ET A TOUTES LES HAUTEURS

Ê Explication de la figure 122. — a, b, amputation à la partie inférieure de l’avantbras; c, d, partie moyenne de l'avant-bras ;

4,2, 3, deux Ho aies e, si incision circu-

coude; 4, 5, 6, pue h coude à lambeau antérieur; g, k, amputation circulaire au tiers inférieur du bras ; 7, 8, 9, amputa-

“tion à double Jambeau de la partie moyenne du bras; é, 7, circulaire de la partie moyenne, k, L, circulaire à l’extrémité supérieure du bras qui peut servir à la désarticulation ; 10, 11, lambheau interne dans les cas de lésions graves de la partie interne du haut du bras, On peut désarticuler le bras par ce procédé, qui se rapporterait alors à celui de Ledran, que je ferai connaître plus tard,

Explication de la figure 723. — a, b, amputation sus-malléoaire; c, d, amputation au tiers inférieur de la jambe; e, f, au lieu d'élection ; g, k, amputation circulaire au haut de la jambe, avec désarticulation du péroné; de cette ligne 4 part un lambeau terminé à e pour les cas de graves désordres de la partie antérieure de la jambe; à, j, amputation circulaire dans le genou; #, l, amputation au tiers inférieur de la cuisse; 3, 4, 5, amputation à deux lambeaux (Vermale); n,m, amputation cire culaire au milieu de la cuisse; 6, commence une incision selon l'axe qui, avec l’incision circulaire précédente, forme deux lambeaux carrés (Bavaton); 0, p, amputation circulaire an haut de la cuisse; 7, 9, amputation dans l'article à lambeau antérieur unique, comme je l'ai pratiquée ; 7, 8, 9, désarticulation à lambeau externe et interne (Lisfranc).

Fig.1798%

RÉSECTIONS DES MEMBRES. 589

rulente, la phlébite, les inflammations profondes sont de ce nombre: la phlébite est le plus terrible de tous. Eh bien, les amputations dans la continuité paraissent les plus sujettes à cet accident. C’est donc une raison pour préférer la désarticulation. Ce qui est bien prouvé aussi, c’est que le danger d’une amputation est en rapport avec la hauteur à laquelle elle est pratiquée : plus elle est voisine du tronc, plus elle est dangereuse. Alors on ne devra pas préférer l’amputation dans l’article quand on pourra amputer plus bas dans la continuité. Aïnsi, on préférera une amputation à la jambe à la désarticulation du genou, lorsque le mal ne montera pas trop haut. Mais quand presque toute la jambe sera prise, mieux vaudra la désarticulation du genou que l’amputation de la partie inférieure de la cuisse; on fera de même et à plus forte raison, pour le membre supérieur.

Parallèle des amputations circulaires et à lambeau.,

Il est reconnu que là méthode à lambeau bien exécutée fournit une plaie moins grande, plus régulière, d’une réunion plus facile et plus complète, On sait qu'après la réunion de la plaie, par amputation circulaire, restent des angles, des saillies difformes qui se recroquevillent. De plus, cette amputation exige que les parties molles soient également saines sur toute la circonférence du membre, ce qui nécessite alors de remonter plus haut vers le tronc si l’on veut agir méthodiqüement. La méthode antagoniste profite des tissus sains qui composent le lambeau et sacrifie le côté malade; de cette manière, on n’est pas obligé de se rapprocher autant du tronc, ce qui est toujours un grave inconvénient. De plus, dans l’amputation circulaire, la cicatrice est centrale ; elle se ratatine, durcit, s’ulcère quelquefois, froissée qu'elle est par le moyen prothétique. La cicatrice qui résulte de l’amputation à lambeau est plus ou moins latérale ; des chairs forment une espèce de coussin au moignon, lequel craint moins la pression sur l’ajoutage qu’on adapte au membre. Malgré tout cela, l’amputation circulaire est encore celle qu’on pratique le plus souvent. f

RÉSECTIONS.

Dans l’amputation, on enlève, avec l’os ou la portion d'os, les parties molles qui l’entourent. La résection se borne à enlever seulement l’os ou la portion d'os malade. On se contente (qu’on me permette ce mot trivial) de désosser la partie. On comprend déjà les difficultés et l'importance de ces opérations. En effet, enlever l'os sans compromettre les parties molles, ou bien en en conservant assez pour empêcher une trop grande altération des fonctions et sans une trop grande difformité, c’est là un problème des plus difficiles à résoudre. Le plan opératoire qu’on trace présente aussi des difficultés d'exécution qui ont été reconnues, même par les chirurgiens les plus habiles.

La résection doit quelquefois venir en aide à la nature. L'opérateur alors

ne fait qu’une partie de la résection, car la nature elle-même a déjà opéré la solution de continuité de l'os à enlever, le séguestre : aussi les résections dont parlent les anciens ont la plupart été entreprises pour des nécroses où des caries. Pour la dernière de ces lésions, la résection est moins indiquée : elle ne peut pas toujours être aussi méthodique que pour la nécrose, car ici la nature a posé les limites du mal qui peuvent être bien reconnues par Popérateur; au contraire, les bornes de la carie, comme les bornes de toute dégénérescence osseuse, ne sont jamais bien tranchées, ce qui est une circonstance très défavorable pour les résections, tandis que ce fait d'anatomie pathologique est un des meilleurs arguments en faveur des désarticulations: En effet, quand les bornes de la maladie d'un os ne peuvent être posées, le plus sûr moyen de les dépasser, c’est d'enlever tout l'os. Ainsi, pour un cancer des os de l’avant-bras, il est toujours plus prudent de faire l’amputation des os du coude que d’amputer dans la continuité de l’avant-bras : ici donc la résection serait tout à fait antichirurgicale. On voit par Rà que je limile singulièrement les cas de résection. Ces opérations sont beaucoup plus applicables dans les cas de lésions physiques des os. Ainsi enlever une esquille, c’est retirer un corps étranger ; reséquer une extrémité d’un fragment osseux qui, ayant percé les chairs, ne peut plus être réduit, c'est parfaitement indiqué, et les indications sont quelquefois très pressantes alors; il n’en est plus de même quand il s’agit d’une dégénérescence. 11 y a même dans les cas de fractures des difficultés qu’il ne faut pas se dissimuler : ainsi l'os peut avoir été fêlé, contus, dans une étendue que vous ne pourrez apprécier, et votre résection pourra faire naître alors des accidents très graves.

La valeur des résections diffère selon les os à enlever, et surtout selon l’importance des fonctions de ces os. Il ne doit être question que des résections applicables aux membres. |

Voici quelques principes et quelques moyens qu'il faut connaître, pour exécuter convenablement les résections des membres. | |

1° Les mcisions extérieures doivent avoir les deux avantages que voici : ouvrir une voie suffisante et commode à l'os, mettre à nu le moins possible de muscles et de tendons. | |

Pour enlever un os long en totalité, si une seule incision longitudinale ne suffit pas, on trace un T ou un H, par exemple, au coude. On taille quelquefois un lambeau comme dans le premier temps d’une désarticulation. On peut faire une ou plusieurs incisions perpendiculaires à chaque extrémité de l’incision simple, afin d’avoir un lambeau triangulaire ou carré.

2° Autant que possible, on évite de diviser les principaux nerfs et vaisseaux de la région sur laquelle on opère. 2

3° L’os étant à découvert, on examine jusqu'où va son altération ; avec un stylet on s'assure de la profondeur de la carie ou de toute autre lésion, s’il y a possibilité.

RÉSECTIONS DES MEMBRES. 591

9 Avant l'emploi de la scie, il faudra toujours protéger les parties molles à l’aide de compresses, de plaques plus où moins solides, ou même plus simplement en passant par derrière une spatule.

5° Je reviens à la loi qui veut qu’on emporte en entier la partie d'os malade. out doit être subordonné à cette règle. Pour cela, si la maladie de l’os s'étend trop loin, la gouge va jusqu'à la substance saine: il suffit de laisser, pour l’attache musculaire, la plus mince couche de substance compacte de l'os.

6° Vient la règle qui veut qu’on ménage autant que possible les tendons utiles et les attaches musculaires.

7° Si une articulation est formée de plusieurs os, il faut, en général, réséquer les os à la même hauteur; autrement, après la guérison, l’obliquité de la section ferait dévier le membre dans un sens ou dans Pautre. Gela est surtout important pour les articulations du poignet et du cou-depied.

8° Si l’on opère dans la continuité d’un os long, ou même si l’on extrait Dos en entier, on dit de conserver le périosté autant que la maladie pourra lepermettre! Chez les enfants, il peut fournir la matière d’un os nouveau, et chez les adultes il sert encore de base à un tissu fibreux qui remplace jusqu'à un certain point los ancien. J'avoue que ce précepte est d’une subtilité d'exécution qui me laisse croire à une certaine ignorance des résections de là part de ceux qui l'ont posé. bd

[On ne saurait cependant se refuser à tenir compte de quelques observa-

tions rapportées par M. le docteur Ollier (4) et des résultats qu'il a obtenus dans les expériences faites sur les animaux. Ainsi M. Larghi, chirurgien à Phôpital de Verceil, à noté, à la suite de la résection sous-périostée exécutée chez l’homme, la reproduction d’un long fragment d’humérus, d’une porton du tibia. Le docteur Borelli (de Turin) a également observé la régénétation d’une portion de la diaphyse humérale reséquée, chez un enfant de quatorze ans. ù

M: Ollier a réséqué sur un lapin 2 à 3 centimètres de radius:; d’un côté, la laissé le périoste; de l’autre, il Pa enlevé. L’os s’est reproduit dans le premier cas ; dans le second, les deux fragments du radius se sont réunis au cubitus. Sur un autre animal, il détacha une lanière de périoste aux dépens du tibia et l’enroula autour de l’os de la jambe ; il se forma un os circulaire, en spirale. Le même expérimentateur a transplanté sur la peau du dos, de laine, de la tête, des fragments de périoste séparés de l'os ; il s’est formé du tissu osseux.

M. Sédillot (2) croit au contraire que la question de la reproduction des Os complétement reséqués, dans une portion de leur longueur, est loin d’être

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 30 mars 1859. (2) Comptes rendus de l’Académie des sciences, 19 décembre 1859.

jugée; que beaucoup d'observations de ce genre, qui ont été publiées, ne sont ni authentiques, ni probantes. ]

9° Après l'opération, on réunira la plaie avec les bandelettes agglutina= tives, par la suture entrecoupée, ou mieux avec les serres -fines. Quelquefois la réunion ne devra pas être immédiate et complète.

10° Si l’on a opéré sur le membre inférieur, on rapprochera les os et l’on placera ce membre dans l'extension ; pour les membres supérieurs, on pré= férera la demi-flexion, et l’on aura soin de laisser les os légèrement écartés; afin de favoriser la formation d’une articulation artificielle.

Les instruments nécessaires aux résections sont des bistouris courts et forts, ou bien de petits couteaux à amputation. On comprend que les scies doivent être modifiées pour certaines résections. Ainsi il serait impossible d’agir convenablement sur les second, troisième, quatrième métatarsiens avec une scie ordinaire. La figure 724 représente la scie à chaîne, qui est une très belle invention : un des petits manches peut se démonter, et au dernier chaïînon on fixe une grande aiguille qui conduit la chaîne dans les espaces les plus étroits. M. Heine à a résolu aussi un beau problème en em= ployant la scie comme le bistouri, et lui faisant décrire les mêmes lignes, les courbes : que celui-ci peut décrire. J'ai déjà parlé des plaques de bois et de la spatule, mais ce qui est important quand on resèque un 08, | c’est qu’il soit fixé : or, cette partie de la manœuvre avait été négligée par les opé= | rateurs. J'ai trouvé un moyen bien simplede | remplir cette indication. J’ai fait à ce sujet un petit travail dans la Gazette médicale | (12 septembre 4840), dont je vais donner un extrait. Ceci me fournira l’occasion de faire ressortir les détails de manœuvre qui ne sont pas assez | connus. |

Les résections nécessitent uh ou deux traits de scie, ou l’action de tout, autre instrument destiné à diviser les es. Quelquefois on enlève un os en} totalité, on le désarticule; il n’y a alors que des parties molles à diviser. | Quelquefois on scie l’os sur un point, et l’on désarticule une de ses extré-| inités. L'accident opère parfois la solution de continuité de l'os : c’est quand il y a fracture. Si l’on fait la résection d’une portion d’os sans toucher à ses | extrémités articulaires, c’est la résection dans la continuité. Si l’on désar= ticule l'os après l'avoir scié, c’est la résection dans la contiquité ; c’est même | là la véritable résection, car cette opération suppose toujours l’ablation d'une |

RÉSECTIONS DES MEMBRES. 593

portion d'os emportant avec elle une surface articulaire. Dans tous les cas, pour qu'un os soit convenablement enlevé, en totalité ou en partie, il faut qu'il soit Üten saisi et solidement fixé. L'os doit pour cela offrir assez de prise. C'est précisément ce qui a rarement lieu dans les cas de résection, et cest pour que cette prise existe que je veux ajouter à l'os le tire-fond. Des exemples vont faire comprendre mon procédé et juger de son utilité. Je commencerai par montrer combien il eût été applicable à un cas de résection qui à acquis une certaine célébrité. On verra combien le tire-fond peut lever de difficultés. M. le docteur Seutin, chirurgien distingué de l’armée belge, fit la résection de l'extrémité supérieure du fémur pour une fracture comminutive produite par un coup de fusil de rempart que reçut un nommé Lisieux au siége d'Anvers. Il est dit dans l'observation (4) « qu'il y avait fracture en éclats du col du fémur et du grand trochanter…. » M Seutin préféra la gésection à la désarticulation de la cuisse. « Il fit une incision depuis la crête iliaque jusqu’à trois pouces au-dessus du grand trochanter, porta le membre dans l’addaction et pénétra au fond de la plaie, dont 1! enleva tous les fragments détachés. IL y en avait quinze, de formes, de volumes différents. IL fit saillir le fragment inférieur du fémur à travers la plaie, et le reséqua immédiatement au-dessous du dernier éclat de l'os. La tète du fémur était brisée justement au niveau du bord de La cavité coltyloide; il ne passait aucune saillie de cette tête en dehors de la cavité, de elle sorte qu'il n'y avait aucune prise sur elle : aussi son extraction futelle longue et difficile (2). »

Eh bien ! ici, c'était le cas d’enfoncer le tire-fond dans la tête du fémur ; en Uirant à soi, on l'aurait dégagée de la cavité qui la contenait ; on tendait le ligament interarticulaire, qui eût été facilement coupé, et cette extraction

eût été n2 longue nt difficile. Je m'étonne même qu'elle ait été possible, car 1l est dit dans l'observation que la tête de l'os était brisée justement au

veau du col et n’offrait aucune prise; comment donc a-t-on pu la pren-

dre? On sait combien cette tête est coiffée par la cavité cotyloïde et son rebord fibreux ; c'est au point què pour la désarticulation de la cuisse, Græfe

ait proposé d’inciser ce bourrelet fibreux pour faire sortir la tête du f6- Mur, on sait quel énorme levier on a pour agir sur cette tête et la faire sortir.

Quand on à à reséquer des extrémités articulaires pour des caries ou des lésions profondes des os, on enlève le moins possible de ces extrémités, Parce que moins il y a de perte de substance osseuse, moins il y a de difformité et plus on se crée de chances pour ie rétablissement des fonctions du membre opéré. Mais alors les fragments à enlever offrent peu de prise, et

iles pinces, ni les érignes, ni les doigts ne peuvent suffisamment saisir et

(1) Voyez Gazelle médicale, année 1833, n° 26, p. 168, (2) Je cite textuellement l'observation de la Gazette. VIDAL, T. V, — 5€ ÉDIT, 38

fixer ces fragments ; leur ablation n’est ni sûre ni prompte. Voyez ce qüi se passe dans la résection du poignet : on attaque d’abord le cubitus; après l'avoir scié un peu au-dessus de son extrémité inférieure, il faut le désarti culer, le séparer du radius et de la main; si on le saisit avec les doigts où des pinces, il glissera et s’échappera comme un noyau de cerise qu’on pressé entre deux doigts; tandis qu’en enfonçant un petit tire-fond dans la diréc= tion du canal médullaire, vous possédez on ne peut mieux ce petit fragment osseux ; Vous attaquez d’abord son articulation du côté interne, puis vous faites tourner l'os sur son axe, et vous offrez ainsi au tranchant du bistouri le reste des liens qui fixent encore le cubitus aux parties environnantes. On doit, le plus possible, tourner dans le sens qui fait marcher le pas de vis dans la profondeur de os saisi; autrement 6n dégagerait le tire-fond etil abandonnerait cet os.

On conçoit que la possibilité de présenter à la plaie”les diverses parties de la capsule ou des autres liens articulaires (en faisant tourner l'os sur son axe) dispensera souvent le chirurgien de multiplier, d'agrandir les incisions pour découvrir l'articulation, ce qui évitera plus d’une fois la lésion d’organes importants, circonstances défavorables au succès.

Ge que j'ai dit de la résection de l'extrémité inférieure du cubitus, je pourrais le dire de la résection de l'extrémité antérieure du premier méta= tarsien. Ici, après le trait de scie qui a divisé l’os, rien n’est plus facile que d’enfoncer dans son canal médullaire le tire-fond et de détacher la tête du métatarsien de la première phalange du gros orteil.

J'ai appliqué la première fois mon procédé à la résection des os du coude Après avoir scié l’humérus un peu au-dessus de ses condyles, j'ai fait péné® trer le tire-fond dans le canal médullaire, Ayant ainsi augmenté le bras du levier si court représenté par le fragment de l’'humérus à enlever, j'ai pu facilement le faire basculer et le dénuder d’abord par sa face antérieure. J'ai coupé d’abord le ligament antérieur de l'articulation ou, si l’on veut, & partie antérieure de la capsule ; l’article ainsi ouvert, il m’a été facile d'aller aux ligaments latéraux et de terminer par les attaches de l’olécrâne.

Jusqu'ici il n’a été question que de l’emploi du tire-fond pour aider là désarticulation d’un os déjà scié sur un point de sa diaphyse. Cet instrument a été utile en fixant l'os, en tendant les liens articulaires à diviser, et en les offrant convenablement au tranchant du bistouri. Je vais faire servir mâain= tenant le tire-fond à la section des os. Je supposerai : 4° les cas de résection, dont le premier temps consiste à désarticuler l'os, le second à le sciers 2° des cas de fractures compliquées avec issue des fragments osseux.

Dans les premiers cas, on scie l'extrémité articulaire qu'on à luxée après des incisions convenablement faites aux parties qui entourent l'articulation, dans les seconds cas, on abat les extrémités des fragments osseux. qui sortent par la plaie et compliquent la fracture. Dans tous les cas, pour que la scie agisse convenablement et rapidement, il faut que l'os soit solidement fixés

RÉSECTIONS DES MEMBRES. 595 il doit l'être comme S'il s’agissait d’une amputation, c’est-à-dire au-dessus et au-dessous du point où agira la scie; sans cela l'os vacillera, la voie de là scie s’établira difficilement et sera souvent arrêtée ; il y aura un ébranlement dans le membre qui pourra devenir funeste.

Je suppose une résection de la tête de l’humérus : le premier temps est opéré, la tête est sortie de sa cavité ; un trait de scie sur son col doit l’abattre. Eh bien! si en même temps que l'humérus est fixé par l'opérateur qui saisit le Corps de cet os, un aide implante un tire-fond sur sa tête articulaire, l'os est fixé sur deux points entre lesquels la scie agit avec une sûreté et une rapidité surprenantes ; tandis que, si une de ces conditions manque, l'os n’est fixé que sur un point, la tête est libre, il y à vacillation, ébranlement du membre, lenteur, difficulté dans ce temps de l'opération.

. Si l’on fait la résection du genou, après avoir dénudé les condyles du fémur,on enfonce le tire-fond dans la rainure qui les sépare.

Je ne pense pas qu'on objecte la difficulté d'introduire le tire-fond dans une extrémité articulaire ; car la couche compacte de cette partie de l'os est très mince, et l'instrument est bientôt parvenu dans le tissu spongieux, qu'il traverse très facilement. M. Laugier m'a objecté qu’on ne pourrait pas appliquer cet instrument sur des os malades, mais dans le plus grand nom bre des cas, c’est après le premier trait de scie qu’il est enfoncé, et l’on ne doit scier que sur les parties saines. Quand on commence par la désarticulation, il est vrai que la tête de l’os est malade; mais alors on enfonce un peu plus le tire-fond, qui peut ainsi indiquer jusqu'où va le mal. Il devient alors un moyen de diagnostic. Je ferai remarquer que les tire-fond ordinaires sont trop coniques ; je veux dire que le,cône se prononce trop brusquement. Je préférerais, pour cet usage, un tire-fond qui se rapprocherait davantage de la vrille ; je le voudrais moins conique et avec l’arête plus prononcée (1). De cette manière, il ne lâcherait pas prise, comme cela peut arriver aux tire-fond qu'on trouve dans les boîtes à trépan. (Voyez l’instrument marqué & de la figure 3467 t. LE, page 6135.)

. Dans les cas de résection des fragments de fracture sortis par une plaie, le üre-fond est parfaitement applicable; c’est dans le canal médullaire qu’il faut l’enfoncer. On comprend que les diamètres du tire-fond devront être en rapport avec ceux du canal osseux, et qu'ici il en faut un plus volumineux que celui destiné à être enfoncé dans Les têtes articulaires. On pourrait peutêtre saisir le fragment osseux et le fixer avec un cylindre creux de métal, traversé par une vis de pression, comme les instruments dont on se sert suf nos tables pour saisir les gigots. Peu importe le moyen; le but est de faire à Vos un ajoutage, de le prolonger, pour qu’il puisse être solidement fixé sur deux points entre lesquels la scie doit agir.

(1) Je suis obligé de noter que ceci était écrit dans la première édition de ce livre,

De rinn

Je reviens au cas de M. Seutin, et je dis que ce chirurgien aurait plus facilement abattu le grand trochanter, s’il eût pu le fixer sur son sommet après avoir fixé le corps de l'os. C’est surtout dans des cas ayant la gravité de celui qui s’est présenté à l’habile chirurgien belge, que l'utilité du moyen que je propose se fait remarquer; car ici le délabrement est énorme, les souffrances sont cruelles, tout tâtonnement, tout ébranlement est une cause d’insuccès. Je ne crains pas d'avancer qu'avec un tire-fond M. Seutin eût abrégé de moitié son opération. Il en conviendra lui-même s'il veut tenter quelques-uns des essais que j'ai souvent répétés avant de rédiger ceci. Il est facile de concevoir tout ce que peuvent ajouter aux chances heureuses d'une pareille opération, moitié moins de durée et moitié moins de douleurs.

Il est des résections qui exigent presque d’une manière impérieuse l'ems ploi du tire-fond : ainsi celles des os du tarse. Si, par exemple, on avait à enlever le cuboïde, comment pourrait-on le saisir d’une manière convenable? Comment diviserait-on méthodiquement les liens articulaires sans le

tire-fond. (1) ?

Paralléle des réséctions et des amputations.

Les résections appartiennent évidemment à la chirurgie conservatrice; on pourrait dire que c’est elle qui les a inventées. En effet, le danger des extir= pations, les lésions des fonctions qui en sont les conséquences, sont en rap= port avec la quantité des parties qu’on enlève. Cette loi régit toutes les opés= rations motivées par les lésions profondes et graves des membres ; or elle est favorable aux résections qui conservent le plus de parties possible. Mais à côté de cette loi, au-dessus d'elle, est celle qui commande d’enlever fout ce qui est malade ; cette dernière est évidemment moins favorable aux résecz tions, car par l’amputation on peut plus facilement s’y soumettre.

On entrevoit à quel ordre de lésions les résections sont plus rationnelle= ment applicables, et quel est l’ordre qui semble souvent s’y refuser. Il est évident que, dans certaines lésions physiques graves, telles que fractures, juxations avec issue des fragments ou des extrémités osseuses, il est évident qu'ici la résection est souvent indiquée; c’est une régularisation des solutions de continuité, c’est un débridement et quelquefois le seul moyen eflis cace de réduction. On peut toujours se flatter alors d'enlever tout le mal, sans faire éprouver aux parties de trop grandes pertes ; excepté dans quelques cas de fêlures méconnues ou dont la constatation pourrait vous mettre dans la nécessité de renoncer à l’extirpation ou de la transformer en ampus tation, si déjà vous avez commencé d'opérer. Gooch, Cooper, White, Bent,

(i) Dans un mémoire lu à la Société de chirurgie (1846), M. Chassaignac a proposé de pratiquer toutes les résections en ne faisant qu’une seule incision. De plus, ce chirurgien a généralisé, comme je l'avais déjà fait dans ma première édition (1839), l'emploi du tire-fond.

ue

PARALLÈLE DES RÉSECTIONS ET DES AMPUTATIONS. 597 Orred, Wainman, ont surtout pratiqué des extirpations pour des lésions physiques, pour des luxations avec solution de continuité de la peau et issue des extrémités osseuses. Il est même de ces chirurgiens qui ont ici prodigué les résections ; ainsi, Gooch à ordonné de scier la tête de l’humérus, toutes les fois qu’elle est sortie à-travers les téguments et qu’elle à été exposée à l'air pendant quelque temps. Il vaut mieux, selon moi, se livrer d’abord à des tentatives pour réduire, et n’arriver à une véritable opération chirurgicale que quand l'impossibilité ou les dangers de la réduction ont été reconnus. On connaît cette observation de,Wainman qui fait autant d'honneur à sa franchise qu’à sa sagacité chirurgicale. Il s'agissait d’un homme qui, en tombant d’un cheval lancé à toute bride, se luxa le coude avec issue de l'os du bras à travers les téguments, et implantation de son extrémité articulaire dans la terre. Wainman voulait amputer, après avoir constaté l'impossibilité de réduire. Le malade et sa famille s’opposèrent à cette mutilation, malgré Pavis de Taylor qui venait appuyer la proposition de Wainman. C’est alors que ce chirurgien prit la résolution de scier la poulie de l’humérus. Cette opération, imconnue, du moins à Wainman, eut un succès complet. Le malade put, après guérison, exécuter tous les mouvements du coude, comme sul n'eût jamais été blessé. On a extirpé l'extrémité inférieure du radius, ainsi mise à nu; on en à fait autant à une des phalanges du pouce.

Aujourd’hui, des sections tendineuses faites à propos rendraient inutiles beaucoup de ces opérations que je devais signaler. Mais celles qu'il faut bien étudier, ce sont celles qu’on a pratiquées sur les extrémités articulaires äppartenant aux membres inférieurs, car on a toujours jugé sévèrement les résections appliquées à ces membres, surtout au genou. Un fait ici d’une haute importance, selon moi, est rapporté avec détail dans les Zulletins de la Société de la Faculté de médecine.

Une fille d'Amiens eut les pieds et Les jambes ensevelis par un éboulement de terre, ses pieds furent trouvés renversés sur les jambes. Il y avait issue du tibia et du péroné gauches, dont les extrémités articulaires dépassaient la plante du pied ; il y avait issue également du tibia droit dépassant encore le pied de ce côté. Les os des jambes ainsi dénudés avaient souffert du contact rude de la terre et des pierres. I y avait des dénudations des surfaces articulaires, du commencement du corps des os par des arrachements du périoste, des ruptures des cartilages. Il y avait desséchement de ce qui restait. Enfin ces lésions des deux articulations tibio-tarsiennes étaient des plus graves. On jugea la réduction trop difficile, trop douloureuse, trop dangereuse pour la tenter, et l’on se décida à une double résection. On abattit deux pouces du tibia droit et un pouce et demi du tibia et du péroné gauches. Trois mois après, la jeune fille marchait avec un bâton, qui lui devint inutile un mois plus tard, quoigu’elle eût encore une légère claudication.

Ces détails étaient, selon moi, de la plus grande importance, car, dans la première partie de ce parallèle, je cherche à établir les catégories de lésions

qui motivent d’une manière plus particulière les résections. On à remarqué dans quelles conditions se trouvaient les sujets qui ont été soumis à ces Opérations. Ils venaient d’être atteints par un accident, et n'étaient pas épuisés par une maladie ancienne ; ils pouvaient donc faire les frais d’une longue et abondante suppuration, et résister d’une manière plus sûre aux douleurs de l'opération et à celles des pansements. La lésion était toute locale ; rien dans les organes importants, dans les yiscères, ne correspondait, ne se liait à l’affection articulaire, et-ne constituait un de ces états complicatifs qui ont une si grande influence sur l'issue funeste des grandes opérations chi= rurgicales.

Une circonstance d’un grand prix a dû frapper le chirurgien dans les faits qui se rapportent à cette première catégorie de résections : ce n'est pas tout le squelette de l'articulation, ce n’est qu’une partie qui a été enlevée, Ainsi, la tête de l’humérus a été abattue, et l'on n’a pas dû toucher à l’omo= plate; la poulie humérale a été enlevée, et l'on a respecté les os de l’avantbras: les extrémités inférieures des os de la jambe ont été sciées, et les os du pied sont restés intacts. Donc, par rapport à la section des os, ces résec= tions peuvent être assimilées aux amputations, car les surfaces sciées ne sont pas plus nombreuses. IL n’y a donc pas plus de chance d'ostéite, de phlébite osseuse, de nécrose, Relativement à la plupart des résections pour lésions vitales, organiques, celles qui viennent d’être examinées sont donc des demi-résections.

Ainsi les résections appliquées aux lésions traumatiques et qui ont parfais tement réussi, peuvent fournir des arguments favorables aux résections pour lésions vitales ou organiques ; mais il ne faudrait pas les assimiler complétes ment, car on se préparerait une foule de mécomptes en pratique, et l'on s’exposerait à une très difficile justification devant la science.

Parlons maintenant des résections pratiquées pour d’autres ordres de lésions, pour les lésions vitales et organiques. Ici les difficultés opératoires sont quelquefois réelles. M. Maisonneuve, plaidant devant la Société de chi; rurgie pour la résection du genou qu'il venait de pratiquer, fit valoir la rap dité, la facilité de l'exécution. Oui, quand les lésions sont aussi récentes que chez l’opéré de notre coliègue; mais il n’en est pas toujours de même. En effet, on verra Park dire dans son exposé de la résection du genou qu’il à pratiquée : « En ouvrant articulation, je trouvai la plus grande confusion dans les parties. Dans quelques endroits, les ligaments étaient très épaissis et durs comme de la corne... De plus, il y avait déjà une espèce de soudure coms mencée entre la tête du tibia et le condyle interne du fémur. Enfin, après avoir employé beaucoup de temps à faire une tentative qui n’a servi quà rendre l'opération plus longue, plus pénible, j'ai cru devoir abandonner mon projet, » (Page 31 et suivante.) |

Certainement on ne tombe pas toujours sur d'aussi grandes difficultés. Mais si l’on opère réellement pour des cas graves, et cela doit être, il est

PARALLÈLE DES RÉSECTIONS ET DES AMPUTATIONS. 599 impossible que l’imprévu ne surgisse pas dans un des temps de l'opération: Pendant l'opération de Park, l’imprévu fut tel que ce chirurgien se vit dans l'obligation de changer le plan opératoire qu'il s'était d’abord tracé. Ces tàtonnements prolongent de beaucoup le manuel opératoire, les douleurs sont nécessairement doublées, et l’on n’est pas toujours certain, à ce prix, de compléter l'opération, c’est-à-dire de tout enlever, et cela régulièrement, afin que ce qui reste se trouve dans des conditions avantageuses de réparation. Ainsi, selon moi, les séquestres que Park.vit sortir de la plaie de son patient étaient des portions du fémur primitivement malades qui échappèrent à la scie. Si, au lieu d’une nécrose, d’une lésion vitale, le fémur eût été frappé d’une lésion organique, la suite eût été bien moins heureuse encore.

L’étendue des lésions, la difficulté d'établir les limites du mal, obligent l'opérateur à un sacrifice de parties qui, porté trop loin, peut équivaloir à une amputation, ce qui rend alors immérité le titre d'opération conservatrice qu'on donne à la résection.

J'ai déjà fait remarquer que, dans la plupart des résections pour lésions physiques, on pouvait se borner à scier une partie de l’articulation, une seule extrémité articulaire. J’ai même appelé cela des demi-résections. Quand il s'agit d’une lésion vitale et surtout d’une lésion organique, toute l’articulation est ordinairement envahie, l'extrémité osseuse qui avoisine le plus le tronc, comme l'extrémité opposée. Je sais bien que pour une lésion de l’articulation scapulo-humérale dont la nature était strumeuse, White se contenta d'agrandir une fistule, de faire sortir par cette ouverture la tête de Phumérus pour l’abattre. Cette demi-résection eut même un succès complet et rapide, Mais on sait combien il est rare de voir la carie, la nécrose, le

tubercule, le cancer surtout, se borner à une fraction du squelette de larti-*

Culation. On se trouve presque toujours alors dans la nécessité de scier ou de ruginer tous les os qui entrent dans la composition de l’article. Je suppose, bien entendu, qu’on veuille pratiquer une opération complète, méthodique. Or, si les deux fractions de l’article sont sciées, deux portes sont Ouvertes à l’ostéite, à la phlébite osseuse, aux graves accidents des opérations qu'on pratique sur les membres, ct, dans tous les cas, la suppuration sera plus abondante, plus prolongée.

Voici une considération qui, je crois, n’a pas été assez pesée par les par- -

tisans des résections. Quelle que soit la lésion vitale ou organique qui motive Popération, si vous préférez la résection à l’amputation, vous serez obligé d'en venir plus tôt à l'exécution de votre projet; vous vous hâterez nécessairement davantage, car, à mésure que la lésion devient ancienne, les difficultés opératoires se multiplient, et la lésion gagne du terrain. D'un autre Côté, le marasme arrive, il épuise les forces du sujet, lequel, après l’opération tardive, ne peut plus faire les frais de Ja suppuration plus ou moins abondante, conséquence obligée de toute résection. Ce marasme, qui peut être une

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