LÉSIONS ORGANIQUES DE LA HANCHE

De la coxalgie.

[Sous le nom de coxalgie, on a décrit diverses affections de l'articulation coxo-fémorale : les inflammations aiguës et chroniques, les tumeurs fongeuses, les abcès froids et les lésions organiques des extrémités osseuses articulaires, Il serait assurément plus méthodique de séparer toutes ces maladies les unes des autres; mais l'articulation de la hanche est située trop profondément pour qu'on puisse, à l'instar des articulations plus superficielles, le genou, le poignet, le cou-de-pied, observer les symptômes et la marche propres à chacune des espèces morbides que nous venons d’énumérer, il faut les englober dans une seule description, en signalant seulement | cequ elles présentent de spécial à l'articulation coxo-fémorale. Nous appellerons donc coxalgie une affection de l'articulation de la hanche caractérisée par des douleurs plus ou moins vives et accompagnées le plus souvent d’une déformation de la région coxo-fémorale. Cette maladie a été désignée aussi Sous les noms de coxarthrocace, de fémoro-coxalqie, de mal de hanche, de | hanche scrofuleuse, de luxation spontanée ou consécutive du fémur, de Mmorbus coxæ, de morbus coxarius, etc. +

POSITIONS ET ATTITUDES DES MALADES DANS LES COXALGIES. — Quelle | que soit l'espèce de lésion dont l'articulation de la hanche est le siége dans | lescoxalgies, la plupart des malades prennent des positions ou des attitudes | spéciales qui jouent un grand rôle dans la marche et les terminaisons de | cette affection, et qui sont aussi le plus souvent une source d'embarras pour : le diagnostic.

La cuisse du côté malade est en général fléchie sur le bassin; rarement | cette flexion est directe ; presque toujours au contraire, la cuisse est dans | lune des deux situations suivantes : ou bien elle est à la fois fléchie, dans labduction et dans la rotation en dehors ; ou bien elle est à la fois ftéchie, | dans l'adducrion et dans la rotation en dedans. Bonnet (4) a cherché à | rendre compte de la diversité de ces positions, en invoquant les explications | Süivantes. La flexion seule est la conséquence : 4° de ce que la cuisse se fléchit naturellement pendant le repos ; 2° de l'effort exercé par les liquides | quis'accumulent dans l'articulation ilio-fémorale sous l'influence des lésions | dont la jointure est le siége : si, en effet, on pratique dans l'articulation de | la hanche une injection de liquide, on reconnaît que la cuisse se porte dans lademi-flexion, dans l’abduction et dans la rotation en dehors : 3° de ce que | cavité articulaire étant plus spacieuse dans la flexion que dans l’extension,

(1) Traité des maladies des articulations.

les malades choisissent instinctivement la première position, pour relâcher là capsule distendue et pour diminuer les douleurs. L'abduction de la cuisse serait la conséquence du décubitus du malade sur le côté affecté et de l’accumulation d’un liquide dans l'articulation ; l’'adduction de la cuisse résulterait au contraire de ce que le sujet, se couchant sur le côté sain, ramènerait le

membre malade vers la cuisse du côté opposé ; il faut y ajouter la tendance | instinctive du patient à relâcher les parties molles de la partie interne de la jointure, lorsque du pus formé dans l'articulation s’est échappé par cette |

voie.

Toutes les fois qu’il existe dans la coxalgie une attitude vicieuse prise par le malade, il en résulte des conséquences fâcheuses, soit immédiates, soit

éloignées. Ainsi, lorsque la cuisse reste longtemps fléchie sur le bassin, et que

la coxalgie se termine par une ankylose, la marche devient très difficile, le | t une déformation qui rend les fesses saillantes en arrière et le

corps sub tronc convexe en avant, d’où une cambrure des reins. Si la cuisse reste à la

fois fléchie, dans l’abduction et dans la rotation en dehors, la capsule articulaire est distendue en dedans et en avant, elle peut s’ulcérer dans ce point, d’où la possibilité d’une luxation dans le trou obturateur ou sur le pubis. Si

enfin la cuisse reste à la fois dans la flexion, l'adduction et la rotation en

dedans, la capsule articulaire est distendue et peut être ulcérée à sa partie

postérieur Indépendamment des conséquences précédentes, il en est d’autres qui

résultent des connexions de la cuisse avec le bassin, et de la fixité de position

du membre inférieur. Si le sujet restait constamment dans son lit et qu'il ne |

changeât pas d’attitude, le bassin conserverait avec le tronc ses rapports

normaux ; mais comme les malades marchent le plus souvent ou qu'ils pren: | nent dans leur lit diverses attitudes, ils sont forcés, pour trouver dans l’un ou ! une base de sustentation suffisante, d'imprimer au bassin un mou- | vement qui corrige la déviation de la cuisse. M. Parise (1) a fait remarquer

l’autre cas,

que, chez la plupart des sujets, le bassin subit une inclinaison latérale, de

facon que l’une des crêtes iliaques s’abaisse pendant que l'autre s'élève; :

qu'il s’infléchit en arrière en même temps sur la’ colonne vertébrale ; quil subit enfin un mouvement de torsion par lequel une des épines iliaques se

place sur un plan antérieur à l’autre.

DIFFÉRENCES DE LONGUEUR DES MEMBRES. —Chez la plupart des malades

atteints de coxalgie, on est frappé de la différence de longueur que présentent | les deux membres inférieurs. Le plus souvent, le membre du côté correspon- | dant à la lésion articulaire est allongé, parfois il est raccourci ; dans quelques |

cas il y a des alternatives d’allongement et de raccourcissement.

Ces variations dans la longueur du membre sont tantôt réelles, et c’est là |

le cas le plus rare, tantôt elles ne sont qu'apparentes.

(1) De l'allongement et du raccowrcissement du membre inférieur dans la coxalgie

(Arch. génér. de médecine, 4° série, t. Il, p. 431).

e et supérieure, d'où la production d’une luxation sur l’os des iles. |

1° Les variations de longueur réelles sont la conséquence d’un déplace ment du fémur sur l'os des iles. Si le fémur se luxe dans la fosse iliaque, le membre est raccourci ; si c’est dans la fosse ovalaire, il est allongé. Quelques auteurs (J.-L. Petit, A. Bérard) ont encore admis qu’il pouvait y avoir un allongement réel du membre par le fait seul de l’accumulation d’une cer: taine quantité de liquide dans l’article. Les expériences sur le cadavre faites par Bonnet et par M. Parise (1) ont fourni des résultats tellement discordants, que dans l’état actuel de la science, il nous semble difficile de résoudre cette question. Pareille réserve doit être faite pour l’opinion professée par Boyer et Larrey relativement à l'influence qu'exercerait sur l'allongement réel du membre le gonflement du paquet graisseux du fond de la cavité cotyloïde; pour l'opinion de Bichat et de Boyer qui admettent un gonflement des cartilages ; pour celle de Rust qui admet un gonflement de la tête du fémur; enfin pour celle de Larrey et de Fricke qui admettent un relâchement des muscles qui s'étendent du bassin au fémur. |

2° Les variations de longueur apparentes sont beaucoup plus fréquentes. Les unes sont révélées par la simple inspection du malade, les autres par la mensuration.

Lorsque le malade est couché sur le dos, que les deux membres inférieurs sont étendus ou également fléchis, qu'ils ne sont entraînés ni dans l’adduction ni dans l’abduction, ni dans la rotation en dedans ou en dehors, il se peut qu'il n’y ait ni allongemertt ni raccourcissement apparents. Il est rare que les choses se passent ainsi. Dans la plupart des cas, le membre du côté affecté paraît allongé, et cet allongement peut aller jusqu’à 9 ou 40 centimètres. Bonnet a expliqué cet allongement apparent par la position que prennent les malades affectés de coxalgie. D’après lui, cet allongement résulte, d'une part, de ce que la cuisse malade est placée plus ou moins fixement dans la flexion, l’abduction et la rotation en dehors, la cuisse saine se dirigeant parallèlement à la première ; de l’autre part, de ce que le bassin est fléchi sur les cuisses, et le côté qui répond à la hanche malade situé plus bas et plus en avant que celui qui répond à la hanche saine. M. Parise atiibue également Pallongement apparent à l'inclinaison latérale du bassin et à la torsion de cette partie du squelette sur son axe vertical. Il suffit de jeter les yeux sur un squelette pour se rendre compte de l'influence que la déviation de la cuisse où du bassin exerce sur l’allongement du membre. Si vous portez l’un des membres dans l’abduction, et l’autre dans une adduction Propre à maintenir le parallélisme des deux, le premier vous paraîtra plus Tong que l’autre ; mêmes résultats si vous inclinez l’une des épines illaques Pendant que l’autre se redresse ; mêmes résultats encore si vous portez l’une

(1) Recherches historiques, physiologiques et pathologiques sur le mécanisme des luxations spontanées ow symplomatiques du fémur (Archives générales de médecine, Série, t. XIV, p. 20).

des épines iliaques en avant et l’autre en arrière, en prenant au préalable le soin de fléchir également les deux cuisses. En partant des principes précé= dents, on trouve aussi l'explication du raccourcissement apparent du membre dans les coxalgies. Ce raccourcissement est dû à l’adduction dela cuisse du côté malade ; si, en effet, dans cette position, on cherche à ramener les deux membres dans une direction parallèle à l'axe du tronc, le membre du côté malade étant maintenu dans un état de fixité, le bassin se relève du côté correspondant à la coxalgie, s’abaisse du côté opposé, et comme le bass sin est articulé avec les deux fémurs, l’une des cuisses seaccourcit pendant que l’autre s’allonge.

3° Il résulte des considérations précédentes que si, au lieu d'apprécier à la simple vue les changements de longueur des membres inférieurs, on a res ‘ cours, comme on le fait habituellement, à la mensuration, en prenant pour points de repère les épines iliaques et les malléoles, on est encore exposé se tromper. Si le membre du côté malade est porté dans l’abduction, la dis= tance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole externe sera moins considérable que si le membre est dans l’adduction. Si le membre affecté de coxalgie est porté dans la flexion, l'extrémité inférieure da membre se rapprochera encore de l’épine iliaque, d’où un raccourcissement par la mensuration faite de cette épine à la malléole. Pour reconnaître avec exactitude s’il y a allongement ou raccourcissement d’un membre atteint de coxalgie, il faut donc tenir compte de la position du malade, de la situation relative des membres inférieurs par rapport au bassin, de la situation de ce dernier par rapport à la colonne vertébrale.

Anatomie pathologique. — Les lésions que l’on rencontre dans la coxalgie diffèrent suivant la nature de l'affection dont l'articulation de la hanche est le siége. Dans l’inflammation aiguë, on trouve de la sérosité, des fausses membranes ou même du pus ; dans l’inflammation chronique, un état lardacé du tissu cellulaire périarticulaire, une ulcération des surfaces articulaires ; dans les tumeurs fongueuses, des fongosités dans le paquet cel lulo-adipeux qui remplit le fond de la cavité cotyloïde et à la surface interne de la capsule ; une absorption des cartilages ; une infiltration de matière fons gueuse ou de pus dans les os ; une ulcération de la tête du iémur et du re: bord de la cavité cotyloïde; les fongosités sont souvent mélangées d'une quan: tité plus ou moins considérable de pus. La destruction des surfaces articulaires entraîne des déplacements du fémur, soit dans la fosse iliaque externe, soit dans la fosse obturatrice, soit sur le pubis, soit dans l’intérieur du bassin par une perforation de l’arrière-fond de la cavité cotyloïde. Voyez tome IL, les articles Aréhrite, Tumeurs fongueuses, etc.)

Symptômes. — Lorsque la coxalgie débute par une arthrite aiguë de l'articulation coxo-fémorale, les malades éprouvent des douleurs vives dans la hanche, exaspérées par la pression sur le pourtour de la jointure et parles mouvements imprimés à la cuisse, Ces douleurs occupent très souvent le

genou en même temps que la hanche. Le membre du côté affecté est entraîné dans l’une des positions que nous avons précédemment indiquées et y demeure d'une manière permanente ; de là un allongement ou un raccourcissement apparents. En même temps, toute la région de la hanche est tuméfiée; les ganglions inguinaux participent à cette tuméfaction. 11 y à des phénomènes réactionnels plus ou moins intenses. (Voyez tome IT, p. 424, Arthrite aigue.) La coxalgie qui débute par une inflammation chronique, celle qui est Caractérisée par üne tumeur fongueuse ou par l’altération des surfaces articulaires, s'annonce par une douleur sourde dans la jointure, s'étendant le plus souvent, et avec une intensité quelquefois plus grande que dans la hanche, dans l'articulation du genou. Les mouvements sont moins douloureux que dans la variété précédente ; les malades ne tardent pas à prendre l’une des positions du membre inférieur précédemment décrites. | On a cherché à expliquer de diverses manières la douleur qu'éprouvent dans l'articulation du genou les malades atteints de coxalgie. Gn a attribué cette douleur à une extension de l’inflammation de l'extrémité supérieure du fémur à l'extrémité inférieure du même os, à travers le canal médullaire ; dune transmission de la douleur par le périoste enflammé ; à un état morbide du nerf saphène interne, qui, ainsi qu’on le sait, avoisine l'articulation malade et envoie des filets nerveux autour du genou. Les deux premières explications ne reposent sur aucune démonstration d'anatomie pathologique, la troisième paraît plus satisfaisante au premier abord ; toutefois, si l’on considère que le nerf saphène interne se distribue également à la face interne delà jambe et aux articulations du tarse, on se demande pourquoi les malades n’éprouvent pas de douleurs dans ces points. Bonnet a donné une antre interprétation de la douleur du genou. Elle résulte, d’après ce chirurgien, delacoexistence de lésions analogues dans les deux jointures, des tiraillements exercés sur les ligaments de l'articulation du genou par suite de la position xicieuse prise par lemembre inférieur du côté affecté, et enfin des lésions qui se développent dans le genou par le fait de l’immobilité prolongée du membre,

“Marche et terminaisons. -- La coxalgie aiguë se termine quelquefois pañla guérison complète avec rétablissement des mouvements de l’articulation: Le plus souvent elle passe à l’état chronique et offre une durée très longue. C'est alors que l’on observe ces positions anormales et fixes de la cuisse et du bassin que nous avons indiquées précédemment. Dans les cas lesmoins défavorables, le malade guérit avec une ankylose de la hanche et toutes les conséquences fâcheuses qui en résultent pour la station et la pro- Stession. Dans d’autres cas, il se forme des abcès dans l’articulation, on bien encore l’ulcération des surfaces articulaires donue lieu à une luxation du fémur sur le bassin. Ces deux accidents exigent quelques développements

Particuliers.

72h MALADIES DE LA HANCHE.

1° Le pus, après avoir séjourné plus ou moins longtemps dans l’articulation de la hanche, se fraye un passage à l'extérieur de la capsule dans un point variable suivant les cas, et subordonné, d’après Bonnet, à la situation du membre. Si la cuisse est médiocrement étendue, et que la tête du fémur ne presse sur aucun point de la capsule, la synoviale se rompt en dedans de là cavité cotyloïde, au niveau de l'ouverture qui donne passage aux vaisseaux du ligament rond, et le pus se répand entre les muscles adducteurs et vient former une tumeur à la partie supérieure et interne de la cuisse. Si le membre est dans la rotation en dehors, la tête du fémur appuie contre la partie antérieure et interne de la capsule qui, ulcérée dans ce point, livre passage au pus ; ce liquide se répand dans la gaîne du muscle psoas iliaque,. et la tumeur qui en résulte s'étend souvent jusque dans la fosse iliaque, l’abcès s’ouvre ultérieurement à la partie postérieure et externe de la cuisse, ou bien le pus se répand entre les muscles de la partie interne de la cuisse; ou bien encore sur les côtés du muscle crural antérieur. Si le membre est dans la rotation en dedans, c’est la partie postérieure de la capsule qui cède à la pression exercée par la tête du fémur ; le pus, s’échappant par cette voie, vient se placer au-devant des muscles pelvi-trochantériens ; tantôt alors ce liquide fuse le long de ces muscles jusque dans le bassin; tantôt, et plus souvent, il traverse ces muscles, arrive au-devant du grand fessier, suit le grand nerf sciatique ct vient former une tumeur un peu au-dessous de la fesse.

Telle est la marche des abcès froids dans les coxalgies suppurées, lorsque le tissu cellulaire périarticulaire et les muscles ne sont pas altérés ; il n’en est plus de même, lorsique ces parties sont ramollies dans certains points par des fongosités, indurées dans d’autres par des tissus fibreux de nouvelle formation ; dans ce cas, la migration du pus n’est plus régulière.

2° Les déplacements consécutifs du fémur sont de trois genres. 11 peutwy avoir enfoncement de la tête du fémur dans le bassin à travers l’arrièrefond de la cavité cotyloïde, ainsi que cela a été observé par Rust; Ford, Larrey, etc.; ou bien encore une luxatiou de la tête du fémur sur le trou obturateur, ainsi que Portal l’a constaté dans quelques autopsies. Le plus souvent la tête du fémur se luxe dans la fosse iliaque externe, et c’est spécialement ce dernier genre de déplacement qui à attiré l'attention des chirurgiens. Il est facile de comprendre cette luxation lorsque les surfaces articulaires sont en partie détruites et que le fémur n’est plus emboîté dansk cavité cotyloïde ; mais quand le rebord cotyloïdien est conservé, il est moins aisé d’en saisir le mécanisme. De Rà des interprétations diverses données pal les auteurs : les uns (A. Bérard, Parise) admettent que la tête du fémur es repoussée par l’accumulation d’un liquide dans l’article, opinion qui ne s'accorde guère avec les expériences de Bonnet; d’autres (Boyer, Larrey, Desault), admettent un gonflement des cartilages et du tissu adipeux du fond

DE LA COXALGIE. 125 de la cavité cotyloïde; si ce gonflement joue un rôle dans la luxation du f6mur, il doit être bien restreint. Bonnet explique ie déplacement du fémur par la position du malade qui porte la cuisse dans la flexion, l’'adduction et la rotation en dedans : cette position, comme nous l’avons dit plus haut (p. 724), distend la capsule articulaire à sa partie postérieure et supérieure, Pulcère dans ce point, d’où l'issue de la tête fémorale dans cette direction.

Diagnostic. — Il est facile de reconnaître une coxalgie, mais il est très difcile d'apprécier exactement lesaltérationsdont l'articulation est lesiége. On pourrait confondre la coxalgie avec une arthropathie du genou, sile malade attirait spécialement l'attention du chirurgien sur les douleurs qu’il éprouve dans cette articulation. L'examen attentif de la hanche, des effets produits par les mouvements imprimés à la cuisse, permettront d'éviter une erreur. C’est encore par ce dernier mode d'exploration qu’on distinguera la coxalgie des affections du grand trochanter ou de la portion du bassin qui avoisine l’articulation.

Les abcès qui se forment chez les individus atteints de coxalgie peuvent en imposer pour des collections purulentes provenant soit de la colonne vertébrale, soit de l’ischion, soit du grand trochanter; on les distinguera par l'état de fixité de la cuisse sur le bassin, l'allongement ou le raccourcissement du membre, les craquements perçus dans l'articulation pendant les mouvements de la cuisse.

Pronostie. — Il est subordonné aux altérations de l'articulation coxofémorale ; il est toujours grave en ce sens qu’il est rare que les malades atteints de coxalgie guérissent sans conserver une grande roideur dans la hanche ; que le plus souvent le membre reste dans une attitude qui gêne la marche ; ou bien encore que le membre reste définitivement raccourci ou allongé par une luxation.

Traitement. — Nous avons précédemment exposé (tome IT, pages 427, 128, 432, 439, 4h, LA5), le traitement général et local applicable aux diverses affections articulaires. Il y a dans la coxalgie quelques indications spéciales à remplir, en raison de la position vicieuse prise par la cuisse dans cette affection. Si l’on se pénètre bien en effet de l'influence qu’exerce cette position sur la marche générale de la maladie, on comprendra avec Bonnet (1) (de Lyon) qu'il est nécessaire de rendre à la hanche une bonne direction. Lorsque les coxalgies sont anciennes, on ne fait disparaître la difformité que par une opération dont le premier temps consiste à rompre les adhérences et à assouplir la hanche. Pour arriver à ce résultat, le chirurgien lyonnais fait d’abord fixer le bassin solidement en étendant sur une planche matelassée la partie postérieure et inférieure du tronc qu'on serre

(1) Nouvelles méthodes de trailement des maladies articulaires, 2° édition, augmentée d'un Recueil d'observations sur la rupture de l’ankylose par Barrier . Berne, Philipeaux et A. Bonnes, 1869,

des deux côtés par des leviers qu'on peut maintenir rapprochés avec forces des sous-cuisses en boudin retiennent les ischions et les pubis.

On éfhérise le malade; on saisit la cuisse à la partie inférieure et on li imprime, suivant son axe, une série alternative de tractions et de répulsions. On procède ensuite au mouvement de flexion que l’on fait exécuter sans changer l’inclinaison du fémur. On cherche à porter la fléxion jusqu’à faire toucher le devant de la cuisse à la partie antérieure du ventre. On passe en= suite aux mouvements d'extension, puis enfin à la circumduction, €n This sant décrire au genou un cercle de plus en plus étendu.

Lorsque les manœuvres précédentes sont rendues difficiles par la rétrac= tion des muscles fléchisseurs ou des adducteurs, Bonñét en fait la section sous-cutanée.

Une fois l’assouplissement rendu aussi complet que possible et les résis= tances musculaires et tendineuses vaincues par les moüvements impfimés au membre ou par la section dés muscles, on procède au redressement en portant la cuisse dans l’extension ét en la ramenant dans la direction de l’axe du corps. Le membre est assujetti dans la position où il à été ramené au moyen du bandage inamovible ami= donné de Seutin (voyeztome IT, p. 124, 125, 126). Bonnet complète l'appareil qui embrasse la cuisse et le bassin par des attelles de fil de fer recuit que l’on place en avant, en dehors et en arrière du membre inférieur et du bassin.

Après quinze jours de repos au lit, le malade peut $e lever et marchér avec des béquilles. Plus tard, on peut lui permettre de marcher au moyen d’un tuteur qui laisse libres les mou vements du pied et du genou, mais qui assujettit la hanche de la même manière que le bandage inamovible

L'appareil que nous avons déjà mentionné pour le traitement des fractures du col du fémur, et dont nous reproduisons ici la figure (page 727), peut servir la nuit.

Pour résoudre les engorgements, favoriser l’organisation des fongosités, donner issue à la suppuration, Bonnet pratique la cautérisation àu moyen de

Fig. 741,

DE LA COXALGIE, 727 pastilles de potasse, pendant la durée de lapplication du .bandage inamovible.

À une époque plus avancée, quand la hanche à repris sa conformation normale, que le membre inférieur à recouvré sa rectitude, on favorise le rétablissement des mouvements de l'articulation coxo-fémorale par des appareils

Fig. 742,

ra QT bE=S7y :

ÿ er.

ji | lu 1m mel

ie À nue

à mouvements variés. Le mécanisme représenté dans la figure 743, page 728, est des plus simples. Il appartient à Desgranges (1). Il consiste à attacher autour du bassin des manchons ou des cordes passant sur les vêtements, et que l’on fixe à des anneaux attachés à la planche sur laquelle le malade est couché. Un système de cordes attachées au genou et de poulies permet au

“patient d'exercer des tractions qui ont pour effet de communiquer des mou-

vements de flexion et d'extension à la cuisse. Les faits rapportés par MM. Barrier, Berne, Philipeaux, A. Bonnes,

(4) Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires, p. 436.

J. Garin (4), témoignent de Putilité des principes que nous venons de rappeler. |

Fig. 743.

Orthopédie et opérations motivées par les maladies de la hanche.

ORTHOPÉDIE

Dans le dernier chapitre, quand nous avons parlé du traitement des lésions organiques de la hanche, il a été question de l'attitude qu'il fallait donner aux membres inférieurs pour éviter les luxations consécutives, et pour que, si l’ankylose devait s'établir, elle surpriît l'articulation dans une direction qui pût permettre aux membres les meilleurs services possibles. Nous avons fait mention alors des gouttitres et de l'appareil qui sont employés pour remplir

(1) Nouvelles methodes de traitement des maladies articulaires, par A. Bonnet, 2° CO O0:

ORTHOPÉDIE. 729 ces indications. Ajoutons maintenant quelques notions sur l’orthopédie de la hanche applicable aux luxations congénitales.

Selon l’idée qu’on a de la curabilité de cette luxation, et suivant sa période, on pourra se proposer la cure palliative ou la cure radicale. Les moyens différeront donc suivant le parti qu’on aura pris. Si l’on se borne au traitement palliatif, on prescrit au malade l'usage constant, au moins pendant le jour, d’une espèce de ceinture du bassin qui devra emboîter aussi les grands trochanters .ou les soutenir à une hauteur toujours la même. Cette ceinture apour fonction de doubler, pour ainsi dire, l'articulation, de faire des parties mal affermies un tout plus solide, afin d'empêcher le corps de vaciller sur des membres qui ne sont pas assez solidement implantés. Dupuytren, MM. Jalade-Lafond, Humbert, V. Duval et Bouvier, ont imaginé des appareils destinés à remplir cette indication. Voici l'appareil de M. Bouvier : c’est une ceinture de coutil ou de peau convenablement rembourrée de crin ou de laine, afin de ne pas blesser les téguments par son contact : elle doit être placée sur la partie rétrécie du bassin qui existe entre la crête de l’os des iles et le sommet des trochanters; elle doit occuper toute la hauteur de cet espace, et pour cela elle ne doit pas avoir moins de trois à quatre travers de doigt de largeur, suivant l’âge et la taille des individus; elle doit, de plus, être creusée de chaque côté de deux goussets étroits et superficiels, placés sur la face interne de son bord inférieur, et destinés à recevoir et à retenir les trochanters sans les loger en entier ; enfin des sous-cuisses larges et un peu échancrés au niveau des tubérosités des ischions, y seront fixés solidement, et devront maintenir l’appareil à une hauteur constante, et l'empêcher d'abandonner le lieu précis sur lequel il doit rester appliqué (4).

Le traitement curatif doit nécessairement être moins simple. Il faut, en effet, que les moyens exercent l’extension et la contre-extension, qu’ils produisent la coaptation et maintiennent la tête du fémur à la place qu'on veut lui faire occuper. Les appareils ont encore été nombreux : MM. Humbert, Bouvier, Pravaz ont rivalisé ici de zèle. M. Pravaz a successivement employé les appareils suivants : 1° un appareil extensif, qui resta six mois appliqué ; 2 la tête du fémur étant alors rentrée dans la cavité cotyloïde normale, elle Yfut maintenue par un autre appareil que M. Pravaz appelle appareil latéral de contention, et qui a pour but de presser graduellement aussi le fémur contre l’os iliaque; 3° plus tard enfin arrive un troisième appareil, avec lequel M. Pravaz se propose de tarauder la cavité cotyloïde. Le sujet se place à demi couché dans un char qu’il met en mouvement avec les pieds, et tandis qu’il fait exécuter à la cuisse des mouvements de flexion et d’extension alternatifs, le trochanter est fixé, pressé par une ceinture à pelote concave.

M. J. Guérin a voulu couper les muscles de la hanche pour obéir aux idées qu'il adopte sur l’étiologie de cette difformité et aux indications fournies par

(1) Roche et Sanson, loc, cit,

l’analogie qu’il croit avoir trouvée entre cet état et Le pied bot. La science ne possède pas encore les preuves suffisantes pour adopter cette étiologieret la pratique qui en découlé.

Il s’agit ici de la désarticulation du fémur. La première idée de cette amputation appartient à Morand. On peut voir dans les œuvres de ce chirurgien les procédés que ses élèves, Woleer et Puthod, exécutaient sure cadavre. Ces chirurgiens présentèrent même un travail sur ce sujet à l’Acaz démie de chirurgie, et obtinrent un rapport favorable de Ledran et Guérin fils. En 1740, Ravaton voulait pratiquer cette opération; mais il en fut empêché par la majorité des chirurgiens consultés à ce sujet.

Une thèse soutenue en 1748, sous la présidence de Lalouette, est encore favorable à cette amputation, Elle contient même un procédé qu'on a renoue: velé dans ces derniers temps. Enfin arrive l’époque à laquelle cette question agite l’Académie de chirurgie, qui la met deux fois au concours, en 1756: Les mémoires envoyés à l’Académie n’ayant pas été jugés dignes du prix €n 4759, cette compagnie illustre revient à sa question, qui est ainsi posées « Dans les cas où l’amputation de la cuisse, dans son articulation avec Los de la hanche, paraîtrait l’unique ressource pour sauver la vie à un malade, déterminer si l’on doit pratiquer cette opération, et quelle serait la manière la plus avantageuse. » Sur quarante-quatre mémoires, trente-quatre admet taient l'utilité de cette amputation. Gelui de Barbet obtint enfin de prix, quoiqu'il fût, en réalité, un peu faible sous beaucoup de rapports.

Les faits les plus favorables à l'adoption de cette méthode opératoire sont: 4° celui cité par Morand, de ce Wood qui eut le bras et l’omoplate arrachés, d’où une plaie énorme qui guérit parfaitement; 2° celui de gangrènerdés membres inférieurs, avec élimination presque complète d'un deces membres: A l'Hôtel-Dieu d'Orléans, en effet, un sujet de quatorze ans eut une gan orène des deux membres inférieurs produite par le seigle ergoté. Le membre droit fut presque complétement séparé à l'articulation coxo-fémorale droitet il ne tenait plus que par le nerf sciatique, qui fut coupé avec des ciseaux par Lacroix. Tout alla bien. Le quatrième jour de cette espèce d’amputation, Lacroix amputa l’autre cuisse également frappée de gangrène, «et scia los très haut. Le malade mourut quinze jours après cette opération.

Il ÿ avait ici deux amputations de cuisse faites, ce qui devait. être très grave et très compromettant pour la vie, laquelle devait d’ailleurs être très affaiblie par la gangrène, Ge fait restait avec sa valeur pratique. Gependant ce n’était pas encore là un succès complet. Il était réservé à Perrault de Sainte-Marie, en Touraine, de l'obtenir en 4773. Cépendant on redoutait toujours de pratiquer une si terrible opération, et il se fit, pour ainsi dire, un moment de silence sur cette question, laquelle fut reprise au commen-

cement de ce siècle. Alors les guerres de l'empire fournirent des faits qui ont définitivement introduit dans la pratique cette amputation, puisque déjà, en 18/1, on connaissait au moins vingt succès. En France, on compte ceux de Delpech, de MM. Baudens, Sédillot, Foullioy et celui de M. Baffos, qui est moins complet. Dupuytren, MM. Roux, Velpeau, n’ont pas été aussi heureux. Je dois me ranger dans cette dernière catégorie, car j'ai opéré un étudiant en médecine qui a succombé; il était dans des conditions qui commandaient impérieusement cette amputation, et qui cependant ne lui laissaient que peu de chances de guérison. Ce jeune homme avait eu la partie supérieure du fémur fracassée par une balle; il fut reçu à l'hôpital Necker, Pinfluence d’un grand nom chirurgical porta le malade à refuser d’abord Pamputation qui lui était offerte par M. Guersant fils. Je remplaçai ce chi= rurgien un mois après, et c'est quand ce malade fut épuisé par la suppuration dont le haut de là cuisse était le siége, qu’une consultation décida, avec moi, qu’on devait ampüter pour méttre en faveur de ce malheureux la seule chance désalut qui lui restait. Je décrirai bientôt le procédé que j'ai suivi.

À. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Abernethy faisait autour de la cuisse, à la hauteur des trochanters, une incision comme pour l’amputation dans la continuité. Graefé coupait lés chairs obliquement, d’après le principe d’Alanson; arrivé à l’articulation, il incisait le rebord fibreux de l’articulation pour faciliter la sortie de la tête de l'os, ce qui, selon ce chirurgien, est une inno- Vation dont jé ne comprends pas la nécessité, quand on sait bien attaquer la capsulé articulaire elle-même. |

PB. MÉTHODE OVALAIRE,-— Voici le procédé de M. Scouletten. Le malade est en travers du lit, et couché sur le côté sain. Le chirurgien, placé à la partie postérieure du membre (côté gauche), enfonce perpendiculairement li poifte du couteau au-dessus du grand trochanter ; il abaisse ensuite la lame pour la porter en avant et en dedans, à quatre travers de doigt audessous du pli de l’aiñe ; le membre est contourné en arrière, en divisant les tissus aussi profündémént que possible ; reportant le couteau de l’autre côté déla cuisse, là ou est achevée la prémière incision, il la continue obliquement éatrière pour la famener en dehors du point de départ de la plaie. Rarement la première incision va jusqu’à l'os : aussi, pour parvenir à la capsule däiculaire, faut-il écarter alternativement les lèvres de la plaie, et diviser les fibres musculaires restées intactes. On incise alors perpendiculairement le ligäment capsülaire ; on luxe l'os, ét, après avoir coupé le ligament rond, où achève la désarticulation. Si l’aide chargé de la compression de l'artère fémorale ne l’exerçait pas avec précision, on devrait lier l'artère immédiate-

ment après l'avoir ouverte, et en faire autant pour la fémorale profonde.

C. Méraone MIxTE. — Procédé de M. Foullioy (1).— Je vais décrire

ue méthode qui participe de l’amputation circulaire et de l’ovalaire. J’ex-

(1) Voyez Mémoire sur l'amputalion de la cuisse, par M. Foullioy, inspecteur

général du service de santé de la marine.

poserai le procédé de M. Foullioy avec tous les détails fournis par cet habile praticien, parce qu'ils donnent une idée exacte des parties qu'il y a à diviser avant d’atteindre l'articulation, et cela en procédant de la peau aux os. M. Foullioy commença par lier la crurale à la sortie du bassin, puis il procéda à la désarticulation en quatre temps.

Premier temps. — Le malade, amené au pied du lit et couché sur le côté droit, un aide s’empara du membre et Le mit dans l'extension sur une ligne horizontale, la pointe du pied tournée en avant. Je me plaçai, dit M. Foullioy, au côté postérieur, et portant le bistouri à 33 millimètres au-dessus du grand trochanter, j'incisai en descendant d’abord sur le milieu de cette apo= physe, ensuite parallèlement à l’axe du fémur jusqu’au niveau du pli dela fesse ; dé là l'incision décrivit en bas et en arrière une courbure, dont tous les points étaient également écartés de quatre travers de doigt de la tubérosité sciatique. La peau et l’aponévrose étaient divisées nettement; entre les bords se distinguaient le moyen fessier, la surface du grand trochanter, le crural externe et les trois fléchisseurs de la jambe. Le tendon du grand fes= sier fut coupé à quelques millimètres de son insertion. L'aide abaïssa le membre, et le bistouri, dirigé de bas en haut, puis d'avant en arrière, glissa le long du bord antérieur et du bord supérieur du grand trochanter pour détacher totalement le moyen fessier. Un mouvement de rotation du pied en dedans permit de reconnaître à la partie supérieure du col du fémurda position du bourrelet fibreux qui borde la cavité cotyloïde, et, en suivant son contour, mais sans l’entamer, de trancher d’un seul coup les musclesde la région pelvi-trochantérienne. Une éponge fut plongée deux fois dans la plaie, sur l’orifice des-vaisseaux fessiers et ischiatiques; nous la retirâmes, la seconde fois, de bas en haut, pour lui substituer deux éponges plus petites et destinées à rester en place jusqu’à l’ablation du membre. L’aide releva la cuisse et lui imprima un mouvement de rotation en dehors.

Deuxième temps. — L'opérateur passa au côté antérieur du maladeret entama le bord correspondant de la plaie sous un angle aigu, un peu audessous du trochanter. Le bistouri parcourut les régions externe, antérieure et interne, en y traçant une ligne symétriquement semblable à celle dela partie opposée et terminée au même point. La section comprenait la peau, l’aponévrose, toute l'épaisseur du droit antérieur et du couturier. La couche commune à ces deux muscles et au fascia lata se trouvait dès lors circonscrite. Nous séparâmes, dit M. Foullioy, par la dissection, la portion du petit fessier qui recouvre le ligament orbiculaire, des branches externes des vaisseaux ruraux et du triceps fémoral. Nous regagnâmes l’angle supérieurde la division commencée au pyramidal, afin d’en abaisser un trait qui coupa le petit fessier et environ deux cinquièmes de la capsule synoviale.

Troisième temps. — Le couteau succéda au bistouri et divisa perpendiculairement le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux à un peu moins de quatre travers de doigt de la tubérosité sciatique. Quand il eut

pénétré dans les adducteurs, son tranchant fut dirigé en haut et en dehors à environ un pouce au-dessous du petit trochanter. L'aide éleva le membre, et le bistouri, rentrant en action, sépara les derniers muscles, le pectiné, le psoas, l’iliaque et l’obturateur externe. L’incision de la capsule achevée, un morceau d'éponge fut déposé sur la lumière de l’artériole déjà signalée plus haut.

Quatrième temps. — L'aide ramena la cuisse à une position horizontale, etredoubla d'attention pour obéir à l'impulsion et aux ordres de l'opérateur. Celui-ci saisit de la main gauche l’éminence trochantérienne, et introduisit lextrémité polie et flexible du manche du scalpel à une profondeur de plusieurs millimètres, non pour extraire le fémur, mais pour prévenir la résistance que peuvent occasionner la pression atmosphérique et l'adhésion des surfaces. La tête fut retirée sans effort et sans bruit ; on la dirigea vers le côté inférieur et interne de l’ouverture de la cavité, où le ligament intra-articulaire fut coupé le plus près possible de son insertion à l’os fémoral. « Le membre n'étant retenu par aucun lien, je commandai de l'emporter. À mesure que nous Ôtames les éponges, les vaisseaux furent liés successivement, en commençant par l’artériole et en finissant par les veines ischiatiques. Il nous resta six ligatures: nous réduisimes chacune d’elles à un seul fil qui fut amené directement au dehors.

» La plaie, nette et régulière, offrait une belle apparence. Nous en rapprochâmes les côtés très facilement selon l’axe longitudinal de l’os innominé, ét nous la tinmes close au moyen d’une éponge légèrement humectée d’eau tiède pour rendre son contact plus doux. La plaie fut fermée de nouveau, et, après cinq minutes d'attente, nous eûmes encore un peu de sang à retirer de la cavité articulaire. Le même examen fut renouvelé deux fois au même intervalle de temps, et, le sang ne paraissant plus, nous assurâmes la Coaptation par des bandelettes agglutinatives plus longues sur la fesse que vers laine; nous étendimes sur les bords affrontés de la plaie une couche très mince de charpie douillette, qui fut recouverte d’un plumasseau enduit decérat, d’une compresse de linge, d’une flanelle et d’une bande également de flanelle, dont les doloires figuraient sur le moignon un quart de sphère. »

C’est peut-être ici le procédé qui donne le résultat définitif le plus satisfaisant ; car, en taillant ainsi les chairs, on forme une plaie très régulière et facile à réunir; mais il est beaucoup moins prompt que ceux que je vais décrire.

M. J. Roux a vu l’homme qui avait subi cette amputation, et qui, guéri depuis plusieurs mois, n’offrait plus qu’une cicatrice linéaire de quelques pouces seulement.

D. MÉTHODE A LAMBEAU. — Cette méthode a fait naître au moins au= tant de procédés que celle de la désarticulation de lhumérus. Les principes de Verduin, Vermale et Ravaton se trouvent de nouveau représentés ici.

73h MALADIES DE LA HANCHE.

Un seui Jlamheau, — 1° Postérieur. — Woleer et Puthod, les premiers

qui ont cherché à tracer des règles pour cette amputation, liaient d’abord l'ar-

tère fémorale, faisaient un lambeau postérieur, et ne voulaient pas se servir des chairs antérieures, parce que, selon eux, la ligature de l'artère ne leur laissait pas assez de sang pour vivre.

2° Antérieur. — Il a été proposé par Plantade qui taillait d’après les principes de Ravaton ; par M. Manec, qui suit les errements de Vermale il pique les chairs et taille le lambeau de dedans en dehors. C’est le procédé que je décrirai en détail et tel que je l'ai exécuté sur étudiant en médecine dont il a déjà été question; c’est celui qui est tracé sur la figure 793, page 585, laquelle représente sur un membre inférieur des traits qui indiquent les principales amputations. Pour que le lambeau soit suffisant, il faut d'abord mesurer la largeur de la cuisse à sa partie supérieure, et donner au lambeau cette étendue en longueur. L'opérateur est placé en dedans pourla cuisse droite, en dehors pour l’autre. C’est la cuisse droite que j'ai amputée. Un long couteau à un seul tranchant fut enfoncé à la partie supérieureet interne de la cuisse, un peu au-dessus du petit trochanter, et alla sortie un pouce au-dessus du grand trochanter. Je taillai hardiment le lambeau antérieur, immédiatement saisi par M. Velpeau, lequel pinça sur le coup l'artère fémorale qui fat liée par M. P. Guersant. Pendant ce temps, j'attaquai le côté interne et antérieur de l'articulation; la capsule et le ligament rond furent tendus par un mouvement d’abduction imprimé au membre. L'articulation s’ouvrit largement et avec bruit, je la traversai; je pus tout de

suite tailler perpendiculairement toutes les chairs de la fesse qui étaient der:

rière l'articulation. Pendant que le membre tombait à terre, le lambeau tom

bait sur la plaie, tellement mes aides furent prompts et habiles pour lier

l'artère fémorale. L’opéré ne perdit pas deux cuillerées de sang.

Au lieu d’inciser les chairs de la fesse d’avant en arrière, comme je lai dit, on peut les diviser comme pour l’amputation circulaire. On va doncde

la peau vers l'articulation; ce temps n’est ni plus rapide ni plus brillant que

celui que j'ai exécuté. On peut encore commencer par cette section eircus

laire en arrière et ne tailler le lambeau antérieur qu’au dernier temps : c'est le procédé que préférait Lalouette et que Lenoir avait adopté.

La méthode à lambeau antérieur a aussi été pratiquée par M. Sédillot et M. Velpeau ; mais ce dernier chirurgien, au lieu de piquer les chairs, comme je l'ai fait, alla de la peau vers l'articulation : il ne fit pas moins une désartis culation très rapide.

La méthode à un seul lambeau peut être exécutée avec une extrême rapi= dité, ce qui est un grand avantage; car cette opération est nécessairement très douloureuse, et les artères qu’on divise étant d’un grand calibre, il faut

pouvoir promptement procéder à la ligature. La principale se trouve com»

prise dans le lambeau, et là elle est facilement comprimée ou très lestement liée, si l’on a le bonheur d’avoir des aides comme ceux qui voulurent bien

RÉSECTIONS. 735

meseconder. Le lambeau tombe de lui-même sur l'articulation, s’y applique, sy maintient sans qu'on soit obligé à aucune pression pour l’y fixer; la suppuration trouve une facile issue par la plaie. Tous ces avantages ont valu à ce procédé une préférence générale.

39 Latéral. — Cependant la lésion, l'accident, peuvent mettre le pratigien dans limpossibilité de tailler un lambeau sur la face antérieure de la cuisse, parce que cette région a été détruite ou est trop fortement altérée. Alors on prend le lambeau en dedans ou en dehors de la cuisse, plutôt dans le premier sens d’abord, parce que c’est là que les chairs sont plus souvent épargnées par l'accident; ensuite parce que le lambeau est mieux nourri. Delpech à surtout adopté le lambeau interne. Pour exécuter ce procédé, on ie d'abord l'artère fémorale par une incision faite sur son trajet. Cette incision ouvre la voie au couteau, qui est enfoncé d'avant en arrière et rase Pespèce de gorge formée par le petit trochanter et Le col du fémur. Le tranchant est dirigé en bas; il évite le petit trochanter et taille un lambeau interne, qui doit avoir au moius la longueur que j'ai indiquée pour le lambeau antérieur. Un aide porte la cuisse en dehors, la capsule est tendue en dedans, ainsi que le ligament rond ; on divise l’une et l’autre hardiment. L’articulation est ouverte ; on la traverse et l’on taille de dedans en dehors, c’est-àdire de l'articulation à la peau, toutes les chairs qui restent en dehors un peuen avant et un peu en arrière. Ici encore on pourrait exécuter ce dernier temps par une incision circulaire, qui irait de la peau à Particulation.

Après la désarticulation de la cuisse reste une énorme plaie dont il faut diminuer autant que possible l'étendue. Je crois que, pour le procédé du lambeau antérieur, on peut se contenter des bandelettes agglutinatives. Si Von préfère le lambeau latéral ou si l’on a été obligé d’y avoir recours, on sera peut-être dans la nécessité de pratiquer quelques points de suture, car son poids tend continuellement à écarter les lèvres de la plaie; il est bien entendu qu'entre les moyens d'union, on laissera un peu d’espace pour l’écoulement du pus. |

A deux lambeaux. — C’est la méthode de Lisfranc, qui taille d’abord un lambeau externe, puis un lambeau interne comme celui de Delpech, Mais moins long, On trouve la trace de ce procédé sur le membre inférieur à la fin des généralités sur les amputations (voyez p. 588, fig. 723, MT, 8, 9).

RÉSECTIONS.

“ RÉSECTION DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR. — Si une extrémité articulaire est malade, l’autre le sera presque immanquablement, bien entendu quand il s'agira d’une lésion organique. Si c’est une lésion physique, un coup de feu, comme celui pour lequel M. Seutin opéra, les dégâts sont

si considérables, on laisse tant de débris de tissus mortifiés dans l'énorme plaie qui résulte de laccident ou de l'opération, que le succès devra être considéré presque comme un miracle (voyez, dans les généralités, ce que j'ai dit de la résection opérée par M. Seutin). Quand il n’y à pas de plaie, on peut ouvrir une issue à la tête du fémur par une simple incision dans la direction du col, ou par une seconde incision qui tombe sur la première, ou mieux, alors, par un lambeau qu’on forme en piquant les chairs, et en taillant ensuite en allant de l’article à la peau, comme on le fait dans le premier temps de la désarticulation du fémur. Mais, pour cette désarticulation, le meilleur procedé était celui qui donnait un lambeau antérieur ; pour la résection, au contraire, on devra s'éloigner de la région antérieure où est la principale artère : c’est donc en dehors de l'articulation, au-dessus du grand trochanter ou derrière l'articulation, qu'il faut tailler le lambeau ou pratiquer une incision. La capsule étant ouverte, on porte la cuisse dans une forte abduction ; enfin on la luxe comme elle se luxe le plus souvent par accident, c’est-à-dire en dehors et un peu en arrière. On coupe le ligament rond;l est facile alors d’entourer le col fémoral avec la scie à chaîne, qui abat bientôt la tête de l’os. |

SECTION CINQUANTE-DEUXIÈIME.

Ce que j'ai dit des maladies des membres en général se rapporte plus spécialement à la cuisse, et au deuxième volume on trouve l’histoire très développée des lésions de cette partie du membre inférieur. Je n’ai ici qu’à présenter quelques courtes remarques sur certaines particularités.

Anatomie.

La limite supérieure de la cuisse est marquée par le point où se termine la région fessière ou le pli de l’aine; en bas, elle s'arrête à deux travers de doigt au-dessus de la tubérosité externe du fémur . Sa forme générale est celle d'un cône tronqué, à base supérieure. On remarque, chez les sujets qui n’ont pas trop d’embonpoint, des saillies musculaires, dont les plus importantes sont celles du couturier et de la partie inférieure du triceps. La peau de cette région présente cette particularité, qu’en haut et en dedans elle est plus fine que partout ailleurs, et le siége d’une sécrétion sébacée fort abondante. Le tissu cellulaire sous-cutané forme une couche épaisse doublée d’un fascia superficialis d’autant plus distinct, qu’on l’examine plus près de la racine du membre. L'aponévrose d'enveloppe, appelée aponévrose fémorale ou fascia latæ, est extrêmement forte; au pli de l’aine, elle se fixe au ligament de Fallope; en arrière, elle se continue avec l’aponévrose qui revêt le grand fessier ; en dedans, elle s'attache

au pourtour de l'arcade ischio-pubienne : deux cloisons qui s’en détachent, sur les parties latérales, pour aller se fixer sur la ligne âpre, séparent les muscles de la région antérieure de ceux de la région postérieure. D’autres dédoublements aponévrotiques constituent des gaînes musculaires assez nombreuses dans la moitié antérieure de la cuisse; j’y reviendrai quand j'aurai fait connaître la disposition des muscles.

* Les muscles forment une couche superficielle et une couche profonde. Les muscles superficiels sont au nombre de quatre : le couturier et le droit antérieur en avant, le droit interne en dedans, et le fascia lata en dehors ; et comme ils n’ont que peu de largeur, on voit que cette distinction en muscles superficiels et en muscles profonds n’est applicable qu’à quelques points assez limités.

Les muscles profonds entourent immédiatement le fémur dans {oute sa circonférence, à l'exception de la ligne âpre, Ce sont : le triceps fémoral, dont l'épaisseur est d'autant plus considérable qu’on l’examine plus inférieurement ; à la partie interne du membre, la masse des adducteurs étendus obliquement du pourtour de l’arcade ischio-pubienne à la ligne âpre du fémur. Ces muscles sont disposés dans l’ordre suivant : le moyen adducteur est le plus antérieur, et ses insertions au fémur occupent à peu près le tiers moyen de Ja ligne âpre ; le petit adducteur est recouvert en partie par le précédent, et s’insère au tiers supérieur de la ligne âpre; le grand adducteur est de beaucoup le plus volumineux, il descend de la tubérosité de l'ischion à toute la hauteur de la ligne âpre, et à la tubérosité externe du fémur, derrière les deux muscles précédents. Les muscles de la partie postérieure sont au nombre de trois : le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux.

Les muscles de la région postérieure sont tous contenus dans la même gaine aponévrotique. Le tenseur du fascia lata, le couturier, le droit interne, ont chacun une gaine spéciale. Le droit antérieur, le vaste interne et le vaste externe, sont contenus dans la même gaîne. Enfin les trois adducteurs ont aussi leur gaine commune. Ces muscles sont séparés les uns des autres par du tissu cellulaire abondant, surtout en arrière, où il communique avec celui du bassin par l'échancrure sciatique. Il est encore à noter que la synoviale du genou remonte vers la partie inférieure de la cuisse, sous le muscle triceps.

Dans le 1° volume, page 720, j'ai décrit l’artère fémorale avant de parler de ses maladies, de la ligature; j'ai surtout indiqué exactement ses rapports. Je dois faire connaître ici les branches que ce tronc artériel fournit. Ce sont : la fémorale profonde, qui se porte en bas entre le fémur et les muscles moyen et petit adducteurs, jusque vers la partie moyenne du membre, où elle perce l’aponéyrose du moyen adducteur pour aller se perdre dans les muscles de la région postérieure; lés perforantes, au nombre de trois, qui se détachent de la précédente, traversent les aponévroses des adducteurs, et se distribuent également aux muscles postérieurs en s’'anastomosant ensemble par de larges arcades ; la musculaire superficielle, destinée aux muscles de la région antérieure; l’articulaire supérieure interne, qui naît de origine de la poplitée; la grande anastomotique, qui se sépare de la crürale dans le anal du grand adducteur et descend vers le condyle interne.

Îl y a, à la cuisse, une veine superficielle très importante, la veine saphène inerne, qui, de la partie postérieure du condyle interne du fémur, remonte vers 'extrémité du canal crural, où elle se jette dans la veine fémorale, La saphène in= ere communique avec la fémorale par des branches dont le nombre varie,

Les lymphatiques vont aux ganglions de laine ; le plus grand nombre occupent la

partie interne du membre et sont superficiels ; il y en à entre autres quelques-uns qui accompagnent les principales artères, mais ils sont en fort petit nombre. En avant, on trouve les branches nombreuses du nerf crural, dont l’une, sousle

nom de saphène, accompagne l’artère fémorale jusqu’à sa sortie du canal des addue |

teurs, et là s’en sépare pour descendre derrière le condyle interne. En dedans, on trouve les branches de l'obturateur qui se distribuent aux adducteurs, et en petite quantité aux téguments, Mais le nerf le plus important de la région est le nerf scia= tique, qui descend à peu près sur la ligne médiane, recouvert en haut par la longue portion du biceps, placé plus bas entre le biceps et le demi-membraneux dans a couche cellulaire qui sépare ces deux muscles; il donne des branches à muscles de la région postérieure, au grand adducteur et àl à peau.