SECTION CINQUANTIÈME. MALADIES DE EA MAIN ET DES DOIGTS

Les maladies de la main sont très nombreuses; elles peuvent être fort graves, ce qui s'explique par l’anatomie et la physiologie de cette partié du membre supérieur, car la main est en même temps un sens et un .

organe de préhension; elle est toujours à découvert, et se porte en avant du corps peur le protéger, le servir. De plus, sa structure très compliquée, très serrée, se trouve ainsi éminemment favorable aux inflammations les plus graves, celles avec étranglement.

Anatomie.

Je décrirai d’abord la paume de la main, puis les doigts.

1° Paume de la main.—Elle commence au pli cutané qui se trouve immédiatement au-dessus de l'éminence thénar, et finit au niveau de la tête des métacarpiens; elle présente à étudier : une face antérieure, ou région palmaire ; une face postérieure, où région dorsale,

A la région palmaire, on trouve deux éminences séparées sur la ligne médiane par une large excavation : l’externe est l’éminence thénar, qui recouvre le premier métacarpien; l’interne est l’éminence hypothénar, qui correspond au cinquième métacarpien. L'excavation qu'elles circonscrivent est le creux de la main. La peau de la région palmaire, mince, couverte d’un épiderme très épais, est peu mobile et sillonnée de plis nombreux. A la partie supérieure et à la partie inférieure du creux de la main, la couche sous-cutanée est épaisse et sillonnée par des brides fibreuses qui vont de Ja peau à l’aponévrose palmaire en formant des aréoles remplies de pelotons adipeuxs elle est mince au contraire sur les éminences thénar et hypothénar, ainsi qu’au milieu du creux de la main. |

Deux aponévroses très fines recouvrent les muscles du thénar et de l’hypothénar: mais au milieu de la paume de la main règne l'aponéyrose palmaire extrêmement forte, qui paraît être la continuation du tendon du petit palmaire et du ligament annulaire antérieur du carpe ; ses fibres, d'apparence nacrée, vont en divergeant de haut en bas, et finissent par se séparer en quatre faisceaux isolés qui se bifurquent eux-mêmes pour aller se perdre dans le ligament métacarpien transverse. Sur ses bords, l’aponévrose palmaire donne attache aux feuillets fibreux des éminences thénar et hypothénar. L’éminence externe renferme cinq muscles, tous destinés au pouce. Ce sont : le court abducteur, l’opposant, le court fléchisseur, l’adducteur et le tendon du long fléchisseur, qui suit l’interstice des deux portions du court fléchisseur. L’éminence interne contient les muscles du petit doigt, savoir : l’adducteur, le court flé= chisseur et l’opposant. Au creux de la main, l’aponévrose palmaire recouvre les tendons des fléchisseurs sublime et profond, les muscles lombricaux, fixés au côté externe des tendons du dernier de ces deux muscles, le prolongement de la bourse synoviale du poignet, l’arcade palmaire superficielle, les vaisseaux et nerfs collatéraux des doigts. Un feuillet aponévrotique profond passe en arrière de tous ces organes et se réfléchit sur les côtés pour s’unir à l’aponévrose palmaire. On arrive enfin sur les muscles interosseux, au nombre de deux pour chaque espace.

À la région dorsale de la main, la peau est beaucoup plus mobile, l'épiderme moins épais qu’à la face palmaire, La couche sous-cutanée est constituée par un tissu cellulaire lâche et séreux. L’aponévrose se confond avec les tendons extenseurs des doigts. Ces tendons, saillants sous les téguments, sont doubles pour l'index et le petit doigt, trois sont destinés au pouce. Les muscles interosseux ne font aucune saillie sur le dos de la main, et, dans leurs intervalles, les métacarpiens sont complétement à nu: . Une aponévrose très mince est appliquée sur ces muscles,

Le squelelle de la main est formé par les os de la deuxième rangée du carpe et les cinq métacarpiens. Le premier métacarpien, articulé avec le trapèze, est parfaitement mobile et indépendant des autres, et c'est à sa mobilité qu'est due l'opposition du pouce. Du côté du trapèze, la surface articulaire est concave de dehors en dedans et convexe en sens opposé ; celle du métacarpien affecte une disposition inverse; une capsule fibreuse et une synoviale assez lâche complètent cette articulation. Les quatre derniers métacarpiens sont unis si intimement entre eux, que leur articulation avec le carpe peut être considérée comme une articulation unique; le second s’unit avec le trapèze, le trapézoïde et le grand os, qui lui forment une mortaise peu profonde ; le troisième s’articule avec le grand os; le quatrième et le cinquième avec l’os crochu. Des ligaments dorsaux et des ligaments palmaires verticaux assujettissent les surfaces articulaires ; d’autres ligaments transversaux unissent les métacarpiens entre eux. La synoviale de cette articulation leur est commune avec l'articulation médio-carpienne. A leur extrémité inférieure, les métacarpiens sont assujettis les uns avec les autres par une bandelette fibreuse qui porte le nom de ligament mélacarpien transverse.

Les artères de la paume de la main sont les branches terminales de la cubitale et de la radiale. La première forme au-dessous de l’aponévrose palmaire, en avant du faisceau tendineux de la paume de la main, l’arcade superficielle à convexité inférieure et étendue de l’os pisiforme à l’éminence thénar, où elle communique avec la radio-palmaire, branche de la radiale; au côté externe du petit doigt, une autre branche anastomotique unit la cubitale à l’arcade profonde. De la convexité de Parcade superficielle se détachent deux branches qui vont former les collatérales des doigts. L’artère radiale, à la partie inférieure de l’avant-bras, donne naissance à la branche radio-palmaire, qui vient se perdre dans la région thénar en s’anastomosant avec la cubitale. Au niveau de l'articulation médio-carpienne, elle émet en dedans une autre petite branche, qu’on appelle dorsale du carpe, puis elle gagne l'extrémité postérieure du premier espace interosseux où elle fournit la dorsale du pouce ; elle se porte ensuite entre le second métacarpien et le premier muscle interosseux, qu’elle traverse après avoir donné l'artère dorsale du métacarpe ; arrivée dans la paume de la main, elle se dirige transversalement en dedans, recouverte par l’aponévrose profonde, et reposant sur les muscles interosseux; elle prend alors le nom d’arcade palmaire profonde, et fournit de très petites branches perforantes qui traversent les espaces interosseux, et d’autres branches plus considérables qui se portent en bas pour s’auastomoser avec les collatérales des doigts, et enfin se terminent en s'anastomosant avec la cubitale.

Les principales veines de la région palmaire accompagnent les artères; mais, à la région dorsale, on rencontre une espèce d’arcade transversale, quelquefois très déyeloppée, qui reçoit les veines des doigts et qui donne naissance à deux troncs principaux : l’un interne, c'est la salvatelie; l’autre externe, c’est la céphalique du pouce.

Les lyraphatiques sont nombreux à la région dorsale; il en existe très peu à la région palmaire,

Le nerf médian se divise, au niveau du ligament annulaire du carpe, en cinq branches qui se distribuent au pouce, à l'index, au médius, et à la partie externe de Pannulaire; ce nerf fournit en outre la petite branche cutanée palmaire, qui s’en détache à l’avant-bras. Le cubital donne une branche qui se distribue à la moitié

interne de là face dorsale de la main ; une autre branché qui s'enfonce sous l’aponévrose profonde en formant uñe arcade parallèle à l’arcadé artérielle; puis ce nerfse termine en donnant les bratiches collatérales du petit doigt et la collatérale interne de l’annulaire.

29 Doigts. — Tous les doigts, à l'exception du pouce qui présente quelques particularités importantes, péuvent être compris dans une description générale. Leür origine réélle; très apparente en arrière däns la flexion, est cachée en avänt par les pärties molles de là pauifie de la main, qui se proloigent à 2 centimètres et derhi audessous de la tête des inétacarpiens ; oh rencontre là un premier pli situé un peu plus bas pour l’index et le pétit doigt; ün second pli marque le niveau dé la première phä= lange avant là seconde; un troisième enfin se trouve à un millimètre au-dessous de l'union de la seconde avec la troisième. Quant au pouce, il ne présente à sa face pal= maire que deux plis qui correspondent exactement aux articulations de ses phalanges. La peau de la face palmaire des doigts, comme celle de là paume de la main, est re= couverte d’un épiderme très épais; son derme est très dense et doué d’une exquise sensibilité. La couche sous-cutanée contient un grand nombre de cellules adipeuses à parois fibreuses, Sur la dernière phalange, cette couche, plus épaisse que partout ailleurs, prend le nom de pulpe des doigts. Sous le tissu cellulaire on trouve, au ni véau des deux premières phalanges, la gaîne des tendons fléchisseurs, et, au niveau de là troisième, l'insertion du fléchisseur profond. Les gaînes tendineuses, très fortes sur le corps dés phalangés, disparaissent presque complétement äu niveau des art culations ; elles sont formées de fibres transversales qui Se fixent au bord de chaque phalange. A l’intérieur, ellés sont tapissées d’une synoviale qui revêt aussi les tendons des fléchisseurs et les fixe en arrière par un repli. Le téndon profond, äprès avoir tras versé là boutonnière que lui présente le superficiel, va se fixer à la dernière phalange;, tandis que l’autre s’attäche par une extrémité bifurquée aux bords de la seconde. Sur la face dorsale, la peau ressemble complétement à cellé de la main ; elle présente des rides fort nombreuses au niveau des articulations. Au-dessous d’éllé, on trouve sutcéssivement le tissu Cellulaire lâche et séreux, l’aponévrose, confondus avec les ten dons éxténseurs. La troisième phalangé sapporte l'ongle et sa matrice, dont les rap= ports sont lés suivants : l’épiderme manque à l'extrémité des doigts, et l’ongle répose dans presque toute l’étendué de $a face antérieure sut le derme, auquel il adhèré; en arrière, le dérme forme une rainure semi-lünaire dans laquelle l'extrémité postérieure dé l’onglé est complétement énchâssée; c’est À cette excavation Qu'on réservé le nom de mätrice, êt la partie de l’ongle qui y est contenue est appelée la racine.

Les articulations métacarpo-phalangiennessont des condylarthroses, dans icéquelles l'extrémité supérieure des premières phalanges, légèrement excavée, roule sur la tête des métacarpiens. La plus importante de ces articulations est cellé du pouce. Plus renflée à son extrémité inférieure que dans les autres métacarpiens, la première présente en outre, en dehors et en dedans de la surface articulaire, des Saillies osseuses destinées à l’insertion des ligaments latéraux. Cette articulation a un ligament antérieur très fort qui se confond, en Avant, avec la gaîne du long fléchisseur, et deux ligaments latéraux qui limitent l'extension. Les tendons extenseurs tiennent lieu "de ligament postérieur. Tous les muscles de l'éminenñce thénar, excepté l’opposant, viens nent s’insérer à l’extrémité articulaire de la première phalange; le court abducteurét ün faisceau du court fléchisseur en dehors, l’adducteur et l’autre faisceau du coûrt fléchisseur en dedans. Les autres articulations métacarpo-phalangiennes ressemblent

DOIGTS SURNUMÉRAIRES. 671 presque complétement à celle du pouce. La principale différence est dans les muscles qui s'insérent sur leurs côtés; ici, en effet, nous ne trouvons plus que des muscles trés faibles, ce sônt les interosseux et les lombricaux. Les articulations des phalanges entre elles sont &es gingiymes, ne permettant que la flexion et l’extension, n’ayant que des ligaments latéraux, disposés encore de manière à limiter l’extension. En arrière et en ayant, ces articulations sont en rapport avec les tendons fléchisseurs et extenseurs.

Les arières des doigts sont les collatérales, qui longent les côtés de la face palmaire accompagnées par les nerfs collatéraux. Les veines, très nombreuses, arrangées en réseau, se jettent dans les raieaux de la face dorsale. Lés filets nerveux se ramifient en très grande quantité dans la pulpé des doigts; ën mére temps que les anastomoses artérielles, veineuses, et la transforment en une sorte de tissu érectile,