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(1) Mémoires de l’Académie royale de médecine, t, UE, p. 138.

que j'ai soutenus tantôt, quand il s’est agi d'opérations pratiquées sur là.

main, doivent-ils être modifiés quand ces opérations sont motivées par un cancer. Ici on visera moins à la conservation des parties en rapport avec là tumeur. Pour peu qu'un doigt ait des connexions avec le cancer, il devra être sacrifié; pour peu que la tumeur adhère à plusieurs os de la main, toute la main devra subir le même sort. Ainsi, Boyer a extirpé cette partie pour

un cancer encéphaloïde, et M. Rognetta a constaté que trois ans après il n° y

avait pas de récidive.

Opérations qu'on pratique sur la main et sur Îles doigts.

Je ne dirai rien ici de particulier sur l’orthopédie de la main, je renvoie le lecteur à ce que j'ai écrit sur les movens de contenir, de redresser le poignet. Après les amputations, les résections, je traiterai des mains artificielles.

TÉNOTOMIE.

Il faut distinguer les opérations qu’on pratique sur les tendons, la téno= tomie proprement dite, de la section ou résection des brides fibreuses de là main.

A. TÉNOTOMIE PROPREMENT DITE. — Je commence par cette citation 7. |

savant professeur de Saint-Pétersbourg, sur lequel la ténotomie de la main a été pratiquée : « On à appliqué, dit-il, aux membres supérieurs la ténotomie, absolument comme on le faisait aux membres inférieurs, tandis qu'il a à une grande différence à observer. Dans les membres inférieurs, la forme est la chose principale ; en la PEN DIieu ne on est presque sûr de rendre au malade l'usage de son membre; dans les supérieurs, la forme est chose se= condaire, l'usage est la chose principale : en rétablissant la forme dans une nain, il ne faut pas perdre de vue l’usage (1). »

Pour peu qu'un muscle coupé puisse reprendreses fonctions comme dans l’état normal, il faut qu'il présente certaines conditions qu’on ne retrouve point dans ceux qui fléchissent les doigts. La présence des gaînes synoviales est surtout une cause de non-réussite, parce que dans leur intérieur les bouts du muscle divisé ne peuvent le plus souvent se réunir, en sorte que les mouvements sont nécessairement abolis. C’est cette raison, dit A. Bonnet, qui rend compte des insuccès qui ont suivi plusieurs tentatives de section des fléchisseurs des doigts au niveau des phalanges. C’est ainsi que Dieffenbacha échouédeux fois, Stromeyer deux fois également, et M. J. Guérin une fois sur M. Doubowitski lui-même. L'expérience du chirurgien de Lyon est con= forme à celle de ces auteurs. Il à coupé chez un malade les quatre tendons des fléchisseurs communs au niveau de la première phalange; à la suite dé

(1) Doubowitski, Annales de la chirurgie. Paris, 1841, t. I, p. 129,

TÉNOTOMIE. 695 cette opération, les doigts sont toujours restés étendus et incapables de saisir même les corps un peu volumineux. Mais alors, dit-on, la section des fléchisseurs doit réussir dans la paume de la Main, Car là ces muscles ne sont pas contenus dans des gaînes synoviales. M. Hipp. Larrey avait espéré réussir en se plaçant dans cette dernière condition, et en pratiquant l'opération par cette nouvelle méthode ; il n’a pas été plus heureux que les autres. Il a pu redresser les doigts qui étaient rétractés, mais leurs mouvements de flexion ont été abolis. Dans ces cas, il paraît que la continuité des bouts tendineux ne s’est pas rétablie. Pour conserver aux muscles fléchisseurs des doigts leur action normale, il faudrait les couper à l’avant-bras. Mais d’autres motifs empêchent de pratiquer l'opération dans cette région. En effet, sil’on coupe les muscles à la partie inférieure de l’avant-bras, on risque de blesser le nerf médian et de produire ainsi une lésion beaucoup plus grave que la maladie que l’on cherche à combattre ; si, au contraire, on les divise à leurs attaches supérieures, alors il est évident qu’on n'arrivera à aucun résultat à cause des: adhérences nombreuses que ces muscles ont avec des parties environnantes et des longues insertions qu’ils prennent sur les os. De cette considération, ilrésulte que la section des muscles ou tendons fléchisseurs des doigts n'offre aucune chance de succès ; si on la pratique au niveau des phalanges ou de la paume de la main, les doigts perdent pour toujours la possibilité de se fléchir et de saisir les corps (infirmité beaucoup plus gênante que la contracture) ; elle expose à la blessure du nerf médian si elle est faite près du poignet, et elleest inutile quand l’incision porte sur les insertions supérieures des muscles (Bonnet, de Lyon). On le voit, je cite presque toujours ici des hommes très compétents.

Il est des cas, selon M. Velpeau, où l’on peut se permettre la ténotomie de la main, des doigts, sachant bien qu'on ne rendra pas les fonctions aux organes coupés. C’est quand un doigt est collé dans la main : il gêne alors, fion-seulement parce qu'il ne sert point, mais encore parce qu'il empêche de pouvoir embrasser aucun instrument, aucun corps étranger, parce qu'il abolit les fonctions de la main tout entière. En redressant un doigt pareil, dût-il rester ensuite complétement immobile, on rendrait encore service au malade. Rien ne s'oppose, au surplus, à ce qu’on ne le redresse qu'aux trois quarts ou à demi, de manière que, représentant un arc de cercle, il puisse à l'occasion soutenir quelque corps, lui servir d’appui.

Si, comme j'en ai vu un exemple out récemment encore, dit M. Velpeau, chez un monsieur qui, depuis plusieurs années, est tourmenté par une rétraction très douloureuse des doigts de l’une des mains ; si, dis-je, on pratique la ténotomie, on débarrassera certainement le malade d’un inconvénient Qui peut aller jusqu’à rendre la vie à charge. Ce monsieur, que tourmente Un tremblement presqué continuel, qui paraît avoir la moelle épinière malade, a les doigts si fortement retirés, que deux d’entre eux lui ont ulcéré la paume de la main. N’est-il pas évident qu'il doit désirer avant tout qu’ou

le délivre de pareilles souffrances, quand même il serait impossible d’attaquer la cause de son tremblement général? Et peut-on nier l'utilité de la ténotomie en pareille circonstance (1)?

B. DIVISION ET EXCISION DES BRIDES DE LA MAIN. — Ces brides peuvent être cicatricielles, suites de brûlures ou réellement fibreuses.

Division et excision des brides eieatricielles. — On sait qu'il ya deux procédés : 1° celui qui consiste à exciser tout le tissu inodulaire et à réunir immédiatement la plaie qui résulte de cette excision ; 2° celui qui consiste à pratiquer des incisions, des débridements sur différents points de la bride, de la cicatrice vicieuse qu’on étend peu à peu par des moyens mécaniques. Le premier procédé, surtout préconisé par Delpech, est certainement le plus rationnel; c’est celui qui exposerait le moins aux récidives. Mais si l’on à présents à l'esprit les faits de brûlure des doigts, on verra com: bien les cicatrices sont étendues, combien il reste peu de peau saine et les difficultés d'appliquer le premier procédé. Le second procédé est donc plus souvent mis en usage.

Division et excision des brides fibreuses. — Dupuytren divisa par une incision transversale les prétendues languettes aponévrotiques et la peau qui les recouvrait.

M. Goyrand conseilla d’inciser la peau longitudinalement sur chaque bride préalablement tendue, d’écarter les lèvres de ces incisions, de les détacher par la dissection des cordons fibreux, et de couper en travers ces cordons ainsi isolés. Si les brides prédigitales envoient des prolongements aux premières phalanges, avant d’aller s’insérer aux secondes, dit ce chirurgien, on les coupera au-dessus et au-dessous de ces prolongements ; si la section de ces cordons fibreux laisse dans la plaie des lambeaux flottants, on les ex-= cise. Les incisions de la peau sont réunies par première intention. :

Dans le dernier mémoire qu'il a publié sur ce sujet (1835), M. Goyrand à attribué à A. Cooper un procédé qu'il décrit en ces termes : « On glisse sous la peau, à côté du corps qui met obstacle à l'extension, un bistouri à lame étroite, avec lequel on va couper cette espèce de corde, sans diviser la peau qui la recouvre. De cette manière, dit M. Goyrand, on ne fait à la peau qu'une petite ponction. » MM. Richelot et Chassaignac ont compris autrement le passage du chirurgien anglais; voici ce qu’ils lui font dire: « Quand la rétraction est due à l’aponévrose, et que la bandelette est étroite, on peut avec avantage en faire la division avec un bistouri étroit, à travers une plaie très peu étendue des téguments. » Il paraîtrait, d’après cette dernière traduction, que A. Cooper divisait les téguments sur la bride, et non à côté, comme le croyait M. Goyrand. Quoi qu'il en soit, le procédé par ponction latérale et division sous-cutanée de la bride, dont M. Govrand re-

(1) Voyez Exposé sur la discussion de la ténotomie (Annales de la chirurgie. Paris, 1842, t. VI, p. 448; t. VII, p. 32).

SÉPARATION DES DOIGTS. 697 connaissait déjà la supériorité en 1835, est seul admissible aujourd’hui comme méthode générale. Si la bride envoie dans son trajet des prolonge ments à la première phalange, il pourra être nécessaire de la diviser sur plusieurs points. L’adhérence intime entre la peau et la bride contre-indiquera seule la méthode sous-cutanée. Dans ce cas, on sera obligé de diviser ensemble transversalement la bride et la peau, comme le faisait Dupuytren. Le procédé de M. Goyrand était incontestablement préférable à celui de Dupuytren, dans la généralité des cas, et constituait un véritable progrès, quand son auteur le proposa ; mais il n’est guère applicable qu'aux cas où la peau est mobile sur la bride, et alors la méthode sous-cutanée devra être préférée.

Quel que soit le procédé qu’on adopte, les doigts redressés doivent être fixés dans une extension complète, pendant quatre ou cinq semaines, au moyen d’une palette ; mais, dès que l’état des parties le permet, on doit commencer à imprimer à toutes les articulations des doigts opérés des mouvements répétés de flexion.