LÉSIONS ORGANIQUES DU POIGNET

$ Les os du carpe sont souvent affectés en premier lieu, et c’est du côté de

la: main que l’affection se propage ; le point de départ de la douleur n’est pas déterminé. Dans le commencement, une tumeur se forme sur la face dorsale du poignet, et la main se féchit : : cette flexion augmentant plus tard, on voit l'extrémité inférieure des os de l’avant-bras, surtout le cubitus, faire ie en arrière. La facilité avec laquelle l’affection des os de la première rangée du carpe passe à la deuxième rangée, fait qu’il y a rarement guérison spontanée ou obtenue par nos moyens thérapeutiques. IL est vrai que ces lésions. du carpe ne compromettent pas essentiellement la vie, mais elles amènent parfois une telle maïgreur, un tel épuisement par l'abondance de Ja Suppuration, qu'on se voit dans la nécessité d'en venir à une opération pour L di le marasme. Ici, les résections sont moins applicables qu'au coude;

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il y aurait trop de tendons à couper pour mettre le carpe à découvert, et d’ailleurs les os étant affectés dans toute leur épaisseur, et plusieurs à la fois, il serait difficile d'enlever tout le mal. S'il était borné à un des os de l’avantbras, en ouvrant l'articulation par un des côtés, on pourrait, sans beaucoup de dégâts, faire une résection, mais précisément les cas qui indiquent une pareille opération sont les plus rares,

Orthopédie et opérations motivées par les maladies du poignet,

ORTHOPÉDIE

Ce que j'ai dit des fractures du radius, des luxations du poignet, dirigera le praticien dans l'emploi des moyens mécaniques. J’ajouterai ici que la portion inférieure de la gouttière représentée quand il a été question des maladies du coude, est applicable à la contention et au redressement du poignet: Je préfère cependant le bandage dextriné. On applique d’abord une bande sèche, puis la bande dextrinée ; sur celle-ci des attelles en avant, en arrière, et même latéralement, selon la direction qu’on veut donner à la main. Audessous des attelles on peut, avec des remplissages, repousser les extrémités du radius ou du cubitus si elles font saillie. La dextrine étant sèche, on enlève les attelles, les remplissages, et la main reste absolument dans la direc-= tion que les attelles lui ont donnée ; le malade peut se servir en grande partié des doigts. Cet appareil est d’une très grande légèreté. J’ai actuellement sous les veux un fait qui est on ne peut plus favorable à ce moyen de redressement et de contention. La main bot, chez les enfants, quand elle n’est pas causée par l'absence d’un ou de plusieurs os, peut être redressée par des bandages simples.

TÉNOTOMIE.

D'après les principes que j'ai établis en parlant de la ténotomie en général (tome IF, page 505), les tendons des muscles qu’on pourrait couper avec le plus d'avantages dans la difformité du poignet par rétraction musculaire, dans certains cas de mains bots, sont : les palmaires grand et petit, le cubital an: térieur ou le postérieur, les radiaux externes ; car les tendons de ces muscles se détachent facilement, et possèdent une gaîne particulière. Ici la ténotomié pourrait avoir les avantages qu'on lui a reconnus dans ses applications aux difformités du pied. Les tendons des fléchisseurs et extenseurs des doigts, les abducteurs des doigts et du pouce, ne se trouvant pas dans les mêmes conditions anatomiques que les précédentes, se réunissent par des tissus in= termédiaires qui ne leur laissent pas leur liberté d'action; la cicatrice est adhérente partout, et les mouvements sont perdus, ou bien, s'ils sont conservés, 11 n’ont ni étendue ni régularité, Les expériences de M. Bouvier sur [es chiens viennent à l'appui de ce que J'avance. MM. Stromeyer, Dielfen=

bach. H. Larrey, J. Guérin, ont pratiqué sur l’homme des ténotomies au poignet qui confirment ces expériences. Je reviendrai sur cette question en parlant de la ténotomie de la main.

Cette amputation, surtout pratiquée par Fabrice de Hilden, a été préconisée par Paignon, Brasdor (1). Sabatier l’a pratiquée une fois, et il put constater plus tard que les cartilages des os de l’avant-bras n'avaient pas été exfoliés; la peau y adhérait. C’est l’amputation du poignet qui fut faite au duc de la Vrillière par Andouillé. 11 y avait un éclat assez considérable détaché de la partie externe du radius, et cependant tout se passa bien ; il n’y eut point d’exfoliation (2).

Ainsi donc, quand les lésions de la main seront considérables, et qu’elles s'étendront même un peu vers le commencement de l’avant-bras, on pourra amputer dans l’articulation du poignet. Il est bien entendu que je parle d’une lésion physique. S'il s'agissait d’une dégénérescence, on devrait s'éloigner davantage du mal. J'ai fait une amputation du poignet dans un cas d’écrasement de la main; la contusion de la peau s’étendait même jusqu’à l’articulation ; j'eus très peu de peau saine pour recouvrir l'articulation, et cependant la cicatrisation s’opéra très bien et fut très satisfaisante. Il y eut, à la vérité, une inflammation profonde de l’avant-bras avec fusées purulentes, mais de larges incisions multipliées arrêtèrent l’inflammation, vidèrent les abcès, et le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri. Une main artificielle adaptée au moignon lui rend maintenant les plus grands services.

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Elle doit être préférée quand on peut avoir un peu de peau sur tous les points du poignet. La manchette tégumentaire est préférable aux lambeaux qui contiennent plus ou moins de tissus fibreux. L'aide tire assez fortement la peau du côté du coude; on pratique l’inci- Sion circulaire qui n’entame qu'elle, et qui empiète sur la main de manière à raser la racine des éminences thénar et hypothénar. Le tégument est disséqué et relevé ; dès qu'on est vis-à-vis de l'articulation, on coupe nettement les tendons et les ligaments. Pour traverser convenablement l’article, on se rappellera son obliquité due au radius, qui s’avance beaucoup plus vers la main que le cubitus.

B. MÉTHODE A LAMBEAU. — On a reconnu la direction de l'articulation, qui est, comme je viens de le dire, oblique. Elle suit une ligne qui part du sommet de l’apophyse styloïde du radius, et se dirige obliquement en dedans et en haut pour se terminer à l’apophyse du cubitus. L’aide tire les téguments du côté de l’avant-bras, le chirurgien applique le talon d’un petit couteau à un seul tranchant sur l'extrémité interne de l’article, et incise la peau sur le

(1) Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. V, in-4. (2) Voyez le tome cité des Mémoires de l’Académie, p. 275-645.

dos de la main, en suivant une ligne courbe qui a sa convexité du côté des, doigts. L'aide tire toujours les téguments vers le coude ; alors le couteau; qui est arrivé à l’extrémité externe de l’article, rebr ousse chemin et parcont une ligne courbe dont la convexité est alors du côté du coude. Comme c’est là la direction de l’articulation, cette seconde incision, en coupant les tendons et les ligaments, ouvre la jointure. Quand on à bien dégagé les côtés, le couteau passe facilement sous les chairs de la région palmaire pour tailler le lambeau antérieur. On aura soin ici d’incliner un peu le tranchant en bas, pour éviter le pisiforme. Ha figure 735 représente l’ins cision sur la main par une ligne à convexité infé rieure ; l'incision profonde, celle qui pénètre dans lé poignet, est indiquée par une autre ligne au poin:

üllé, ligne courbe à convexité supérieure. La réunion de ces deux lignes forme un losange.

Cette amputation, qui ne vaut pas mieux que l’amputation circulaire, est de beaucoup préférable à celle qui consiste à tailler d’abord le lambeau pal maire, en piquant les chairs devant l'articulation.

Fig. 735.

RÉSECTIONS.

A. PROCÉDÉ DE PH.-J. ROUX. — Sur le bord externe du radius ete bord interne du cubitus, le plus près possible de la face antérieure, on pra* tique d’abord une incision qui ne doit pas atteindre les vaisseaux et les nerfs voisins. Ces incisions sont terminées au niveau de l'articulation. De l'extrémité inférieure de chacune part une incision transversale allant jusqu'au bord correspondant du faisceau des tendons extenseurs qui recouvrent en partie Ja face postérieure de l'articulation. On a ainsi formé deux lambeaux eng; on les dissèque en ménageant les tendons qui glissent dans les gouttières dorsales des os, ils sont isolés suffisamment pour permettre de passer derrière

eux une compresse, une spatule ou une plaque de carton. On commence par scier le cubitus ; c’est ici que le tire-fond est utile, car ce petit fragment de cubitus glisse des doigts, des pinces et autres agents employés pour le saisir. On porte fortement la main en dehors pour aider l'opérateur à séparer le fragment osseux de ses attaches avec le radius et le carpe. L'aide renverse là main en dedans, et l’on peut alors scier le radius comme on vient de le faire pour le cubitus, ou le désarticuler d’abord, pour le luxer et le reséquer ensuite. Les os du carpe sont amenés à la surface de la plaie, et l'on en emporte, s'ils sont altérés, un cu plusieurs, ou les deux rangées. Cette opération devient alors extrêmement grave, et ne permet pas fl’espérer une conformation un peu supportable.

… B. PROCÉDÉ DE M. DUBLEP. — Une seule incision longitudinale sur le côté de chaque os est faite, en commençant toujours par le cubitus : porter à main en dehors, détruire l'articulation cubitale et luxer l'os avant de le reséquer. On passe ensuite au radius, qui est enlevé de la même manière.

C. PROCÉDÉ DE M. VELPEAU. — Ce chirurgien réunit complétement les incisions longitudinales par une incision transversale sur le dos du poignet, ce qui donne tout de suite un lambeau quadrilatère à base inférieure; on le dissèque et on le renverse vers la main. On écarte, autant que possible, les tendons et les chairs de la face palmaire, on les détache des os, sous lesquels on passe une plaque de bois ou de carton ; les deux os sont sciés d’un seul coup ; on les luxe et on les sépare des os du carpe.

Il est évident que c’est le procédé de M. Velpeau qui donne le plus de facilité à la manœuvre, mais il sacrifie beaucoup plus de tissu, et expose les tendons à l’exfoliation. On va voir par le procédé suivant, le cas qu’on doit faire des tendons dans une pareille opération. |

D. PROGÉDÉ DE BONNET (de Lyon). — Après la résection du poignet, on espérerait en vain la conservation des mouvements de cette articulation ; par conséquent, il n’y a nul avantage à ménager les tendons qui lui sont spécialement destinés, et qui gênent singulièrement l'opérateur : ainsi l’on peut faire la section du tendon du grand palmaire et du cubital antérieur en avant, ceux des deux radiaux externes et du cubital postérieur en arrière ; alors le Couteau peut entrer en plein tranchant, pour ainsi dire, dans l'articulation, et cela des deux côtés.