CHAPITRE IL LÉSIONS ORGANIQUES DE LA JAMBE

Les lésions organiques les plus fréquentes de la jambe portent sur Îles Vaisseaux, et ici, sans nulle espèce de comparaison, la varice prédomine. Gette maladie est si fréquente à la jambe, qu’il a pu être dit, sans beaucoup

- (1) Voyez Fabre, Dichonnaire des dictionnaires de médecine, article Jawse,

d'exagération, que « les varices attaquent presque exclusivement Îles veines saphènes (1). » On sait que la jambe gauche est plus souvent affectée que la jambe droite, et l’on connaît les diverses explications de ce phénomène. La présence de PS du côlon à gauche et la compression exercée par les matières qu’il contient sur les veines du côté gauche du bassin, donnent l'explication la plus plausible des varices du membre inférieur gauche. Les ulcères dits atoniques, variqueux, ceux qu'on rencontre si souvent chez les vieillards, chez les ouvriers des ports, n'apparaissent guère qu'à la jambe. Quelle différence pour le nombre même en comparant non pas là jambe aux membres supérieurs, mais à la cuisse ! Quant aux ulcères diathésiques, c’est à qu'ils per= sistent, qu'ils s'étendent le plus ; quelquefois ils sont si profonds, si tenaces, ils dénaturent tellement les tissus, épuisent tellement les malades, qu’on s’est demandé si ce ne serait pas là un cas d’amputation. Une lésion organique très grave de la jambe, c’estencore une lésion vasculaire, mais plus profonde; c’est une variété de tumeur érectile qui se développe dans les os : or les faits prouvent que le tibia est le plus souvent affecté de cette dégénérescence vasculaire; (Voyez tome IT, page 280.)

Opérations qu’on pratique sur la jambe.

Ici toutes les opérations sont soumises aux principes qui règlent les opéra= tions des autres régions. Je ne dois décrire que les amputations de cette partie du membre inférieur, parce qu'elles diffèrent beaucoup des autres.

On pratique l’amputation de la jambe à toutes les hauteurs, depuis les condyles jusqu'aux malléoles. Pour mettre un peu d'ordre dans les descrip= tions que j'ai à faire, je diviserai les amputations de la jambe : 4° en moyenne, c’est celle qu’on pratique au lieu dit d'élection ; 2° supérieure, celle qui porte sur les condyles; 3° inférieure, celle qu’on appelle sus-malléolaire.

A. AMPUTATION MOYENNE.— C'est celle qu’on pratique le plus souvent. Les détails descriptifs de cette opération sont assez nombreux pour que je la divise en cinq temps, comme quelques classiques.

Premier temps.— On commence par faire comprimer l'artère fémorale par un aide intelligent. Cette compression s'opère, soit sur le corps du pubis, soit au niveau du petit trochanter, contre la face interne du fémur. Si l’aide qu'on à à sa disposition n’inspire pas assez de confiance, on fera bien de se servir du tourniquet ou du garrot. Ces instruments ne gênent, il est vrai, en aucune manière l'opérateur, 1ls offrent même plus de sécurité ; mais je suis

(1) Dictionnaire en 30 volumes, nouv., édit,, t. XVII.

AMPUTATIONS. 767 loin de croire, comme on l’a'imprimé, qu’ils modèrent la douleur. Le pied et la portion malade de la jambe sont confiés à un autre aide.

L'opérateur doit-il se placer en dedans ou en dehors du membre à ampu-

ter? Il doit choisir la position qui lui paraît la plus convenable et la plus conforme à ses habitudes. Il est, du reste, depuis longtemps établi que, dans la majorité des cas, l'opérateur doit se placer en dedans ; mais il vaut mieux se placer de manière que la main gauche puisse toujours embrasser la jambe du côté du genou, pour que la dissection de la peau soit plus facile. Deuxième temps.— L'opérateur divise circulairement la peau dans toute son épaisseur. On fait cette incision d'un seul trait ou en deux coups, selon les diamètres de la jambe; les téguments sont ensuite disséqués, dans l’étendue d'un pouce ou d’un pouce et demi, et relevés en forme de manchette.

Troisième temps. —Portant le couteau à la base de la manchette, l’opérateur divise circulairement les muscles jusqu'aux os ; pénétrant ensuite avec un couteau étroit, à double tranchant, dans | espace interosseux, il incise toutes les fibres profondes, de telle sorte que les deux os soient mis à nu. Cela fait, il passe entre les os une compresse fendue à trois chefs ; ces trois chefs sont convenablement réunis en haut et maintenus par un aide. Les Chairs se trouvent ainsi à l'abri de la scie.

Quatrième temps. —La scie est d’abord appliquée sur le tibia, pour tracer la voie de l'instrument. il suffit alors d'élever le poignet, pour diviser complétement le péroné ; après quoi on termine par la section du tibia,

Après la section de l'os, l’angle antérieur du tibia, sur lequel la peau appuie, détermine parfois la perforation de cette membrane. On à tenté de prévenir cet inconvénient en appliquant sur la face postérieure du moignon une plaque de carton en forme d’attelle. C’est ainsi que Richerand et M. J. Cloquet se seraient comportés à l'hôpital Saint-Louis. 11 est plus sûr toutefois d'enlever d’un trait de scie l'angle osseux lui-même. I ne faudrait pas croire pourtant que cette précaution soit rigoureusement nécessaire dans tous les cas. Elle n’est de rigueur que chez les malades maigres, aux Chairs flasques, ou chez lesquels on ampute un peu bas.

Cette amputation classique a été critiquée par M. Sédillot, et modifiée de manière à former une plaie ovale à angle antérieur lronqué, et à conserver peu de chairs en arrière. De cette manière il manque moins de peau en avant, ét il n°y a pas un surcroît de chairs en arrière (1).

D. AMPUTATION SUPÉRIEURE. — Larrey a proposé d’amputer la jambe au-dessus du lieu dit d'élection ; mais, selon lui, on ne devrait pas imiter M. Garrigues, qui porte le couteau au-dessus de la tubérosité tibiale, parce qu'alors on divise tout le ligament sur ce lieu, et l’on s'expose à ouvrir l’arti- Culation du genou et aux dangers de l’inflammation intra-articulaire. Larrey

(1) Voyez la description détaillée dans le livre du professeur de Strasbourg, Médecine opératoire.

conserve autant de peau que possible, et après l’incision circulaire il pratique une autre incision dans la direction de F'arête tibiale, qui fait que la manchette ressemble à celle de nos habits. On verra plus tard que M. Lenoir a imité Larrey quand il a voulu pratiquer l’amputation inférieure. Le trait de scie peut être dirigé de bas en haut et d'avant en arrière; de cette dernière manière on enlève un peu plus des condyles du tibia, en arrière, sans s’exposer à pénétrer dans l'articulation. Larrey propose de désarticuler le péroné. On devra s’en abstenir quand il y aura possibilité, car une fois sur dix, l'articulation de cet os communique avec la grande articulation fémorotibiale.

C. AMPUTATION INFÉRIEURE (SUS-MALLÉOLAIRE). — Cette amputation avait été, pour ainsi dire, proscrite par deux grandes autorités chirurgicales : A. Paré et Sabatier. Paré fait mention d’un capitaine qui, guéri d’une amputation de la jambe, se fit amputer au lieu d'élection, à l'endroit de la jarretière, tant le premier moignon le gênait. Sabatier a observé un sujet qui se trouvait dans le même cas et demandait une seconde amputation. Ge= pendant Dionis avait approuvé Solingen, chirurgien hollandais, qui, à la fin du xvrt° siècle, avait préconisé l’amputation inférieure. Dionis faisait une réserve : il n’adoptait cette amputation que quand les mouvements du genou étaient conservés. M. Salemi (de Palerme) revint sur les idées de Solingen, et enfin M. Goyrand, en 1835, créa réellement Ia méthode. La part que je fais ici à M. Goyrand paraîtra un peu excessive. On pensera peut-être que l'amitié me rend injuste à l'égard de Solingen, de Salemi, d’Alanson, de White, de Bromfield, etc. Je sais parfaitement ce qui est dû à ces auteurs, aussi quand j'avance que M. Goyrand à créé la méthode, je veux dire qu'il a dissipé les préventions que faisaient peser sur ce procédé deux des plus grands noms dont puisse s’honorer la chirurgie française; qu'il a su formuler non-seulement les indications purement chirurgicales, mais encore les indie cations prothétiques. Car, remarquez-le bien, cette question de l’amputation sus-malléolaire ne sera réellement éclairée que quand on l’aura scimdée en deux ordres de questions : 4° Cette opération est-elle moins grave, compro= met-elle moins la vie de l'amputé que les autres amputations de la jambe? 9° Le moignon que laisse cette opération est-il plus gênant que celui qui ré> sulte des autres méthodes? La mécanique pourrait-elle nous fournir des moyens prothétiques pour rendre le moignon de l’amputation sus-malléolaire non-<seulement moins gênant, mais plus utile que celui des autres amputa= tions? Quelles sont les indications prothétiques que le chirurgien doit fouruir au mécanicien ?

Eh bien ! la réponse à la première question est déjà faite : ce sont les faits et les raisonnements de M. Govrand qui ont surtout éclairé les esprits. En amputant le plus près possible au-dessus des malléoles, on agit sur la partie la plus mince de la jambe. Là le tibia n’a pas de crête; il y a moins de chances pour les gangrènes par compression de la peau; la section des 0s

offre une moins large surface, et l'on à moins à redouter la phlébite des os, si terrible après les amputations. Là moins de chair, moins de tissus à enflammer ; réaction moins vive, et plus de chances de succès quand les sujets sont considérablement affaiblis; moins de Suppuration ; donc une cause de moins d’épuisement.

Pourquoi pratique-t-on une amputation ? Pour enlever une maladie qui compromet essentiellement les jours du malade, pour l'empêcher de mourir. Eh bien, la méthode qui atteindra ce but sera la meilleure : ainsi, Conserver la vie, voilà le premier et même le seul but que se proposent les chirurgiens les plus sages.

Vient ensuite la question que j'appellerai de luxe, la quesüion prothétique. Quand M. Goyrand me parla pour la première fois de son projet d’amputaton sus-malléolaire, je lui dis : Je serais parfaitement de votre avis, si le malade, une fois guéri, pouvait se faire suivre par un mécanicien qui pourrait, à chaque pas, restaurer la jambe que vous ferez à votre malade, ou bien si celui-ci allait toujours en voiture. J'exprimais Rà l’idée de Guthrie qui, en parlant de cette amputation sus-malléolaire, dit qu’elle convient aux riches et non aux pauvres.

On voit par là que cette question n'est déjà plus une question chirurgicale, puisque, selon la fortune du blessé, il faudra l’exposer à mourir d’une amputation, ou bien lui donner toutes les chances possibles de vivre, même commodément. Réduite à ces termes, la question sort, pour ainsi dire, de ce livre; car elle présente un côté social que je ne puis aborder.

. M. Goyrand à parfaitement compris qu’en faisant porter le poids du corps sur un petit moignon, on l'irriterait continuellement ; de là des difficultés dans la marche des accidents. Ce chirurgien a donc distribué la pression à peu près sur tout le membre inférieur, principalement sur sa racine, sur le bassin. 11 a été parfaitement secondé par MM. Mille, F. Martin et Charmère, qui ont rivalisé de zèle pour remplir les indications qu'avait si bien formulées le chirurgien d’Aix. Ces mécaniciens ont fait des jambes qui témoignent de leur zèle et de leur habileté, mais elles sont loin encore de la perfection. D'ailleurs, j'ai fait une remarque : tous les malades ne supportent pas également ces jambes artificielles, et ne s’en servent pas également bien. Tandis qu’il est des opérés qui dansent, courent, et sont d’une agilité extrême, il en est d’autres qui marchent très péniblement, qui souffrent même et qui se fatiguent très rapidement. Les femmes jeunes, peu chargées d'embonpoint, et que leur profession n’oblige pas à de longues et fréquentes Courses, ces femmes se trouvent fort bien de ces jambes artificielles. Pour les sujets chargés d’embonpoint, lourds, âgés, ayant une profession fati- Sante, pour ceux-là la jambe est nn embarras et quelquefois une cause de douleur. Je représenterai bientôt la jambe artificielle qui à été plus souvent employée.

L'opération, d’ailleurs, s'exécute d’après les méthodes circulaire, ovalaire VIDAL, Ts, V. — 5° EDIT. 49

et à lambeau:; on fait, dans ce dernier cas, un seul ou deux lambeaux.

Quand on veut pratiquer l'amputation au tiers inférieur de la jambe, on choisit entre plusieurs procédés. M. Salemi conseille de former un lambeau postérieur assez large pour recouvrir la plaie; Blandin obtient deux lam= beaux latéraux carrés, en faisant tomber une double incision longitudinale sur une première incision circulaire. M. Lenoir, après avoir fait la section circulaire des téguments, les divise en avant, dans l'étendue de 40 millimètres environ, par une incision verticale; il dissèque alors aisément dans le tiers antérieur de la circonférence du membre les deux angles de la peau, et coupe en arrière, au niveau de la sertion tégumentaire, le tendon d’Achille et les autres muscles; il scie les os assez haut pour éviter la saillie: M. Lenoir se trompe quand il avance que, sans l’incision verticale, on ne pourrait pas relever la peau en manchette, en raison de la grande conicité du membre, et que la conservation des chairs, en arrière, prévient la gan= grène des téguments. Il est évident qu'il s’agit alors d’une amputation plus” élevée que celle qu’on appelle sus-malléolatre. À

MM. Velpeau et Goyrand adoptent l’amputation circulaire ordinaire, dont voici les différents temps : un aide soutient le pied pendant qu’un second aide s'empare de la jambe et s'apprête à relever les téguments. Le chirurs sien, placé en dehors ou en dedans, divise circulairement la peau, aussi près que possible, de la base des malléoles, et la relève en manchette dans l’étens due de 40 millimètres en avant, de 27 millimètres seulement en arrière, H procède à la section du tendon d’Achille, puis des tendons antérieurs et la= téraux à la base du pli cutané.

Le couteau interosseux est ordinairement inutile, attendu que dans ce point les deux os sont à peine écartés de quelques millimètres. C'est avec la pointe du bistouri qu’on termine la division des chairs. Si l’on se sert de la compresse fendue, elle ne doit avoir que deux chefs, et embrasser le membre obliquement de dehors en dedans. La section des os n’a rien de particulier : seulement il est inutile d’abattre l’angle du tibia, comme on le fait quelquefois au tiers supérieur du membre.

Les artères tibiales antérieure et postérieure et la péronière sont les seules à lier, et l’on réunit les téguments d'avant en arrière et de dehors en dedans (1).

Prothèse de La jambe. — Jambe artificielle.

L'invention de la jambe de bois doit être fort ancienne, car Percy dit avoir vu des marbres antiques qui représentent des guerriers rentrant dans leurs foyers avec des jambes artificielles dans leur bagage. C’est, d’ailleurs, le plus simple, le plus usité des moyens prothétiques ; on l’applique dans les cas où la jambe a été enlevée, ou quand l’ankylose l’a fléchie à angle droit

(1) Consultez : Fano, Tableaux des opérations qui se pratiquent sur l’homme.