CHAPITRE IT

Les lésions physiques du genou sont les fractures des extrémités articulaïres du fémur, du tibia et de la rotule, les luxations de ces mêmes os,

toutes lésions étudiées dans le deuxième volume. C’est dans le genou qu’on trouve le plus souvent ces espèces de corps étrangers sur la nature desquels on à beaucoup discuté ; c’est encore l’articulation sur laquelle on a observé le plus de contusions et de plaies proprement dites. 4

Les contusions du genou sont directes ou par contre-coup ; c’est-à-dire

qu’elles peuvent être produites par un coup appliqué sur cette articulation

ou par une chute sur les pieds. Cette dernière contusion, qui est produite par le choc réciproque des deux principaux os de Particulation, est suivié quelquefois d’une arthrite, d’une ostéite chronique, dont la dernière consé= quence peut être une tumeur blanche. Les contusions directes peuvent aussi avoir ce résultat fâcheux : ainsi celles qui ont lieu en dehors ou en dedans des condyles du fémur ou du tibia. Les contusions produites par des coups sur la rotule, et dont les effets sont profonds, déterminent plus souvent uné synovite. Cependant, il faut le dire, ces inflammations aiguës ou chroniques des os ou de la synoviale sont exceptionnelles; les effets les plus fréquents des coñtusions articulaires sont des extravasations sanguines dans le tisst cellulaire qui entoure l'articulation dans les bourses séreuses sous-cutanées, et moins fréquemment dans la synoviale elle-même. Ces extravasations san* guines produisent des tumeurs qui ont la même origine, le même germe, le sang : mais selon le lieu où ce sang est déposé, selon les modifications qu'il subit, les tumeurs revêtent des formes et prennent une gravité différente.

Quant au siége des tumeurs, elles seront extra- ou intra-articulaires. Poùr le diagnostic, pour le pronostic, il y aura une grande différence entre uné tumeur hématique qui sera en dehors de la synoviale, et celle qui sera formée par du sang accumulé dans cette membrane même. Parmi les tumeurs hématiques extra-articulaires, on distinguera celles qui sont formées par le sang infiltré dans le tissu cellulaire et celles qui sont formées par le sang ré pandu dans une bourse séreuse en rapport avec le genou. Le sang infiltré dans le tissu cellulaire donne lieu à des tumeurs plus ot moins diffuses dont la compression produit cette sensation particulière, ce bruit, ce cri d@ boule de neige qu’on écrase dans fa main. Ces tumeurs sont, en général, d’une facile résolution, et il est rare qu'après la disparition du sang il sur” vienne des accidents, si le périoste, si les os n’ont pas été contus à un cer tain degré ; si,.au contraire, ils ont été contus, on peut observer, au mo= ment où l’on s’y attend le moins, les accidents les plus graves. Les turneuts formées par le sang qui s’épanche dans une bourse séreuse, ces tumeurs offrent un véritable relief; elles constituent, en général, ce qu’on appellé l'Aygroma. Xi la résolution est bien moins facile que tantôt ; l’état chro=

nique est presque immanquable. Si la contusion n’est pas traitée d’abord” très vigoureusement, on voit se former une tumeur qui peut varier depuis

le volume d’un œuf de pigeon jusqu’à celui de la tête d’un enfant. Cette

tumeur est moins grave quand elle est formée aux dépens de la bourse sé*

reuse en rapport avec la rotule, que quand elle est due à un épanchement

dans la même petite poche qui est en rapport avec le point du tibia donnant attache au ligament rotulien. En effet, là, la tumeur sanguine est plus voisine de la synoviale, laquelle peut être enflammée consécutivement à l’inflammation de la bourse séreuse; on a vu cette inflammation survenir spontanément, après un coup et à la suite d’une opération ayant pour but, tantôt d'ouvrir seulement, tantôt d’extirper la tumeur.

Les épanchements sanguins intra-capsulaires sont nécessairement fort graves. On les à crus rares, parce qu’on a mis sur le compte de l'hydarthrose beaucoup de tumeurs hématiques de cet ordre. En moins d’une année, M. Velpeau a observé dix exemples de cette tumeur hématique intracapsulaire, et cela seulement dans son service de l'hôpital de la Charité. Get épanchement peut être l'effet d’une contusion directe par un coup sur le genou, ou indirecte par une chute sur les pieds. Le genou se gonfle, se tend, et prend la forme de celui qui est avec hydarthrose ; mais on distingue l’épanchement sanguin par la rapidité de sa production, par les caractères de la fluctuation, qui sont moins évidents. Cette fluctuation, comme le dit M. Velpeau, est moins /iguide, c’est souvent plutôt une espèce d’empâtement qu’une véritable fluctuation. Mais par leur séjour dans l’articulation, es éléments du sang, moins le sérum, peuvent être résorbés : alors la tu- … meur présente absolument les caractères de l’hydarthrose ; elle doit même être traitée comme telle.

C’est dans une des tumeurs hématiques extra-capsulaires, dans celles dont la plupart se forment à la suite des contusions des bourses séreuses, qu'ont lieu les concrétions sanguines qui, devenues anciennes, prennent les caractères de ce qu’on appelle loupes du genou, masses stéatomateuses, mélicériques ou athéromateuses. Selon M. Velpeau, on distingue ces tumeurs les unes des autres à l’aide de caractères généralement faciles à saisir. Dans la forme mélicérique, on trouve plus de mollesse et de régularité que dans les masses Stéatomateuses et athéromateuses.

On peut diviser toutes les tumeurs hématiques en deux classes : celles qui sont humorales et celles qui sont plus ou moins solides. Celles qui sont humorales contiennent la sérosité du sang ou une espèce de pus qui est une transformation des caillots. Cette première catégorie peut être guérie, soit par les efforts seuls de la nature, soit par des topiques et par une ponction, et même par l’écrasement. Les tumeurs qui appartiennent à la deuxième Catégorie ne peuvent être guéries que par une opération qui consiste à les Ouvrir, à les vider ou à les extirper complétement.

Les PLAIES du genou ont surtout de l'importance quand elles sont pénétrantes. Or la pénétration est plus ou moins facile, selon la partie de l’arti- Culation qui est atteinte. Ainsi, en avant, la rotule et les deux ligaments épais protégent l'articulation, et les plaies pénétrantes sont moins fréquentes. ÆEn arrière, une grande quantité de parties molles et les saillies tendineuses des muscles qui forment les cordes de l’espace poplité garantissent encore

l'articulation. Ce sont les côtés de l'articulation qui sont le plus menacés et le plus fréquemment atteints ; la synoviale étant très superficielle, les bles= sures sont plus fréquentes et la pénétration plus facile. C’est un côté de l'articulation qui est ouvert par les cultivateurs qui font la taille des arbres, et surtout celle de la vigne ; les ouvriers qui font l’échalas s'ouvrent souvent aussi le genou en taillant la branche du saule en pointe (voyez, t. IT, p. 297, l’article : Plaies des articulations).

Pour ce qui est des plaies d'armes à feu, on distinguera aussi celles qui sont pénétrantes de celles qui ne le sont pas. Mais parmi ces dernières, il faut encore établir une différence entre celles qui atteignent les os et celles qui les ont épargnés. Ainsi, une balle pourra ne pas atteindre la synoviale et frapper le condyle du fémur ou du tibia, et donner lieu à tous les accidents de la plaie pénétrante ; car la synoviale, comme toutes les membranes de cet ordre, peut s’enflammer à la suite d’irritations qui lui arrivent par sa face adhérente. De plus, dans les blessures des extrémités osseuses, on a à craindre la phlébite. Ces plaies du squelette du genou peuvent non-seulement être graves par les accidents primitifs, mais par les accidents consécutifs, et de plus par les difformités qui peuvent être un mode de guérison : telle est l’ankylose affectant l'articulation dans la direction due aux rétractions muscu= laires provoquées par la douleur ou de fausses positions. Quand le projectile a pénétré dans l'articulation, le danger est bien plus réel, bien plus immés diat. Dans tous les cas observés par M. Jobert, ces plaies ont donné lieu à des inflammations mortelles pendant la période aiguë (1). Chez les enfants dont la synoviale est peu étendue, et chez quelques jeunes gens, la terminai son est moins défavorable. M. Phil. Boyer à fait la même observation après les combats de mai 1839 (2).

L'articulation du genou est celle qui renferme le plus souvent ces corps étrangers adhérant plus ou moins à la synoviale, qui sont quelquefois libres, et dont la formation est attribuée tantôt à des caillots sanguins transformés, tantôt à un amas de lymphe plastique. Ge qu’il y a de remarquable, c'est que, dans le genou, ces corps sont en général uniques, tandis qu'aux autres articulations, -au coude, à l'articulation temporo-maxillaire, on les trouve ordinairement en grand nombre ; ainsi, c’est dans ces articulations qu'on en a compté jusqu’à vingt. Mais si au genou ils sont moins nembreux, ils sont en général plus volumineux. Ainsi, c’est dans cette articulation que M. Vel peau dit en avoir vu extraire un qui n’était guère moins gros qu'un Marron:

l'est au genou aussi que ces corps restent quelquefois un temps infini cachés et inoffensifs ; puis tout à coup, à la suite d’un faux pas ou d’une marche forcée, ils donnent lieu à une douleur syncopale, qui va en s’affaiblissant et qui disparaît par le repos seul, pour revenir. Cette articulation aussi s@

(1) Voyez Traité des plaies par armes à feu, p. 268. (2) Fabre, Dictionnaire des dictionnaires, article Genou.

trouve dans les meilleures conditions possibles pour que l'extraction des corps étrangers se fasse méthodiquement : c’est ici que les procédés décrits dans le tome IT ont été appliqués.

Le genou est l'articulation où l’on trouve le plus de véritables Corps étrangers, de ceux qui viennent de dehors : ainsi du plomb de chasse, des balles de pistolet, des pointes de fleuret. D’autres corps, tenant le milieu entre ceux que je viens d'indiquer et les premiers, sont fournis par des débris des extrémités osseuses qui composent l'articulation, par des débris des cartilages, par des tubercules. On comprend toute la gravité de ces corps étrangers, car ils indiquent une lésion physique très grave (fracture intra-articulaire), ou une lésion organique très profonde (tumeur blanche à ses dernières périodes).

Ge qui rend le pronostic des corps étrangers toujours très grave, quelles que soient leur nature, leur origine, c’est la gravité des opérations par lesquelles on se propose de les extraire.