SÉPARATION DES DOIGTS RÉUNIS CONGÉNITALEMENT OU ACCIDENTELLEMENT

[IL n’est pas difficile de séparer les doigts les uns des autres lorsque ces äppendices sont réunis congénitalement ou accidentellement. Par contre, il est très difficile de maintenir la séparation, attendu que la force rétractile de la membrane des bourgeons charnus produit l’accolement des lèvres de là plaie et reproduit ainsi la difformité. C’est donc à obtenir la cicatrisation isolée des parties primitivement adhérentes que visent toutes les modifications opératoires imaginées. Les méthodes et les procédés sont nombreux ; nous ne mentionnerons que les plus importants :

Incision simple interdigitale en un seul temps. — On fait écarter les doigts le plus possible et avec un bistouri on divise la membrane interdigitale, soit de bas en haut, soit de haut en bas. Dans le dernier cas, la pointe d’un bistouri étroit traverse tout d’abord la base de la membrane.

PROCÉDÉ DE BOYER. —Au lieu de prolonger l’incision jusqu’au niveau du pli de flexion qui se trouve du côté de la face palmaire, on la prolonge un peu plus loin sur la face dorsale, pour obtenir une cicatrice oblique qui rappelle la commissure normale.

Pour favoriser la cicatrisation isolée des lèvres de la plaie, on a imaginé plusieurs moyens : Dupuytren exerçait une compression sur l’angle de réunion des doigts, au moyen d’une bandelette longue et étroite de linge ou de diachylon, dont on applique la partie moyenne sur l’angle interdigital et dont On ramène les extrémités en avant et en arrière de l’avant-bras, pour les réunir, Amussat détruit toutes les vingt-quatre heures, à partir du moment où les lèvres de la plaie commencent à suppurer, l'angle d'union des surfaces. On

a encore proposé de pratiquer la réunion des lèvres de la plaie immédiate ment après la division du pli interdigital, ou bien encore de mettre à exé= cution le procédé suivant :

PROCÉDÉ DE RUDTORFFER. — On traverse la base du pli interdigital aü moyen d’une aiguille en fer de lance qui entraîne un fil de plomb. On laisse ce dernier dans la plaie jusqu’à ce que les bords de l'ouverture soient cica= trisés. Le pli interdigital présente alors un trou comme celui du lobule de l'oreille chez les enfants du sexe féminin. Plus tard, on divise le pli avec un bistouri. |

Tous ces procédés échouent le plus souvent, parce que les lèvres de la plaie se cicatrisent ensemble malgré les efforts du chirurgien, malgré les précautions les plus minutieuses pour empêcher la formation de nouvelles adhérences. On à donc essayé des procédés autoplastiques et ce sont eux CS ont fourni les résultats les plus satisfaisants.

Antoplastie. — PROCÉDÉ DE ZELLER. — On pratique sur la face dorsale de lämembrane interdigitale une incision en V dont la pointe arrive au niveau de la deuxième phalange et dont la base regarde l'articulation métacarpô= phalangienne; on dissèque le lambeau, on le renverse en arrière ; puis, après avoir coupé ce qui reste de l’adhérence, on rabat le lambeau entre les doigts, pour l’appliquer contre la face palmaire de la main où on le fixe au moyen d’une bandelette de sparadrap de diachylon.

PROCÉDÉ DE M. MOREL-LAVALLÉE. — Au lieu d’un seul lambeau, on en taille deux, de même forme et de mêmes dimensions que dans le procédé de Zeller. L'un des lambeaux occupe la face dorsale, l’autre la face palmaire de la racine des doigts. Un point de suture réunit les extrémités t tronquées des deux lambeaux, dans l'intervalle interdigital.

PROCÉDÉ DE M. DECÈS. — On écarte les doigts l’un de l’autre et on saisit la membrane unissante dans toute sa longueur, entre les mors d’une pince à disséquer placée parallèlement aux doigts réunis. Une incision est pratiquée de chaque côté de la pince, perpendiculairement à la direction de l’instru= ment, depuis le bord libre du pli jusqu’au niveau de là commissure. Les doigts s’écartent alors, et il reste dans l'intervalle une languette formée de deux surfaces cutanées adossée par leur face profonde, adhérente à l'angle qui résulte de la séparation des doigts et continues l’une avec l’autre, au niveau du bord libre du repli palmé. |

Les doigts sont tenus écartés au moyen d’une palette convenable. Si avant l'opération, les doigts réunis étaient en même temps fléchis, ils se re dressent, et ce redressement suffit pour entraîner l’anse de la languette contre les commissures normales ; cette anse s'y soude et les doigts restent définit vement séparés à leur racine. Si les doigts réunis vicieusement n'étaient pas en même temps fléchis, la languette interdigitale reste flottante ; on la ras mène alors contre la commissure, au moyen d’une bandelette de diachylon

jetée sur elle. Dans tous les cas, après un certain temps, on obtient une cicatrisation isolée des plaies latérales des doigts.

PROCÉDÉ DE M. DIDOT (DE LIÈGE). —Une première incision est pratiquée sur le milieu de la face dorsale du petit doigt (nous Supposons une adhérence entre le petit doigt et l’annulaire), depuis l'extrémité libre du pli interdigital jusqu'au milieu de la première phalange. Des extrémités de cette incision on en fait partir deux autres, à direction perpendiculaire à la précédente, la supérieure se prolonge jusqu’au côté interne de l’annulaire: l’inférieure passe au niveau du bord libre de la membrane interdigitale. On dissèque ce lambeau du petit doigt vers l’annulaire. Un lambeau semblable, mais taillé en sens inverse, est pratiqué sur la face palmaire du doigt annulaire. Les doigts ayant été complétement séparés l’un de l’autre, par la division de quelques brides, on fixe le lambeau dorsal emprunté au petit doigt sur la face interne de l’annulaire ; le lambeau palmaire emprunté à l’annulaire sur la face externe du petit doigt. Enfin le pli cutané de la base des deux doigts est formé au moyen d’une suture.

Quelque ingénieux que soient ces divers procédés autoplastiques, on ne saurait se dissimuler que l'exécution en est très laborieuse, Cette réflexion s'applique surtout au procédé de M. Didot qui, à mon sens, expose en outre à des phlegmasies graves de la main, à la gangrène des lambeaux. Le procédé de Zeller nous semble préférable. ]

Au lieu de chercher à séparer les doigts, on peut être obligé de les réunir. Ainsi, sur l'enfant présenté à la Société de chirurgie par M. Guersant, on a songé à réunir le gros doigt du pied divergent, gros doigt surnuméraire, à l'autre gros doigt du pied (au véritable), par la cautérisation au fer rouge des bords correspondants. Ou a préféré ce moyen à l’'amputation du doigt surnuméraire,.

À. AMPUTATION DES OS DU MÉTACARPE DANS LEUR ARTICULATION AYEG LES OS DU CARPE. — Tous les os du métacarpe peuvent être désarticulés. Ordinairement c’est le premier ou le dernier qu'on enlève séparément, et l'on se sert pour cela de la méthode ovalaire ou de la méthode à lambeau (1). |

Méthode ovalaire, — Premier métacarpien. — On trouve facilement Darticulation du premier métacarpien ; c’est lui qui forme une saillie sur le bord externe de l’éminence thénar. Cette saillie se prononce davantage quand on porte le pouce contre l'index. C’est au moins à 7 millimètres plus près du poignet que l’incision doit commencer. M. Velpeau fixe Le point de départ au sommet de l’apophyse du radius, Selon moi, on doit conduire l’incision sur le bord externe de la main et non sur son dos ; arrivée vers l'extrémité

(1) Consultez Fauo : l'ableaux des opérations qui se pratiquent sur l'homme.

phalangienne du métacarpien , l’incision se bifurque, l’une passe sur le dos du métacarpien, l’autre sur le devant, et elles se rencontrent en dedans. Les chairs sont fortement écartées par un aide; on coupe les muscles de l’éminence thénar. On attaque l'articulation d’abord par son côté externe, puis par l’interne ; pour la traverser facilement, on se souviendra que l’extrémité articulaire du métacarpien est convexe d’avant en arrière, tandis que celle du trapèze est concave de dehors en dedans. C’est surtout cette disposition qu’il faut retenir, parce que c’est sur elle que doit être réglée la marche du bistouri à travers l’articulation. Quand on l'attaque en dedans, il faut bien raser le métacarpien et diriger le tranchant du bistouri en dehors ; car si on le tournait du côté opposé, on pénétrerait facilement dans l'articulation du trapèze avec le second métacarpien.

En exécutant l'opération comme je viens de db on forme une plaie presque linéaire qui règne sur le bord externe de la main. La cicatrice est ainsi suffisamment cachée, et elle est moins exposée aux frottements quessi elle était sur la paume de la main ou sur son dos. Quand on veut attaquer l'articulation par le dos de la main, on suit le tracé de la figure 738, page 702:

Dernier métacarpien. — Pour trouver son articulation avec le carpe, il faut d’abord aller à la recherche de l’apophyse styloïde du cubitus, puis de là on descend sur le bord interne de la main. On trouve ensuite une saillie formée par le pyramidal ; vient enfin celle qui est due à l'extrémité supé-= rieure de l'os qu’on veut enlever. On suivra pour cette opération les mêmes principes que j'ai posés précédemment. L’incision commencera vers le pyra: midal : elle sera simple sur tout le bord interne de la main ; elle se bifur= quera, passera devant ét derrière la tête de cet os, et ira compléter le cercle en dedans. Les tissus sont fortement écartés et disséqués. L’articulation est d’abord attaquée par son côté interne, et elle le sera avec succès si l’instrument est un peu dirigé en dehors et en bas, c’est-à-dire vers les doigts. Mais du côté externe, le dernier métacarpien se joint très étroitement avec l'avant: dernier métacarpien par un ligament interosseux qu’il faut attaquer du côté de la paume de la main. Dès que ce ligament est divisé, lParticulation est complétement ouverte; rien de plus facile alors que d’enlever le métacarpien avec le petit doigt qu’il porte.

Métacarpiens du doigt indicateur, du médius et de l'annulaire. — La figure 738 représente les incisions et leur direction. Il s’agit ici de lablation du métacarpien de l'index. Une incision part un peu au delà de l'articulation, c’est-à-dire qu’elle empiète un peu sur le carpe; elle se dirige ensuite sur la commissure du médius et de l'index, elle contourne ce doigt en suivant la rainure palmaire qui est à sa base, passe sur le côté externe, et de là, se dis rigeant sur le doigt de la main, vient aboutir où la première incision a com= méncé. On divise les ligaments dorsaux avec la pointe du bistouri, puis les ligaments interosseux, les ligaments palmaires, en entr’ouvant et en luxant l'articulation. Une fois le métacarpien enlevé, la plaie peut être linéaire.

Méthode à lambeau. — Premier métacarpien. — Si c’est sur la main gauche qu’on opère, du premier coup de bistouri l’on coupe toutes les chairs qui se trouvent entre le second et le premier métacarpien, et l’on va jusqu’à articulation de celui-ci avec le trapèze; on traverse cette articulation en avant soin de diriger le tranchant en dehors et non en dedans ; puis on taille ün lambeau qui comprend toutes les chairs qui entouraient l’os.

Pour faciliter ce temps de l'opération, l'opérateur pincera en dehors les Chairs pour chasser pour ainsi dire l’os en dedans ; il faut que ce lambeau qui commence à l'articulation carpienne se termine un peu au-dessus de l'articulation phalangienne.

On peut commencer par former le lambeau, et c’est ordinairement quand on opère sur la main droite. Alors, avec les deux premiers doigts de la main gauche, l'opérateur pince le plus de chairs possible pour les ramener en dehors afin d’avoir un riche lambeau ; il pique sa base du côté externe de l’articulation métacarpo-carpienne, le tranchant du bistouri est dirigé vers l’articulation phalangienne où doit se terminer le sommet du lambeau. On attaque alors l'articulation comme je l’ai dit en parlant de la méthode ovalaire.

Dernier métacarpien.— La formation préalable du lambeau, moins favorable à la désarticulation que je viens de décrire, convient parfaitement à Pamputation du dernier métacarpien. On a trouvé l'articulation à ouvrir par le procédé que j'ai déjà indiqué ; c’est un peu plus près du poignet qu’on traversera les chairs pour tailler le lambeau : ici surtout, pour que ce lambeau soit convenable, on pincera le plus possible les chairs de l’éminence hypothénar, pour leur faire dépasser le bord interne de la main. Le sommet du lambeau dépassera un peu l'articulation phalangienne; le lambeau étant relevé du côté de l’avant-bras, le côté interne de l'articulation est à nu, on peut l'ouvrir ; puis on dissèque un peu la peau du dos de la main pour la porter en dehors. Dès que l'intervalle des deux derniers métacarpiens est découvert, on y entre à plein tranchant, et ici c’est le cas de se rappeler le ligament interosseux dont j’ai parlé tantôt ; la désarticulation ne pourra être complète que quand ce ligament sera complétement divisé.

B. AMPUTATION SIMULTANÉE DES QUATRE DERNIERS DOIGTS.—Le pouce et l'index gauches de l'opérateur portent sur les deux extrémités de Particle : on taille sur le dos de la main un lambeau semi-lunaire dont les deux extrémités correspondent à deux côtés. Par une autre incision, on divise dans toute sa longueur l’espace qui est entre l’indicateur et le pouce. Cette incision aboutit au côté externe de la première. Avec la pointe du bistouri, on divise alors tous les ligaments dorsaux ; on ne cherche pas encore à pénétrer dans l'articulation. Ces ligaments divisés, puis les ligaments internes et externes coupés, on abaisse le métacarpe pour luxer les os : on achève de couper les brides qui retiennent encore l’article; enfin viennent les ligaments palmaires ; on glisse après le couteau sous la face palmaire des os, et l'on taille un lambeau d’étendue convenable.

Ici la méthode circulaire est très applicable. En elfet, on ferait une opération plus simple, et l’on obtiendrait un meilleur résultat, en divisant les téguments par une incision circulaire qui, du bord interne du métacarpe, viendrait se rendre à la commissure de l'index et du pouce.

C. AMPUTATION D'UN SEUL DOÏGT DANS SON ARTICULATION AVEC LES O8 MÊTACARPIENS. — Après l’amputation, Dupuytren conseillait d'enlever la tête du métacarpien, pour éviter la difformité à laquelle elle donne lieu, en tenant écartés les deux doigts qui avoisinent celui qu’on a enlevé. On à opposé à Dupuytren les dangers plus grands de cette amputation qui obligeait d’inciser plus avant dans la main; et, d’ailleurs, a-t-on ajouté, la tête du métacarpien, n'étant plus en rapport avec sa phalange, S’atrophie, et bientôt la difformité disparaît. La première raison vaut mieux, c’est ce qui déterminera le praticien à ne pas scier cette tête osseuse, |

On à appliqué ici la méthode circulaire, la méthode ovalaire et celle à lambeau. Les lambeaux ont été antéro-postérieurs, latéraux ; on les a taillés tous deux en incisant de dehors en dedans, ou bien le premier a été ainsi formé, tandis que l’autre l’a été en sens contraire, après que l'articulation a été traversée. La figure 738 montre quatre procédés parmi lesquels on peut choisir, -

Méthode ovalaire, — L'incision commencera par la saillie que forme la tête du métacarpien: elle se bifurquera dès qu’elle sera arrivée aux plis des doigts.

Les branches iront se rencontrer sur la face palmaire pour compléter l’anneau,

L'aide tirera fortement les téguments du. côté du poignet, et pour pénétrer dans larticulation, le tranchant du bistouri rasera la base de la phalange, contournera son renflement sans jamais l’abandonner. Dès que l'articulation se présentera, le bistouri pénétrera de lui-même ; les tendons sont coupés, et l’amputation est terminée.

Une incision circulaire qui continuerait, sur le dos du doigt, la rainure

Fig, 738.

qui se trouve sur sa face palmaire, puis une incision sur le dos du doigt qui commencerait sur la saillie de la têtè dü métacarpien pour venir tomber perpendiculairement sur la première; ces deux incisions produiraient le même résultat que l’amputation que je viens de décrire.

Méthode à Ilambeaux.— Quand, au lieu d’uneseule incision, selon la direction de la phalange, on en fait deux, on obtient le double lambeau. Si, de ces deux incisions, il y en a une sur le dos et l’autre du côté de la paume de la main, on a deux lambeaux latéraux, comme on le voit fig. 738 ; si, au contraire, ces incisions sont latérales, les lambeaux sont antéro-postérieurs ; ces lambeaux sont disséqués, séparés avec soin ; on rase bien la phalange et lon pénètre dans l'articulation à plein tranchant, si l’on manœuvre comme je l’ai dit tantôt.

D. AMPUTATION DANS LES ARTICULATIONS PHALANGIENNES. — Les plis de la peau qui correspondent à ces articulations indiquent l’interligne ; en tirant sur les doigts pendant qu’un aide fixe bien la main, on écarte les sur-faces osseuses et l’on rend beaucoup plus facile la recherche de l'articulation. Les plis sont sur le dos des doigts et sur leur face palmaire. Sur la face palmaire, il y en a de bien marqués vis-à-vis de l'articulation de la première phalange avec la seconde ; c’est le plus voisin de la main qui correspond le mieux à l’article. Vis-à-vis de l'articulation de la seconde avec la dernière phalange, il n’y a qu'un pli bien marqué, mais il est un peu au-dessus de l'articulation. Le pli le plus prononcé sur le dos du doigt est celui qui correspond le mieux à cette dernière articulation.

Méthode cireulaire. — On fait l’incision à 4 millimètres au-dessous de Particulation. L'aide tire fortement les téguments du côté de la main ; on facilite le retrait de la peau par un peu de dissection ; l'articulation s'offre bientôt au tranchant; on l’attaque en coupant les tendons qui passent sur elle, puis on divise les ligaments latéraux, qui sont les liens les plus solides de cette jointure. ati

Méthode à Iambeau. — Si sur cette incision circulaire on fait tomber des incisions selon la direction des phalanges, incisions qui commenceront Wis-à-vis de Particulation, on aura ainsi des lambeaux qui seront antéropostérieurs si les incisions sont latérales, et en sens contraire si les incisions sont antéro-postérieures.

Il y a une manière beaucoup plus rapide et plus brillante d'exécuter l’amputation à lambeau. On place le doigt en demi-flexion, on incise sur celui des plis qui est le plus voisin de l’ongle; l’aide tire fortement la peau du côté de la main ; l'articulation s’offre au tranchant ; on la traverse facilement Si l'on à soin de bien diviser les ligaments latéraux. Le bistouri est alors porté sous la phalange ; son tranchant est dirigé en avant, et taille un lambeau palmaire à peu près de la longueur de celui qu’on a déjà formé sur le dos du doigt.

RÉSECTIONS.

Sous ce titre, je comprendrai l’extirpation des os de la main et les résections proprement dites.

A. EXTIRPATION DES OS DU CARPE.— À. Cooper a extrait le scaphoïde dans un cas de luxation de cet os. Il veut que si, par l'effet d’une violence, un ou deux os du carpe sont déplacés, on les enlève, à moins que le dégât ne soit considérable, car alors l’amputation est indispensable.

M. Velpeau a enlevé l’os crochu avec les deux métacarpiens. Il coupa les attaches dorsales aux os voisins ; il glissa une spatule dans les intervalles articulaires : elle fit levier et écarta les os; alors il y eut possibilité d'introduire un bistouri avec plus de facilité et d'achever la dissection des ligaments pal: maires. Sous l’apophyse cunéiforme passent l'artère cubitale et le nerf qui l'accompagne, ce qui oblige à de grandes précautions pour respecter ces or= ganes importants.

B. EXTIRPATION DES OS DU MÉTACARPE. — L'’os métacarpien de l'index pourrait être enlevé par une incision sur son côté externe, et celui du petit doigt à l’aide d’une incision sur son côté interne. Il faut ici bien se rappeler ce que j'ai dit de l'articulation des os du métacarpe avec le carpe. Mais qu'on y réfléchisse : on pourrait, par cette opération, avoir une diflormité pire que celle qui résulterait de l’amputation, et la force de la main pourrait bien u#y rien gagner.

Ce serait différent pour les deux os métacarpiens du médius et de l’annulaire; car ceux-ci pourraient être retenus par leurs rapports avec les doigts voisins ; la main garderait alors sa forme normale. Pour cette opération, on ferait une incision le long de la face dorsale de ces os, sur le côté du tendon extenseur qui est à ménager ; on commencerait la désarticulation du côté de la phalange.

Premier os métacarpien.— On coupe, comme pour la désarticulation, sur le bord radial de l'os; cette incision dépasse les deux articulations de 42 millimètres, en haut et en bas: détachez avec précaution la peau ete tendon extenseur de la face dorsale, puis à la face palmaire les muscles de l’'éminence thénar. Il faut qu'un aide sache bien écarter les lèvres dela plaie ; la pointe du bistouri est alors portée sur le côté externe de l’articula= tion carpienne, le tendon du long abducteur qui s’attache à l'os du métacarpe est divisé ; on traverse l'articulation, et l’on peut luxer l’os en dehors; glisser le bistouri le long de sa face interne pour couper complétement les chairs. L’articulation phalangienne est attaquée successivement par le ligament latéral interne, l’externe, enfin l’antérieur. |

Si la première incision est insuffisante, on en ajoutera deux autres à ses extrémités. |

(. RÉSECTION DE L'ARTICULATION MÉTACARPO-PHALANGIENNE. — Les