SECTION CINQUANTE-CINQUIÈME

Anatomie.

Je décrirai ici le cou-de-pied, tout en maintenant la distinction qui existe na= turellement entre cette région et le pied proprement dit. Les déviations principalés du pied se passant dans l'articulation tibio-tarsienne, et ayant, dans cette section; à faire connaître les amputations dans cette articulation, je ne pouvais me dispenser de faire d’abord son anatomie.

41° Cou-de-pied. — Il commence où finit la jambe, et s'arrête en bas et en avant à 2 centimètres et demi au-devant de l'articulation tibio-tarsienn'e, en bas et en arrière, à l'insertion du téndon d'Achille. La peau et le tissu cellulaire enlevés, on trouve l'aponévrose d’envéloppe qui, renforcée en avant et eñ dedans, forme lés ligaments annulaires antérieur et interne. Sous le ligament annulaire antérieur passent, conténius chacun dans une gaine fibreuse spéciale, les tendons des muscles de là région ântérieure de la jambe, le jambier antérieur en dedans, l’extenseur propre du gros or= teil au milieu, l’extenseur commun des orteils en dehors. Sur les parties latérales; au niveau des malléoles, la peau est.-immédiatement appliquée sur les os; une” bourse muqueuse existe quelquefois sur la malléole externe. En arrière, l’aponévrose jambière recouvre le tendon d’Achille, et, sur ses côtés, une couche de tissu cellu= laire fort épaisse qui se prolonge aussi entre ce tendon et les muscles profonds. Avant de s’insérer au calcanéum, le tendon d’Achille glisse sur une bourse synoviale : qui revêt, en haut, l’extrémité postérieure de cet os. Une aponévrose profonde isole, én arrière, les muscles de Ja couche profonde; ceux-ci se portent tous derrière la malléole interne, et occupent l'intervalle compris entre cetté malléole ét le bord. interne du tendon d'Achille. Le jambier postérieur et le fléchisseur commun soft situés en dedans et marchent dans la même gaîne fibreuse, le second placé detrièré le premier, mais bientôt le croisant pour lui devenir externe. En deliors de ces deux tendons, on trouve celui du fléchisseur propre du gros orteil, qui se réfléchit sur la petite apophyse du calcanéum, En dehors du tendon d’Achille, derrière la malléole externe, on rencontre les tendons des péroniers latéraux, contenus d’abord dans une 3 gaine fibreuse Commune, mais se séparant ensuite, comme je le montrerai dans la” description du pied, L’intervalle que laissent entre eux les tendons des péroniers et ceux des muscles postérieurs, est rempli par du tissu cellulaire qui recouvre immédiatement l'articulation tibio-tarsienne. \

Cette articulation est un ginglyme constitué par le tibia et le péroné d’une part, et l’astragale d'autre part. L’extrémité inférieure du tibia présente une surface articulaire légèrement concave d'avant en arrière et convexe lätéralement ; les deux. malléoles descendent verticalement sur les parties latérales, et forment une mortaise profonde qui emboîte exactement l’astragale. La malléole externe, qui appartient au péroné, descend plus bas que la malléole interne, et elle est soudée en quelque sorte à l'extrémité inférieure du tibia par l’articulation péronéo-tibiale inférieure.

ANATOMIE. 775 La face supérieure de l’astragale forme une poulie convexe et concave eu sens inverse de la surface articulaire du tibia; sur les parties latérales, elle présente deux petites facettes qui correspondent aux malléoles. Les ligaments antérieur et postérieur existent à peine, mais les ligaments latéraux sont extrémement forts. Le ligament latéral interne s’insère au bord antérieur et au sommet de la malléole tibiale, et de là ses fibres descendent en s'irradiant vers le calcanéum et |’ astragale. Le ligament latéral externe est formé de trois faisceaux : l’un oblique, en bas et en avant, qu’on appelle ligament péronéo-astragalien antérieur : un autre, vertical, appelé ligament péronéo-calcanéen ; le troisième, oblique en arrière, en haut et en dedans, c’est le ligament péronéo-astragalien postérieur. La synoviale est presque à nu sous les tendons en avant, et sous le tissu cellulaire en arrière. Les mouvements sont bornés à la flexion et à l'extension. Les mouvements de latéralité du pied sont complétement étrangers à cette articulation.

Je n’aurai que quelques mots à dire de l'articulation fémoro-tibiale inférieure. Le tibia est creusé en dehors d’une gouttière rugueuse dans laquelle s'applique le péroné. Des ligaments antérieurs, postérieurs et interosseux très forts et très serrés en font une articulation complétement immobile,

2° Pied. — L’étude du pied comprend la région du pied proprement dite, et les orteils. Le squelette sera décrit à part. Dans le pied lui- même il faut encore distinguer la face dorsale et la face plantaire.

La face dorsale du pied n’est recouverte que d’une faible épaisseur de parties molles. La peau y est assez fine et mobile, le tissu cellulaire lâche et lamelleux. Une mince aponévrose recouvre les tendons qui parcourent cette région. Ces tendons sont de dehors en dedans : celui du court péronier latéral, qui s’insère au cinquième métatarsien, avec un petit faisceau détaché de l’extenseur commun: ceux de l’extenseur commun et de l'extenseur propre du gros orteil, qui s’insèrent à la dernière phalange; celui du jambier antérieur, fixé au premier cunéiforme, et celui du jam-

-bier postérieur, qui va au scaphoïde. Sous les tendons de l’extenseur commun on trouve le muscle pédieux, qui s’insère en arrière dans le creux calcanéo-astragalien, se dirige en avant et un peu en dedans, en croisant légèrement la direction des autres muscles, et se divise en quatre faisceaux qui se rendent par autant de tendons aux phalanges du gros orteil et des trois suivants, Sous le muscle pédieux on trouve une seconde aponévrose, puis on arrive sur les 6s et sur les muscles interosseux qui séparent les métatarsiens.

À la face plantaire, les parties molles sont beaucoup plus épaisses. La peau ressemble beaucoup à celle de la paume de la main, par sa sensibilité, son adhérence aux parties sous-jacentes, et l'épaisseur énorme que son épiderme peut acquérir en certains points. La couche sous-cutanée est formée d’aréoles fibreuses contenant des pelotons adipeux, et intimement unie à l’aponévrose, Celle-ci se fixe, en arrière, à la face inférieure du calcanéum, et s’élargit en avant pour se terminer en se divisant en languettes, comme l’aponévrose palmaire à la main. Cette aponévyrose, extrême ment forte, règne sur la partie moyenne de la plante du pied, et, sur ses bords, donne attache à deux autres feuillets beaucoup plus minces qui recouvrent les muscles des régions interne et externe du pied. Ces deux régions représentent à peu près les éminences thénar et hypothénar de la main; mais, à la partie moyenne

existent ici des {muscles qui n’ont plus leurs analogues au membre supérieur : c'est le court fléchisseur commun et l’accessoire du long fléchisseur commun, Le

premier est le plus superficiel; il représente bien le fléchisseur sublime des doigts, mais il appartient exclusivement à la plante du pied. L’accessoire, situé au-dessous du précédent, se fixe sur les tendons du long fléchisseur commun qui sont sur le même plan. Quatre muscles lombricaux sont annexés à ces tendons. Une seconde aponévrose très mince sépare ces deux premières couches des interosseux et de deux autres muscles appelés, l’un abducteur oblique, et l’autre abducteur transverse du gros orteil. À la portion interne, on rencontre l’abducteur et le court fléchisseur du gros orteil qui se rendent à l’extrémité postérieure de la première phalange, le tendon du long fléchisseur propre, et de plus en arrière celui du long fléchisseur com: mun. Deux muscles seulement occupent la portion externe, l’abducteur du petit orteil et son court fléchisseur. Je mentionnerai enfin le tendon du long péronier latéral qui traverse la plante du pied en diagonale pour aller s’insérer à l’extrémité. postérieure du cinquième métatarsien. Ce tendon est maintenu dans une gouttière profonde de la face inférieure du cuboïde par une lame fibreuse appartenant à l’appareil tégumentaire de la plante du pied. Trois bourses muqueuses sous-cutanées existent à la plante du pied : l’une est située sur les tubérosités du calcanéum, les autres au niveau des articulations métatarso-phalangiennes du gros orteil et du petit orteil,

Les orteils représentent les doigts; les éléments qui les constituent sont les mêmes, mais il existe quelques différences importantes dans leur disposition. IIS sont beaucoup plus courts, beaucoup moins mobiles et doués d’une sensibilité bien moins développée. Le gros orteil a un volume considérable proportionnelle ment aux autres; il est sur la même ligne et ne jouit pas du mouvement d'opposition. La racine apparente des orteils est, comme celle des doigts, de 2 centimètres et demi environ en avant des articulations métatarso-phalangiennes.

Dans le squelette du pied, ce sont les articulations qu’il est le plus important d'étudier (1). Mais, avant fout, quelques mots sur la disposition des os du tarse et du métatarse qui forment une voûte reposant sur le sol par trois points principaux, la face inférieure du calcanéum, l'extrémité postérieure du premier et du cinquième métatarsien. Le vide existant entre ces trois points est presque com plétement comblé par les parties molles. Sept os constituent le tarse ; ils peuvent être considérés comme formant deux rangées, la première comprenant le calcanéum et l’astragale, la seconde le scaphoïde, le cuboïde et les trois cunéiformes ; il est vrai que celle-ci n’est simple qu'en dehors, et qu’elle peut elle-même être dédoublée dans ses deux tiers internes; mais les procédés opératoires qu’on exécute le plus habituellement sur le pied, nous semblent justifier cette manière de voir. L’astragale repose sur le ealcanéum et s'articule avec lui par deux surfaces séparées par une rainure profonde, oblique en avant et en dehors; au fond de cette rainure s'insère un ligament interosseux, extrêmement fort, qui unit les deux os de manière à ne leur permettre que de légers mouvements de glissement. L’interligne articulaire correspondant à l'union de la première rangée avec la seconde est très sinueux; en dedans il commence à 20 ou 22 millimètres en avant de la malléoie tibiale, et se termine en dehors à 24 ou 30 centimètres au-devant de la malléole externe. À la partie interne, l’astragale présente une surface ar-

(1) Je représenterai ce squelette quand je décrirai les amputations partielles du pied,

rondie, prolongée en dedans, logée très incomplétement dans une excavation de la face postérieure du scaphoïde ; en dehors, le calcanéum offre au cuboïde une surface sinueuse présentant une double courbure en S. Cette articulation possède deux ligaments dorsaux, l’un qui va du calcanéum au cuboïde, l’autre de l’astragale au scaphoïde. Un ligament plantaire extrêmement fort unit le calcanéum au cuboïde. Au fond de l’excavation calcanéo -astragalienne, du côté externe de la tête de l’astragale, on rencontre un ligament interosseux fixé à la fois aux quatre os de l'articulation ; enfin, en dedans et en bas, un ligament fort épais et fort large, étendu de la petite apophyse du calcanéum au pourtour de l'excavation scaphoïdienne, complète la cavité qui reçoit la tête de l’astragale. Les mouvèments de latéralité du pied et de torsion sur son axe se passent dans cette articulation et dans celle de l’astragale avec le calcanéum. Les trois cunéiformes s’articulent avec le scaphoïde par une triple arthrodie, et ces articulations n’ont que des ligaments dorsaux et plantaires. En outre, les cunéiformes sont unis entre eux par des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux. Une articulation tout à fait semblable existe entre le troisième cunéiforme et le cuboïde.

. L’articulation tarso-métatarsienne unit les trois premiers métatarsiens aux trois cunéiformes et les deux derniers au cuboïde. Sa direction générale est oblique en avant et en dedans, de telle sorte que l’extrémité interne est de 18 millimètres antérieure à l’extrémité externe. Le deuxième métatarsien est reçu dans une mortaise constituée par les trois cunéiformes, et la moitié externe de l’articulation du cuboïde avec le cinquième métatarsien est dirigée suivant une ligne qui aboutirait à la face interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Outre lesiligaments dorsaux et plantaires, il y a trois ligaments interosseux fort importants. Le premier part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour s’insérer aux premier et second métatarsiens. Le second ligament interosseux se fixe aux deuxième et troisième cunéiformes d'une part, d'autre part aux métatarsiens correspondants. Le dernier unit le troisième cunéiforme et le cuboïde aux troisième et quatrième métatarsiens.

Les articulations métatarso-phalangiennes et interphalangiennes différent à peine de celles des doigts.

Les vaisseaux et nerfs du pied ont les rapports suivants : d’abord on retrouve au cou-de-pied les trois troncs artériels que j’ai suivis à la jambe. En avant, la tibiale antérieure ; en arrière, la péronière et la tibiale postérieure. La tibiale antérieure prend sous le ligament anvoulaire antérieur le nom de pédieuse; sa direction est marquée par une ligne qui, du milieu de l’espace intermalléolaire, aboutirait à l’extrémité postérieure du premier espace interosseux ; là elle s’anastomose largement avec l’arcade plantaire. Dans son trajet sur le dos du pied, elle est côtoyée en dedans par le tendon de l’extenseur propre du gros orteil. La péronière n'offre plus, dans cette région, que des branches sans importance qui se répandent sur les faces externe et postérieure du calcanéum. La tibiale postérieure, qui passe d’abord derrière Ja malléole interne, se réfléchit sous la voûte du calcanéum et s’y divise en plantaire interne et plantaire externe. L’interne, de beaucoup la plus considérable, se porte entre le court fléchisseur commun et l’accessoire, puis, en se dirigeant en avant et ensuite en dedans sous l’aponévrose profonde, elle décrit une arcade qui aboutit à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux. Son bord convexe donne naissance aux collatérales des orteils. La plantaire externe se porte directe-

ment en avant sur le côté externe de la plante du pied ; la seule branche importante. qu’elle fournisse est la collatérale interne du gros orteil. Les veines superficielles forment sur le dos du pied une arcade dont les deux ex-

trémités sont l’origine des veines saphènes. Les lymphatiques se rendent aux ganglions inguinaux. Le nerf tibial antérieur se divise en deux branches qui fournissent au muscle pédieux et aux interosseux, et concourent à former les collatéraux du premier et du second orteil. Le musculo-cutané avec le saphène externe forment les collatéraux dorsaux. Le saphène interne peut être suivi jusqu’au gros orteil. Le tibial. postérieur suit l’artère du même nom, et, comme elle, se divise en nerf plantaire interne et plantaire externe. Celui-ci forme des collatéraux plantaires du petit orteil et de la moitié externe du quatrième; le plantaire interne se termine. par quatre rameaux qui forment les callatéraux du premier, du second, du troisième et de la moitié interne du quatrième orteil. Ces deux nerfs fournissent en outre des rameaux aux muscles de la plante du pied.