CHAPITRE FEV

Les tumeurs blanches du genou (gonarthrocace) sont les plus fréquente de toutes ; la raison se trouve dans tout ce que j’ai déjà dit de la fréquence et de la gravité des lésions physiques, et surtout des lésions vitales de cette articulation, lésions dont le dernier terme est si souvent un changement dans la structure des parties qui forment cette jointure.

Symptômes. — Les symptômes étant ceux que j'ai pris pour type de la description générale des tumeurs blanches, je n’y insisterai point. Je me bornerai à signaler ce qu'ils peuvent offrir de spécial. Ici, quand il y a un épanchement dans la synoviale, la tuméfaction prend la forme et les caractères que j'ai assignés à l’hydarthrose. S’il n°y a point d’épanchement articulaire, ou lorsqu'il est peu prononcé, c'est surtout dans le paquet graisseux qui avoisine les côtés et la face postérieure de la rotule que se manifeste le gonflement. Il y a sur les parties latérales de ce sésamoïde un empâtement qui présente une fluctuation insidieuse. Les jeunes chirurgiens ne sont pas les seuls qui aient cru alors avoir affaire à un abcès. Cet engorgement pâteux finit par gagner presque toute la circonférence de l’article.

Bonnet (de Lyon) a beaucoup étudié les positions qu’affecte le membre Inférieur dans les maladies du genou, et notamment dans les tumeurs blanches de cette jointure. J’examinerai ces attitudes et leur influence sur les luxations spontanées, et sur les fonctions du membre dans les cas où l'ankylose se produit sans déplacement préalable. Ces positions sont au nombre de trois ; je vais les indiquer dans l’ordre de leur fréquence : le membre se ren- Yerse en dehors, en dedans, ou repose sur sa face postérieure. La première «position à plusieurs variétés, dont j’indiquerai les principales. Voici comment elle s'établit ordinairement : Le membre, d’abord étendu sur la face postérieure, est entraîné par son poids et par la pression que les couvertures exercent sur la pointe du pied. Pour éviter cet effort de rotation en dehors qui retentit douloureusement dans la jointure affectée, pour trouver une stabilité qui le mette mieux à l'abri des ébranlements, le malade suit et complète la rotation de son membre en se couchant lui-même sur le côté, et il fléchit la jambe à angle aigu sur la cuisse. Alors il n’y à aucune tendance à une luxation latérale ; le plan du lit fait l'office d’une longue attelle sur laquelle lé membre repose par toute sa face externe. La flexion de la jambe offre Seule un danger sous ce rapport : si elle se prolonge, les condyles du tibia se creusent derrière ceux du fémur une cavité qui, jointe à la rétraction des “issus en arrière, facilite la luxation dans ce sens. Ce déplacement est même le, plus grave écueil des ténotomies du genou, ainsi que l’ont remarqué M: V. Duval et Bonnet (de Lyon). Mais il est rare que le renversement en

dehors du membre et du tronc soit aussi complet. Le plus souvent le membre ne porte que sur le côté externe du tarse, de l'extrémité inférieure de la jambe et de l'extrémité supérieure du fémur. Dans cette attitude où la flexion est moindre, le genou n’étant pas soutenu, le ligament latéral externe est distendu, et le haut du tibia est porté en arrière en dehors, et l'os entier dans la rotation en dehors. C’est dans ce triple sens qu’une luxation incom: plète tend à se produire. Si ce déplacement n’a pas lieu, l’écartement des surfaces articulaires en dehors, leurs pressions de dedans, déterminent le tiraillément, l’affaiblissement du ligament latéral externe et l’absorption par: tielle des condyles internes du tibia et du fémur, et, par suite, le déjettement de la jambe en dedans. |

Cest l'effet inverse qui a lieu dans la deuxième attitude, c'est-à-dire celle dans laquelle le genou se porte en dedans ; les surfaces articulaires s’écartent en dedans, tandis qu’elles s’usent en dehors, et la jambe est déjetée dans ce dernier sens. Le renversement du membre en dedans s'opère parce que le sujet se couche sur le côté sain ; alors, par son propre poids, le genou est entrainé en dedans, et pour trouver des conditions de stabilité, la jambe se fléchit, quand, d’après Bonnet, l’épanchement de la synoviale ne lui a pas déjà imprimé ce mouvement. Ge n'est plus, comme dans le renversement en dehors, sur le côté du talon que le membre repose ordinairement, mais sur tout le bord interne du pied. De cette pression résulte une conséquence remarquable : c’est qu'il n'y à aucune tendance à la luxation par rotation, ni à la luxation du tibia en arrière (Bonnet).

Dans la troisième attitude, celle où le membre repose sur sa face posté= rieure, attitude moins rare que ne le pense Bonnet, les déformations et les déplacements articulaires sont moins à craindre que dans les précédentes. Cependant le ligament postérieur peut être distendu, surtout si le malade, en se soulevant sur son lit, fait porter le talon. Lorsque l'ankylose s'établit dans cette position, le membre étant trop long, le sujet ne peut marcher qu’en fauchant.

Les déformations du genou qui sont consécutives aux tumeurs blanches sont : la luxation du tibia, 4° en avant, 2° en arrière, 3° en arrière et en dehors avec rotation de la jambe dans ce dernier sens. On à encore rencontré la saillie du genou en dedans sans luxation. Gomme ces luxations n’offrent pas tout à fait les mêmes caractères que celles qui s’opèrent par cause trau= matique, je m'y arrêterai un instant. |

4° La luxation du tibia en avant ne paraît avoir été observée que par A. Cooper : « La jambe était placée en avant, à angle droit avec la cuisse, ce qui lui donnait un aspect très bizarre. Lorsque le malade marchait à l’aide de béquilles, la plante du pied était la première partie du corps qui frappait la vue. La rotule était ankylosée avec le fémur, et le tibia était également soudé à la partie antérieure des condyles de cet os (4). » Le chi-

(1) A. Cooper, Œuvres, traduction française, p. 37.

LÉSIONS ORGANIQES DU GENOU. 7153 rurgien anglais attribue cette luxation à la contraction spasmodique des extenseurs de la jambe.

2° La luxation du tibia en arriére peut avoir lieu, comme on le dit dans les écoles, d’une manière complétement spontanée, par la traction des muscles postérieurs de la jambe, ainsi que l’établit M. Velpeau (4). Suivant ce professeur, lorsque la jambe est fléchie, les muscles de la partie postérieure, ne pouvant mouvoir le talon qui est retenu par le lit, font sentir leur action sur le haut du tibia, qu'ils tirent en arrière. Les rétractions de la jambe concourent sans doute aussi à ce déplacement. Enfin, j'ai dit précédemment comment la Iuxation n'étant que préparée par la flexion du tibia, elle s'opère sous l'influence des tractions exercées pour redresser le membre.

Une fois que la luxation est opérée, l'articulation présente l'aspect suivant : flexion de la jambe, saillie plus ou moins considérable des condyles fémoraux en avant, et au-dessous d’eux dépression en rapport avec le déplacement du tibia en arrière, refoulement en bas-de la rotule, entraînée par le tibia. La saillie de ce dernier os dans le jarret est difficilement appréciée, masquée qu’elle est par les muscles épais qui la recouvrent. Cette luxation, dont les exemples sont nombreux, est beaucoup plus facile à reconnaître lorsque le genou est étendu que lorsqu'il est fiéchi.

3° Luxation en arrière et en dehors avec rotation du tibia en dehors. C'est la plus fréquente; les autres ne sont qu’exceptionnelles. Elle se caractérise par la saillie du tibia au-dessous en arrière du fémur, lequel proémine en avant en dedans ; par la rotation de la pointe du pied en dehors, de sorte que la face interne du tibia tend à devenir antérieure. La rotule, au lieu de correspondre à l'intervalle des condyles fémoraux, est portée sur l'externe, Le genou est fléchi et déformé de façon à former un angle obtus qui regarde en arrière et en dehors.

Comment expliquer cette luxation si complexe? Suivant 4. Velpeau, ce Qui rend compte du déplacement en dehors, c'est que la jambe n’est pas aussi bien soutenue de côté que la cuisse. Bonnet s'exprime ainsi à cet égard : « Ces malades se penchent dans le lit sur le côté affecté, et font reposer le poids du membre sur la partie externe et postérieure du pied. Or, si, dans cette position, le genou, comme il arrive d'ordinaire, est demi-fléchi ét n’est pas convenablement soutenu, il tend à s'ouvrir en dehors et en arrière, les ligaments latéraux externes et postérieurs de l'articulation sont dis. tendus, l'extrémité inférieure du tibia est portée en dedans et en avant par la pression qu’elle éprouve de la partie du lit, tandis que sa partie supérieure est entraînée en dehors et en arrière des condyles du fémur, pendant que là jambe, de son côté, éprouve un mouvement de rotation en vertu duquel là pointe du pied se tourne en dehors et le talon en dedans, Ce mouvement

(1) Dictionnaire en 25 volumes, articie Genou, VIDAL, T, V. — Ô€ ÉDIT, 48

de rotation doit être attribué à la pression que le lit exerce sur le côté externe du calcanéum (1). »

« Quoi qu'il en soit, ajoute l’auteur, le fait que je signale est incontestable, à savoir, que le déplacement le plus commun que je viens. de décrire s’observe constamment chez les malades qui se sont habituellement mainte= nus dans la position dont j'ai cherché à expliquer les effets. »

Diagnostie. — La situation superficielle du genou rend si facile le dia= gnostic de ses tumeurs blanches, ainsi que des désordres qui peuyent en être la conséquence, que je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dit sur les lésions organiques des articulations en général.

Pronostie. — Les tumeurs blanches du genou ont deux sortes de gravité“ l’une, qui a sa source dans l'étendue de la jointure, circonstance qui en rend les lésions plus dangereuses; l’autre, résultant du trouble qu’apportent dans les fonctions si importantes du membre inférieur ses altérations de longueur, de direction et de mobilité. Aux dangers de la maladie se joignent quelquefois les dangers du traitement. Ainsi on ne saurait croire combien d'accidents du côté de l'articulation ont été produits par des mouvements trop tôt imprimés au membre, et combien de constitutions ont été ruinées par un repos absolu trop prolongé.

Anatomie pathologique. — Ce que j'ai dit aux généralités, ce que-je viens de dire dans l'exposition des symptômes, me laisse peu de chose à ajouter ici. Je ne m'occuperai même que de l’ouverture spontanée des collecz tions articulaires qui accompagnent les tumeurs blanches. Cette ouverture s'opère : 1° Le plus souvent à la partie supérieure et interne de la synoviale: Le liquide épanché entre le triceps et le fémur remonte quelquefois jusqu'aux insertions supérieures des muscles à l’os ou jusqu'à la ligne àpre. Le plus souvent il ne dépasse pas la partie moyenne de la cuisse, où il se fait jour en dedans. 2° A la partie inférieure de l’article, sur les côtés du ligament rotulien. Bien que la synoviale se perfore dans ce point, le pus fuse en général derrière la capsule fibreuse qui double en devant le paquet grais= seux, descend derrière cette aponévrose, et la perce, ainsi que la peau, à une distance variable du genou. 3° Le pus s'échappe souvent par la partie postérieure de la jointure. Si la synoviale s’ulcère derrière les condyles du fémur, le pus se trouve au-devant du muscle plantaire grêle ou du faisceau externe des jumeaux; il ne peut remonter vers la cuisse, retenu qu'ilest par les insertions de ces muscles au fémur ; il descend donc nécessairement vers le mollet, entre le soléaire et les jumeaux. Arrivé au point où ces muscles se confondent, il se détourne sur le côté de la jambe, et se fait jour au dehors (Bonnet).

Toutes les variétés de l’ankylose, avec ou sans luxation, peuvent exister ici.

Kraitement. — Après la chute des accidents inflammatoires, si le mala

(1) Bonnet, Trailé des maladies des articulations. Paris, 1845, t, II, p. 239,

ORTHOPÉDIE. 755

débuté d’une manière aiguë, et dès le commencement où l'affection s’est montrée d'emblée avec l'aspect chronique, il faut, d’après les principes que j'ai établis, entretenir la mobilité de la jointure en lui faisant exécuter de temps en temps des mouvements modérés. On évitera ainsi la soudure des surfaces articulaires, et l’on favorisera, plus qu'on ne contrariera, le dégorgement des tissus. Mais il est des cas où ces mouvements imprimés à l’ar-" ticulation font renaître les douleurs et le gonflement ; c’est alors que les gouttières et le bandange dextriné produisent de beaux résultats. Comme topiques, les moyens les plus recommandés sont la chaleur solaire ou celle qu'on entretient autour de l'articulation avec des sachets de cendre ou de sable chauds : toutes les Cautérisations, soit avec le fer rouge, soit avec les caustiques, les pommades irritantes; en un mot, tous les révulsifs que nous avons indiqués dans les généralités ont été employés ici.

Orthopédie et opérations motivées par les maladies du genou. ORTHOPÉDIE.

Les difformités que laissent trop souvent après elles les tumeurs blanches du genou sont les ankvyloses, les luxations. Les moyens préventifs de ces ac- Cidents sont des mouvements qu'on imprime à la jointure et la bonne position qu'on donne au membre. La meilleure attitude est celle où, reposant bien exactement sur sa face inférieure, le membre n’est pas entièrement étendu. Avec cette dernière précaution, si l’ankylose arrive, le malade ne sera point obligé de marcher en fauchant : l’extension du pied supplée alors au raccourcissement qui résulte du commencement de flexion: ce côté du Corps ne s’abaissera pas sensiblement dans la marche au-dessous du degré normal ; il n’y aura pas de claudication appréciable. Le membre appuyant Sur le lit par la face postérieure et régulièrement, aucune luxation n'est à craindre ; et comme la pression réciproque des surfaces articulaires est douce ét égale partout, elles sont à l'abri d'une résorption partielle ; par conséquent, la déformation de la jointure, peut-être son ankylose, et à coup sûr la Claudication, sont évitées. |

Les déformations par absorption sont au-dessus des ressources de l'art.

Les luxations consécutives du genou sont irréductibles, à cause de la déformation des surfaces articulaires, de a rétraction des tissus voisins et de la présence des brides fibreuses accidentelles. Si les Jjointures conservent encore une certaine mobilité, si surtout on peut supposer que l’ankylose n’est Pas osseuse, on pourrait essayer la réduction, en mettant d’abord le membre dans l'extension au moyen d’un appareil comme figure 744. On voit deux Souttières, une pour la cuisse, l’autre pour Ja jambe ; celle-ci est en forme débottine dont le talon a une roulette, Le plan de support est une planche

qui se termine en avant par un tourniquet, Sur lequel s’enroule une courroie fixée au talon de la bottine; elle sert aux tractions à exercer sur la jambe. La gouttière fémorale embrasse étroitement la cuisse dans les deux

Fig. 744.

tiers supérieurs; elle est fixée par une tige à charnière à l’extrémité postérieure du plan de support.

Par cet appareil, qui est imité de celui de M. Louvrier et modifié par Bonnet, on peut remplir les diverses. indications que j'ai posées quand il a été question des difformités en général. En effet, pour la guêtre qui prend le pied et la jambe, on peut opérer des tractions, et par la genouillère qui se fixe au plateau qui supporte le membre, on peut exercer une compression SUE le genou. Cette machine pouvant développer une grande puissance, on devra agir avec la plus grande modération. (Voyez tome II, pages 415 et suiv., le traitement de l'ankvlose du genou, ainsi que les figures des principaux appareils propres à donner au genou de la mobilité. )

TÉNOTOMIE.

Ge sont les tendons fléchisseurs de la jambe qui produisent surtout les déviations que l’on a voulu combattre par la ténotomie. Cependant la rétraction des muscles antérieurs de la cuisse, lesquels se résument en un 810$ tendon au milieu duquel naît la rotule, pourrait nécessiter une section. Alors il vaudrait mieux couper la portion qui est au-dessous que celle qui est audessus de la rotule : ainsi on s’exposerait moins à pénétrer dans l'articulation. Pour cette section, on suivrait la méthode sous-cutanée, c’est-à-dire qu’on piquerait la peau sur un des côtés du tendon, le ténotome passerait d’abord entre lui et la peau, puis son tranchant serait dirigé en arrière, sans percer la peau deux fois, et diviserait ainsi ce qu'on à appelé le ligament rotulien. Mais, avant de procéder à cette opération, il faut avoir de grandes probabilités, sinon la certitude que lankylose est extra-capsulaire, et que c’est plutôt ce tendon qui est affecté que les ligaments qui tiennent

TÉNOTOMIE, 757 la jambe dans l'extension. Si d’ailleurs on se trompait, et que la section du tendon des extenseurs ne fût pas suffisante, on pourrait attaquer les ligaments latéraux de l'articulation. 11 faut, avant tout, que les chances de réussite soient comparées aux chances de succès, et que les dangers d’une pareille opération soient bien mis en regard des avantages qu’elle peut procurer. À tout prendre, l’ankylose n’est qu’une infirmité et celle qui laisse la jambe presque étendue, et la moins gênante. (Voyez tome IT, pages A5 et suiv.)

Il en est autrement de la flexion permanente de la jambe: celle-ci est sur tout produite par la rétraction des tendons des muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et couturier. Pour la section du premier et du dernier, il y a moins de risques à courir que pour celle du second, car ici on pourrait, à la rigueur, redouter la blessure des principaux nerfs et vaisseaux du jarret. La section même des tendons les plus superficiels ne devra être faite que quand on aura de fortes raisons de penser que l’ankylose, comme je l'ai déjà dit, n’est pas intra-capsulaire, et quand il n’y aura pas de luxation. Quoi qu'il en soit, il y a déjà dans la science assez de faits pour autoriser la section des tendons du jarret. Michaëlis, Stromeyer, Dieffenbach, l'ont pratiquée, et M. T. Duval parle dans sa thèse (n° 342, 1838) de sept cas de guérison qui auraient été obtenus par M. V. Duval.

Voici comment M. Velpeau conseille d’agir : Le malade, couché sur le ventre, a la cuisse étendue et maintenue par des aides. Placé du côté des tendons à diviser, le chirurgien, qui les a convenablement expiorés, enfonce un bistouri droit par ponction au côté externe, s’il s’agit du biceps, au côté interne de la cuisse lorsque les tendons de la patte d’oie sont plus particulièrement rétractés. Après avoir conduit son instrument jusque sur le côté opposé du tendon à diviser, soit en rasant la face interne de la peau, ce qui me parait toujours mieux, soit en passant au-devant de la corde tendue, il engage l’aide à étendre avec une certaine force la jambe du malade. Retourdant alors le tranchant du bistouri vers le tendon, il divise toute son épaisseur. La ténotomie du biceps serait alors terminée : il n’y aurait plus qu’à retirer le bistouri, puis à procéder au pansement.

Au bord interne du jarret, l’opération serait plus compliquée. Là, on peut avoir à diviser le tendon du muscle grêle interne, du demi-tendineux et du couturier, l'un après l’autre. Le demi-membraneux lui-même, étant le plus fort, ne devrait pas être ménagé non plus, s’il était réellement rétracté. On aurait tort, d’un autre côté, de couper ces quatre muscles, s’ils n'étaient pas tous malades. La section de l’un des trois premiers, ou de tous les trois ensemble, ne serait, en réalité, ni beaucoup plus dangereuse ni sensiblement plus difficile que celle du biceps. Pourvu que le bistouri ne soit pas porté trop loin vers l’espace poplité ou la face postérieure du fémur, cette Opération n’expose à la blessure d'aucun organe important, l'artère, la veine ebles nerfs poplités étant trop profondément situés pour être atteints de cette

manière. La veine et le nerf saphène interne courraient seuls quelque risque ; mais on comprend combien il est facile de les ménager. Il n’en est pas de même du muscle demi-membraneux. Très voisin de la face postérieure et du bord interne du fémur jusqu’à sa terminaison, il nécessiterait que l'instrument, porté par la ponction entre sa face postérieure et les tendons que je viens de mentionner, fût tenu de manière à le diviser de de= dans en dehors et d’arrière en avant, à un pouce tout au plus au-dessus du condvyle interne du fémur. Je dois ajouter, toutefois, qu'en introduisant un bistouri boutonné ou l’un des ténotomes mousses déjà mentionnés pour la ponction des téguments, il y aurait, au total, peu de risque à courir du côté des vaisseaux ou des nerfs poplités. C’est, après tout, à cette même hauteur, ou un peu plus bas, qu’il convient de pratiquer la ténotomie du biceps et des tendons de la patte d’oie.

Après l’opération, des moyens orthopédiques devront être mis en usage: On redonnera immédiatement à la jambe un certain degré d’allongement. Si, en la redressant tout à fait, il n’en résulte pas un écartement de plus de 54 millimètres entre les bouts du tendon coupé, on ne doit point hésiter à le faire. Dans le cas contraire, il vaut mieux augmenter ce redressement par degrés que de risquer l'établissement d’une simple cicatrice celluleuse, en voulant aller trop vite. A la place des appareils, des machines plus ou moins compliqués que les orthopédistes appliquent en pareil cas, le chirurgien peut se servir d’une longue attelle garnie d’un coussin qu’il applique sur le devant de la jambe, et qui sert de point d’appui aux tours de bande chargés d'entraîner le membre dans l’extension. Un bandage roulé, avec l’interpo: sition d’une longue plaque de carton sur le plan postérieur ou le plan antérieur de la partie, bandage qu’on rendrait inamovible par la dextrine,et qu'on laisserait durcir pendant qu’on tiendrait la jambe au degré d'extension convenable, mériterait encore ici d’être préféré. On pourrait le ramolliren l’imbibant d’eau tiède vers son milieu, ou le renouveler tous les six où huit jours, afin d'augmenter de temps à autre le redressement du membre. dl conviendrait probablement aussi de porter, soit brusquement, soit insensiblement, la jambe aussi loin que possible dans l'extension, et de l’y maintenir de un à deux mois, pour se mettre à l'abri de toute rétraction consécutive (Velpeau).

Les amputations consistent ici à séparer la jambe de la cuisse: c'est la désarticulation du genou. ÿ Fabrice de Hilden parle de cette amputation comme d’une opération parfaitement acceptée par les praticiens de son temps. Dionis la rejette. Heiïster se contente d’en faire mention. J.-L, Petit cite deux cas de succès ; là première fois on amputa dans l’article parce qu’on n'avait pas de scie pour

AMPUTATIONS. . 759 faire l’amputation dans la continuité. Hoin (de Dijon) pratiqua cette désarticulation en taillant un lambeau postérieur. C’est Brasdor qui a surtout préconisé cette amputation dans un travail remarquable, inséré dans le cinquième volume, in-quarto, de l’Académie de chirurgie; B'andin et M. Velpeau l'ont acceptée avec une espèce d’enthousiasme qui, sije ne mè trompe, commence à s'étendre un peu. Blandin avance que Brasdor conseille d'enlever la rotule. Le fait est que, sur ce point, l’académicien ne se prononce pas ; il paraît seulement un peu influencé par Petit, qui faisait un précepte de cette extraction de la rotule. On a appliqué ici toutes les méthodes d’amputation.

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Brasdor parle de cette méthode qu'il appelle éransversale. M. Velpeau l'a adoptée. Il fait l’incision circulaire à quatre travers de doigt au-dessous de l'articulation, et dissèque les téguments; qui à eux seuls doivent recouvrir l'extrémité du fémur dénudée.

Quelquefois on est obligé de conserver plus de peau devant la jambe; on fait alors une espèce d’amputation ovalaire, dont la grosse extrémité serait en arrière. Léveillé parle de ce procédé qui lui a été suggéré par le mémoire déjà cité de Brasdor, lequel était dirigé, dans le choix des procédés, par Pétendue, le siége du mal. En parlant de certaines affections du jarret, Léveillé dit : « Alors comme les parties saines se trouvent plus abondantes en devant, c’est là qu'il faudrait ménager un lambeau assez ample pour recouvrir la surface du fémur (1). » Si les chirurgiens de nos jours qui ont inventé une seconde fois ce procédé avaient lu d’avance Léveillé ou Brasdor, il faut avouer qu'il ne leur a pes fallu de grands frais de génie pour arriver à cette création. |

B. MÉTHODE A LAMBEAU. — On ne fait ordinairement qu’un lambeau postérieur. Hoin pénétrait d’abord dans larticulation par sa partie antérieure et par une incision transversale ; il divisait les ligaments intra. et extra-articulaires, et taillait le lambeau aux dépens des chairs du mollet. Blandin fait ici comme pour le coude. Le jarret lui représente donc le pli du bras ; il pique pour tailler d’abord le lambeau postérieur, et incise circulairement en avant, au-dessous de la rotule; perce le lambeau à sa base pour que le pus s'échappe par cette ouverture. Ce chirurgien prétend que toujours la portion du soléaire qui entre dans la composition du lambeau se “A AN ce qui est un fort argument contre la méthode à lambaau.

Je crois qu'on à trop dédaigné les deux lambeaux latéraux de Rossi. On fait une incision tout à fait devant l’ articulation, selon la direction de la crête tibiale; on pratique une seconde incision sur le point tout à fait opposé dans le jarret ; on les réunit par une mcision Circulaire: on a ainsi deux lambeaux Qu'on dissèque. L'incision antérieure aiderait à enlever la rotule si on le oulait ; la postérieure servirait de contre-ouverture.

(4) Nouvelle doctrine chirurgicale, Paris, 1812, t. IV, p. 58,

CU

Deux partis peuvent être pris : ou recouvrir l'articulation avec de la peau seulement, ou mettre la surface articulaire en rapport avec des muscles. Ici, comme on le voit, se reproduisent les doctrines antagonistes de Petit et de. Louis. Il est certain que, si l’on conserve seulement la peau, on court moins: de risques de gangrène et d’une inflammation trop intense ou de mauvaise nature. Mais la peau seule ne matelassera peut-être pas assez les condyles du fémur ; ce qui exposera le moignon à des pressions douloureuses, quand le malade voudra se servir de la jambe artificielle. On doit cependant choisir le procédé qui expose le moins aux accidents qui compromettent la vie de l’amputé: or ce procédé, c’est celui qui consiste à recouvrir la surface articulaire avec des téguments, soit qu’on les taille circulairement, soit qu'on en fasse des lambeaux, comme je viens de l'indiquer.

RÉSECTIONS.

ji serait parfaitement inutile de répéter ici le procédé de Moreau, que j'ai décrit pour la résection du coude. Il s’applique exactement à cette résection ; l'incision cruciale de Park aussi. Sanson et Bégin commencent par pés nétrer dans l’articulation à la faveur d’une incision transversale au-dessous de la rotule, puis viennent les incisions latérales de Moreau. |

PROCÉDÉ DE SYME.— C’est celui qui me paraît le plus convenable. Kléchissez la jambe à angle droit sur la cuisse ; incision transversale, mais légèrement courbe et à concavité supérieure, sous la rotule ; elle ouvre l'articu= lation et va jusqu'aux ligaments latéraux; une incision analogue au-dessus de la rotule, à concavité inférieure, cerne cet os, qu'on enlève avec la peau qui le recouvre. Les ligaments intra et extra-articulaires sont coupés; on luxe les os, et l’on scie seulement les condyles du fémur ou ceux du tibia, selon l'étendue de la maladie. Ici le tire-fond est très avantageux : on l'im= plante entre les deux condyles du fémur ou du tibia. Je n’ai pas besoin de tracer le tableau de la plaie vraiment effrayante qui résulte de cette opéras tion, et de dire tout le mal qui en résultera pour l’opéré. Gette opération devrait rester toujours dans les amphithéâtres pour les exercices sur le cadavre seulement.

M. Maisonneuve a tenté cependant de la remettre en honneur. Il la praz tiqua à l'hôpital Cochin, et vint soutenir ses avantages à la Société de chiruraie, laquelle fut unanime pour combattre M. Maisonneuve. D'ailleurs, le malade que ce confrère avait opéré succomba à une phlébite des os, de sorte que le fait qui constituait la base de l'argumentation de M. Maisonneuye tourna contre lui. J'ai déjà parlé de cette résection dans le parallèle que j'ai établi entre les résections en général et les amputations : on se rappelle peut-être que j'ai élé contraire à toutes les résections des membres infé= rieurs.