CHAPITRE IV

On trouve ici toutes les dégénérescences des autres articulations. L’ostéosarcome part surtout de l’omoplate, et il prend quelquefois des développements énormes. On en voit qui ressemblent à des potirons poussés sur l’'épaule : ce sont des encéphaloïdes qui présentent ordinairement avec une grande rapidité cette fausse fluctuation dont j'ai déjà parlé. Le siége de ces tumeurs, leur nature, doivent éloigner le praticien de toute opération, surtout de la désarticulation du bras, qui laisserait entière la maladie,

La tumeur blanche de l'articulation de l'épaule a souvent été constatée après un-violent tiraillement. Si l’on divise cette maladie en trois périodes, on trouve que dans la première la douleur très vive augmente non-seulement par le mouvement du bras, mais aussi par ceux de l’avant-bras où le malade éprouve une grande lassitude. Dans la seconde période, la douleur wabandonne pas l'épaule, mais elle est plus vive au coude; les signes du déplacement de l’humérus se manifestent : ainsi le deltoïde est déprimé et tiraillé; il se développe une tumeur dans l’aisselle qui tend à en effacer le

Æreux; le membre maigrit et semble s’allonger, le coude descend en même

temps qu'il s'éloigne du tronc vers lequel on ne peut le ramener. La troisième période est marquée par le raccourcissement du membre : la tête de Phumérus fait saillie sous la clavicule, le coude est porté en dehors et en arnière, A la quatrième période, on remarque des abcès, des points fistuleux ouverts dans l’aisselle ou à la partie antérieure de l'articulation. Les désordres s'étendent quelquefois vers les côtes, qui se carient ; de là de nouveaux abcès qui s'ouvrent quelquefois dans la poitrine, et donnent lieu à des accidents mortels. Lobstein admet des luxations consécutives de l’humérus, mais les faits sur lesquels il se fonde ne sont pas concluants. Il paraît s’en être laissé imposer par cette circonstance, que l’usure de da cavité glénoïde æbde la tête humérale raccourcit le bras et détermine la saillie de l’acroion. C'est effectivement une apparence très insidieuse, La réalité de ces luxations n’est donc point démontrée, Comme cette affection est rarement mortelle et ne comporte pas l’ampuütation, l'anatomie pathologique offre ici bien des lacunes.

S'il convient de pratiquer des saignées locales, on peut appliquer des Sangsues sur tous les points de l'articulation, surtout en avant, en arrière et dans l'aisselle, Mais les moxas, les cautères ne seront appliqués qu’en avant Ouen arrière, Ici l’amputation est praticable, Ja résection aussi. Gette dernière peut compléter la désarticulations car, après avoir ouvert l’article, on Peut trouver une lésion de l’omoplate : ce sera ou la cavité glénoïde, ou une des apophyses qui concourent à former la voûte qui abritait la tête de lhumérus ; on cherche alors à enlever tout ce qui est malade. Dans le désir

de conserver le bras, on se contente quelquefois de pratiquer la résection de la tête de l’humérus; mais il est moins facile alors de s’assurer de l’état de l'omoplate, et l’on peut laisser subsister une lésion qui rendra l'opération inutile.

Opérations qu’on pratique sur lépaule.

La désarticulation du bras a eu pour chaud partisan Larrev, lequel a été considéré comme ayant abusé un peu de cette opération, puisqu'il la faisait pour des lésions qui, à la rigueur, n'auraient nécessité que l’amputation du bras dans la continuité. Ph.-J. Roux est cependant arrivé à la même pratique que Larrey. Après les désastreuses journées de juin 1848, Roux avoue avoir appris de l'expérience, que la désarticulation du bras, relativement à la conservation de la vie, n’est pas notablement plus grave que l’amputation très haut dans la continuité (1).

Les méthodes, les procédés sont ici très nombreux. On a appliqué à cette amputation tous les principes que j'ai exposés en parlant de l’amputation en général : 4° La méthode circulaire, indiquée par Garengeot, assez bien décrite par Bertrandi, a été surtout préconisée dans ces derniers temps par L.-J. Sanson et M. Cornuau. 2° La méthode ovalaire a aussi trouvé des parti sans : Guthrie, Béclard, Dupuvtren, et surtout M. Scoutetten l'ont conseillée et ont donné des préceptes pour l’exécuter. Le procédé de Larrey est en définitive une amputation ovalaire. La méthode à lambeau pourrait être considérée comme la méthode générale. M. Soupart a appliqué ses incision elliptiques. L’amputation à lambeau est celle qu’on a le plus souvent em: ployée, et celle surtout qui compte le plus de procédés, lesquels se rattachent encore aux principes déjà posés dans la description générale des amputations (voyez page 575). Ainsi, Ledran a suivi le principe de Sabourin en faisant qu’un lambeau, tandis que la plupart des modernes se conforment l’idée de Vermale, qui en taillait deux. Parmi ceux-ci, les uns adoptent cetké idée dans toute sa pureté, et taillent ces lambeaux de dedans én dehors aprè avoir piqué les chairs ; tandis que les autres se rapprochent davantage dek méthode Ravaton, qui voulait qu’on taillât les lambeaux en incisant de de hors en dedans. Lafave, le premier, a enseigné à tailler ainsi un lambea quadrilatère formé surtout par le deltoïde; tandis que Dupuytren a piqu d’abord les chairs, et a formé le lambeau en taillant de los à la peau. Pan: tôt le lambeau a été interne, c’est-à-dire du côté de l’aisselle (Ledran) tantôt externe (Garangeot, Lafaye). Ou bien, on a fait deux lambeaux, un el dedans, l’autre en dehors, ou bien encore un en avant, l’autre en arrière:

(1) Voyez Des plaies d'armes à feu, communications à l'Académie de médecine Paris, 1849, in-8, p. 30 et suiv.

Il est bon que le praticien connaisse les principes sur lesquels sont fondés tous les procédés de désarticulation du bras, car tous peuvent avoir leur utilité. En eflet, l'accident, la maladie, qui nécessitent l'amputation peuvent

avoir produit des désordres qui rendraient impossible le procédé que la théorie indiquerait comme le meilleur. La nécessité peut même vous contraindre à l’application du procédé le plus défectueux, par exemple celui de Ledran, qui consiste à prendre le lambeau dans l’aisselle. En effet, il peut se faire qu'un projectile enlève tout le moignon de l'épaule, et ne laisse que les chairs avec lesquelles Ledran voulait recouvrir l'articulation. L'accident a alors commencé l’amputation, c’est à vous de la terminer le plus méthodiquement possible. En supposant que toutes les chairs soient parfaitement conservées, quel est le procédé, quelle est la méthode qu’on devra préférer? Je n'hésite pas à conseiller la méthode circulaire. Appliquée à la désarticulation de l'épaule, elle à tous ses avantages. Mais par malheur c’est précisément celle qu’on pourra le moins souvent employer ; car rien de plus rare qu'une lésion nécessitant l’amputation de l'épaule, et qui laisse cependant intactes toutes les parties molles qui entrent dans la composition de larticulation. Après l’amputation circulaire, je n'hésite pas à placer l’'amputation ovalaire et celle qui est représentée par la figure 726, page 631. Cette amputation, excellente en théorie, est souvent praticable ; car, le plus souvent, l'accident entame le côté externe de l'articulation : or ce procédé ovalaire est alors très applicable, car il n’a besoin que des chairs qui sont en dedans, en avant et en arrière.

Je vais maintenant donner un exemple de chaque méthode. Le praticien,

connaissant les principes, pourra les modifier d’après l'exigence des cas, en coïsultant la figure 725, qui représente au trait presque toutes les désarticulations de l'épaule (1).

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — 4° A quatre travers de doigt au-dessous de Pacromion, la peau est incisée circulairement; elle est tirée en haut par un aide; 2° au niveau de la peau qui est remontée, section transversale des

Chairs, depuis le coraco-brachial jusqu’au tendon du grand rond. Ces chairs sont refoulées en haut, la capsule articulaire est découverte et incisée. L’articulation ouverte, on la traverse de haut en bas ; on rase le col de l’humétus, et l’on termine par une section transversale des chairs qui étaient restées en dedans et au milieu desquelles se trouvent les vaisseaux les plus Importants.

B. MÉTHODE OVALAIRE.— Procédé de M. Scoutetten.— On fait d’abord deux incisions qui partent d’un même point, qui est le sommet de l’acromion ; elles descendent en divergeant pour aller, l’une sous le bord interne,

lautre sous le bord externe de l’aisselle, de manière à représenter un À dont l'angle est en haut (voyez fig. 725, v, w, x). L'incision qui doit compléter

(1) Consultez : Fano, Tableaux des opérations qui se pratiquent sur l’homme.

le triangle se fait après avoir ouvert l'articulation et dans le dernier temps, parce qu’elle doit couper la grosse artère; ou bien, si l’on pratique cette incision avant l'ouverture de la capsule, on ne devra alors entamer quela peau, afin de rester fidèle au principe Fig. 725 (4): qui veut qu’on ne coupe qu’en der- | nier lieu l'artère principale. Comme on le pense bien, le sommet du triangle peut changer de situation ; il peut être plus ou moins externe, plus ou moins antérieur, et se rapprocher davantage de l’apophyse coracoïde.

Procédé de Larrey. — Incision dans la direction de l’humérus, et qui va de l’acromion à 408 millimètres au-dessous, vers l'empreinte du deltoïde. On écarte les bords de cette plaie; le couteau est porté vers son extrémité supérieure, et enfoncé de haut en bas pour faire sortir la pointe devant le bord postérieur de l’aisselle, et tailler un lambeau externe. L'instrument est porté sous l’autre lèvre de la plaie, et sa pointe paraît sousle bord antérieur de l’aisselle ; un second lambeau est ainsi taillé. Restent, tout à fait en dedans, les parties molles qui entourent les principales artères, et ces tissus ne sont divisés qu'au dernier moment, quand l'articulation a été ouverte et traversée.

Ce procédé donne pour résultat une plaie semblable à celle qu'on produit en faisant l’amputation ovalaire, d’après le procédé qui veut qu'on ne touche à la peau et aux chairs de laisselle qu'après l’ouverture de l'articulation,

(1) J'ai extrait la figure 725 du Cyclopædia of surgery ; elle représente presque toutes les désarticulations de l'épaule qu’on peut voir ainsi d’un seul coup.

Explication de la figure 725. — à, b, c, double lambeau (Dupuytren); —4; e, f, double lambeau (Lisfranc); — 9, h,i, double lambeau (Guthrie); — j, &4, double lambeau (Dupuytren) ; — m, n, o, lambeau unique interne (Ledran); p,g,7; incision circulaire et perpendiculaire (B. Bell); — s, t, w, triple lambeau (Bromfield); — v, w,x, méthode ovalaire (Scoutetten et Cornuau).

©. MÉTHODE A LAMBEAU, — Procédé de Dupuytren, — Une manière

très simple et très expéditive de pratiquer cette amputation consiste à faire

relever un peu le bras au malade; l'opérateur saisit alors, avec la main gauche, le plus de chair possible sur le moignon de l'épaule, Il a ainsi empoigné le deltoïde, qu'il traverse à sa base en piquant aussi la capsule; le tranchant dirigé en bas rase l'os ; il est relevé et termine le lambeau à “03 millimètres au-dessous de l’acromion. Le lambeau est renversé en haut ; l'articulation est ouverte ; il n’y a plus qu’à la traverser et à tailler le lambeau interne en raclant bien l'os en dedans, afin de ne diviser l'artère qu’au dernier COUP.

Au lieu de procéder en piquant, et de détacher le lambeau de la base vers le sommet et de dedans en dehors, on peut procéder en sens contraire ; quand on à bien saisi les chairs du moignon, on fait rapidement et avec force une incision qui va de la pointe du deltoïde à sa base en dirigeant le tranchant vers l’articulation, qui se trouve quelquefois ouverte du premier coup; le reste comme cidessous ; ou bien on pratique le procédé comme la fig. 726 Pindique. Les deux lambeaux du procédé Dupuytren sont tracés ; au lieu de procéder en piquant les chairs pour aller de l’os à l'extérieur, on incise d’abord la peau en suivant les courbes ici indiquées; on attaque ensuite les muscles et la capsule en avant, et l’on termine par les chairs qui contiennent la principale artère,

Procédé de Lisfrane, — Un couteau à deux tranchants, ou mieux à un seul tranchant, mais bien effilé, pique l'épaule droite au milieu de l’espace triangulaire formé par l’acromion, lPapophyse coracoïde et la clavicule ; l'articulation est traversée suivant une ligne qui va de cet espace triangulaire au bord postérieur de l’aisselle ; à sort la pointe du couteau. Le tranchant étant dirigé obliquement en bas, c’est dans ce sens que l’on coupe les chairs en rasant bien l'os. Dans ce premier temps, l'articulation se trouve ouverte, ébl'on à taillé un lambeau externe et postérieur ; on traverse l'articulation, Où coupe le reste des chairs en rasant l'os, on taille, en dernier lieu, un lbeau interne et postérieur, et avec lui le faisceau vasculaire et nerveux.

Fig, 726.

RÉSECTIONS.

Je comprendrai parmi ces résections celles de la clavicule et de Fomoplate, qui entrent dans la composition de la racine du membre supérieur, et celle de la tête de l’humérus.

A. RÉSECTION DE LA GLAVICULE. — M. Velpeau pratiqua ainsi qu'il suit la résection de l'extrémité externe de la clavicule : incision cruciale dont les deux branches avaient 408 millimètres de longueur; dissection des lambeaux, division des ligaments acromio-claviculaires et de quelques faisceaux d’origine du deltoïde et du trapèze; à l’aide d’une plaque de bois enfoncée dans l'articulation, comme un levier, M. Velpeau parvint à soulever l’os malade et à le détacher des parties saines.

On réussirait mieux : 1° par une incision parallèle à la clavicule, à un centimètre au-dessus, et qui se terminerait à l’acromion ; 2° une autre in= cision plus petite tombant à angle droit sur cette extrémité, et circonscrivant un lambeau triangulaire. La scie ordinairement peut suffire, cependant la scie à chaîne vaut mieux. Plus la scie se rapproche du milieu de l'os, et par conséquent des vaisseaux axillaires, plus l’opération est dangereuse et difficile à exécuter. |

Le docteur Davie l’a pratiquée dans un cas tout particulier qui augmentait encore les difficultés. Elle pourrait l’être dans des cas de dégénérescence ou de carie de cette extrémité. Ici ce fut pour une luxation de l'extrémité in= terne de la clavicule, en arrière. M. Davie fit sur l'extrémité de l’os déplacé, et suivant l’axe de la clavicule, une incision de 54 à 81 millimètres, divisa les ligaments aussi loin que le bistouri put atteindre, glissa au-dessous de l’os un morceau de semelle de cuir bien battu ; la scie versatile de Scultet divisa l'os à 27 millimètres de l'articulation. La section achevée, l'os restait attaché au sternum par le ligament interarticulaire. Il fut déchiré avec de manche du bistouri, introduit entre les deux os en guise de levier ; et c’est ainsi que le fragment fut enlevé. Le succès fut complet. On comprend qu'ici le tire-fond enfoncé dans le fragment à enlever aurait facilité l'opération.

La clavicule à été enlevée avec un plein succès par Mott pour un ostéosarcome. La tumeur avait le volume des deux poingts réunis, et s’étendait en haut jusque près de l’os hyoïde et l'angle de la mâchoire. 4° Incision en demi-lune à convexité inférieure, étendue d'une articulation à l’autre, et passant au-dessous de la tumeur; 2° autre incision supérieure allant de l'acromion au bord externe de la jugulaire externe ; 3° section du peaucier et d’une portion du trapèze; 4° sonde cannelée passée sous l'os, près de l’acromion ; 5° une scie à chaîne fait une première section en cet endroit. Ne pouvant néanmoins renverser encore la tumeur : 6° réunion en dedans de la première incision avec la seconde; 7° ligature de la jugulaire externe sur deux points et section de la veine dans l'intervalle des deux ligatures ; 8° enfin

RÉSECTIONS. 033 section de la portion externe du muscle mastoïdien, ligature et division de la jugulaire interne, séparation avec le manche du scalpel de la veine sousclavière et même du canal thoracique, des tissus dégénérés: 9° en bas, division du muscle grand pectoral; 40° le ligament costo-claviculaire, le muscle sous-clavier sont coupés ; 11° enfin la désarticulation de l’os est faite près du sternum. Plus de quarante ligatures furent faites, et la plaie fut guérie un mois et demi après cette grave opération.

B. RÉSECTION DE L'OMOPLATE. — M. Janson enleva une grande partie de l’omoplate qui était le siége d’une tumeur. 11 cerna la tumeur par deux incisions semi-elliptiques, en ménageant autant que possible les téguments ; les lèvres de la plaie furent disséquées, et la tumeur détachée dans tous les sens jusqu’à la fosse sous-scapulaire. Les attaches des muscles trapèze, sus et sous-épineux furent coupées. La portion sous-épineuse de l'os étant saine, d’un trait de scie il détacha toute la portion malade, et sauva ainsi l'articulation du bras. Une autre incision fut nécessaire pour achever de mettre à nu et d’emporter la tumeur. Le malade conserva les mouvements du bras sur la cavité glénoïde.

C. RÉSECTION DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS. — Le premier temps de cette opération consiste à faire sortir le tête de l’humérus. On peut pour cela prendre deux partis : tailler un Jambeau comme pour le premier temps d’une désarticulation, ou ne faire qu’une incision comme dans le premier temps de la méthode de Larrey. Si l’on taille un lambeau, on peut imiter Moreau, qui le fait quadrilatère à base inférieure ; celui de Manne (1) est quadrilatère à base supérieure; Sabatier le faisait triangulaire à base supérieure, et il avait le tort de l’exciser. C’est un lambeau semi-lunaire à base supérieure que préfère M. Morel; tandis que M. Syme commence par une incision longitudinale de 108 millimètres sur la partie moyenne du deltoïde ; de son extrémité inférieure, il en fait partir une plus Courte qui remonte en arrière vers le bord postérieur de l’aisselle. On voit que la plupart des procédés d’amputation peuvent ici être appliqués ; le plus expéditif est certainement celui qui consiste à tailler un lambeau, comme le faisait Dupuytren en imitant Lafaye. |

Une fois le lambeau terminé, on coupe la capsule; on rase l’autre côté de l'os, on porte la tête en dehors, et l’on scie après avoir garni les chairs avec une compresse. En implantant le tire-fond sur la tête de l’humérus, cet os est fixé en haut comme en bas, et le trait est beaucoup plus facile et plus rapide.

Si l'omoplate est malade, avec la gouge seule ou aidée du maillet, on enlève tout jusqu'aux parties saines.

L'incision simple, comme celle qui constitue le premier temps du procédé de désarticulation de Larrey ou du procédé de Poyet, cette incision,

(1) Traité élémentaire des maladies des os. Toulon, 1789, in-8.

selon l’axe de l’humérus, donne un résultat plus beau, car c'est presque une résection sous-cutanée ; mais son exécution est plus difficile, On diminuera les difficultés si, au lieu de pratiquer l’incision sur le moignon même de l'épaule, on la fait plus en avant, en la commençant un peu en dehors du sommet de l’apophyse coracoïde. Les aides écarteront fortement les lèvres de la plaie, et pour détacher l'os, au lieu de disséquer de haut en bas, il faut aller de bas en haut, raser l’os sans l’abandonner, contourner la tête et n’inciser réellement que quand le tranchant n’éprouve plus de résis tance osseuse. C’est là le meilleur moyen d'ouvrir rapidement l'articulation: C'est ainsi que je procède quelquefois pour désarticuler Phumérus. Quand sa tête est sortie de l’articulation, au lieu de la scier comme pour la résecs tion, je passe le couteau derrière l’os, je dirige le tranchant en arrière où se trouvent toutes les chairs du bras, et d’un seul coup je les coupe en entier: Le résultat de cette amputation équivaut à celui qu’on obtient par le procédé de Larrey ; l'exécution en est plus rapide et plus brillante, On a conseillé de faire, sur la première incision, d’autres incisions pour faciliter les incisions destinées à la désarticulation. Mais alors c’est une méthode à lambeau qu'on pratique. Mieux vaut se servir du procédé de Dupuytren, qui est beaucoup plus simple et plus expéditif.