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OP) a

cotyle se rétrécit et prend une forme triangulaire (fig. 739, a) ; il se remplit de tissu adipeux ou de productions cartilagineuses ; jamais il ne s’oblitère complétement. L’os iliaque présente une dépression plus ou moins marquée, conséquence de la compression exercée par la tête du fémur, alors même qu’il n’y à pas eu de contact immédiat. Lorsque la tête du fémur à perforé la capsule et qu’elle s’est mise en contact immédiat avec la fosse iliaque externe, celle-ci présente tantôt une surface osseuse légèrement élevée audessus du niveau des parties voisines, tantôt une excavation peu profonde, entourée de quelques végétations osseuses (fig. 739, 4; 740, 6); les surfaces en contact subissent quelquefois une transformation éburnée; elles peuvent rester séparées par une membrane synoviale.

La tête du fémur diminue de volume, s’allonge et s’aplatit; le col fémoral est raccourci et abaissé ; très rarement ces deux portions osseuses sont complétement détruites (Bouvier).

Des modifications importantes à connaître, au point de vue de l’obstétrique, se passent du côté du bassin. Le corps et les branches du pubis S'amincissent et s’effilent ; il en est de même de la branche ascendante de l'ischion. Les tubérosités sciatiques sont fortement déjetées en dehors ; l’arcade pubienne a perdu de sa hauteur et s’est élargie. Le bord antérieur de

l'os iliaque est déjeté en dedans, ce que Vrolik (1) attribue à la prédominance d'action du muscle psoas iliaque sur le moyen fessier, MM. Sédillot et Cruveilhier à la pression qu’exerce la tête du fémur. Les dimensions de l’excavation pelvienne n’ont pas diminué de diamètre dans la luxation doubles elles sont même supérieures dans quelques points à celles de l’état normal: En cas de luxation unilatérale, le bassin est incliné du côté de la luxation:; la moitié correspondante au membre luxé est plus large que l’autre moitié. Une observation communiquée par M. Pacoud à Pravaz semble néanmoins démontrer que l’accouchement est possible dans ce cas.

Les muscles qui entourent l'articulation sont déviés, les uns relàchés, d’autres tendus; quelques-uns atrophiés; d’autres ont subi la transforma= tion graisseuse ou fibreuse. Tous les os correspondant au membre luxé sont atrophiés. |

Étiologie. — Dupuytren (2), l’un des premiers qui aient attiré l’attention sur les luxations congénitales du fémur, les considérait comme originelles, c’est-à-dire dépendant d’un défaut dans l’organisation des germes. On à allégué en faveur de cette hypothèse le déplacement simultané des deux. fémurs chez bon nombre de sujets ; l’absence de maladie articulaire antérieure, la bonne santé des enfants au moment de la naissance, la transmission de ce vice de conformation par hérédité, ainsi que le prouvent les faits rapportés par Zwinger, Marjolin, MM. Vital, Maissiat, Duval. D’âutres, et notamment Breschet, ont cru trouver une éxplication plus satisfaisante dans un arrêt de développement de la cavité cotyloïde ; à quoi on peut objecter que, dans bon nombre de cas, la tête du fémur et la cavité cotyloïde conser= vent leurs dimensions noïmales. D’après M. J. Guérin (3), toutes les luxa= tions congénitales sont le résultat d’une rétraction convulsive des musclés sollicitée par une lésion du système nerveux. M. Malgaigne (4) a objecté à cette théorie que, d’après les dissections de M. Guérin Jui-même, sur un certain nombre de fœtus monstrueux, les luxations se montrent. plus nome breuses chez Ceux qui ont le cerveau et la moelle épinière intactss moins nombreuses et moins importantes, au contraire, chez ceux qui ont une destruction énorme des centres nerveux. M. Cruveilhier (5) explique les luxa> tions congénitales par une violence extérieure qu’exercent sur le fœtus les parois de la matrice, dans les cas de mauvaise attitude, et il croit que cette cause mécanique agit puissamment, surtout dans les ‘cas où les eauxde l’amnios se trouvent en petite quantité, M. Malgaigne s’est rattaché à cette

(1) Essai sur les effets produits par les luxations du fémur. Amsterdam, 1839.

(2) Mémoire sur le déplacement originel ou congénilal de la tète des fémurs. (Répert. génér. d'anatomie, 1826, t. I, p. 151).

(3) Recherches sur les luxations congénitales, 1841.

(4) Traité des fractures et des luxations, t. IX, p. 267.

(5) Traité d'anatomie pathologique, 1. I, p. 303.

théorie. D’autres-chirurgiens. Gerdy, Pravaz, MM. Sédillot et Parise (1), ont avancé que le déplacement de la tête du fémur est dû à une maladie de l’articulation de la hanche. Ils se sont fondés sur les altérations que l’on rencontre dans quelques cas : telles qu’un excès de Isynovie distendant la capsule articulaire (Parise), un gonflement du tissu adipeux cotyloïdien (Paletta), un liquide séro-purulent avec fongosités de la synoviale (Verneuil), des suppurations intra-articulaires (Morel- -Lavallée). Ges faits dénotent la possibilité d’une coxalgie chez le fœtus; très probablement, beaucoup de luxations congénitales se développent par ce mécanisme, En est-il de même dans tous les cas ? M. Bouvier (2) croit que ces luxations ne reconnaissent pas une cause unique, et qu'elles sont la conséquence tantôt d’un vice de développement originel, tantôt d’une maladie embryonnaire, tantôt d’une influence mécanique.

En dehors des théories propres à rendre compte du développement des luxations congénitales, deux circonstances méritent d’être prises en considération : la plus grande fréquence de la maladie chez la femme que chez l’homme, et la transmission par hérédité. ]

MM. Maissiat et Sédillot ont publié sous ce rapport des faits très curieux. Ainsi, le professeur de Strasbourg à connu une famille dans laquelle la mère avait une double luxation congénitale; le fils était aussi difforme des deux hanches; la fille ne l’était que du côté gauche. Sur 32 cas, M. Phil. Boyer a trouvé le chiffre 11 pour les hommes, et 21 pour les femmes. Quand un seul côté est affecté, il n’y a pas de différence marquée pour le chiffre du côté gauche et pour celui du côté droit. Sur un relevé de 29 cas, M. Phil. Boyer a trouvé 13 cas de luxation double, 16 simples; 8 pour le côté droit, 8 pour le côté gauche.

[Symptômes.— Le membre inférieur est toujours raccourci de quelques | millimètres à plusieurs centimètres, d’après le degré d’ascension de la tête fémorale. Dans la luxation unilatérale, la différence de longueur des deux membres frappe à la première vue, que le malade soit debout ou couché. Dans la Juxation bilatérale, le raccourcissement est encore facile à constater, parce que les deux membres inférieurs offrent une disproportion marquée avec le tronc, que les cuisses paraissent courtes relativement aux jambes. Le grand trochanter, plus ou moins rapproché de la crête iliaque, est généralement projeté en dehors et porté en arrière; la saillie de cette apophyse est moins prononcée lorsque da tête du fémur s’enfonce dans une cavité de ré- £eption nouvelle, ou qu’elle est raccourcie avec le col.

La fesse présente une saillie arrondie formée par la tête du fémur, que l’on reconnaît facilement en dehors de l’épine iliaque antéro-supérieure, et

(4) Parise, Archives générales de médecine, 1842, t. XIV, p. 428. —- Sédillot, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1836. (2) Loc. cit,

qu’on rend plus apparente en plaçant le membre dans la rotation en dedans et dans la flexion. Il est moins aisé de sentir la tête du fémur chez les femmes grasses, ou bien encore lorsque cette portion de l'os s’est creusé une cavité profonde. M. Bouvier (1) conseille, dans ce dérnier cas, de la chercher en avant, près de l’épine iliaque, en imprimant au membre placé dans l’exten= sion des mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors. Le fé= mur tout entier a changé de direction; il est oblique en dedans, de telle facon que, dans la luxation double, les genoux se touchent lorsque le ma lade est debout. Dupuytren professait que le membre est tourné en dedanss Paletta, Pravaz, MM. Cruveilhier et Bouvier ont noté la rotation en dehors. La cuisse est plus volumineuse à la partie supérieure, plus grêle à la partie inférieure ; on constate une dépression dans l’aine à la hauteur des vaisseaux Cruraux.

Quelques pathologistes admettent qu’en appliquant le pouce dans le creux inguinal et en imprimant des mouvements de rotation au membre luxé, on ne sent plus la tête rouler sous les doigts. M. Bouvier a fait remarquer que ce signe n’a pas une grande valeur, attendu que dans l’état nor= mal on ne sent pas mieux la tête du fémur, celle-ci ne débordant que fort peu la cavité cotyloïde, dans les mouvements de rotation-les plus étendus: La fesse du côté luxé est élargie transversalement et aplatie; le pli de la fesse est plus élevé. Le membre inférieur tout entier est plus grêle que celui du côté opposé dans la luxation unilatérale, et l’atrophie porte à la fois sur les deux membres dans la luxation double.

Dans la station verticale, le bassin est renversé en avant, les épines iliaques rapprochées du plan antérieur des cuisses, au cas de luxation double; d’où résulte une concavité très prononcée de la colonne vertébrale. Dans la luxa= tion simple, le bassin est surtout incliné latéralement, et forme, avec la portion lombaire de l’épine qui se redresse, un angle aigu d’un côté, obtus de l’autre. La région lombaire et quelquefois le rachis tout entier décrivent une courbe dont la convexité est tournée du côté du membre luxé.

Les mouvements isolés des membres sont plus ou moins étendus. La flexion de la. cuisse reste la même; elle serait plus considérable, d’après Pravaz; l’adduction est plus prononcée que dans l’état normal, l’abduction est faible ; le mouvement de rotation en dehors est le plus facile.

La progression s'exécute de la manière suivante. Dans la luxation unila= térale, le tronc est infléchi d’abord vers le membre luxé, la hanche de ce côté est alternativement abaissée et élevée, ce qui a pour conséquence de donner lieu à un balancement très disgracieux de tout le tronc. Dans la luxa= tion double, les sujets se soulèvent sur la pointe des pieds; ils inclinent là partie supérieure du tronc vers le membre qui doit supporter le poids du corps et détachent l’autre avec effort pour le porter en avant. Le tronc est

(1) Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur, 1858.

soumis à des oscillations qui rendent la démarche aussi pénible que disgracieuse,

La course et le saut s’exécutent plus facilement que la marche (Dupuytren). Tous ces exercices fatiguent très promptement les malades.

Diagnostie. — La luxation congénitale peut être confondue avec des affections qui donnent lieu à quelques-uns des symptômes énoncés précédemment : une ampleur disproportionnée de la cavité cotyloïde permettant à la tête du fémur de vaciller ; une atrophie de la tête du col du fémur ; une atrophie de la moitié du bassin et du membre correspondant (Paletta) ; une atrophie d’une des moitiés du sacrum et de l'os illaque (Delpech); une fracture ancienne consolidée et accompagnée d’un raccourcissement de l'os (Bouvier). Toutes ces lésions diffèrent de la luxation par le défaut d’écartement du grand trochanter de l’axe médian du corps, l'absence de dépres- Sion inguinale et de relief de la tête du fémur sur l'os iliaque.

Il est moins facile de distinguer une luxation congénitale d’une luxation traumatique ou pathologique de date ancienne, On tiendra compte pour la première des caractères suivants : l'hérédité, la duplicité de la lésion, la grande étendue des mouvements du membre, enfin les commémoratifs : dans la luxation congénitale, la claudication se montrant à l’époque où l’enfant commence à marcher, sans être précédée d’une chute et sans être accompagnée de douleurs dans la hanche.

Pronostie. — On à vu plus haut les conséquences qu’entraînent les luxations congénitales du fémur au point de vue de la progression, de la désharmonie des formes ; il faut y ajouter les obstacles possibles à l’accouchement quand la luxation est simple, en raison de la déformation du bassin. |

Fraitement, — Les premières tentatives pour guérir radicalement les luxations congénitales du fémur datent de 1831. A cette époque, MM. Humbert et Jacquier (1) essayèrent d'en obtenir la réduction et crurent avoir

* réussi. En 1835, Pravaz perfectionna les appareils de réduction et ne tarda pas à présenter à l’Académie de médecine un jeune enfant guéri d’une luxation congénitale ; la plupart des chirurgiens appelés à vérifier ce fait, MM. Richard et Nichet (de Lyon), Gerdy, Blandin, M. Velpeau, ont admis la réalité de la réduction ; M. Bouvier, au contraire, l’a révoquée en doute. Depuis cette époque, Pravaz a fait de nouvelles tentatives dont les résultats sont encore jugés différemment par les chirurgiens les plus compétents de notre époque. Ainsi, tandis que Bonnet (de Lyon) (2) admet la réalité de la

(1) Humbert et Jacquier , Essai et lobservations sur la manière de réduire les luxations spontanées ow symplomatiques de l'articulation ilio-fémorale, méthode applicable aux luxations congénitales et aux luxations anciennes par causes externes, Paris, 1835,

(2) Traité de thérapeutique des maladies articulaires, p. 451. Paris, 1853.

réduction, M. Bouvier (1) la conteste: en preuve, il raconte avoir trouvé la tête du fémur dans la fosse iliaque externe, chez une demoiselle présentée | à l’Académie de médecine en 1841, par Pravaz lui-même, comme guérie, Nous n’entrerons pas dans l'exposé de la méthode employée par Pravaz (2), on en trouvera la description dans l'ouvrage publié par l’auteur.

Pour atténuer les effets produits par la luxation au point de vue de la | marche, Dupuytren conseillait les bains froids, les frictions, l'exercice rés | pété, la marche cadencée; il espérait ainsi accroître l'énergie des muscles | pelvi-fémoraux. Il y ajoutait l’usage d'une chaussure à talon élevé pour cote | riger la claudication, et une ceinture propre à embrasser le bassin, à eme | boîter les grands trochanters et à les maintenir à une hauteur constante pour | empêcher la vacillation continuelle du corps. M. Bouvier a proposé de faire | la section sous-cutanée des muscles adducteurs et l'emploi d’un appareil | propre à écarter les genoux, lorsque les membres sont dans une adduction exagérée. |