EXOSTOSE DE LA FACE DORSALE DE LA DERNIÈRE PHALANGE DU GROS ORTEIL

[Cette affection a été décrite par Dupuytren (1); elle est constituée par une exostose développée sous l’ongle du gros orteil; il en résulte que cette production cornée est peu à peu repoussée en haut. L'examen anatomo-paz thologique démontre que la tumeur est formée: par une production osseuse, composée de tissu spongieux enveloppé d’une lame compacte, née sur la face dorsale de la seconde phalange du gros orteil.

Les causes en sont inconnues. Le diagnostic en est facile : la dureté de la tumeur, sa continuité avec la phalange osseuse, sa marche très lente, le soulèvement de l’ongle, la douleur développée par la pression ou lorsque le sujet marche, sont autant de circonstances qui ne permettent pas de se tromper. |

Le seul traitement à opposer à cette maladie est l’ablation de la production osseuse. On arrive à ce résultat en employant un bistouri dont la lame très forte a la forme d’une serpette. Lorsque l’exostose n'occupe que la portion tout à fait antérieure de la phalange, on respecte l’ongle en insinuant l’instrument sous ce dernier. Si la tumeur s'étend plus en arrière, on enlève au préalable une portion de l’ongle. |

Orthopédie et opérations motivées par les maladies du pied. ORTHOPÉDIE.

En parlant des difformités des orteils, j'ai indiqué les moyens simples de les redresser. L’orthopédie proprement dite s'applique surtout aux déviations de tout le pied, aux pieds bots enfin. |

Les divers moyens employés orthopédiquement doivent tendre à rendre au pied sa forme et ses fonctions ; pour cela il faut qu’il parcoure en sens inverse la voie qu’il a prise pour se déplacer. On à employé une foule de machines pour obtenir ce résultat. Toutes agissent sur le pied qui représente, un levier, et toutes luttent plus ou moins contre les tissus fibreux où musz culaires qui ont amené la difformité ou qui l’ont rendue permanente. Les

formes de ces appareils sont extrêmement variées, mais tous se rapportent à deux systèmes, celui de la force morte, et celui de la force élastique. Au= jourd’hui, avec des bandes, de l'amidon ou de la dextrine, en suivant Îles données de MM. Velpeau et Seutin, tous les chirurgiens pourront con struire et appliquer des appareils inamovibles qui remplaceront les machi= "nes. Après avoir donné au pied sa direction naturelle, on le fixe avec des

bandes qui, enduites des substances indiquées, se solidifient et deviennent .inextensibles.

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IE, p. 110.

dé

= TÉNOTOMIE. 195 Les machines et les appareils, quels qu'ils soient, tendent à allonger des fibres rétractées, lesquelles peuvent revenir sur elles-mêmes après que l’appareil cesse d'agir; de là des récidives. Quand la difformité est ancienne, les forces appliquées sur le pied doivent être considérables, longtemps continuées ; d’où des pressions, douleurs, excoriations, et même de la mortification sur les endroits de la peau qui servent de point d'appui. D'ailleurs, par les tractions, on allonge les cordons fibreux ou musculaires sans ajouter à leur substance, tandis que, par la ténotomie, on ajoute réellement à leur substance : car, entre les deux lèvres de la plaie du tendon ou du muscle divisé, naît un tissu fibreux qui en augmente la longueur ; c’est un ajoutage, une pièce rapportée. Il est vrai que, par la ténotomie, on ne modifie pas tous les organes qui contribuent à la diflormité : ainsi, quand elle est ancienne, ce ne sont pas seulement les muscles ou les tendons qui sont raccourcis, mais encore les ligaments, et cela dans le sens de la difformité. Eh bien, jamais on ne coupe tous ces organes : on attaque les principaux, les autres cèdent aux moyens employés après l’opération. D'ailleurs, les ligaments n’ont pas en eux, comme les muscles, la force rétractile ; ce n’est que parce qu'ils ont été raccourcis dans un sens qu'ils restent raccourcis ; quand on les étend, ils restent ordinairement étendus; il n’en est pas de même des muscles, On pourra à la rigueur négliger ces explications ; mais on ne perdra pas de vue les faits qui sont là pour attester que, par la ténotomie, qui n'a été généralisée que de nos jours, on a peut-être plus obtenu de guérisons que par toutes les’ machines inventées depuis des siècles. |

TÉNOTOMIE.

La ténotomie du pied est soumise aux règles que j'ai déjà posées quand il a été question des maladies des muscles. On ya ici passer en revue les principaux procédés, en étudiant la section du tendon d'Achille.

A; SECTION, DU TENDON D’ACHILLE. — On la pratique dans les cas les plus communs pour le pied équin et ses dérivés. M. Scoutetten a été fortement préoccupé de la lésion des vaisseaux et nerfs voisins de ce tendon : aussi fait-il précéder la description de l’opération de quelques remarques d’anatomie chirurgicale, et pose-t-il des règles que je vais transcrire. « L’artère tibiale postérieure, située au côté interne du tendon, y est accolée, et quelquefois même elle en est recouverte supérieurement ; elle s’en détache à la partie moyenne pour s’en séparer tout à fait inférieurement et aller se placer à peu près au milieu de la gouttière tibio-calcanéenne. Dans ce trajet, des veines volumineuses et le nerf tibial. postérieur accompagnent l'artère. Ces organes importants ne conservent plus leurs rapports normaux lorsqu'un

| pied bot existe, lorsque surtout il est prononcé ; la déviation du pied les rapproche du tendon d'Achille ; les veines pathologiquement distendues et

l'artère forment des flexuosités qui leur font occuper un plus grand espace que dans l’état naturel.

» Le tendon lui-même mérite un moment d'attention : très large à sa partie supérieure, il se rétrécit graduellement jusqu’à ne former qu’une corde volumineuse, à peu près arrondie; puis, à douze ou quinze lignes du talon, chez les adultes, il s’élargit de nouveau pour aller s’implanter au calcanéum ; mais, avant de s’y insérer, il en est séparé par une bourse muqueuse étendue.

» Ces données anatomiques, ajoute M. Scoutetten, nous avertissent qu’un instrument tranchant, introduit pour couper le tendon d'Achille, peut léser l'artère, les veines, et même le nerf ; que cet accident est d'autant plus imminent que le sujet est plus jeune ou le pied bot plus prononcé. Le danger augmente si le tendon est attaqué trop haut. S'il est, au contraire, Coupé trop bas, on court le risque d'ouvrir la bourse muqueuse et de laisser s'échapper la synovie, dont la présence, sans cesse renouvelée, génerait la cicatrisation et l’endurcissement de la lymphe plastique qui doit s’interposer entre les deux bouts du tendon divisé. » (Ceci est une hypothèse de M. Scoutetten.)

De ces considérations découlent les règles suivantes : 1° le tendon d'Achille doit être divisé, chez les adultes, à quinze lignes au-dessus du calcanéum. Chez les enfants, la distance doit varier selon l’âge. Chez les plus jeunes, on doit toujours s'éloigner du talon au moins de cinq lignes ; ou bien tirez une ligne transversale qui parte de la malléole externe et se prolonge jusqu’au tendon, et vous aurez la hauteur exacte à laquelle la section doit être faite. 2° Le tendon doit toujours être attaqué du côté interne. En agissant ainsi, on interpose l'instrument entre le tendon, les vaisseaux et le nerf (cette règle n’a pas une grande importance). 3° L'ouverture doit être petite et ne jamais traverser la peau de part en part.

Comme on le pense bien, les chirurgiens ne se sont pas servis du même instrument pour couper le tendon : les fénotomes ont donc varié. Delpech se servit d’un bistouri pour inciser la peau et passer derrière le tendon, puis d’un petit couteau convexe pour couper ce tendon. M. Stæs exécute le premier temps avec un bistouri à deux tranchants, et le second avec un bistouri boutonné, dont la lame forme un angle très ouvert, et c’est sur cet angle qu'est le tranchant. M. Bouvier se sert aussi de deux instru= ments : d’abord d’une lancette qui fait une piqûre à la peau, puis d’un petit couteau droit comme figure 750. J

Ïl ne peut plus être question ici de la méthode ancienne, dans laquelle on divisait les téguments qui recouvrent le tendon d’Achille. Les seuls pro= cédés qui méritent d’être décrits sont ceux qui se rapportent à la méthode sous-cutanée. |

Procédé de Delpech. — Ce chirurgien se servit d’un bistouri tenu à plat, qu’il enfonça en labourant la face postérieure du tendon et fit sur ses côtés deux plaies de la longueur d’un pouce, comme s’il avait voulu passer