LÉSIONS ORGANIQUES DU COUDE

Dans les lésions organiques de l'articulation huméro-cubitale (v/écränane throcace), c’est souvent l'extrémité inférieure de l’'humérus qui se trouve primitivement affectée; on voit la tumeur se former d’abord sur les côtés de l’olécrâne. Si la tête du radius est affectée, la douleur apparaît en dehors de la partie supérieure de l’avant-bras, elle est exaspérée par les mouvements de rotation de la main. Dans l’olécränarthrocace, 'avant-bras tend conti= nuellement vers la flexion, et finit par ne plus pouvoir être étendu : c'est dans cette position qu'il s’ankylose. La tumeur paraît d’autant plus, qu'aus dessus et au-dessous d’elle le bras et l’avant-bras maigrissent considérables ment. Cette tumeur sera percée par des points fistuleux qui fourniront con: tinuellement une humeur dont l’abondance amènera l'épuisement des forcesx c’est alors qu’on se décide à l’amputation dans la continuité du bras. La dés> articulation du coude ne serait pas rationnelle. La résection à été pratiquée avec assez de succès pour pouvoir compter parmi les opérations qu'un pras ticien sage peut exécuter. Mais on ne devra pas trop se hâter d'opérer, car le coude est une des articulations qui offrent le plus souvent des ankyloses qu’on peut appeler salutaires. |

Quelquefois on remarque la luxation du radius en arrière, ainsi que Lob: stein et Bonnet en citent chacun un exemple. Ce déplacement consécutif est le seul qu’on ait jusqu'ici rencontré à cette jointure; il est favorisé par la tendance qu'a l’avant-bras à reposer sur sa face antérieure, et à se porter ainsi en forte pronation. Pour prévenir cette luxation, il est convenable de maintenir l’avant-bras dans une position moyenne entre la pronation et Ja supination, attitude qui est encore la plus commode si l’ankylose vient s'établir. La même raison, la considération des fonctions du membre, pres® crit de fixer le coude dans la demi-flexion; c’est d’ailleurs la position Ja moins fatigante.

Si la luxation du radius en arrière s'était produite, il faudrait ramener l'avant-bras à la position moyenne entre la pronation et la supination, «et comprimer la tête de l’os. |

Orthopédie et opérations motivées par les maladies du coude:

Je n'ai que quelques mots à dire sur l’orthopédie, et je renverrai, poura ténotomie qui se pratique sur le tendon du biceps, aux principes que j'a exposés (tome 1), puisque j'ai pris pour exemple la section de ce tendon.

AMPUTATIONS. Gh5

ORTHOPÉDIE

La gouttière de fil de fer que je représente ici est d’une grande utilité pour le traitement des nialadies du coude. (Voyez la figure 128.) Étant composée de deux pièces qui se réunissent sur le point correspondant au coude, elle peut former différents angles, ct servir non-seulement comme moyen de contention pour immobiliser l’articula tion, mais comme moyen orthopédique.

Cependant, quand il y à ankvlose, il devient nécessaire d'employer une machine

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qui puisse développer une puissance plus non] B énergique. Et si cette ankvlose n’est pas COR 2) ChRAT

complète (osseuse), sielle tient seulement à la résistance d’une soudure partielle ou des parties molles, on peut essayer de la guérir avec l'appareil de Manget, modifié par A. Bonnet, que je représente ici, figure 729, Il consiste en deux bracelcts qui embrassent, l’un la

Fig. 729,

partie inférieure de l’avant-bras, l’autre le haut du bras. Au côté externe de ces bracelets sont fixées, par une charnière, deux tiges de fer, dont la supérieure porte un pas de vis sur une partie de son étendue. Un écrou appuyant sur l'extrémité supérieure de la tige antibrachiale descend sur la vis en étendant de plus en plus le coude. |

C'est l’amputation dans l'articulation du coude que Paré pratiqua sur le malade qui eut un tétanos, duquel il fut guéri par une espèce d’inhumation dans le fumier. Brasdor régularisa cette opération, mieux décrite ensuite par P, Vacquier (1). Brasdor attaquait l'articulation par derrière; P. Vacquier

(1) Amputation dars l'articulation huméro-cubitale du coude, thèse de Paris, an XI, in-8.

Ed

tailla d’abord un lambeau en avant, mais en allant de la peau aux muscles: vint Dupuytren, qui soumit cette désarticulation aux principes posés par Vermale : il piqua les chairs et tailla le lambeau en allant des os à la peau. Cette désarticulation n’a pas été approuvée par tous les chirurgiens. Ainsi aux noms de Brasdor, de Dupuytren et de Velpeau, on peut opposer cetx de Boyer, de Richerand, de J. Cloquet. Ph.-J. Roux déclare encore (août 1848) qu'il n’a jamais fait et qu’il ne fera jamais cette opération (4). Il à désapprouvé en pleine Académie un de ses collègues qui, en son absence, à fait cette opération sur un blessé de son service. Voici les arguments de ces derniers chirurgiens. Si vous avez assez de tissus sains pour recouvrir l’extrémité inférieure de l’humérus quand vous pratiquez la désarticulation, il vous sera possible de faire lamputation de l’avant-bras dans la continuité du radius et du cubitus, mais tout à fait à.la partie supérieure. Si les extrémités articulaires de ces deux os sont malades, l'extrémité correspondante de l’humérüs le sera aussi, et alors il convient mieux d’amputer le bras. Ces arguments ont une grande force, car il est vrai que, le plus souvent, l’altération des extrémités supérieures des os de l’avant-bras marche avec une maladie de l’humérus. Mais ce qui est plus fréquent n’est pas constant : il peut donc rester des cas où la désarticulation des os du coude se trouve indiquée, légis timée. Il est très vrai encore que, pour recouvrir la surface articulaire restante, il faut beaucoup de tissus. Ainsi, quand on taillera les lambeaux, quand on disséquera la peau dans l’amputation circulaire, on devra se rappeler cette circonstance. On ne saurait, d priori, imaginer combien la rétraction est étendue lorsque les attaches inférieures des biceps et triceps ont été divisées, Ce phénomène est bien moins marqué quand, par l’amputation dans la continuité de l’avant-bras tout à fait au-dessous des attaches des muscles que je viens de nommer, on n’attaque pas leurs tendons inférieurs. Lorsque les tissus manquent pour tailler des lambeaux assez grands ou pour former une manchette assez ample, on devra, par un bandage circulaire convenablement appliqué sur le bras, empêcher, autant que possible, la rétraction que j'ai déjà signalée. Comparant la désarticulation du coude à l'amputation de l'extrémité inférieure du bras, Ph.-J. Roux fait valoir cette dernière par des considérations que voici: « Sans doute, quand on a à agir sur l'avantbras et qu’on est libre de choisir, avec des chances de succès à peu près égales, le lieu sur lequel portera l'instrument, cette partie du membre est trop importante dans les fonctions que le bras tout entier est appelé à rem plir, pour qu’on ne cherche pas à en conserver la plus grande longueur possible. Mais dans la désarticulation du coude on laisse seulement at membre un pouce d'étendue de plus que si J'on avait amputé dans la continuité de l’humérus ; le moignon ne peut pas davantage servir à la prothèse, et l’appa reil destiné à reproduire une partie des mouvements de l’avant-bras devient

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XI, 1r° partie, p. 1265. ÿ é

inutile, l'articulation du coude a été détruite; or ce n’est que par son intermédiaire que le jeu du membre artificiel peut s’exécuter. D'autre part, l'opération dans la contiguité est un peu plus difficile que l’amputation du bras ; le procédé opératoire n’est pas aussi simple, aussi régulier dans son Matuel ; on n’est pas toujours sûr de conserver des lambeaux suffisants pour recouvrir les portions du squelette mises à nu, leur affrontement n’est pas aussi facile ; on laisse au fond de la plaie des surfaces osseuses étendues, recouvertes d’un cartilage qui doit subir un premier travail d'absorption avant que celles-ci soient arrivées aux dernières transformations qui établissent la constitution définitive d’un moignon ; on laisse au fond de la plaie des culsde-sac de la synoviale s’enflammant avec facilité, et l’on connaît les inconvénients de l’inflammation, si souvent portée à dépasser certaines limites. Au prix d'accidents plus nombreux et imminents, sinon plus fréquents, la désarticulation du coude n’a donc, sur l’amputation du bras, que l'avantage dé conserver un peu plus de longueur au membre, résultat inutile, puisque celui-ci ne saurait recevoir, pas plus dans un cas que dans l’autre, un appareil destiné à rendre la difformité moins impuissante (4). »

“A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Je suis de l'avis de M. Velpeau : l’amputation circulaire du coude doit être préférée à l’amputation à lambeau. Ce grand lambeau, qu'il faut tailler en avant pour recouvrir les chairs, s’enflinime mal, ou il contracte une inflammation peu favorable à ladhésion ; il est pris d’une suppuration qui n’est pas toujours de bonne nature, et la lourde masse de chair qui le compose est difficilement maintenue contre la Surface articulaire dénudée. Au contraire, une manchette assez ample de peau doublée d’un tissu cellulaire, qui recoit volontiers l’inflammation adhé- . sive, vaut beaucoup mieux que ce lambeau.

M. Velpeau a certainement commis une erreur involontaire en disant qu'un pouce de tégument au-dessous du coude suffisait pour recouvrir la poulie humérale. Il en faut plus de 54 millimètres; car, après la section des muscles du bras, ces faisceaux se rétractent fortement et entraînent en haut la peau. Ainsi on fera, à 58 ou 68 millimètres au-dessous de l’interligne, üne incision circulaire de la peau; on la disséquera en conservant tout le tissu cellulaire qui la double. On forme ainsi une manchette qu’on retrousse, étquand la dissection est parvenue vis-à-vis de l'articulation, on coupe les muscles, les tendons, les ligaments qui entrent dans sa composition. On se rappellera que les ligaments doivent être bien coupés, si l’on veut que l’'articulation: s'ouvre bien et qu’elle soit facilement traversée. En suivant le procédé que je viens d'indiquer, on n’a qu’une artère importante à lier, Partère humérale.

B. MÉTHODE A LAMBEAU. — On reconnaît les extrémités de l’articula-

(1) Discussion sur les plaies d'armes à feu (Bulletin de l'Académie de médecine, XII, 2e partie, p. 1314, août 1848).

tion. L’externe est toujours facilement trouvée : on n’a qu’à chercher Ja fossette externe du coude au fond de laquelle se trouve la tête du radius: C’est là l'extrémité externe de l'articulation ; l’interne est un peu plus élevée.

L'opérateur est en dedans; il saisit de la main gauche les chairs dela partie antérieure et supérieure de l’avant-bras ; de la main droite il tient un couteau à un seul tranchant, qui traverse ces chairs, non vis-à-vis de l’arti> culation, mais à 14 millimètres au moins plus près du poignet; le tranchant, dirigé en bas, rase les os et taille un large lambeau antérieur. La pointe du couteau était entrée un peu au-dessous de larticulation du cubitus avec lhus mérus; elle sort un peu au-dessous de articulation de la tête du radius avec le condyle externe de l’humérus. Là commence une incision demi-cir= culaire qui passe derrière l'articulation, coupe la peau qui est sur l’olécrâne et vient se terminer à l'extrémité interne de linterligne. Si l’aide exerce une traction un peu forte sur le lambeau, et si celui-ci a été taillé un peu haut, on peut, en commencant lincision postérieure, ouvrir l'articulation en de= hors, et, en la terminant, l'ouvrir en dedans, parce qu’on coupe les liga= ments latéraux. La déserticulation se fait alors avec une rapidité extraordi= naire; Car on n’a plus qu’à porter le couteau en avant pour diviser le ligament antérieur et le reste des insertions des muscles du bras, ce qui est très vite achevé. Enfin, on scie lPolécrâne, où on l'emporte en coupant le tendon du triceps.

Il faut craindre, en visant à la rapidité, de dénuder trop l'articulation en avant; c’est ce qui arrive quand on veut pénétrer dans l'articulation en faisant l’incision postérieure. Il vaut beaucoup mieux piquer le lambeau un peu plus bas, et ne diviser les ligaments latéraux que dans le troisième temps:

On a beaucoup discuté pour savoir si l’on devait ou non laisser l’olécrâne: Dupuytren le laissait presque toujours. M. Velpeau propose de ne pas dés= articuler le cubitus, de le scier d’avant en arrière, en suivant l’interligne huméro-radiale, ce qui fait que le cubitus est scié immédiatement au-dessous de l’apophyse coronoïde.

Je pense qu’en laissant les deux apophyses du cubitus et même seulement la postérieure, c'est-à-dire l’olécrâne, on obtient un résultat primitif plus satisfaisant; on à une rétraction bien moins considérable, et il est plus facile de recouvrir les os avec moins de chair. Mais en faisant en même temps Pamputation dans la contiguité et dans la continuté, ne s’expose-t-on pas, en même temps aussi, aux inconvénients de ces deux méthodes ? Ces ‘fragments d'os ainsi laissés ne seront-ils pas trop irritants pour la plaie, et ne pourront= ils pas contracter cette inflammation si redoutable imputée aux amputations dans la continuité, l’inflammation de la moelle de l'os? D'ailleurs, pour laisser ces fragments d'os, il faut qu'ils soient sains : or ce n’est pas ce qui arrive ordinairement dans les cas qui nécessitent l'amputation dont il est ici question.

RÉSECTIONS. 649

RÉSECTIONS.

Pour opérer la résection du coude, Park se bornait à pratiquer une incision longitudinale au milieu de la face postérieure du bras, sur le coude même ; on la transformait en incision cruciale, ce qui formait quatre lambeaux triangulaires. Il est certain que la simple incision très étendue peut suflire, et que l’incision cruciale a aussi des avantages: mais les lambeaux carrés offrent plus de facilité pour la manœuvre et plus de chances pour une cicatrisation convenable. C’est donc le procédé suivant qu’on préférera,

PROCÉDÉ DE MOREAU. — Le malade est couché sur le ventre, en sorte que le bras se trouve sur un des bords de la table, et se présente à l’opérateur par la face supérieure et interne de l'articulation. La position assise est bien moins favorable. Pour plus de sûreté, on placera d’avance un tourniquet à la partie supérieure du bras, afin de comprimer l’artère humérale.

Le bras étant à demi fléchi, le chirurgien porte un fort bistouri sur la crête du condyle interne, à 54 millimètres audessus de sa tubérosité, et prolonge l’incision longitudinalement jusqu’à l'articulation ; il en fait autant pour l’autre côté. Une incision transversale réunit ces deux premières; elle divise la peau et le triceps brachial, immédiatement au-dessus de l’olécrâne ; de à, un lambeau quadrilatère qu’on détachera de bas en haut : un aide le tient renversé en haut. Alors, avec la pointe du bistouri, que l'indicateur gauche dirige, on détache les chairs de la partie antérieure de l’os, vis-à-vis du point où l’on doit porter la scie. Dès qu’il y a moyen, on passe sous los le manche d’un scapel ou une spatule, et l’on scie par-dessus. On renverse en arrière le fragment reséqué, et on le détache aisément de l’articulation qui peut être attaquée ainsi d'avant en arrière; ce temps est facilité par le tire-fond qu’on enfonce profondément dans le canal médullaire. Si les os de lPavant-bras sont malades, on prolonge l’incision externe le long du radius aussi loin qu’il est nécessaire; on en fait de même pour lincision interne ; On a ainsi un deuxième lambeau quadrilatère, on le renverse en bas, on isole les os à reséquer. On protége les chairs à l’aide d’une compresse ou d’une plaque de bois, et l’on scie en respectant, si l’on peut, l’attache du brachial antérieur et celle du biceps. Il y a un avantage encore ici à employer le tire-fond, qu’on enfonce, si c’est possible, sur la tête du radius. Le tourniquet est levé, on lie deux ou trois petites artères si elles donnent, puis on rapproche les lambeaux à l’aide de deux points de suture pour chaque inci- Sion latérale, et deux autres pour l’incision transversale, On place le membre en demi-flexion.

Dupuytren recommande, dès que le premier lambeau est disséqué, d’inciser la gaîne qui enveloppe le nerf cubital derrière la tubérosité interne, de dégager le nerf, et de le faire porter en dedans et en avant par un aide du- Tant la section de l’humérus. Il conseille d'enlever préalablement lolécrâne, ce qui peut n'être pas nécessaire s’il n’est pas malade. D'ailleurs, c’est là

une complication. La conservation du nerf cubital, qui a été approuvée par tous les opérateurs, me paraît compliquer encore plus l'opération ; car, pour conserver ce nerf, il faut se livrer à une dissection assez minutieuse, exercer des tiraillements très douloureux. Et pourquoi? pour un résultat qui n'est pas en rapport avec les difficultés qu'on se crée et les douleurs qu’on fait supporter au malade. On a proposé de disséquer d’abord les deux lambeaux; et de reséquer l'os de l’avant-bras sans faire la désarticulation de l’humérus; mais, en se comportant ainsi, on ne constate pas d’abord l'étendue du mal; ni les sacrifices qu'il est indispensable de faire, s’il faut reséquer les deux os; ou dans quelle étendue il faut le faire. On doit enlever tout ce qui est ma= lade, mais on songera aussi à conserver ce qui peut l'être sans inconvénient.

[On ne saurait disconvenir cependant que la conservation du nerf cubital soit d’une certaine importance, puisque l’ablation d’une portion du nerf pas ralyse nécessairement quelques-uns des muscles de l’avant-bras et abolitla sensibilité tactile de la face palinaire du petit doigt et de la moitié interne de j’annuülaire, De là le procédé suivant, qui appartient à M. Thore, et qui est d’une exécution facile.

‘PROCÉDÉ DE THORE. — L’avant-bras est légèrement fléchi sur le brass la main dans la pronation. Une incision verticale est pratiquée au côté exs terne du coude vis-à-vis l’épicondyle; elle remonte d’une part le long du bras et descend de l’autre vers l’avant-bras. Une seconde incision {ransvers sale pratiquée au niveau de linterligne articulaire part de la première et s'étend jusqu’au bord interne de l’olécrâne. Pour peu qu’on ait une certaine habitude, cette seconde incision pénètre d'emblée dans l'articulation huméroradiale ; on dissèque le-lambeau inférieur et externe, et on isole la tête du radius que l’on enlève par un trait de scie. On coupe le tendon du triceps au niveau de l’attache olécrânienne; puis on isole cette apophyse et l’extré= mité supérieure du cubitus en coupant les parties molles qui l’entourent de toutes parts et en ayant soin de tourner toujours le tranchant du bistouri vers los, dans la crainte d’intéresser le nerf cubital. On coupe la portion supérieure du cubitus soit avec une scie à main, soit avec unescie à chaîne: On isole l'extrémité inférieure de l’humérus des parties molles voisines avec les mêmes précautions et en redoublant d'attention lorsqu'on arrive vers l’épitrochlée où le nerf cubital se trouve directement appliqué contre l'os après quoi on scie les surfaces articulaires. |]