CHAPITRE IIL

Je n’ai pas ici à m'occuper d’une manière particulière des névroses de l'épaule. Dans les luxations de l'articulation scapulo-humérale, on observe des crampes, des paralysies du membre supérieur, notamment celle du deltoïde par contusion du nerf circonflexe ; cette paralysie peut être incurable, comme Boyer l’a observé une fois. On suppose alors que la contusion du nerf a été extrême, qu'il y à eu solution de continuité. Les inflammations de l'épaule, c’est-à-dire des parties molles de cette région, les inflammations phlegmoneuses sont extrêmement rares, et l’on sait que dans une région voisine, dans l’aisselle, que certains chirurgiens confondent avec l'épaule, ces inflammations sont fréquentes, quand il y a phlegmon et abcès de l'épaule, où bien il y a altération primitive des os ou synovite suppurative : ainsi Ledran a publié (2) des observations qui se rapportent aux abcès de l'épaule ; ilest évident que dans la première observation il s'agissait d’une inflamma tion suppurative de la synoviale scapulo-humérale, et que dans la deuxième ily avait carie de l’acromion sur un point voisin de l'extrémité correspondante de la clavicule : l’érysipèle phlegmoneux, le dépôt symptomatique dont parle Ledran, n'étaient que la conséquence de la carie acromiale. J'ai

(1) Mémoires de chirurgie militaire, t. LE, p. 28. (2) Observations de chirurgie, t. T, p. 321.

observé une inflammation avec suppuration de la synoviale en question sur! un malade que j'ai guéri d’une phlébite avec infection purulente des plus graves. Le sujet avait eu des abcès dans diverses parties du corps; un d’entre eux avait pour siége la région trochantérienne, il était très considérable, mais tous avaient été indolores. L’articulation scapulo-humérale droite, au con: traire, avait été le siége d’une douleur très vive et de tous les autres symptômes de la synovite la plus aiguë. La fluctuation ayant pu être constatée, je fis une ponction sous-Ccutanée, et je vidai le pus contenu dans la synoviale; ce malade guérit avec une ankylose. L'auteur de l’article ÉPAULE du Dictionnaire de F. Favre, cite un cas d’inflammation phlegmoneuse de l'épaule survenue chez uu forgeron, à la suite d’une grande fatigue occasionnée par son rude métier. La mort fut la conséquence de cette grave affection, et l’on constats «un abcès phlegmoneux dans tous les tissus de l'épaule, en dédans et en dehors de l'articulation. » |

On trouve très peu de faits dans la science relatifs à l’hydarthrose scapulo: humérale; A. Bonnet (de Lyon) (1) n’en dit rien de spécial. Cette lacunede la science me porte à donner dans tous ses détails une observation de MI. Roux, professeur à Toulon (2). Cette observation est importante au point de vue pathologique ; elle est d’abord un modèle parfait de l’hydarthrose scapulo-humérale, et un exemple de synovite de la même articulation, Synovite provoquée par une injection iodée. Enfin, c’est aussi un fait de guérison radicale de l’hydarthrose sans ankylose consécutive.

Fournier, cultivateur près de Toulon, âgé de quarante-sept ans, d'un tempérament sanguin, bien constitué et d’un embonpoint médiocre, n ’avait jamais éprouvé que des refroidissements l'hiver et des bronchites légères. Au mois de juin 1843, il fut atteint de fièvre intermittente quotidienne dont il ne fut débarrassé qu’au mois de novembre de la même année. Cependant; au mois de septembre, Fournier avait éprouvé une douleur au poignet gauche, bientôt suivie de gonflement et de l'impossibilité de se servir de la main, Il exposa la partie malade à la vapeur chaude chargée d’aromes ; après douze jours de ce traitement, il put reprendre ses occupations habituelles, Mais‘ün! mois après, vers les premiers jours d'octobre, il ressentit une vive douleur dans l'articulation coxo-fémorale droite, de la gêne dans les mouvements/du membre inférieur correspondant, et cet état, qui avait permis au malade de se livrer aux travaux les moins pénibles de la campagne, disparut spontanément au bout de vingt jours. Au commencement de décembre dela même année, en faisant un effort pour soulever une grosse pierre, Fournier éprouva une très vive douleur dans l'articulation scapulo-humérale gauche. Gette douleur, qui se réveillait de temps en temps, surtout dans les mouvements étendus du membre, dura six mois, et devint si vive qu’en août 1844,

(1) Traité des maladies des articulations. Lyon, 1845, 2 vol. in-8 et atlas, (2) Annales de chirurgie, Paris, 1845, t. XV, p. 20 et 257 et suiv.

Le É:.

me - Dre = à Mis Al à

le malade fut dans l'obligation d'interrompre ses travaux. Fournier rapporte que, pendant ces huit mois, le moignon de l'épaule avait insensiblement augmenté de volume, et que les mouvements étaient devenus toujours plus difficiles et moins étendus, si bien qu'il ne se servait plus depuis longtemps que de l’avant-bras du côté gauche, et qu'il ne pouvait un peu mouvoir le bras correspondant qu’à l’aide de la main du côté Opposé ; que durant tout ce temps, il avait-vainement employé les sangsues, les cataplasmes, les frictions avec les onguents divers, les vésicatoires et les fumigations aromatiques.

M: J. Roux vit le malade pour la première fois le 4% août 1844, huit mois après le début de la maladie. Les jours précédents, il avait éprouvé de très vives douleurs dans l'épaule affectée: elles étaient calmées, ce qui permit d'examiner convenablement les parties, qu'il trouva dans l’état suivant : le bras gauche, plus long que le droit d’un centimètre environ, était pendant sur le côté du tronc, et un peu incliné de dedans en dehors relativement l'axe du corps. L'avant-bras du même côté, fléchi à angle presque droit, estappuyé contre la poitrine ; le coude, saillant en dehors, est soutenu par la main droite du malade. Le tronc est, dans son ensemble, un peu incliné ducôté gauche. L'épaule du même côté est sensiblement abaissée ; elle est | lesiége d’une tuméfaction considérable qui en efface tous les reliefs et qui s'étend de haut en bas de l’acromion au tendon du deltoïde, et d'avant en | arrière de la région axillaire à la région scapulaire postérieure dans la fosse | Sous-épineuse. La tête de l’humérus ne peut y étre sentie. La peau qui la recouvre est tendue, luisante, comme amincie. La fluctuation y est manifeste dans toute son étendue; elle se fait sentir, de la manière la plus évidente, de la région scapulaire postérieure à la région axillaire, ou bien de la région scapulaire externe aux deux régions que je viens de citer, et au creux de l’aisselle jusqu’au bord du muscle grand pectoral. Les mouvements sont tès faibles dans l’articulation malade. L'extension est impossible, l’abduction très peu étendue, l’adduction un peu prononcée, la rotation très obscure, la cireumduction nulle. Les mouvements qu'on cherche à imprimer au bras sont difficiles, peu étendus, douloureux. La pression exercée sur les divers points de la tumeur articulaire est accompagnée d’un sentiment pénible pour le malade. | |

M. J. Roux reconnaît une bydarthrose scapulo-humérale dont la cause Pouvait être le rhumatisme, hydarthrose qui s’étendait aux prolongements éxtracapsulaires que la synoviale envoie aux tendons de la longue portion du biceps brachial, du sous-épineux et du sous-scapulaire, ce qui seul pouait expliquer les dimensions de la tumeur, Sa vaste fluctuation et l’état des mouvements.

M: J. Roux résolut d’évacuer le liquide par une ponction et d’exercer ensuite la compression. A la base d'un pli fait dans la partie moyenne de la osse Sous-épmeuse, ce chirurgien enfonça un trocart plat à robinet. Quand, défaut de résistance, M. J. Roux put reconnaître que l'instrument était

parvenu dans la collection séreuse, il retira le poinçon à mesure qu'il enfonça davantage la canule. Alors, adaptant la seringue à celle-ci et ouvrant le ro-

binet, on put extraire 500 grammes environ de synovie visqueuse, filante, d’un jaune foncé. La tumeur resta affaissée dans toute son étendue ; la fluctuation y fut remplacée par un empâtement et une flaccidité particulière des muscles. Ceux-ci ne peuvent se contracter régulièrement et n’impriment au bras que de très faibles déplacements. Les doigts purent alors distinguer la

tête de l’humérus qu'il était facile d’écarter de la cavité glénoïde. Une mou-

che de taffetas gommé fut placée sur la petite plaie, des compresses épaisses, maintenues par un spica, furent méthodiquement comprimées, et, le bras soutenu par une écharpe, le malade retourna à pied dans son habitation, située à une lieue de la ville. |

Cette première opération resta sans résultat heureux. Quinze jours après la première évacuation, l'hydarthrose offrait les mêmes caractères qu’elle avait avant la ponction. Une nouvelle ponction sous-cutanée en dedans du moignon de l'épaule fut pratiquée près de l’acromion, à 1 centimètre environ de la ligne celluleuse qui sépare le deltoïde du grand pectoral, et la ses ringue recueilli 400 grammes d’un liquide filant, albumineux, d’un jaune moins foncé que celui obtenu la première fois, et qui avait tous les caractères de la synovie.

L’articulation contenait encore un peu de liquide quand on fit l'injection de 300 grammes d’eau qui contenait 100 grammes de teinture d’iode. Quand l'articulation eut été distendue, on retira le liquide dans la seringue pour le repousser encore dans l'articulation; cette manœuvre fut répétée jusquà grois fois. On laissa à dessein, comme le fait M. Velpeau, un peu de liquide dans la cavité articulaire. La plaie fut couverte d’une mouche de taffetas gommé; un Spica peu serré fut appliqué sur l’épaule, et le malade retourna chez lui le bras soutenu par une écharpe.

La nuit suivante, une douleur vive se manifesta dans l'articulation; le malade eut de l’agitation, de l’insomnie, de la fièvre. Get état dura trentesix heures et parut céder à l'application de vastes cataplasmes de farine de lin. Trois jours après, le 17 août, la petite plaie est presque cicatrisée et n'offre plus qu’un suintement superficiel; le gonflement de l'articulation est médiocre et le siége d’un empâtement prononcé. On constate une fluctuation obscure sur tous les points; elle est plus évidente dans la région sous-Épineuse, mais elle ne se fait plus sentir de cette partie au moignon de l'épaule; on dirait qu'il n’y a plus de communication entre ces deux portions de la tumeur. Le malade accuse une douleur assez vive vers le tendon du muscle deltoïde ; il continue à garder le repos et la diète. Les jours suivants, la douleur devient assez grande dans la fosse sous-épineuse, dans le creux sousaxillaire et vers la coulisse bicipitale : trois points correspondants aux trois expansions extracapsulaires de la synoviale de l'articulation. Le 23, la fièvre devient intense, et une inflammation phlegmoneuse avec chaleur, rougeur

et douleur, se déclara aux trois points indiqués, sans que le moignon de l'épaule parût y prendre la moindre part. Enfin une fluctuation très circonscrite s'étant fait sentir, M. J. Roux pratiqua trois incisions, l’une dans la partie moyenne de la fosse sous-épineuse, la seconde dans le creux de Vaisselle, la troisième enfin en dedans et un peu au-dessus de l'insertion du deltoïde à l’humérus. Il sortit partout de la sérosité mêlée d’un peu de sang, de pus, de flocons albumineux, et le malade se trouva soulagé. Ces trois plaies, couvertes seulement d’un linge cératé et de gâteaux de charpie, donnèrent plusieurs jours de la sérosité et du pus; elles restèrent comme fistuleuses et ne se cicatrisèrent qu’au bout d’un mois, vers la fin de septembre.

Mais six Jours après, la même scène se renouvela. Les trois points indiqués devinrent le siége d’une inflammation phlegmoneuse, qui fut en vain combattue par la diète, les sangsues, les cataplasmes et les lavements émollients. La fluctuation y devint rapidement évidente, et la fièvre, l'agitation, les douleurs ne cédèrent qu’à l’incision des trois ‘points enflammés et à l'évacuation d’un liquide séro-purulent mêlé encore de flocons albumineux.

L'articulation scapulo-humérale, dit M. J. Roux, étant toujours restée étrangère à l'inflammation de ces trois expansions extracapsulaires, je plaçai des mèches de charpie dans les plaies pour en entretenir l'écoulement. Cependant quelques jours s'étaient à peine écoulés, que le moignon de l’épaule devint douloureux près de l’acromion ; deux applications de sangsues triomphèrent bientôt de cette douleur.

Enfin, au mois de décembre, quand les trois plaies restées fistuleuses furent cicatrisées, on appliqua un vésicatoire d’une médiocre étendue sur la ligne celluleuse qui sépare le deltoïde du grand pectoral ; la suppuration y fut

entretenue pendant vingt jours.

Depuis cette époque, la guérison n’a plus été entravée; les mouvements de l'articulation sont toujours devenus plus faciles et plus étendus. Dans Pextension, le bras s'élève jusqu’à faire un angle droit avec le tronc, et alors surtout on peut entendre un craquement manifeste produit par le glissement des surfaces articulaires. Enfin aujourd’hui, 1° septembre 1845, Fournier se trouve tout à fait bien, et, depuis plusieurs mois, il a pu reprendre les travaux qu’exigent l’agriculture et sa position de fermier...

Dans la séance du 22 juin 1853 de la Société de chirurgie, M. Chassaignac rapporta une observation d’hydropisie de l’épaule, mais avec altérations

de connexions des surfaces articulaires, hypertrophie évidemment consécu-

tive à une ancienne arthrite, laquelle survint après un mouvement que fit le

malade pour se lever et pendant lequel il sentit un craquement dans l’épaule

qui, depuis lors, a toujours été malade. C'était un vieillard ; son épaule

était énormément tuméfiée. Il y avait ceci de curieux qu’on pouvait luxer le

bras de cet homme soit en portant la tête de l’humérus en bas, en avant et VIDAL, T. V, — D° ÉDIT. 40

en arrière. Ces diverses luxations persistaient jusqu’à réduction par des mas nœuvres appropriées. Une exploration attentive de l'articulation démontrait que la tête humérale était très développée, la cavité glénoïde fort agrandie, et qu'il y avait des points où les cartilages étaient détruits (4).

Les exostoses poussent ordinairement sur la partie de l’humérus qui entré dans la composition de l'épaule. M. Rognetta cite un fait remarquable quirse rapporte à ces tumeurs osseuses. On verra ici une espèce d’extirpation sous cutanée. L’exostose avait le volume d’une orange, elle était pédiculée et sous le deltoïde. Roux, professeur à Paris, résolut de l’enlever, et, pour éviter une grande dénudation de l'épaule, il pratiqua des incisions parallèles, l’une en dedans, l’autre en dehors de la tumeur. L'espèce de pont ainsi formé fut détachée avec un long bistouri; par ces boutonnières, l'opérateur incisa le périoste de l’exostose et passa après une lame de scie ordinaire, préalable= ment démontée à une extrémité de son arbre; une fois la lame passée sous le pont, on la fixa à l'arbre, et l’on scia comme si la tumeur avait été mise nu. La tumeur, dit M. Rognetta, fut extraite par l’une des deux bouton: nières Comme une orange qu'on tirerait du fond d’un sac en coupant in coin de celui-ci (2). Cette opération longue, très douloureuse, a réussi. On comprend qu’une partie des difficultés eût été levée par la scie à chaîne,

* L’ankylose de l'articulation scapulo-humérale n’est pas fréquente ; elle est la conséquence d’un mode de guérison des lésions graves de l'épaule, dés lésions intra-articulaires surtout. Ainsi, j'ai déjà dit que l’abcès de l'épaule du malade que j'ai guéri d’une affection purulente, que cet abcès avait été suivi d’une ankylose. Mais on a vu aussi que l'inflammation provoquée par l'injection iodée (observation de M. J. Roux), on a vu que cette inflamma= tion a laissé la liberté dés mouvements de la racine du membre supérieur: Quand l’humérus est fixé au scapulum par cette forme de cicatrisation, on n'observe plus que des mouvements d'ensemble : l'extrémité interne de“ clavicule est alors le centre de tous les mouvements, et par le ternps et l’exer cice, ces mouvements deviennent quelquefois très étendus. Ainsi lé malade que j'ai guéri a travaillé longtemps dans les jardins de l'hôpital du Midi, ila acquis une grande force du côté affecté, et beaucoup de mobilité, C’est même la mobilité de l’ensemble du squelette de l'épaule qui augmente les difficultés du traitement de cette ankylose. En effet, le meilleur moyen de guérir cette rigidité serait d'imprimer des mouvements qui auraient leur centre dns l'articulation même de l’humérus avec le scapulum: mais pour cela, il faudrait d’abord fixer le scapulum et la clavicule pour agir avec l’humérus« or une fixation suffisante du scapulum pour permettre des mouvements qui

se borneraient à l'articulation déjà roide, cétte fixation est très difficiléà opérer. | | (1) Bullelins de la Société de chirurgie, t, Hi, p.616. :(2) Rognetta, Troisième mémoire sur les exostoses.