SECTION CINQUANTE ET UNIÈME

Les maladies de la hanche sont très nombreuses, très graves, et en général d’un diagnostic difficile, ce qui s’explique par l'importance de l’articulas tion, son rôle dans la station et la marche, son voisinage du tronc et la pro fondeur à laquelle elle se trouve. Nous avons déjà étudié, dans le second volume (Maladies des os), les maladies de la hanche qui sont fréquentes chez l'adulte et le vieillard, c’est-à-dire les luxations traumatiques de la tête du fémur et les fractures du col du même os. Les lésions qui doivent plus particulièrement être étudiées ici sont les Anomalies et difjornutés, etles juxations spontanées, que nous exposerons dans le chapitre des Zésions organiques.

Anatomie, Û

La hanche est limitée en haut par la crête iliaque, en bas par le pli de la fesse et une ligne qui contournerait la partie antérieure de la cuisse au même niveau, en arrière par le bord externe de la gouttière sacrée, Elle comprend le pli de l’aine, que nous avons déjà fait connaître (1), la région fessière et l'articulation coxo-fémorale.

4° Région fessière. — Séparée de l’aine par une ligne descendant de l’épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter, elle a pour limites en haut, en arrière et en bas, celles que nous avons assignées à la hanche elle-même. Le pli de la fesse répond au bord inférieur du grand fessier et se dirige obliquement de dedans en dehors et de haut en bas. Sur la limite externe de la région, on trouve la saillie du grand trochanter dont le sommet, dans l'extension de la cuisse, se trouve sur la même ligne que l’épine sciatique et la pointe du coccyx. La peau de la fesse offre une épaisseur considérable, ainsi que la couche cellulo-adipeuse. On rencontre quelquefois des bourses muqueuses sous-cutanées sur le grand trochanter et sur la tubérosité sciatique. Le muscle grand fessier est recouvert d’une aponévrose très mince en dedans, mais très forte en dehors, où elle se confond avec l’aponévrose fémorale et sert en partie de tendon d'insertion aux fibres musculaires. De la face interne de cette aponévrose se détachent une multi tude de lamelles fibreuses qui pénètrent entre les faisceaux charnus du grand fessier: Ce muscle, étendu de la gouttière sacrée à la bifurcation externe de la ligne àpre du fémur, est obliquement dirigé de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrièreen avant. Son aponévrose d'insertion glisse sur le grand trochanter au moyen d’une bourse synoviale. Le grand fessier ne recouvre que les trois quarts postérieurs de la fosse iliaque externe. Au niveau du quart antérieur, on trouve immédiatement sous le tissu cellulaire sous-cutané le petit fessier recouvert de son aponévrose qui s'unit à celle du grand fessier sur le bord antérieur de ce muscle. Le petit fessier recouvre toute la fosse iliaque externe et s’insère à la face externe du grand trochanter. Au-dessous de lui, on rencontre le petit fessier, qui, du pourtour de la cavité cotyloïde, se rend à la partie antérieure du grand trochanter, en se moulant sur l'articulation coxo-fémorale. Le bord postérieur du moyen fessier arrive jusqu’au sommet de la grande échancrure

(1) Voyez Hernies crurale el inguinale dans le tome IV.

ANATOMIE. 709 sacro-sciatique, et répond au bord supérieur du muscle pyramidal, qui naît de la face antérieure du sacrum, sort du bassin au-dessus du grand ligament sacro-sciatique, pour aller s’insérer dans la cavité digitale du grand trochanter. En descendant vers Ia tubérosité sciatique, on trouve les deux jumeaux, insérés, l’un à l’épine sciatique, l’autre à la tubérosité du même nom, et recevant dans leur intervalle Je tendon de l’obturateur interne qui se réfléchit sur la petite échancrure sciatique. Ces trois muscles se rendent ensemble à la cavité digitale du grand trochanter. Le tendon de.l’obturateur interne glisse sur l’échancrure sciatique au moyen d’une bourse synoviale. Au-dessous des jumeaux, on rencontre le carré crural tendu transversalement de la tubérosité sciatique au bord postérieur du grand trochanter. Le tissu cellulaire qui sépare les diverses couches musculaires de cette région communique avec celui du bassin par le trou sciatique. Tous les muscles de cette région enlevés, on arrive sur la fosse iliaque externe, Varticulation coxo-fémorale, le grand trou sciatique et les ligaments sacro-sciatiques.

2° Articulation coxo-fémorale. — C’est la plus parfaite des énarthroses de tout le corps humain.

À la partie inférieure de la fosse iliaque externe, au-dessus de la tubérosité de l’ischion, est creusée la cavité cotyloïde, dont l’orifice regarde en dehors et en même temps un peu en avant et en bas : elle représente à peu près un hémisphère d’un diamètre de 5 centimètres. Son bord, formé par un bourrelet osseux appelé sourcil colyloïdien, présente sur son contour des saillies et des dépressions dont Ja position doit être déterminée d’une manière précise. Une de ces saillies est située en haut et un peu en dehors, une autre au-dessus de la tubérosité de l’ischion, la troisième est formée par l’éminence ilio-pectinée. Trois échancrures occupent l'intervalle que ces saillies laissent entre elles; la plus profonde, située en bas et en dedans, correspond au grand trou ovale; la plus large de toutes est l’échancrure postérieure. À l’état frais, un cartilage articulaire tapisse la cavité cotyloïde, excepté une petite portion Contiguëé à l’échancrure inférieure où se fixe le ligament rond. Le sourcil cotyloïdien est surmonté d’un bourrelet fibro-cartilagineux épais à sa base, très mince à son bord qui se recourbe légèrement vers le centre de la cavité, et diminue un peu le diamètre de son orifice. Ce bourrelet rétablit presque complétement le niveau des échancrures que nous avons signalées; il passe par-dessus l’échancrure inférieure et la convertit eu un trou complet.

La tête du fémur représente les deux tiers d’une sphère ; à l’état frais, elle remplit exactement la cavité cotyloïde, Le cartilage articulaire manque dans une petite étendue qui se trouve sur le tiérs inférieur de sa demi-circonférence verticale. La tête du fémur regarde en haut et un peu en avant ; elle est supportée par une portion rétrécie qui porte le nom de co! du fémur. Aplati d'avant en arrière, beaucoup plus long à son bord inférieur que dans les autres sens, plus étroit à la partie moyenne qu’à ses extrémités, le col se perd en dehors sur le grand trochanter, qui continue au-dessus de lui la direction de l’os. L'axe du col fait avec l'horizon un angle de 45 degrés en- Yiron. Il existe bien quelques variations en plus ou en moins dans l'ouverture de cet angle, mais il est rare qu'elle s’éloigne beaucoup de l’état normal. On a même rencontré des cas où le col était plus incliné d’un côté que de l’autre, On s’accorde généralement à dire que le col du fémur approche plus de la direction horizontale chez Ja femme et chez le vieillard que chez l'homme adulte. Entre le bord supérieur du col etle grand trochanter existe une cavité profonde appelée cavité digitale, dans laquelle Yiennent s’insérer les muscles pelvi-trochantériens, Le grand trochanter est une émi-

nence quAdrilatère, qui semble prolonger la diaphyse au-dessus du col du fémur, A n’est recouvert que par la peau et dés expansions tendineuses, de sorte qu’il est très accessible par l’exploration directe. En dedans et au-dessous du col, on remarque üne autre éminence, beaucoup plus petite, à laquelle vient s’insérer le muscle psoas iliaquez c'est le petit trochanter. Une ligne rugueuse parcourt l'intervalle qui sépare les deux trochanters en avant. En arrière, une autre ligne s’étend du grand trochanter à fa ligne âpre du fémur. La capsule de l'articulation coxo-fémorale s’insère sur là base du sourcil cotyloïdien d’une part, et de l’autre sur le col du fémur en s’arrêtant à Sa partie moyenne en arrière, tandis qu’elle se prolonge en avant jusqu’à sa racine; elle est renforcée en haut et en avant par une bandelette fibreuse extrêmement forte qui descend de l’épine antéro-inférieure, et qu’on appelle ligament antérieur. Ellerest assez faible à ses attaches sur le col, où elle est percée d’un grand nombre de trous. Il existe pour cette articulation un ligament interarticulaire, qu’on appelle Zigameént rond; il s’insère au fond de la cavité cotyloïdé et sur les bords de l’échancrure inférieure, dans les points où le cartilage manque; sur la tête fémorale, son insértiona lieu dans la dépression que nous avons notée. Dans les mouvements de Ja cuissé, il s’enroulé autour de la tête du fémur ou se replie dans la cavité cotyloïde, suivant que ses extrémités s’éloignent ou se rapprochent. Ce ligament est entouré d'un peloton cellulo-graisseux à son extrémité cotyloïdienne. La synoviale, après avoir revêtu la face interne de la capsule, se réfléchit sur lé col du fémur, qui se trouve ainsi con: tenu dans l’articulation; elle tapisse ensuite la tête du fémut et se porte à la cavité cotyloïde en suivant le ligamént rond, qu’elle enveloppe.

Cette articulation est entourée d’un grand nombre de muscles. Jai déjà énuméré les principaux. Je mentionnerai encore ici le psoas iliaque, en avant; le droit anté= rieur, en avant et en haut; le droit interne et les adducteurs, en dedans. La flexion est le plus étendu de tous lès mouvements dont cette articulation est le centrés l'extension est au contraire très bornée, à cause de la tension du ligament supérieur. L'adduetion et l’abduction sout assez étendues ; le ligament rond est tendu dans l’adduction et relâché dans l’abduction. Dans la rotation du membre en dehors et en dedans, le grand trochanter décrit d'avant en arrière un arc de cercle dont le centre est à l'articulation même. Il est à remarquer que, dans tous ces mouvements, la tête du fémur et la cavité cotyloïde ne cessent jamais de se toucher par toute leur surface.

30 Vaisséauæ et nerfs. — Les principales artères de cette région sont : l'artère fémorale, l'artère fessière, l'artère ischiatique et la honteuse interne. J'ai déjà indiqué, dans l’anatomie du pli de l’ainé, le trajet et les rapports de la fémorale; je n'ai plus à y revenir. Lés trois autres artères naissent à l’intérieur du bassin et de l’iliaque interne. La fessière Sort du bassin par la partie la plus élevée du grand trou sciatique, au-dessus du bord supérieur du muscle pyramidal, et presque aussitôt elle se divise en deux branches : l’une, superficielle, qui se porte en dehors entre les muscles grand | ét moyen fessiers ; l’autre, profonde, qui se place entre le moyen et le petit fessiér. L'ischiatique sort par la partie inférieure du grand trou sciatique, au-dessous du bord inférieur du pyramidal, et se divise en plusieurs branches, dont la supérieure descend avec le nerf sciatique. La honteuse interne émerge du bassin par le même point que la précédénté, mais elle y rentre par la petite échancrure sciatique, après avoir Cotourné l’épine sciatique en arrière, et se place alors en dedans de la tubérosité de l'ischion, Cetiw artère peut être comprimée sur l’épine sciatique. On trouve encore, dans

la région fessière, les branches terminales des lombaires, de l’ilio-lombaire, des circonflexes, des perforantes et de l’obturatrice, qui communiquent les unes avec les autres par des anastomoses très nombreuses. Le ligament rond reçoit, par l’échancrure inférieure du rebord cotyloïdien, plusieurs petites artérioles qui se rendent à là tête du fémur. Les veines suivent les artères, Les lymphatiques superficiels vont aux ganglions de l’aine, les profonds aux ganglions pelviens. Les nerfs proviennent tous du plexus sacré, qui Se réduit presque imtnédiatement en un gros tronc nerveux portant lé nom de nerf sciatique. Toutefois il donne plusieurs autres petites branches, dont les principales sont le nerf fessier inférieur et le nerf honteux interne. Le nerf sciatique sort du bassin par la partie inférieure du grand trou sciatique, au-dessous du muscle pyramidal, et descend le long de la gouttière qui sépare la cavité cotyloïde de la tubérosité sciatique; à sa sortie du bassin il est recouvert, en arrière, par les muscles grand fessier, pyramidal, obturateur interne, jumeaux et carré crural. Le petit fessier inférieur émerge du bassin avec le grand sciatique, mais il se divise presque aussitôt en rameaux nombreux. Le nerf honteux accompagne l’aftère honteuse. |