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contre-indication, est, au contraire, quelquefois favorable aux amputés; car, comme la plaie de l’amputation est alors réunie immédiatement, comme les pansements peuvent être très nombreux, très éloignés, on supprime deux causes d’épuisement : on supprime l'écoulement ichoreux de la tumeur blanche et la tumeur dont elle était le siége. D’un autre côté, l’organisme, affaibli par l’ancienneté du mal, ne réagit pas trop vivement, et l’inflammation de la plaie d’amputation se renferme dans les bornes les plus favorables à une réunion facile et prompte. On pourra objecter les cas de non-succès de la réunion immédiate après l’amputation. Je sais que ce mode de pansement échoue quelquefois; c’est alors, plus souvent qu’on ne pense, la faute du chirurgien, des moyens unissants ; c’est quelquefois la faute des tissus divisés, quelquefois de l'organisme. Mais une plaie d’amputation dont la réunion à échoué, n’est jamais comparable à la plaie qui résulte d’une résection un peu importante. D'ailleurs, il est rare que la réunion d’une plaie d’amputation échoue d’une manière complète ; il y a presque toujours une certame étendue de la surface traumatique qui se répare immédiatement. Mais quelle différence pour les pansements, pour les souffrances qu'ils occasionnent, pour la facilité de l'écoulement du pus! 3e défie l’habileté la mieux reconnue dans l'exécution d’une résection, slans l’art d'éviter les clapiers, de faire qu'il ne séjourne pas une plus ou moins grande quantité d'humeur dans quelque recoin de la plaie d’une résection un peu importante, et cela pendant un temps assez long de la marche de cette plaie. Je reviens toujours à l'observation de Park; car, comme toutes les bonnes observations, comme toutes les observations complètes, elle jette un jour véritable sur la question à laquelle elle se rattache: On voit dans cette observation qu'une infinité de poches, de clapiers purulents, se firent jour au dehors ; qu’il fallut pratiquer des ouvertures, des contre - ouvertures, poser des sétons, enfin en venir à des pansements qui étaient de véritables opérations. Or, ceci n’a jamais lieu quand l’amputation est bien faite, quand le pansement est bien dirigé, quand le moignon est bien placé, quand le membre opéré à une bonne direction.

Je fais un retour vers cette circonstance on ne peut plus puissante, celle de l’ajournement qui peut être permis quand on se décide pour l’amputation. Alors on met de son côté le temps, le temps, cé grand maître, même en chirurgie ! On peut l’utiliser pour administrer à l’intérieur des movens qui n'ont un effet réel qu’à la suite d’une très longue et très persévérante administration ; on peut en tirer parti pour essayer les changements de climat, les eaux, ces modificateurs qui agissent sur l’ensemble de l’économie et amènent, après coup, des guérisons vraiment inespérées. J'ai connu des malades qui, à la faveur des appareils inamovibles, ont pu faire plusieurs voyages, et qui ont trouvé sur les plages du Midi, par exemple, un sel dans L'eau, dans l'air, qui, après avoir modifié tout l'organisme, changé le tempérament, à guéri un mal qu’on avait voulu plus d’une fois enlever, dans

le Nord, avec la scie et le couteau. Aussi, quand je vois la hâte qu'ont certaius chirurgiens de s’armer de ces moyens terribles, avant d’avoir agi par le temps, par la médecine, je ne puis que plaindre et les malades et les chirurgiens.

En étudiant les résections au point de vue pathologique, j'ai établi trois catégories de lésions qui peuvent les motiver. On a vu le problème se compliquer à mesure qu’on allait des lésions physiques aux lésions vitales et aux lésions organiques. Les complications, les récidives, les difficultés opératoires, tous les dangers, tous les inconvénients sont devenus plus réels, plus fréquents en avançant vers le troisième ordre de lésions.

Je vais actuellement me placer à un autre point de vue ; Je vais examiner les résections selon qu’elles sont appliquées au membre inférieur ou supérieur. Mais avant, je dois revenir sur des complications que je n’ai pas sigualées encore et qui ont cependant une véritable importance. Nous opérons maintenant pour des lésions vitales ou organiques, c’est entendu : nous convenons de ne pratiquer alors une résection que quand la thérapeutique et l'hygiène auront dit leur dernier mot, c’est-à-dire très tard. Pendant le temps fort long que nous devrons accorder à ces deux grands moyens pour fonctionner convenablement, ‘il s’opérera quelquefois de profondes modifications, non-seulement dans l'articulation primitivement malade, mais dans les articulations voisines et dans tout le membre. Ce membre prendra des attitudes que nous ne pourrons pas toujours diriger : par le repos prolongé, ces attitudes revêtiront un caractère de fixité allant quelquefois jusqu’à l'ankylose. On a lu les pages intéressantes que Bonnet (1), de Lyon, et son élève, M. Tessier, ont écrites sur les effets du repos prolongé. Ils ont prouvé que, par le seul fait de l’immobilité d’une articulation, il y a quelquefois hypérémie passive des replis synoviaux, parfois des dépôts de lymphe plastique dans la cavité articulaire ; il arrive aussi que les cartilages Saltèrent. Ces effets qui, je le reconnais, ne sont pas constants, se remarquent surtout au membre inférieur, Si, alors, vous pratiquez une résection, après avoir supprimé une articulation, il pourra vous arriver de trouver les autres hors de service, ce qui est plus qu’un désappointement chirurgical, Car Vous aurez pratiqué une opération des plus graves pour sauver un membre non-seulement inutile, mais génant, mais difforme, et qui, au lieu de servir au malade, le desservira, l’exposera à des chutes répétées.

Quand, à la suite d’une opération motivée par une lésion ancienne, le membre inférieur doit subir un raccourcissement, nous avons l'espérance de Voir le pied prolonger, par une extension un peu prononcée, l'extrémité inférieure de la jambe et corriger ainsi la difformité, diminuer la claudicaion. Eh bien! si pour le traitement nécessité par la lésion grave de l’arti- Culation coxo-fémorale ou tibio-fémorale, le pied est condamné à un repos

(1) Traité des maladies des articulations.

prolongé, ce recours que je viens de signaler est enlevé, et alors, après une résection du genou ou de la partie supérieure de la cuisse, restera une affreuse claudication, et vous serez obligé d’en venir à des espèces de bottines pires quelquefois qu’une jambe de bois, si surtout elles ne sont pas soutenues par des béquilles, ce qui constitue alors un double emploi de la prothèse. La résection du genou peut mettre le malade dans cette triste obligation. Vous aurez donc pratiqué, dans ce dernier cas, une opération presque toujours mortelle, dans le but de conserver un membre qui, pour fonctionner et pour paraître moins difforme, devra être suivi de deux mécaniciens, tandis que sans le membre acheté au prix des plus longues souffrances, un seul mécanicien suffirait ! À à On connaît le scorbut local, signalé surtout par M. Jules Cloquet et Sanson, et l’atrophie de tous les éléments anatomiques qui entrent dans la com: position d’un membre condamné à un long repos, atrophie principalement remarquable au-dessus de la lésion qui à nécessité ce repos. Les dissections des membres inférieurs amputés, pour tumeurs blanches très anciennes du genou, ont montré les muscles de la jambe amincis, décolorés ayant passé, comme on le dit, plus ou moins à l’état fibreux. L'atrophie s'étend quelque: fois jusqu'aux os. Ainsi, dans les commencements de ma pratique, j'ai am= puté une cuisse à un jeune homme, pour une lésion très profonde et très ancienne du genou : la dissection de la jambe me montra les muscles dans l’état que je viens de signaler, et l’absence presque complète du péroné, surtout dans la partie moyenne. C'était tout à fait comme chez les oiseaux. Si l’on pratique la résection du genou à ces malades ayant une jambe ainsi atrophiée, le corps séra à moitié supporté par une colonne ne remplissant aucune des conditions physiques de ce genre de soutien. Je sais qu’on va me répondre que ces états peuvent être connus d'avance et qu'ils consti= tuent des contre-indications auxquelles on devra se soumettre ; je sais même qu'il y a un moyen d'éviter ces petits désagréments, c’est d'opérer de très bonne heure. Ainsi, ilest certain qu’en pratiquant, comme on l’a fait, une rés section du genou pour une lésion qui ne date que de trois mois, si votre malade ne succombe pas, il pourra bien avoir encore un membre très difforme, très peu utile, très embarrassant ; mais ce ne sera la faute d’aucune ankylose des articulations voisines, d’aucune atrophie ni musculaire ni osseuse, toutes lésions qui demandent, comme l’observation le prouve,. plus de trois mois de repos pour s'établir. Jusqu’à présent le problème s'est mos difié selon que nous avons eu affaire à une lésion physique ou aux lésions vitales et organiques ; le problème changera maintenant, selon qu'on aura à pratiquer une résection sur le membre inférieur ou sur le membre supés rieur (4). |

(1) Il est bien entendu qu'il s’agit toujours des résections des articulations les plus importantes des membres.

Les résections des membres. inférieurs exposent aux dangers les plus graves, les plus réels, pour des résultats très contestables, souvent très fàcheux. Ainsi, si l’on attaque l'articulation coxo-fémorale ou fémoro-tibiale ou tibio-tarsienné, on produit nécessairement une solution de continuité très complexe qui équivaut à une fracture compliquée, avec pénétration de Pair dans le foyer, avec écartement des fragments, avec les conditions enfin les plus favorables à l'établissement de clapiers, la naissance d’une phlébite, c’est-à-dire de tout ce qu’il fant pour qu'il s'opère cette altération du sang qu'on à qualifiée de diverses manières, qu'on a expliquée différemment, et qui, pour le malade, se traduit presque toujours par le mot mort. Ajoutez à cela le repos absolu de tout le corps, pendant un temps considérable. Il est yrai que les opérations qu’on préfère aux résections dans les cas de lésions graves des membres sont fort dangereuses. Ainsi on sauve peu de malades amputés au-dessus du genou. Aussi le commencement du plaidoyer de M. Maisonneuve en faveur de la résection du genou, comme tous les com. mencements de plaidoyer, est irréprochable. Si vous dites : Les amputations | de cuisse sont très graves, excessivement graves, on vous répond : C'est | Vrai, très vrai. Mais après... après... Si vous ne répondez, les faits répondent : Zes résections qui veulent détrôner ces amputations sont encore | beaucoup plus graves.

Il y a cependant une résection qu’on pourrait Opposer avec quelque avantage à l’amputation correspondante : c’est la résection de l'extrémité supétieure du fémur., En effet, la plaie de la désarticulation de la cuisse a de telles dimensions, les cordons nerveux et les vaisseaux qu'on divise sont d’un tel volume, ils sont si voisins du tronc, la partie qu'on soustrait au tout est tellement considérable, et, en dernier résultat, la mort est si fréquente à la Suite de l’amputation dans l'articulation coxo-fémorale, qu’on pourrait se demander et qu’on s’est demandé, avec raison, s’il ne vaudrait pas mieux préférer ici la résection de l'extrémité supérieure du fémur. On a remarqué sans doute que c’est la seconde fois que je dis extrémité supérieure du fémur, au lieu d’articulation coxo-fémorale : si, en effet, l'opération de- Kait se borner à abattre la tête du fémur, on pourrait, par un simple lambeau éloigné des vaisseaux et des nerfs importants, faire sortir cette tête et lascier. Mais ce n’est à qu’une partie de l'articulation dans la composition de laquelle le bassin se trouve au même titre que le fémur ; et quand il s’agit de maladies graves, organiques, de maladies qui nécessitent de grandes opérations, le bassin est malade au même titre que le fémur, quelquefois même ibjouit d’un triste privilége, il est plutôt et plus profondément affecté. Quelle Chirurgie aura-t-on faite alors, quand on se sera borné à enlever une seule partie de l'articulation, la moindre partie du mal ? Il est vrai qu’on a avancé que, dans certains cas, la tête du fémur est seule malade ; mais on a admis | aussi que la cavité cotyloïde est quelquefois le siége unique du mal. Or, Comme le diagnostic de ces deux lésions isolées est d’une difficulté presque

insurmontable, il pourrait très bien arriver à l’opérateur d'ouvrir l’articulation pour en faire sortir la tête du fémur qui serait saine, tandis que la cavité cotyloïde contiendrait à elle seule tout le mal!

Je sais qu’on a proposé et même qu'on a tenté la rugination, et la cauté= risation de la cavité cotyloïde, quand, après la résection de la tête du fémur, on atrouvé le bassin affecté de carie. Mais alors, le manuel opératoire est prolongé, les chances d’une inflammation grave, profonde, sont doublées, et il est toujours de toute impossibilité de procéder régulièrement à ces deux moyens de destruction des restes du mal, car ses limites ne pourront être reconnues. Ce complément d'opération, qui me paraît très difficile, très dangereux, très insuffisant, peut au contraire devenir d’une exécution plus méthodique, plus complète, quand on a procédé à la désarticulation de la cuisse.

On prétend que certaines affections de la cavité cotyloïde étant causées et entretenues par la lésion du fémur, une fois le sommet de celui-ci enlevé, une fois la cause détruite, l’effet disparaît. Ainsi M. Bonino a rassemblé cinq cas de résection de la tête du fémur, dont trois ont été suivis de succès, et c'était, selon lui et les auteurs où il a puisé les documents de son travail; des cas de carie. Je suis porté à croire qu’il s'agissait surtout alors de néz croses du fémur. Or la nécrose est une lésion vitale qu’on remarque plutôt au fémur qu’au bassin. Dans toute articulation, elle peut être bornée à un seul os, et à celui qui est le plus éloigné du tronc, circonstance on ne peut plus favorable pour une opération qui consiste à n’enlever qu’une portion d'os. Mais alors, qu’on le remarque bien, il s’agit d’une dem-résection, d’une opération qui, par rapport à la section osseuse, pourrait être compas rée à une amputation, car une seule surface du squelette est exposée à la phlébite, une seule surface peut s’imbiber du pus produit par la suppuration des tissus ambiants. On doit se souvenir que, dans la première partie de ce parallèle, nous sommes convenu d'attribuer beaucoup moins de danger aux demi-résections. Si l'on voulait aller à la source des détails relatifs aux faits d’extirpation de la tête humérale opérée par White, et dont j'ai parlé, on trouverait encore là un cas de nécrose, c’est-à-dire une lésion vitale, ct non une lésion organique des os. Les lésions organiques ne sont pas aussi lim tatives que les lésions vitales des os, et quand elles frappent un os qui entre dans la composition d’un article, elles préfèrent presque toujours le plus voisin du tronc. A-t-on vu souvent un carcinome de l'articulation scapulo= bumérale borné à la fraction périphérique de l’article? Non. On a presque toujours observé que l’affection maligne commence et domine dans le sca= pulum. On sait aussi la prédilection de l’ostéosarcome pour le bassin.

Mais ce que j'ai dit de favorable à la résection de l'articulation cox0= fémorale et de contraire à la désarticulation du fémur pourrait, si je n’avisais, être repris par les partisans de la résection du genou, afin de me mettre en contradiction ici même. Cette manœuvre aurait très peu de succès auprès

de ceux qui voudraient comparer les dégâts produits par les deux résections dont il est question, et: de ceux qui ont une simple idée des amputations qu'il s’agit de leur opposer. Après la résection complète du genou, il faut le dire, il ne reste à la jambe ni extenseur, ni fléchisseur ; non-seulement on a supprimé une articulation, mais on a même placé l'organisme dans l’impossibilité d'en refaire une autre, quelque imparfaite, quelque insuffisante que vous la supposiez ; de plus on a créé à Ja phlébite, à l’imbibition purulente, deux des plus grandes surfaces qu'on puisse créer par une opération chirurgicale. Au contraire, par la résection du col fémoral, vous n’offrez pas le quart de cette surface aux accidents que je viens d'indiquer, et vous laissez intacts une infinité d'éléments utiles à la réparation de l’ancienne jointure ou à la formation d’une nouvelle. Après la guérison de la plaie, on voit, en effet, le malade marcher difficilement, mais pas plus difficilement que certains sujets qui ont une fracture du fémur non consolidée. Voici la différence réelle, capitale, mais bien Capitale, c’est que la résection coxo-fémorale ne compte que cinq morts sur dix opérés (1), tandis que la résection du ge- Jou ne compte presque que des morts. D'ailleurs, comparez les amputations aux résections rivales ; comparez l’amputation de la cuisse motivée par une lésion du genou, avec l'enlèvement de cette jointure ; comparez la résection du sommet du fémur avec la désarticulation de la cuisse. Maintenant, pour juger la résection du genou, je mets le lecteur en présence non pas du fait le plus malheureux (je ne veux attrister personne), mais du plus brillant de tous, de celui de Park. Qu'on relise encore une fois cette observation : si l'on ne dit pas tout à fait comme le traducteur du chirurgien de Liverpool : Cet exemple, qui annonce dans La clururgie plus que du courage, ne sera probablement jamais suivi, on approuvera, à coup sûr, Park qui cherche plus d’une fois à justifier, quoi? Son succès ! Le Ve fais pas à autrui... Mient plusieurs fois sous cette plume si morale, si consciencieuse.

Somme toute : |

1° Considérant les dangers des résections des Jointures des membres inférieurs (2) ;

2° Considérant les pauvres résultats achetés au prix des dangers et des douleurs qui sont inséparables de ces opérations ;

9° Considérant les progrès de la mécanique appliquée à la prothèse des membres ;

Les résections des membres inférieurs doivent être proscrites.

Quand il s’agit du membre supérieur, le problème change. On peut ici plus rationnellement désosser une partie; car le membre supérieur n’a nul besoin de la grande solidité du membre inférieur, lequel doit soutenir et Wansporter le corps. Ce qu’il faut surtout au membre supérieur, c’est la

(1) Bonino, Annales de chirurgie, t. X.

(2) Je parle toujours des grandes articulations.

mobilité : eh bien! si, par une opération, sa mobilité ést augmentée, il 6st certain qu’il restera impropre à certains usages, mais il ne sera jamais inu= tile, jamais à charge au malade; si, au contraire, il perd de sa mobilité sur un point, il se mobilisera davantage sur un autre : ainsi les mouvements que le coude peut perdré sont remplacés plus ou moins paï des mouvements du bras avec l'épaule.

Eh dernière analyse, la préhension et le toucher étant les fonctions essentielles du tiembre supérieur, cet appendice pourrait sé résumer en une main. Les raccourcissements, ici, n'ont pas de très graves inconvénients ; même aù point de vue de la difformité, il faut qu'ils soient considérables pour qu’on ne puisse les dissimuler avec succès. Il n’en est pas de même au membre inférieur: la le moindre raccourcissement à des effets saillants et sur le membre et sur le tronc. D’un autre côté, la prothèse est bien moins applicable au membre supérieur qu’à l'inférieur; car, je l’ai dit, le bras c’est la main, et quelle est la machine qui à remplacé avantageusement une mai? Qui vous rendra le pouce, le pouce un des attributs principaux de l’homme? Le membre inférieur, au contraire, peut se résumer en une c0® lonné plus vu moins élégante, mais solide; or les arts construisent facile= ment des colonnes.

Ainsi, au point de vue des résultats, les résections du membre supérieur peuvent être acceptées ; mais elles ne sont pas acceptées par tous les pratis ciens. Quant aux dangers, ils sont bien moins graves, bien moins fréquents qu'après les résections des membres inférieurs. Mais, d’un autre côté, les amputations des membres supérieurs sont aussi très peu dangereuses relati= vement à celles des membres inférieurs, et les mêmes amputations des membres supérieurs sont beaucoup moins dangereuses que les résections correspondantes. Ce qui à dû frapper tous les chirurgiens qui savent pa= tiemment attendre, qui savent mettre à profit toutes les ressources de Ja thérapeutique, tous les bienfaits de l’hygiène et les admirables procédés de la nature ; ce qui a dû frapper ces chirurgiens, c’est le nombre considérable de lésions graves des articulations du membre supérieur qui guérissenit spontanément.

Prothèse des membres, — Membres artificiels.

Le chirurgien cherche à suppléer autant que possible, par les moyens at tificiels mécaniques, aux organes qui manquent où qui ont été fortement compromis, dans leur stracture, leurs fonctions, à la suite d’un accident ou d’une opération : il s'efforce aussi de masquer la difformité qui en résulte. 5

Lés premiers moyens dé prothèse destinés à remplacer les membres ont consisté en des béquilles et des jambes de bois : ce sont donc les moyens de suppléer aux membres inférieurs qui ont d’abord fixé l'attention des chirurgiens, et même on n’a cherché à imiter la forme du pied et de la jambe, à

ni »

MALADIES DE L'ÉPAÜLE. — ANATOMIE. 607 produire les mouvements de leurs diverses articulations, que plusieurs siècles après l'invention des béquilles et des Jambes de bois ordinaires. A. Paré, le premier (1594), proposa une machine pour remplacer une cuisse, et une autre pour remplacer le bras. Ravaton fit plus tard confectionner des pieds eb des jambes artificiels pour ceux qui avaient subi l’amputation de la jambe au-dessus des malléoles. Malheureusement ces appareils furent très imparfaits, ce qui les à fait rejeter avec l’amputation sus-malléolaire. White fit fabriquer des pieds d'étain, et Wilson des mains et des pieds de cuir. Addison plaça des articulations mobiles à ces membres artificiels, lesquels durent beaucoup au génie de Brunninghausen ; Stark, profitant de la jambe de bois de ce dernier, fit connaître, dans un ouvrage sur les bandages, un moyen de remplacer la cuisse. En“llemagne et en France, de nouveaux perfectionnements ont été apportés à la prothèse des membres : en effet, Bertens, Heine et Graafe surtout, MM. Goyrand, Mille et F. Martin (1), ont fait faire de grands progrès à cette partie de la mécanique chirurgicale, Je le prouverai en parlant de la prothèse des membres en particulier, surtout en parlant des moyens de remplacer la jambe.