SECTION QUARANTE-CINQUIÈME

Anatomie,

Je comprendrai dans cette région la clavicule, l'omoplate, le moignon de l'épaule dont le centre est occupé par articulation scapulo-humérale.

1° Clavicule. — Superficielle dans toute son étendue, la clavicule n’est séparée de la peau que par le peaucier enveloppé de deux fêuillets du fascia superficialis. Elle est obliquement dirigée de dedans en dehors, un peu de bas en haut et d'avant en arriére. Sa moitié interne forme une courbe convexe en avant, sa moitié externe une autre courbe convexe en arrière. Épais et prismatique en dedans, cet os s’aplatit en dehors et gagne en largeur ce qu’il perd en épaisseur. En haut, il donne attache dans son tiers interne au muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans son tiers extérne au muscle trapèze. En bas, le grand pectoral s’insère à ses deux tiers internes et le deltoïde à son tiers interne, L’extrémité interne de la clavicule s'articule avec le sternum; là elle est renflée et dépasse danstous les sens, mais principalement en avant et en haut, la surface articulaire sternale; celle-ci, concave de haut en bas et convexe d’avant en arrière, est embrassée par la surface claviculaire qui présente une forme inverse. Une Capsule incomplète beaucoup plus forte en avant qu’en arrière ét formée de fibres

(1) Mémoires de l'Académie royale de médecine, t. X, p. 69.

rayonnantes, un ligament tendu transversalement d'une clavicule à l’autre, en passant par-dessus le bord supérieur du sternum, un fibro-cartilage interarticulaire avec deux synoviales, tels sont les éléments qui complètent l'articulation sterno-claviculaire. A quelques millimètres en dehors de son extrémité interne, la clavicule présente sur sa face inférieure une surface lisse souvent encroûtée de cartilages, et cor respondant à une surface analogue occupant la face supérieure de la première côte. Un ligament oblique de bas en haut et d'avant en arrière maintient ces deux surfaces en rapport, et constitue l'articulation costo-claviculaire. En dehors, la clavicule s’unit à l’acromion et à l'apophyse coracoïde. L’articulation acromio-claviculaire se fait par juxtaposition de deux petites surfaces planes ovalaires, dont l’une, appartenant à l’acromion, regarde en dedans et un peu en haut, tandis que celle que forme la clavicule regarde en dehors et en bas. Un cartilage interarticulaire souvent incomplet, une capsule fibreuse plus résistante en haut et en arrière que partout ailleurs, se rencontrent là comme à l'articulation interne ; l’apophyse coracoïde et la clavicule n’offrent pas de surfaces de glissement encroûtées de cartilages. Deux ligaments très forts, réunis en dehors et séparés en dedans, s'étendent de Ja base et du bord interne de l'apophyse coracoïde au tiers externe de la face inférieure de la clavicule ; toutés ces articulations servent à porter aussi loin que possible la mobilité du membre supérieur, en ajoutant aux mouvements du bras ceux de l'épaule en totas lité; et ces mouvements de l'épaule se font eux-mêmes autour de deux centres, qui sont : l'articulation sterno-claviculaire et l'articulation acromio-claviculaire.

20 Omoplate. — L'omoplate, profondément cachée en dedans dans le creux de l’aisselle, se dessine à l'extérieur par quelques-unes de ses parties. Son bord posté= rieur, ses angles inférieur et supérieur forment un relief très facile à reconnaître. Son bord antérieur correspond au bord postérieur de l’aisselle; le bord supérieur corres= pond à une-ligne étendue de la septième épine cervicale à l'insertion du bord antérieur du trapèze à la clavicule. Son bord antérieur concourt à former l'articulation scapulo-humérale; l’épine.de l’omoplate traverse obliquement sa face postérieure et la divise en deux parties, la fosse sus-épineuse et la fosse sous-épineuse. Dans la fosse sus-épineuse on trouve au-dessous de la peau le muscle trapéze, une masse graisseuse, l’aponévrose sus -épineuse, puis le muscle sus-épineux. Dans la fosse sous-épineuse, on remarque au-dessous de la peau une première couche musculaire incomplète formée en haut et en avant par le deltoïde, en bas par le grand dorsal, en haut et en arrière par le trapèze; au-dessous de ces muscles et dans leurs intervalles, l’aponévrose épineuse, ct enfin les muscles sous-épineux, grand et petit ronds. Du côté de J’aisselle, la face interne de l’omoplate est tapissée par le muscle sousscapulaire revêtu d'une mince aponévrose.

3° Moignon de l'épaule. — Le moignon de l'épaule a pour limites naturelles à l’ex- ® térieur celles du muscle deltoïde; profondément il renferme l'articulation scapulo= humérale ; il offre: à l'état normal une forme parfaitement arrondie, qui permet néanmoins de distinguer au toucher l’acromion, le bord antérieur de la clavicule et le sommet de l’apophyse coracoïde. Les parties molles qu'on rencontre autour de l'articulation sont : la peau avec son tissu cellulaire sous-cutané; une aponéyrose mince en haut, s’épanouissant en bas pour aller se continuer avec l’aponévrose bra= chiale ; le muscle deltoïde recouvrant en arrière les muscles grand dorsal et grand rond, réunis en avant; les tendons du biceps et du coraco-brachial, bridés par le grand pectoral, qui passe au-deyant d’eux pour aller s’insérer sur une lèvre de la

gouttière bicipitale. Tous les muscles enlevés, l'articulation scapulo-humérale est à pu et nous offre les rapports suivants : en ayant et en dehors grosse tubérosité, donnant attache à trois muscles, le sus-épineux, le Sous-épineux et le petit rond: en dedans la petite tubérosité, où s’insère le sous-scapulaire. Ces quatre muscles, en même temps qu’ils s’insèrent aux tubérosités de l’humérus, se confondent avec la capsule articulaire au point qu’on ne peut en séparer leurs tendons. L'acromion et l'apophyse coracoïde, unis par une bandelette fibreuse très forte appelée ligament acromio-coracoïdien, forment au-dessus de l'articulation une voûte protectrice qui descend beaucoup plus bas et s'éloigne plus de la tête de l’humérus en arrière qu’en avant; elle s’'avance à 3 centimètres environ au-devant de la cavité glénoïde, et présente une profondeur de 2 à 3 centimètres. Au-dessus de la voûte acromio-coracoïdienfe, entre l'apophyse coracoïde en dedans, l’acromion en dehors et la clavicule en arrière, se voit un espace auquel on a donné le nom de triangle coraco-claviculaire. A la partie inférieure de l'articulation, dans l'intervalle qui sépare les tubérosités humérales, on voit la capsule articulaire à nu se continuer avec le périoste sur le col de l'humérus. En avant, l'intervalle qui sépare la tête humérale du sommet de Ja voûte acromio-claviculaire est rempli en partie par du tissu cellulaire, en partie par le tendon. Entre le tendon du sous-scapulaire et la voûte ostéo-fibreuse existe constamment une bourse muqueuse. Là capsule est très lâche, et peut permettre entre le sommet de la tête et la cavité glénoïde un écartement de plus de 2 centimètres ; en bas elle est fixée sur le col de l’humérus; en haut elle se confond avec le bourrelet glénoïdien. Ce bourrelet, destiné à augmenter la profondeur de la cavité Slénoïde, se continue en haut avec le tendon de la longue portion du biceps qui se bifurque à ce niveau. La synoviale qui double la capsule lui adhère peu; elle forme une gaine complète au tendon du biceps qui traverse l’articulation. En examinant les surfaces articulaires, on est frappé de la disproportion existant entre la tête de l’humérus, qui représente à peu près une demi-sphère, et la cavité glénoïde, qui, dépouillée de son bourrelet, offre 4 à 5 millimètres de profondeur. Obliquement dirigée en dehors, uu peu en avant et en haut, cette cavité a une forme ovalaire à grosse extrémité dirigée en bas ; son grand diamètre s'incline un peu en ayant à sa partie supérieure; la tête de l’humérus est légèrement aplutie d’arrière en avant ; son axe regarde en dedans, en haut et un peu en arrière. Quand le bras pend à côté du tronc, sa partie inférieure seule est en contact avec la cavité glénoïde, et son sommet est éloigné de la voûte de 4 à 6 millimètres. La ligne de séparation de la tête humérale d’avec les tubérosités a reçu très improprement le nom de col anatomique ; on désigne sous le nom de col chirurgical toute la partie supérieure de l'os comprise entre la surface articulaire et l'insertion des muscles grand pectoral et grand dorsal.

La région que nous étudions est riche en vaisseaux et en nerfs ; la face inférieure de la clayicule recouvre l'artère et la veine axillaire, au moment où elles passent du cou dans l’aisselle; la veine est en dedans et tout à fait superficielle, l'artère vient après sur un plan un peu plus profond. En se rapprochant davantage de l’omoplate, ôn découvre le plexus brachial, situé plus profondément encore que l'artère.

Le bord postérieur de la clavicule est longé par l'artère scapulaire supérieure, qui pénètre dans la fosse sus-épineuse en passant au-dessus de l’échancrure coracoïdienne, et contourne l’épine de l’omoplate pour se terminer dans la fosse sous-épineuse. La SCapulaire postérieure, née comme la précédente de la sous-clavière, traverse la ré-

gion sus-claviculaire, descend sous le trapèze et le rhomboïde, et se termine au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate ; la sous-scapulaire, née de l’axillaire au niveau du bord inférieur du tendon du muscle sous-scapulaire, se termine dans Aa fosse sous-épineuse et dans la fosse sous-scapulaire. Ces trois artères présentententre elles de larges anastomoses. La circonflexe postérieure contourne le col de l’humérus entre le triceps, le grand rond et le sous-scapulaire, et se distribue à la face profonde du deltoïde; la circonflexe antérieure passe sous les tendons du coraco-brachial et du biceps, et se répand principalement dans l'articulation. Les veines suivent le trajet des artères; les lymphatiques vout aux ganglions de l’aisselle ou à ceux du cou; les nerfs sont : le sus-scapulaire, satellite de l'artère scapulaire supérieure, les nerfs sous-scapulaires et la terminaison des branches claviculaires du plexus cervical. |