DE L’INCONTINENCE D’URINE

vessie; à un affaiblissement du sphincter vésical; à la petitesse de l'organe. L'opinion la plus probable est qué la profondeur du sommeil empêche les enfants d’avoir la conscience du besoin d’uriner ; la vessie se contracte donc sans que le sujet en soit averti.

On observe encore l’incontinence d'urine après une violente contusion du périnée ; à la suite de manœuvres pour détruire un calcul uréthral; ou bien chez les sujets affectés d’une pierre engagée dans le col de la vessie. Chez les malades atteints de cystite, de calculs vésicaux, de névralgie du col de la vessie, le corps de l’organe est parfois dans un état de contraction permanente, d’où l'écoulement incessant de l'urine au dehors.

Symptômes. — L’impossibilité de conserver l’urine dans la vessie, à mesure que le liquide arrive dans le réservoir où il s’accumule dans l’état normal, estle signe pathognomonique de l’incontinence d'urine. L’incontinence vraie diffère de la fausse incontinence ou de l’incontinence par regorgement, en ce que, dans le premier cas, la palpation et la percussion de lhypogastre, le cathétérisme, démontrent que la vessie ne renferme point ou une petite quantité d'urine. L’incontinence d'urine nocturne des enfants ne saurait échapper à l'observation, attendu que les draps du lit sont souillés. Chez les adultes, il faut rechercher la cause de l’incontinence d’urine ; l'examen de l’état général du sujet, les circonstances commémoratives, l'exploration attentive de la vessie, mettent facilement le chirurgien sur la voie de la lésion qui entretient l’incontinence.

Æraitement. — 1l diffère suivant que l’incontinence d'urine est permanente ou intermittente. |

Dans le premier cas, si l’affection est due à une atonie du col vésical, on conseille les bains de siége froids, les applications froides, aromatiques sur le périnée ; des vésicatoires volants sur les régions voisines du col vésical ; l'administration de toniques. On a aussi réussi, dans ces cas, en donnant à l'intérieur la teinture de cantharides, à la dose de 10, 15, 20 gouttes par jour. Si l’incontinence s’est montrée à la suite d’une violente contusion du périnée, ou d’une dilatation forcée du col de la vessie, on aura recours au cathétérisme pratiqué avec précaution, et, plus tard, à l'administration de bains de mer, de douches sulfureuses sur le périnée, l'hypogastre, la partie

. interne des cuisses. Si elle est le résultat de la présence d’un calcul dans la

vessie, on enlèvera le corps étranger. Si elle résulte d’une exagération dans la sensibilité et la contractilité de la vessie, on administre des bains, des lavements émollients ou anodins, des boissons mucilagineuses, de petites doses d'opium.

L’incontinence d'urine intermittente, surtout la nocturne, à suscité une foule de médications externes et internes. Aux premières se rapportent les fomentations froides sur le périnée et les parties voisines ; les bains froids par immersion très courte, en plongeant et replongeant les malades, et en les essuyant bien ensuite; les bains de mer par immersion; les ventouses

sèches au périnée, les vésicatoires à l’hypogastre, au périnée, au sacrum; les applications transcurrentes de nitrate: d'argent sur l'orifice interne de l’urèthre.

On a principalement conseillé, à l’intérieur, la belladone. On l’administre, sous forme pilulaire, à la dose d’un centigramme de poudre et de 5 milligrammes d'extrait, pour les enfants. Les cantharides à la dose de 2 milligrammes en poudre pour les enfants, à la dose de 2 gouttes de la teinture pour ces derniers, de 10 à 20 gouttes pour les adultes, ont également donné de bons résultats. La noix vomique semble devoir mériter la préférence ; on la donne à la dose de 25 milligrammes sous forme d’extrait alcoolique. On a également préconisé la formule suivante :

Extrait de noix yomique....,.... 40 centigram. Oxyde noir de fer........ ss..:+: à ETamniEes,

Divisez en vingt-quatre pilules : à prendre trois pilules par jour.

Dans tous les cas où l’on est appelé à combattre une incontinence d’urine nocturne, il faut recommander aux parents de réveiller les enfants plusieurs fois la nuit, pour les faire uriner. On soumettra le jeune sujet à une alimentation tonique.

Lorsque l’incontinence d'urine est au-dessus des ressources de l’art, on fait porter au malade un appareil propre à recueillir l’urine, à mesure que cette dernière s'écoule au dehors. Dans ce but, on se sert de vases allongés et aplatis, faits de cuir bouilli, de gomme élastique, de gutta-percha, de métal, etc., maintenus en position par des liens fixés à une ceinture, et placés de manière que l'extrémité de la verge plonge dans leur orifice, Chez les femmes, on dispose l'ouverture d’un petit urinal exactement contre l'orifice de l’urèthre, et l’on maintient un prolongement de l'appareil dans le vagin. |

On à également conseillé des appareiïls compressifs de l’urèthre propres à prévenir l’issue de l'urine. Ces moyens sont peu efficaces ; chez les femmes, on pourrait cependant, ainsi que le conseille Boyer (4), comprimer l’urèthre contre la symphyse pubienne, au moyen d’un bouton mollet de gomme élastique appliqué sur la partie antérieure de la paroï inférieure du vagin ; le bouton est placé à l'extrémité d’une tige élastique courbée, assujettie supérieurement au moyen d’une plaque fixée invariablement sur les pubis par une ceinture. ]

é ARTICLE IL % Cystite. €

La cystite est l’inflammation de la vessie.

La cystite spontanée est presque aussi rare chez l’homme que

Causes.

(2) Traité des maladies chirurgicales, 5° édit., t, VII, p.367.

CYSTITE, 41

chez la femme: les opérations pratiquées sur l’urèthre, sur la vessie, étant plus fréquentes chez l’homme, on peut dire que la cystite de cause directe, la cystite traumatique est plus souvent observée chez lui. Les tempéraments forts, sanguins, l’âge mûr, sont des circonstances favorables au développement de cette inflammation, L’atmosphère, le sol, dont l'influence est puissante dans le développement du catarrhe, sont peu efficaces dans la production de la cystite, qui reconnaît plus souvent des causes dont l’action est moins générale : ainsi les injections dans la vessie, les plaies, Les contusions de l'abdomen, l'usage des diurétiques très énergiques, l’empoisonnement par les cantharides, ou même leur emploi comme médicament. Je viens de faire l’autopsie d’une fille de mon service à Lourcine, qui avait une pleurésie pour laquelle je lai beaucoup saignée; mais j'ai aussi appliqué des vésicatoires sur sa poitrine, aux cuisses, aux jambes. A l’autopsie, j'ai trouvé les traces d’une pleurésie guérie, et les caractères anatomiques d’une inflammation des plus violentes de la vessie. La muqueuse ressemblait beaucoup à celle de l'œil dans le cas d’ophthalmie blennorrhagique, tellement le boursouflement et la rougeur étaient considérables, C'était là la cystite cantharidienne de M. Morel-Lavallée; car j'ai soupçonné les vésicatoires, et cependant ils avaient été bien camphrés. Je parlerai bientôt de cette cystite particulière.

Dans la cystite, comme dans une foule d’autres maladies, on signale souvent, comme conditions déterminantes, la suppression d’une hémorrhagie habituelle, d’un exutoire ancien, ou bien encore la rétropulsion de la goutte, d’un exanthème cutané. Ces causes sont plutôt liées au catarrhe de la vessie,

La cystite peut naître de l'extension d’une inflammation voisine: ainsi une inflammation qui a sévi sur le péritoine, la matrice, le rectum. J’avais en 1859, dans mon service, une Hlle qui était atteinte d’une cystite survenue à la suite d’une violente vaginite. C’est surtout dans les blennorrhagies très intenses qu'on doit craindre l'extension de la maladie jusqu’à la vessie. Les exemples de cystites ainsi produites sont fréquents. Dans des articles publiés ailleurs (1), j'ai cherché à établir les rapports de l'uréthrite avec la cystite, et j'aidémontré qu’ilexistait une cystite blennorrhagique. Elle arrive quand le traitement n’a pas été méthodique ou quand il a été complétement négligé.

Les calculs, qui produisent plus souvent lecatarrke, peuvent cependant aussi occasionner da vraie cystite. On doit la craindre quand les malades portent un gros calcul et qu'ils se trouvent forcés de faire une longue route à cheval ou dans une voiture mal suspendue, Quelquefois cette phlegmasie. consé-

cutive est le premier indice du calcul. Je me sais si l’on a signalé la cystite

comme complication de la hernie étranglée; je viens d’en observer un cas fort remarquable chez un malade que j'ai opéré en ville, en présence des docteurs Guyetant et Delasalzède.

(4) Annales de la chirurgie française, t, VI, p. 257; €. XI, p. 287; t. XI,

de, HS

Symptômes. — La fièvre paraît quelquefois précéder la cystite, c’est quand les symptômes locaux sont d’abord peu tranchés. Les caractères les plus constants de cette affection sont: la grande sensibilité de l’hypogastre, les douleurs vives à la moindre pression exercée sur cette partie, ou même dans des points plus éloignés de l'abdomen, les besoins d’uriner douloureux et fréquemment renouvelés, la sortie de quelques gouttes d’urine après de violents efforts. Cette espèce de ténesme est surtout marquée quand la phlegmasie occupe principalement le col. La vessie enflammée est, pour ainsi dire, engourdie; quelquefois elle ne peut se contracter; l’urine est retenue dans sa cavité, la distend et fait saillie au-dessus du pubis ; le ventre entier augmente de volume, quelquefois il ne peut supporter une légère couverture; tout le corps est baigné d’une sueur qui répand l'odeur de l’urine. Il y a des envies d’uriner et des besoins d’aller à la garderobe ; ténesme vésical, avec: prurit douloureux au méat urinaire ; ténesme du côté du rectum, prurit, poids vers l’anus. Si quelques gouttes de liquide sont évacuées il semble qu’elles appellent de nouvelles douleurs ; car aussitôt la cuisson ou une espèce d’ardeur avec élancement se réveille : le bien-être qui suit quelquefois la sortie d’un peu d'urine ne dure pas longtemps ; les efforts que commande sans cesse le besoin d’uriner non satisfait jettent le malade dahs la tristesse et souvent dans le désespoir.

Les symptômes, parvenus à ce haut degré d’intensité, décroissent ou s’abattent tout d’un coup. C’est dans le premier cas, une résolution favorable ; le second annonce de graves désordres, tels que la suppuration ou la gangrène de la vessie. Dans le premier cas, le cours des urines est rétabli peu à peu, à mesure que les phénomènes inflammatoires se calment. Quand la terminaison doit être funeste, la fièvre est continue; le pouls, petit, serré, et presque imperceptible, augmente de fréquence ; la langue se sèche, et la soif est extrême. Il n’est pas rare aussi d'observer un hoquet continuel, de la cardialgie, de violents efforts de vomissement. C’est alors que la cessation subite du ténesme vésical, des besoins d’uriner et le froid des extrémités, annoncent une issue promptement funeste. L’urine est colorée; elle est quelquefois rouge, au point de paraître mêlée de sang, ce qui arrive parfois ; elle dépose quelques mucosités, plus souvent elle tient en suspension une humeur trouble, d’un aspect purulent, qui finit par aller au fond du vase.

Les symptômes mettent dans leur développement un temps très variable :# ainsi l’inflammation de la vessie chez un homme dans la force de l’âge et d’une vigoureuse constitution suivra une autre marche que la cystite chez un individu faible d'organisation, affaibli par une maladie antécédente ou par âge. Dans les premiers cas, les phénomènes inflammatoires peuvent atteindre leur plus haut période avant le troisième jour, la terminaison se faire au bout du premier, ou au moins du second septénaire. Dans les autres cas, la maladie, quoique mettant aussi peu de temps pour parvenir à son apogée,

sera plus longtemps à se terminer. Elle peut durer ainsi plusieurs mois, plu-

bn de.

CYSTITE. 43

sieurs années. Cette différence dans la marche constitue ce que l’on entend ordinairement par éfat aiqu, état chronique. La cystite aiguë, quoique plus fréquente chez les sujets robustes, peut cependant s’observer dans des conditions opposées. Ün vieillard, une femme faible, peuvent en être affectés. Je citerai encore la fille qui a succombé dans mon service ; elle était très affaiblie par les saignées nécessitées par la pleurésie : eh bien ! la cystite consécutive a été d’une rapidité extrême.

La cystite chronique a des symptômes moins caractérisés que la cystite aiguë. La douleur est à peine appréciable ; les malades ne se plaignent qu’après quelques exercices violents, quelques excès dans le régime alimentaire ou dans les plaisirs vénériens. Quelquefois ces causes, agissant avec intensité, sont suivies de symptômes très prononcés de dysurie, de fièvre, etc. Cette sorte d’exacerbation simule l’état aigu ou constitue réellement un état aigu momentané. Elle se reproduit souvent plusieurs fois dans une année, au printemps, à l’automne. Les temps humides ont une grande influence sur ces recrudescences. Quelquefois on ne peut pas assigner la cause de cet accident. La cystite chronique peut être une suite de la cystite aiguë ; son existence est alors mieux connue. On remarque que la cystite chronique est plus fréquemment le résultat de la présence d’un calcul dans la vessie, de la disparition d’une autre inflammation, comme la blennorrhagie, et particulièrement d’une maladie dartreuse. Il est rare alors qu'il n’y ait pas un peu de catarrhe. J'ai dit que ses symptômes étaient peu tranchés : ils tiennent à la fois de la cystite aiguë et du catarrhe. Dans quelques cas, il est assez difficile de distinguer ces deux maladies ; il est même des auteurs qui ne veulent pas admettre que ce soient deux maladies différentes.

La vraie terminaison, on pourrait dire la seule terminaison de la cystite, c’est la résolution, annoncée par le décroissement graduel de tous les symptômes, et le rétablissement progressif des fonctions de l'organe. Mais ïl arrive aussi que le mouvement inflammatoire, plus intense ou dirigé d’une certaine manière, produit la suppuration ; cet accident (car c’est un accident) n’est pas rare. Chopart et les chirurgiens qui ont écrit sur les maladies de l'appareil urinaire en ont recueilli plusieurs observations. « Douze à dixhuit heures après que les phénomènes inflammatoires ont atteint leur plus

: haut degré d'intensité, les urines deviennent lactescentes ; elles présentent

quelques stries de sang, et répandent l’odeur particulière aux sécrétions purulentes. Il y a deux espèces de suppuration qu'il faut bien distinguer : 1° du pus ou un muco-pus peut être excrélé par la membrane muqueuse; 2° ou bien il se forme des abcès dans les parois de l’organe, c’est-à-dire entre les membranes qui forment ces parois. L’abcès s'ouvre alors dans la vessie, ou bien dans les graisses du petit bassin, d’où il peut quelquefois, après un temps assez long, se montrer au périnée ou à la marge de l’anus. Cet accident est d’une extrême gravité, car il marche presque toujours avec la péritonite. Heureusement il est rare. Un de nos hommes politiques les

4h MALADIES DE LA VESSIE.

plus marquants (1), M." à suécoinbé, dans toute là force de l’âge, aux suites d’une affection de ce genre. Après avoir souffert plusieurs années d’une Cystite qui avait présenté à diverses reprises les symptômes dé la purulence la plus évidente, un jour il rendit par le rectum, en assez grande quantité, un liquide qui fut reconnu facilement pour êtré de l'urine. Cet écoulement eut lieu à des degrés différents et sans être suivi d'accidents graves, pendant environ un an, quoique le malade se livrât à quelques exercices. Au bout de ce temps, il succomba à une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire du périnée. A l'ouverture du corps, nous trouvâmies le bas-fond de la vessie adhérent dans quelques points avec le rectum. Il était, ainsi que la partie correspondante de cet intestin, fort aminci et percé de quelques petits trous qui avaient donné passage à l'urine. L’amincissement était plus remarquable et les trous plus nombreux sur les parois de la vessie, La partie postérieure et supérieure de là vessie présentait plusieurs poches contenant du pus, et formées én grande partie par de fausses membranes, inais dont quelques-unes paraissaient situées dans les parois mêmes de l’organe. Cette désorganisation remarquable avait été reconnue par Béclard pendant la vie. En pratiquant lé cathétérisme, il sentit la sonde pénétrer dans une autre cavité que celle de la vessie, dont il craignit un instant d’avoir opéré la perforation accidentelle (2). »

La gangrène est encore. plus rare que là suppuration ; elle n’est guère observée qu'après une rétention longtemps prolongée. M. Rayer a observé une eschare du col vésical (3). On à vu, après une lésion du rectum occasionnée par la taille, les matières fécales passer dans la vessie et causer sa gangrène. Il se forme une ou plusieurs eschares plus ou moins étendues; en se détachant, elles laissent une perforation qui est suivie de la mort, surtout si l'épanchement qui en est la suite se fait dans la cavité abdominale. M. Cossy à décrit, d’après de bonnes observations, une espèce dé gangrène de la vessie survenant chez les sujets affectés de fièvre typhoïde. Cette gan= grène ayant été très rarement notéé par les auteurs et M. Cossy l'ayant très fréquemment observée dans une seule saison, il l’a considérée avec raison comme propre à l'épidémie existant alors (4). |

Les solutions de continuité de la vessie dites spontanées ne sont pas tou jours précédées de la gangrène ; elles peuvent avoir lieu par rupture, lorsqué X les parois de ce réservoir musculo-membraneux ont été affaiblies par l’ac=# cumulation des urines. Dans cet état, le moindre nouvel effort peut amener cet accident mortel, qui est surtout à craindre quand l’inflammation occupé le col de l'organe. La déchirure se trouve le plus ordinairement alors à là paroi supérieure, qui est, à la vérité, la plus mince et la moins soutenue

(1) J'ai tout lieu de croire que c’est Manuel.

(2) Ferrus, Dictionnaire de médecine, nouvelle édition, art. CysriTE. (3) Trailé des maladies des reins. Paris, 1841, t. LI, p. 113.

(4) Archives de médecine, 1843, 42 série, €, IL, p. 24.

rl

CYSTITÉ, 15 par les parties environnantes. M. Mercier a décrit une perforation particulière de la vessie qui était attribuée trop souvent à la présence des sondes dans là vessie ; cette perforation se fait sur les points où la vessie présente ces petites loges dont il sera question plus tard. La membrane uquerisé faisant hernie n’est pas souténué par la couche musculaire, elle s’enflamme partiellement ; le séjour de l’urine augmente cette inflammation ou lui donne une mauvaise nature. Quoi qu’il en soit, il se fait là une perforation qui peut êtré suivie d’abcès, d'infiltration, enfin de tous les désordr es qui suivent les solutions de continuité de la vessie.

Pronostic. — La gravité de la cystite varie. La cystite aiguë doit être plus gravé que la cystite chronique. On à admis des variétés relatives au siége, et qui, au point de vue du pronostic, offrent quelque intérêt. On a dit que le pronostic sera plus gravé si l’inflammation est au bas-fond de la vessie, sur le trigone vésical, où si c’est le sommet de l'organe. Sur le basfond, en arrière, le gonflement iüflämmatoire pourrait obstruer l'ouverture des uretères ; en avant elle rétrécit le col, ce qui est bien plus fréquent. L’inflammation qui sévit sur là paroi supériéure peut se propager au péritoine ét joindre ainsi les accidents de la péritouite à ceux que nous avons indiqués. La cystite est moins grave chez la femme que chez l’homme.

La cystite qui dépend d’un calcul est certainement très fâcheuse; mais le pronostic se rapporte plutôt à la maladié première, je veux dire à la concrétion urinaire. Selon M. Civiale, lorsqu’à cette maladie se joignent l’atro-

__ phie et la distensioù des parois de la vessie, le cas devient extrêmement grave ; il est présque toujours mortel et contre-indique l'emploi de la taille et de la lithotritie.

Anatomie pathologique. — Si la cystite s’est terminée en peu de témps par résolution, elle peut ne laisser aucune trace sur l'organe. Quand là durée comprend plusieurs mois, on trouve les parois de la vessie épaissies quelquefois encore on a vu un certain nombre de branches des veines vésicales variqueuses ; mais la dilatation du réseau veineux est surtout marquée

; quand la cystite est ancienne. Si c’est là ce qu'on à appelé varices de là vessie, je conviens que cet état existe ; mais de là à des tumeurs formées par ün développement, une espèce d’hypertrophie ou de dégénérescence du système veineux, il y a loin. Quand là maladie à été de plus longue durée, la membrane muqueuse est parfois épaissie ; plus souvent là musculaire est hypertrophiée. S'il y a suppuration, les parois de la vessie offrent dans leur épaisseur des fusées de pus; quelquefois de petits foyers pürulents bien

“limités : la membrane musculaire est épaissie, et ses fibres sont quelquefois

écartées par une infiltration purulente; d’autres fois, mais bien plus rarement, on trouve des foyers contenant plusieurs onces de ce liquide. Si le pus est porté en dehors de la vessie, on rencontre, comme je l’ai déjà dit, dans des points déterminés du petit bassin, des collections plus ou moins abondantes : tantôt c’est au périnée, tantôt sur les côtés du rectum, mais plus

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souvent, suivant une remarque de Chopart, c’est vers le col de la vessie que la suppuration commence. Quand le pus a trouvé une issue plus facile du côté de la cavité de la vessie, et qu'il a continué de s’écouler ainsi en se mêlant aux urines, on constate des ouvertures fistuleuses plus ou moins étendues ou profondes; elles sont quelquefois entourées de veines variqueuses ; quelques-unes sont couvertes de sang noir dû à la rupture de petits vaisseaux qui rampent dans leur fond; toutes exhalent une odeur infecte. C’est dans les cas de suppuration ou d’inflammation très vive qu'on trouve les productions pseudo-membraneuses: quand elles sont récentes, elles adhèrent, on ne peut les enlever que par parcelles ; quand elles sont plus anciennes, mieux formées, elles se détachent, sont parfois éliminées par l’'urèthre, ce qui à fait dire que la tunique muqueuse de la vessie pouvait être entièrement détachée et expulsée avec les urines. Ruysch et Morgagni citent plusieurs faits de ce genre. Cette production de fausses membranes est un caractère de la cystite cantharidienne.

Quand il y a gangrène, on voit Les eschares sur le point le plus vivement enflammé, ou bien là où s’exerçait la pression par un calcul volumineux, par la tête du fœtus dans le travail de l'accouchement, par un étranglement si la vessie est contenue dans une tumeur herniaire.

La lithotritie et l'opération de la taille ont, dans ces derniers temps, permis d'apprécier les altérations que la vessie pouvait présenter quand elle avait été longtemps irritée. Il à été constaté que la membrane musculeuse pouvait être le siége d’une hypertrophie extraordinairement prononcée; on a vu les parois de la vessie avoir jusqu’à deux centimètres et demi d'épaisseur. Leur coupe est rouge, quoiqu'elle puisse être en même temps infiltrée de pus. Dans le cas d’atrophie des parois de la vessie, on trouve des altérations tout à fait différentes; les membranes qui composent cet organe sont amincies, pâles, et en général ont perdu une partie de leur consistance, Ce dernier phénomène est plus remarquable sur la membrane muqueuse.

Traitement, — Le traitement de la cystite varie selon les périodes de la maladie. Si le chirurgien est appelé au début, il saignera, pour revenir encore à la saignée, puis aux applications de sangsues. En un mot, on dé- p ploiera tout l'appareil des grands moyens antiphlogistiques que je conseil- 1 lerai toutes les fois qu'il s'agira d’une vive inflammation d’une partie quel- f conque de l'appareil urinaire. Cependant on proportionnera ces moyens aux ! forces de l'individu. Mais prenez garde de vous laisser arrêter par l’abattement dans lequel les douleurs ont plongé le malade; la plus petite amélioration lui fera retrouver toute son énergie. Les bains tièdes et longtemps. prolongés tiennent une place immédiatement après la déplétion des vais- ! seaux; après les bains généraux viennent les bains de siége émollients; les lavements de même nature ont aussi un avantage réel, il vaut mieux les donner à moitié et les répéter souvent. Je recommande les fomentations émollientes et les cataplasmes de même nature sur l’abdo-

CYSTITE. 4

men, si toutefois celui-ci peut les supporter, ce qui n’a pas toujours lieu.

Le repos complet et la diète n’ont pas besoin d’être recommandés; il n’est pas nécessaire, il serait même mauvais de gorger de tisane un malade dont la plus cruelle douleur éclate pendant qu'il urine. On donnera, en petite quantité, des tisanes émulsionnées chaudes, malgré le désir du malade, qui les demandera le plus souvent froides; on doit favoriser les sueurs au lieu de les arrêter, pour suppléer autant que possible aux urines. Cependant évitez les médicaments âcres et excitants, qu’on emploie vulgairement comme sudorifiques. L’eau simple, à une température élevée, est le meilleur sudorifique, surtout si le malade est bien couvert.

S'il y a rétention d'urine, on a dit de sonder ; mais faut-il laisser la sonde à demeure ou la retirer pour répéter le cathétérisme? En général, on peut dire que.quand Pinflammation est très aiguë, il ne faut pas laisser la sonde dans la vessie; mais les difficultés qu’on peut éprouver pour la réintroduire

-ont fait hésiter certains chirargiens, ou plutôt certains médecins. Ce qui vaut

mieux, sclon moi, c'est de ne pas sonder du tout, quand il n°y à d’obstacle physique ni à l’urèthre ni à la prostate; car alors on fait toujours uriner plus ou moins le malade par les antiphlogistiques employés avec énergie.

Les causes de l’inflammation de la vessie nécessitent quelques modifications dans le traitement. On répète souvent que s’il y a un corps étranger, un calcul dans la vessie, il faut d’abord en faire l’extraction ; mais c’est une circonstance bien défavorable, pour le succès, que de pratiquer la lithotomie, surtout la lithotritie, quand la vessie est vivement enflammée. Il est plus convenable, sans avoir égard à sa cause, de traiter cette cystite par tous les moyens déjà indiqués. Saas doute le corps étranger rendra ce traitement moins efficace ; mais ce désavantage n’est point avec comparer à celui qui doit résulter de l’irritation mécanique de l’incision et trop souvent de la déchirure d’un organe actuellement malade. Ces raisons auraient plus la même

valeur si Le corps à extraire venait d’être introduit dans la vessie.

Quand la cystite dépend d’une blennorrhagie, d’un rétrécissement, d’une affection de la prostate, on doit combiner le traitement de ces maladies avec celui de la cystite. La cystite qui suit la disparition d’un exanthème cutané, de la goutte, d’un rhamatisme, a la plus grande tendance à passer à l’état

chronique, et si l’on n’a pu, avant douze ou quinze jours, rappeler lirrita-

tion à son siége primitif, les difficultés pour remplir cette indication iront toujours en augmentant. C'est dans le but de rétablir l’ancienne maladie, ou d’en déterminer une nouvelle sur un organe peu important, que les médecins emploient ici, et Souvent avec succès, les moyens dérivatifs les plus énergiques, tels que les vésicatoires, les sinapismes; l’ammoniaque, l’eau bouillante. On les applique, ou sur le lieu voisin de l'organe actuellementmalade, ou sur l'organe précédemment affecté de goutte, de rhumatisme, de dartres, etc. L'efficacité de ces moyens est en raison inverse de l'ancienneté de la cystite : on ne saurait y recourir trop tôt. « Dans cette circonstance, Des- VIDAL, TV. — 5° ÉDITS 2

bois (de Rochefort), Chopart, Desault, n’ont pas craint d'employer les vésicatoires avec les cantharides, et le succès a couronné cette hardiesse. C’est surtout dans la cystite supposée rhumatismale que Desbois faisait usage de ce moyen ; on peut appliquer sur la région hypogastrique même l’emplâtre vésicant, si l'organe précédemment affecté de rhumatisme est inaccessible ; d’autres fois on agit sur les cuisses, les jambes, etc. Ce serait peut-être dans cette variété de cystite aiguë que l’on pourrait proposer les injections adoucissantes ; mais elles nécessitent l'emploi de la sonde, et cette condition, qui limite leurs avantages, les a fait justement proscrire (1). »

Cystite cantharidienne.

C’est une variété de l’inflammation que je viens de décrire. Elle se produit sous l'influence des cantharides. Dès 1839, j'ai fait connaître quelques caractères anatomiques de cette inflammation. (Voyez p. 11, de ce volume.) Sa

cause et sa physionomie spéciales, la sécrétion que M. Morel-Lavallée à .

constatée, et les erreurs de diagnostic auxquelles cette sécrétion pourrait donner lieu, donnent à cette forme de l’inflammation vésicale une importance qui m'engage à la décrire à part.

Causes. — Quoique cette phlegmasie soit quelquefois l'effet de l’ingestion des cantharides dans le tube digestif, c’est à la suite de l’application de ces coléoptères sur la peau qu’elle a été Le plus fréquemment et le mieux observée. Cette différence s'explique, sans doute, par la rareté de l'administration intérieure de ce médicament.

La grandeur des vésicatoires favorise, comme on devait le prévoir, le développement de cette cystite ; il semblerait qu'il dût en être de même de l’application de la poudre épispastique sur les scarifications récentes des ventouses ; mais il y a eu à cet égard des séries de faits contradictoires : c’est d’ailleurs un point qui ne saurait tarder à être élucidé. Lorsqu'on prescrit successivement plusieurs vésicatoires à la même personne, il faudra se rappeler que ce sont plutôt les derniers qui réagissent sur la vessie. Il faut noter aussi que les plus petits vésicatoires peuvent produire cet accident. Le camphre n’a aucune action préventive. Quant au lieu d'application du topique, il est également sans influence sur le résultat. Ces deux points sont très bien appréciés dans! les lignes suivantes : è

« Une pratique, qui semble très simple au premier abord et inexplicable après réflexion, est celle qui consiste à ne mêler le camphre aux cantharides que lorsqu'on pose le vésicatoire au voisinage de la vessie ; comme si l’action de la poudre épispastique sur le réservoir urinaire était une sorte d'influence à distance, d'autant plus énergique que les deux points sympathiques seraient plus rapprochés! L'observation clinique a fait justice de cette conduite

(1) Ferrus, Dictionnaire de médecine, loc, cit.

a une

CYSTITE CANTHARIDIENNE. 19

moins scientifique que routinière. Il est remarquable même, et c’est là sans doute un effet du hasard, que de tous les vésicatoires qui ont agi sur la vessie, un seul avait été appliqué aux environs de cet organe, à lhypogastre; les autres l'avaient été le plus loin possible, à la poitrine et à la tête. De quelque manière que le phénomène s’accomplisse, l'absorption de la poudre qui le produit en est toujours le prélude indispensable; introduite dans le torrent circulatoire par les veines et les lymphatiques cutanés, la substance n'arrive à la vessie qu'après avoir passé par le cœur. Dès lors le chemin qu’elle devra parcourir sera d'autant plus court, son trajet d’autant plus prompt, qu'elle aura été déposée plus près, non pas de la vessie, mais du cœur. Cette différence, cliniquement nulle, parce qu’elle est inappréciable, est physiologiquement nécessaire (1). »

Caractères anatomiques. — Ils consistent dans l’état de la vessie et dans les produits que sécrète sa surface enflammée. Ces produits sont des fausses membranes et de l’albumine en dissolution ou en dépôt dans l'urine. Pour simplifier la description, nous supposerons ces matières solides et liquides de même nature, et nous dirons que l’albumine se présente ici sous trois formes : 4° en fausses membranes, qui se développent dans la vessie ; 2° en dissolution dans l'urine; 3° enfin en dépôt au fond du vase. Ge dépôt n'est que la conséquence de l’abondance de l’albumine qui se précipite par le refroidissement.

Les fausses membranes, dont la grandeur varie depuis celle d’une pièce

de 50 centimes à celle d'une moitié de carte à jouer, ont une épaisseur de 4 à 2 millimètres; leurs bords sont frangés. Elles sont constituées par des pelotons roses, mollasses, faciles à écarter, ou bien par des lames d’un blanc mat d’un côté et roses de l’autre, fermes, élastiques, résistantes, et d’une trame composée de faisceaux blanchâtres entrecroisés, présentant le même aspect d'organisation que la couenne d’un caillot sanguin ou que les fausses membranes qui se forment à la surface de certains vésicatoires. Ajoutons

. que M. Morel-Lavallée a fait ses réserves sur la nature des fausses mem-

- branés, en se proposant de rechercher si elles étaient plutôt albumineuses

À qué fibrineuses.

" Dans les quelques cas où l’autopsie à pu être faite, on à trouvé la vessie revenue sur elle-même, rougeâtre à la face muqueuse, qui était parsemée de fausses membranes : c’est ce qui résulte d’un cas déjà cité que j'ai commüuniqué à M. Morel-Lavallée, et qu'il a mentionné dans son travail; c’est ce qui résulte surtout d'ouvertures cadavériques communiquées à ce chirur - Sien par M. Vernois. D'accord avec la commission de l'Anstitut, M. Morel-

Lavallée se proposait d’instituer des expériences dans le but de constater la

(1) Morel-Lavallée, Cystite cantharidienne, mémoire inédit, couronné par l’Académie des sciences. (Voyez Bulletin de l’Académie de médecine. Paris, 4847,.t. AU, p. 744, 719, 783, 812.) à

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part que les reins pouvaient prendre à l'affection, et notamment à la sécrétion albumineuse, ce qui eût été facile, en séparant l’uretère de la vessie sur des chiens, et en fermant ce canal par la région lombaire. M. CI. Bernard devait prêter son concours pour ces expériences. Mais les faits cliniques ont résolu la première de ces questions : les fausses membranes ont été rencontrées dans les uretères et dans le bassinet, d’abord par M. Vernoiïs. Il est du reste remarquable que l’action se concentre principalement à la vessie, ce qui était de la dernière évidence sur la pièce présentée par M. Bouillaud à l’Académie de médecine (1). Les fausses membranes à peine marquées s’effaçaient dans la section supérieure de l'appareil excréteur, quand de très considérables se montraient dans le réservoir urinaire.

Symptômes. — Au bout d'un temps qui varie de quatre à vingt-quatre heures, mais qui est généralement de six à huit heures, l’action du vésicatoire sur la vessie s'annonce par des envies fréquentes d’uriner, et par une douleur modérée au méat après l'émission de la dernière goutte d'urine, enfin par l'expalsion, souvent inaperçue, des petits pelotons pseudo-membraneux que nous aveus décrits; Loint de fièvre, rien qui soit capable d’inspirer une inquittude sérieuse au malade, ou même attirer son attention.

Lorsque l'accident atteint son plus haut degré de violence, il y a des épreintes au périaée, des envics presque continues de rendre l'urine, qui ne sort qu’en petite quantité et à des intervalles très rapprochés. Les fausses membranes, qui manquent rarement alors, sont expulsées inaperçues ou avec la sensation d’un corps étranger qui distend le canal, où elles peuvent même, à cause de leur volume, rester engagées, et ne présenter en dehors que l'extrémité d’un long rouleau. L’urine contient en dissolution de l’albumine dont une partie se dépose quelquefois par le refroidissement ; il y a de la fièvre, de l'agitation : tels sont les principaux symptômes d’une lésion dont au bout de quelques heures (de trois à vingt-quatre heures) il ne reste plus de trace.

L’albumine en dissolution se constate par les procédés mis en usage dans la maladie de Bright. Sur un très grand nombre de cas, M. Morel-Lavallée n’en a rencontré que deux, mais très légers, où la réaction vésicale se soit manifestée sans albuminurie. Cette rokinn lui à paru si rare, qu'il s est demandé s’il ne s'était point glissé quelque erreur dans l'observation.

Diagnostic. — Il est des plus simples; il suffit de savoir que la maladie est possible pour qu’elle n'échappe plus à l'observateur, et l’on n’attribuera jamais maintenant à des pleurésies, à des rhumatismes, etc., une albuminurie produite par les vésicatoires employés dans le traitement de ces affections.

Pronostie, — Bien que généralement légère, cette cystite pourrait bien n'être pas sans danger chez un malade déjà affaibli. Notons d’ailleurs que

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, Paris, 1847, t, XIL, p. 744, 4195 SEL

GATARRHE DE LA VESSIE. 4 les fausses membranes pourraient amener une rétention, surtout derrière un rétrécissement, et qu'elles pourraient bien avoir fourni plus d’une fois des noyaux aux calculs urinaires.

Traitement. — Lever l’emplâtre dès que l'accident s'annonce; est-il développé, on prescrit des boissons diurétiques, des bains et des cataplasmes sur l’hypogastre.

ARTICLE IIL Catarrhe de la vessie.

Causes. — Le catarrhe de la vessie est plus fréquent que l'inflammation de cet.organe. Les hommes en sont aussi plus fréquemment affectés que les femmes; ce sont les vieillards qui en présentent le plus d'exemples : ces deux faits sont bien à noter. Les causes traumatiques, celles qui agissent brusquement, sont favorables au développement de la cystite : ce sont les influences générales, les tempéraments, les habitudes, les professions, les habitations, les climats, ce sont les modifications agissant lentement sur l’économie qui ont la plus grande part dans la production du catarrhe. 11 y a un tempérament particulier, le même qui prédispose au catarrhe pulmopaire, qui prédispose à celui de la vessie. Ge sont les sujets restés lymphatiques jusqu’à la vieillesse, ou qui le sont alors redevenus, qui présentent le plus souvent cette espèce de catarrhe. Ainsi les habitudes, les professions sédentaires ont une influence incontestable; les hommes de cabinet, les joueurs surtout, sont souvent affectés de catarrhe vésical. Ces derniers, entièrement absorbés par une idée ou une passion, passent des journées, des nuits entières devant leur idole, et oublient tout, même d’uriner ; alors le séjour trop longtemps prolongé de l'urine dans la vessie devient une cause de catarrhe.

On a fait beaucoup de théories pour expliquer l'influence de l'habitation. * La plupart sont oubliées. Ce qu’on ne doit pas omettre, c’est que le froid, surtout le froid humide, est une cause très puissante de ce catarrhe. C’est surtout ici qu’on à quelque raison d’accuser les rétrocessions du rhumatisme, de la goutte, la suppression d’un exanthème, d’un exutoire, d’une sueur, etc. Il est évident que plus d’une fois le catarrhe à succédé à une de ces affections. On à dit que le catarrhe vésical était moins fréquent chez la fenime, parce qu’il y avait, par compensation, des catarrhes utérins : aussi n’a-t-on pas omis d'ajouter que la suppression du catarrhe utérin devait produire le catarrhe vésical. C’est là, je crois, une assertion qu'il faudra soumettre aux faits. C’est plutôt parce que la femme n’a pas de prostate qu’elle est moins souvent affectée de catarrhe vésical.

J'ai dit plus haut que les causes directes produisaient plutôt la cystite que le catarrhe vésical, et cependant l'affection calculeuse est plus souvent. compliquée de catarrhe que de cystite. Mais on se rappellera, sans doute, que

j'ai dit aussi que le catarrhe est surtout produit par les causes qui agissent lentement : or, les calculs peuvent être compris parmi ces causes ; il en est de même des rétrécissements uréthraux et des affections de la prostate que je considère comme les causes les plus fréquentes de ces catarrhes. Les gonflements de cette glande, qui rendent peu à peu l'issue de lurine difficile et obligent cette humeur à un séjour plus prolongé dans la vessie, sont par con+ séquent très favorables au développement de cette affection. Elle peut être occasionnée aussi par l'extension d’une affection des vésicules séminales, des reins, du rectum, du vagin, de l'utérus.

Symptômes. — Je ne décrirai pas ici le catarrhe aigu ; je serais obligé

de répéter tout ce que j'ai dit dans l’article précédent. Quand le catarrhe est la suite d’une cystite, la fièvre, devenue moindre, offre des mouvements d’exacerbation : le malade a des horripilations, des frissons dont les retours ne sont pas réguliers ; il a des douleurs vagues à l’hypogastre, s’il fait des efforts pour aller à la garderobe. Quelquefois il s'éveille, pressé par le besoin d'uriner, et se trouve soulagé par l'émission de quelques gouttes de liquide. A la suite de cette excrétion incomplète, le malade rejette par l'urèthre un flocon glaireux qui ressemble assez à une hydatide allongée ; puis l'urine s'échappe par gros jets. Enfin, à ces symptômes succède très souvent une incontinence d'urine très rebelle. (Voyez ce que j'ai dit sur le développement simultanée des trois lobes de la prostate à la fin du tome IV.) Puis viennent les diverses altérations de liquides excrétés qui ne laissent plus aucun doute sur l’état chronique de la maladie.

L'urine perd sa transparence, prend une couleur très variable : chez le plus grand nombre des sujets, elle est d’abord lactescente ; chez quelquesuns, elle passe à la couleur fauve ou orangée ; quelquefois aussi elle contient du sang. Dans un temps plus avancé de la maladie, elle reprend toujours sà coloration naturelle; elle est seulement un peu moins limpide; refroidie dans un vase, elle acquiert une forte odeur ammoniacale. « Peut-être, pour le dire en passant, cette plus grande proportion d’ammoniaque est-elle aussi souvent cause qu'effet dans le catarrhe de la vessie. » (Ferrus.) Peu après sa sortie, l'urine à aussi une saveur ammoniacale; mais bientôt, surtout si la température est un peu élevée, elle devient légèrement acide. Pendant le refroidissement, la totalité du liquide se sépare en deux portions : l'une, glu- # tineuse, va au fond du vase ; l’autre, en plus grande quantité, surnage. Après vingt-quatre ou trente-six heures, il s’opère dans la masse profonde un dégagement de gaz qui, la rendant d’une pesanteur spécifique moïndre, en fait surnager une partie. Gette humeur muqueuse est la même que dans les autres affections catarrhales ; son aspect en diffère singulièrement. Sa quantité varie suivant plusieurs circonstances : elle diminue, si la maladie aug= mente d’acuité; elle devient aussi moins visqueuse. Dupuytren disait alors que le catarrhe était purulent, etil est remarquable que le malade souffrait moins quand @ette forme se produisait, À l’état chronique, le mucus a beau-

ML. jè

coup d’analogie avec lalbumine de l'œuf, seulement il est un peu plus laiteux. |

La durée du catarrhe est fort longue:

Pronostie, — Le catarrhe vésical, qui ne se termine souvent qu'avec la vie, peut cependant céder à un traitement rationnel; ou disparaître sous l’in< fluence d’une bonne ct constante hygiène, ou par l'influence d’une nouvelle maladie, dont l'intensité est plus grande. Ce dernier mode de terminaison est ce que l’on a quelquefois appelé métastase ou délitescence avec métastase. Un catarrhe pulmonaire, une vive irritation gastrique, agissent quelquefois de cette manière, C’est pour obtenir un effet semblable qu’on tente les dérivatifs très énergiques. |

Quand le catarrhe de la vessie a duré plusieurs années, on dit que la membrane muqueuse est considérablement épaissie, etquelquefois cet épaississement est plutôt marqué dans les tissus sous-jacents. Les vaisseaux sanguins environpants sont plus ou moins dilatés, et forment des réseaux plus apparents et plus serrés que dans l’état sain. Mais si depuis longtemps il n’y a pas eu d’exacerbation, la couleur de la surface vésicale ne présente que peu d’altération. Le changement le plus remarquable qu'ait éprouvé la vessie est une rétraction très manifeste sur elle-même: Ce rapetissement est bien indiqué par l’état de la membrane muqueuse. Il y a des replis qui bornent des loges plus ou moins profondes, quelquefois encroûtées d'un dépôt calcaire. La glande prostate, disent la plupart des auteurs, a pris, assez ordinairement, un plus grand volume; elle peut être doublée. Voilà une confirmation anticipée de mon opinion, celle qui veut que les maladies de la prostate soient, dans le plus grand nombre des cas, la cause du catarrhe.

Æraitement, — Il faut extraire le corps étranger, s’il en existe un dans la vessie, L'excitation ou l’irritation qui suivra la manœuvre opératoire ne peut . arrêter ici le chirurgien ; le cas est autre que dans la cystite aiguë; et peutêtremême, dans la maladie quinousoccupe, cette exaltation momentanée de la “vieest-elle à désirer. J’ai déjà dit que souventles calculeux sont affectés d’une sorte de catarrhe qui guérit après la disparition de la pierre; peu à peu la sécrétion morbide diminue, et bientôt elle finit par disparaître entièrement. Ce catarrhe semble préserver de l’inflammation aiguë qui devrait suivre l'opération, et elle paraît, pour cette dernière, une condition favorable. « Nous avons entendu dire à A. Dubois qu’en général ceux des malades affectés de la pierre qui éprouvaient les plus vives douleurs étaient aussi ceux chez lesquels la cystotomie avait un succès plus heureux. » {Ferrus.) On traitera les rétrécissements, et surtout les maladies de la prostate si fréquentes alors. Le malade babitera, autant que possible, un lieu sec, élevé, exposé au soleil et balayé par les vents; il évitera avec soin l’air chargé des vapeurs aqueuses du matin, et du soir, et en général toute humidité, soit qu’elle vienne des localités ou de l'atmosphère. J'ai souvent réussi à améliorer singulièrement le catarrhe en faisant fondre dans la chambre du malade une grande quantité |

2, k MALADIES DE LA VESSIE,

de goudron. L'air chargé des émanations de cette substance cst un grand calmant pour tous les catarrhes. Les vêtements seront toujours bien séchés avant d’être revêtus. Les habits de laine seront surtout préférés, car ïîls excitent là peau ; on ne doit jamais les négliger dans les maladies des membranes muqueuses. Le régime importe aussi : le malade usera sobrement d’une nourriture substantielle et d’un vin vieux, tonique, étendu d’eau. On favorisera l’exercice de toutes les fonctions, mais particulièrement celui des organes souffrants. Il faut, au moindre besoin, que les urines soient évacuées.

On ne peut assez insister pour que le malade renonce, au moins momentanément, à sa profession, si elle est sédentaire. Si, après un premier jet, les urines cessent de couler tout d’un coup, il faut défendre les violents efforts que l’on fait si communément dans ce cas; une petite secousse, un changement de position, peuvent beaucoup mieux rétablir l’excrétion. On doit se garder de recourir trop tard à la sonde. Cet instrument sera préférablement d’un grand diamètre et ne devra point rester à demeure.

Les toniques, les astringents qui ont été le plus vantés sont le quinquina, le cachou et la gomme kino. Ils ont été donnés en potions, en pilules, d’autres fois en lavements, et kes doses en ont été élevées plus que dans toutes les autres circonstances.

La térébenthine est d’un usage journalier, dans la cure des catarrhes chroniques de la vessie. Dupuytren l’employait très souvent. On la prescrit en pilules, en sirop, en suspension dans un mélange pour boisson; et, sous ces diverses formes, on en élève la dose jusqu’à 10 ou 12 grammes par jour : en lavement on en donne encore une plus grande quantité. Enfin, on a aussi conseillé l’emploi de ce médicament en frictions sur les cuisses, l'hypogastre, et en vapeurs reçues sur toute la surface du corps, avec un appareil convenable. L'eau de goudron, employée dans le catarrhe chronique de larèthre, et même dans celui de la vessie, n’est qu’une suspension, dans l’eau, du résidu demi-brûlé des végétaux qui donnent la térébeuthine. Les baumes de la Mecque et de copahu ont quelquefois remplacé la térébenthine de Venise; mais leur effet est absolument le même, s’il n’est pas inférieur. La térébenthine produit, dans certains cas, des accidents qui forcent d’y renoncer. Chez quelques malades, les premières doses de ce « médicament augmentent tous les symptômes du catarrhe vésical, et, de: plus, déterminent une rétention d'urine momentanée; d’autres fois le même effet cest produit par une dose trop élevée chez un individu déjà soumis à ce traitement. Il est des malades qui vomissent à la seule odeur de cette substance.

Cette maladie ayant été considérée par quelques médecins comme tout à fait locale, les applications immédiates devaient être tentées. Chopart, qui est ici une autorité, conseille les injections dans la vessie. On doit commencer, dit-il, par celles de décoction d'orge, puis d’eau de Baréges coupée

avec la précédente, ou d’eau de Balaruc, s’il y à paralysie de la vessie. J’en ai fait, ajoute ce praticien, d’eau végéto-minérale pour un vieillard de soixante-quinze ans, épuisé par la perte excessive de cette mucosité ; il n’en a éprouvé aucun accident; ses urines sont devenues moins chargées de glaires; il a repris ses forces et a vécu deux années dans cet état. Ces injections avaient été abandonnées, mais on y revient actuellement, et l’on injecte non-seulement les astringents, comme l’eau végéto-minérale, mais le copahu et même le nitrate d'argent.

En 1830, le docteur Souchier de Romans, dans un cas assez difficile de catarrhe vésical, eut recours le premier aux injections de baume de copahu. Voici comment il procéda : « 4° injection d’eau d’orge miellée (120 à 180 grammes) pour laver la vessie et entraîner les mucosités qu’elle contient; 2° nouvelle injection pour s'assurer qu'il n’en existe plus ; 3° injection de 60 grammes de copahu mêlés à une égale quantité d’eau d'orge, qu’on laisse dans la vessie un temps plus ou moins long. Ces injections sont répétées plusieurs jours de suite (1). » Plus tard, de nouvelles expériences furent faites à l'hôpital du Gros-Caillou ; elles ont été consignées dans la thèse du docteur Fabre : elles furent favorables à ce modificateur puissant.

Dans deux cas, le baume de copahu injecté dans la vessie paraît avoir fait cesser immédiatement le catarrhe chronique de la vessie, déterminé, une fois, par une cystite aiguë survenue sous l'influence de l’ingestion du même baume destiné à arrêter une blennorrhagie.

Eu 1836, M. Devergie expérimenta aussi ce moyen, ct en fit le sujet d’un travail publié dans la Gazette médicale. Chez neuf malades, ces injections furent employées : dans trois cas seulement, on fut obligé d’associer les narcotiques au baume de copahu ; dans les six autres, on l’emplova pur. Tous ces catarrhes se terminèrent par la guérison. Malgré ces faits, M. Civiale proscrit comme dangereuses ces injections, quelque faible qu’en soit la dose.

D'ailleurs le baume de copahu n’a point une action spécifique et particulière sur la muqueuse vésicale; il agit comme perturbateur et comme excitant énergique, il peut donc être utile ; mais il doit toujours être employé avec les plus grandes précautions et la plus grande réserve ; il faut surtout attendre, pour le mettre en usage, que l’état d’éréthisme de la vessie et de ses annexes soit préalablement calmé par les injections émollientes et narcotiques, et le suspendre aussitôt qu’apparaissent les moindres symptômes de surexcitation vésicale. |

L'eau de goudron, obtenue par l’infusion de 1/2 kilogramme de goudron dans 1 kilogramme d’eau, a été introduite dans la vessie deux fois par jour; on l’a laissée séjourner pendant un quart d'heure chaque fois. Au bout d’un certain laps de temps, on a vu souvent le dépôt catarrhal de lurine diminuer : c'était une des pratiques de Dupuytren. Sanson employa également

(1} Ga%elle des hôpitaux, 22 novembre 1836.

avec succès cette eau de goudron associée au laudanum de Rousseau ; quand les douleurs du col vésical étaient trop vives, il les apaisait en introduisant dans le rectum une boulette de charpie recouverte d’une pommade d’acétate de morphine, |

Voici comment le nitrate d'argent a été employé à Montpellier. Un homme de trente ans avait eu des blennorrhagies, des rétrécissements, traités par diverses méthodes en Corse. Plus tard, il fut admis à l'hôpital de Montpellier, M. Lallemand lui fit prendre quarante-huit bains, introduisit plusieurs sondes dans l’urèthre, et pratiqua des cautérisations, trois sur les rétrécissements, deux sur toute l'étendue du canal. Le malade quitta létablissement, conservant une blennorrhée, et rendant douze, quinze fois par heure des urines épaisses et fortement glaireuses. Il prit alors trois cents pilules balsamiques, sans être soulagé, et finit par rentrer à l'hôpital, Gette fois, M. Lallemand cautérisa la vessie et la prostate à deux reprises : douleurs vives en urinant, urine sanguinolente, fièvre, nulle amélioration. M. Serres, qui reprit le service, prescrivit l’eau de goudron, les pilules de térébenthine, les frictions de quinquina et de belladone; il cautérisa de nouveau l’urèthre et le col de la vessie, et appliqua un vésicatoire au périnée : tout fut inutile, Enfin, il se décida à injecter 5 centigrammes de nitrate d'argent dissous dans 120 grammes d’eau distillée; il évacua l'urine, poussa l'injection et la laissa en place cinq minutes : le malade la rendit sans douleurs. Les quatre jours suivants on répéta l’injection, sans accidents, sans nulle incommodité; au contraire, il s’ensuivit une amélioration progressive, et finalement la guérison.

Les faits que l’on possède prouvent que la solution de nitrate d'argent est un des plus puissants modificateurs de la sensibilité de la surface interne de la vessie, et qu’elle n’entraiñe pas les accidents qu’on à pu redouter d’abord, Il sera bon cependant de ne mettre en usage ce moyen qu'après avoir, pendant quelques jours, essayé les injections froides et Kégèrement stimulantes. On commencera par deux ou trois injections d’eau pure, dans le but d’entrainer les mucosités que la vessie peut contenir. Je fais ensuite des injections avec 300 grammes eau de plantain, 25 centigrammes sulfate de zinc et autant d’acétate de plomb, enfin 2 grammes laudanunr de Sydenham. Je

n'en viens aux solutions de nitrate d'argent que quand cette injection n'a #

pas réussi. Si l’on présume qu’il existe des poches dans la vessie, si le cathétérisme vous en à donné de grandes probabilités, il y a alors une précaution. à prendre si l’on se décidait à faire des injections de nitraté d'argent. Ce

serait de laisser la sonde en place, afin qu’elle pût servir à évacuer le liquide. »

La prudence exigerait même qu’on fit ensuite une ou deux injections d’eau. pure. Sans cela, la liqueur saline pourrait faire an trop long séjour dans les, poches anormales, et déterminer ainsi des accidents. fé

D'un autre côté, dit M. Civiale, il peut arriver que le catarrhe soit partiel, limité au col de la vessie et aux parties environnantes, sans occuper le

fumé à sé À

bas-fond de l'organe. En pareil cas, l'effet des injections est nul ou à peu près, tandis qu'on peut obtenir des résultats satisfaisants de cautérisations faites par d’autres procédés. Quand c’est le col qui est pris, mieux vaut pratiquer une cautérisation avec un porte-caustique fait sur le modèle de celui de M. Eallemand, mais très volumineux : seulement le mandrin doit être, comme celui de M. Ségalas, une réunion de fils de fer qui permette à la cureite d'agir sur tout le pourtour du col.

Dans ces derniers temps, on a fait un abus vraiment déplorable du nitrate d'argent ; on à presque agi sur la vessie avec autant d’audace que sur l'urèthre, c'est-à-dire qu'on a compromis ce moyen, qui peut rendre de vrais services dans des mains prudentes.

On à eu recours aussi aux irrigations vésicales. Voici comment M. J. Cloquet les a employées : Un homme, âgé de soixante-six ans, avait un catarrhe vésical très intense, et qui avait déjà résisté à diverses méthodes de traitement. Ce malade fut soumis pendant quatre mois à l’usage des irrigations d’eau tiède faites dans la vessie au moyen de l'appareil inventé par M. 3. Cloquet (sonde à double courant). Ce vieillard est maintenant parfaitement rétabli; sa vessie a repris le libre exercice de ses fonctions. Depuis dix-huit mois qu'il est sorti de l’hôpital, il n’a ressenti aucune atteinte de son mal. M. J. Cloquet rapporte que ce malade a été soumis pendant tout son traitement à un courant de plus de deux mille litres d’eau tiède à 32 degrés. II fait observer également qu'il n’a pas toujours obtenu de résultats aussi satisfaisants, que plusieurs malades qu'il a traités n’ont éprouvé qu’un faible soulagement de l’action de son appareil, mais que, dans aucun cas, leur éiat n’a empiré à la suite des irrigations (1).

M. Civiale à recours aux irrigations vésicales, non avec l’eau tiède, mais avec l’eau froide, qui est beaucoup plus efficace pour ranimer la contractilité vésicale. Il n’en a pas vu arriver d'accidents.

(Hypertrophie. — Poches. — Cloisons de la vessie.

L'étude de l’hypertrophie de la vessie, et des changements de disposition apportés dans cette cavité par ce surcroît de nutrition, est surtout utile pour éviter des erreurs de diagnostic, pour prévoir des difficultés opératoires ; elle

est utile encore au point de vue des complications.

Causes. — Ce qu'on est convenu d'appeler hypertrophie de la vessie reconnaît pour cause fréquente un obstacle au cours de l'urine produit par la présence d’un calcul dans une des pièces de l'appareil urinaire, ou par un gonflement de la prostate, ou par une tumeur fongueuse ou polypeuse qui ferme l'extrémité vésicale de l’urèthre comme une soupape; quelquefois

(1) Archives générales de médecine. Paris, 1823, t, HE, p. 304.

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c'est un rétrécissement dit organique de l’urèthre. Si cette surnutrition reconnaît une autre cause, telle que l’inflammation chronique de l'organe, c’est le plus souvent sur la membrane. muqueuse et sur le tissu cellulaire sous-muqueux que porte l’hypertrophie, et, partant, l'épaississement,

L’hypertrophie des parois de la vessie peut se rencontrer avec une lésion organique : ainsi dans le cas d'affection tuberculeuse.

Variétés. — L'hypertrophie peut se manifester sur toutes les membranes de la vessie ou sur une d’elles seulement. je n’étudierai d’une manière particulière que l’hypertrophie musculaire et muqueuse, dont je ferai deux variétés sous lesquelles je rangerai les autres faits d'anatomie pathologique qui se rapportent à cette lésion de la vessie.

1° Hypertrophies musculaires. — Poches. — Cloisons. — L'hypertrophie de la tunique musculeuse est plus fréquente que celle de la membrane muqueuse ; celle-ci existe rarement sans celle de la couche celluleuse, Quand il y a hypertrophie de la tunique musculeuse, son épaisseur augmente con-

Fig. 648 (1).

f 170) WIN

Sidérablement ; elle peut aller jusqu’à un centimètre et demi et même plus. Hunter a constaté une épaisseur de près d’un centimètre et demi ; les faisceaux musculaires étaient si forts qu’ils s’élevaient en des crêtes saillantes à la surface interne de la vessie, C’est alors qu'ils ressemblent aux colonnes

charnues du cœur.

(1) La figure 648, empruntée à M. Civiale, montre une vessie ouverte par sa face supérieure. La couche musculeuse est épaissie ; à la surface interne du viscère se voient les orifices d’un grand nombre de cellules. Les lobes latéraux de la prostate sont hypertrophiés, la crête uréthrale allongée.

Les fibres musculaires de la vessie sont ordinairement séparées par de petites poches formées aux dépens de la membrane interne. La figure 648 représente ces poches quand elles sont petites et nombreuses. Ce phénomène est, selon Bailly, le résultat de la pression exercée par l'urine sur cette membrane, qui elle-même est fortement poussée par les contractions de la membrane musculeuse. Ces poches Fig. 649 (1). sont quelquefois assez larges pour admettre l'extrémité du doigt ; elles contiennent souvent de petits calculs. Cet état de la vessie ne permet point une grande distension, de cet organe, qui alors ne peut contenir qu'une très petite quantité d'urine.

Le malade est donc dans lobligation d'uriner souvent, et les efforts fréquemment répétés par la membrane musculeuse ajoutent encore à son épaisseur. Selon Bailly, ce phénomène est plus commun chez l'homme que chez la femme; celle-ci est peu sujette aux causes qui peuvent le produire, d’abord parce qu'elle n’a point de glande prostate, ensuite parce que chez elle l’urèthre, court ct large, est rarement le siége d’un obstacle à lissue des urines. L’épaississement de la paroi musculeuse de la vessie à pu quelquefois en imposer pour un squirrhe.

S1 les faisceaux charnus prennent un grand développement, la membrane muqueuse s’engage tellement dans ics intervalles qui les séparent, qu'il y a en quelque sorte hernie de cette membrane. C’est ainsi qu'il se forme de simples cellules vésicales ou de véritables poches qui, quelquelois, ont été prises pour des vessies accessoires (figure 649). Il arrive aussi que la membrane muqueuse .

(1) La figure 649, empruntée à M. Civiale (Maladies des organes génilo-urinaires, t. UT), est un exemple d'hypertrophiede la vessie, La face interne du viscère présente les orifices d'un grand nombre de cellules h, i. On voit, près du sommet de l'organe, deux cellules beaucoup plus développées; celle du côté gauche aurait contenu un gros œuf.

s'élève en replis qui constituent des espèces de cloisons le plus souvent in complètes. On les à vues assez considérables pour diviser l'organe en deux ou trois grandes loges.

c’est principalement vers le bas-fond de la vessie et à sa partie postérieure que les cellules sont observées ; la hernie de la membrane muqueuse, entre les faisceaux charnus, forme alors une poche dans laquelle glissent souvent des calculs. Plus les cellules sont grandes, moins elles sont nombreuses. L'ouverture de communication des cellules avec la vessie est en rapport avec leur capacité ; elles sont, à l’intérieur, revêtues par la membrane muqueuse ; les parois de ces poches sont rarement très épaisses. Quand leurs parois sont minces, ce qui est le plus fréquent, il peut se faire que pendant une rétention d'urine l’organe se contractant avec violence à cause de l'énergie des faisceaux charnus hypertrophiés, une des poches se rompe, ce qui déterminera presque nécessairement la mort. M. Civiale a observé que la stagnation de l'urine dans ces poches a déterminé une cystite partielle et un catarrhe purulent opiniâtre. Selon ce chirurgien, le produit morbide ne s’écoulant point avec les urines, les collections qu’elles forment peuvent être prises pour des abcès. M. Civiale a parlé d’une disposition des poches qui fit croire à l’existence de plusieurs abcès creusés dans les parois de la vessie

Dans les cas de cellules peu profondes, on sent avec l'extrémité de la sonde des rugosités, des saillies et des enfoncements produits par le développement des faisceaux musculaires ; ce qui a pu faire croire à l'existence d’un calcul. Quand les cellules sont profondes, elles peuvent donner lieu à une autre erreur : les sondes s'engagent dans leur cavité, et peuvent faire croire à une dilatation de la vessie qui n’existe pas ; c’est alors que la pression du bec de l'instrument peut produire une perforation mortelle.

L'hypertrophie de la tunique musculeuse de la vessie peut se présenter, relativement aux dimensions de la cavité de l’organe, sous deux formes. Quelquefois la cavité s'accroît énormément : c’est alors, selon moi, lhyper trophie excentrique ; d’autres fois il arrive que la capacité du viscère diminue et s’efface en partie, c'est ordinairement dans les cas de gros calculs vé-= sicaux ; on voit alors les parois de l’organe embrasser exactement ce calcul: c’est l’Aypertrophie concentrique. Cette diminution de la cavité de la vessie, quand la tunique musculeuse est épaissie, peut se montrer indépendamment de la présence d’un calcul (1).

2° Hypertrophies de la muqueuse. — M. Louis à publié un fait qui à été considéré par quelques médecins comme un cas d’hypertrophie de la membrane muqueuse vésicale, Mais dans les réflexions placées à la suite de ce fait, l’auteur se demande si des excroissances, de petites vésicules, qui s’élevaient sur la muqueuse n'étaient point des hydatides ou des débris d’hydatides : « Nous sommes prêt à croire, avec MM. Andral et Cruveilhier, que

(1) Breschet, Répertoire d'anatomie, t. IV, p. 33.

c'était seulement une altération de la muqueuse hypertrophiée, si l’on veut; mais nous ajoutons que la dégénérescence dominait sur l’hypertrophie proprement dite (1). » On voit déjà l’étroite liaison qui existe entre l'hypertrophie de la membrane muqueuse vésicale et les lésions organiques que je dois bientôt étudier. J'ai déjà dit que les autres tuniques de la vessie, la celluleuse surtout, prennent souvent part à l’épaississement, surtout à une époque fort avancée de la maladie. Cependant, quand les couches celluleuses de la vessie prennent part à l'hypertrophie, c’est ordinairement vers l'insertion des uretères et à la région qui correspond au rectum. La dureté des tissus était si grande dans quelques cas observés par M. CGiviale, qu'on avait de la peine à les diviser, et qu’ils criaient sous le scalpel. On ne concevrait pas autrement la densité, pour ainsi dire calleuse ou cartilagineuse (2), qu'acquiert fréquemment la vessie, ni l'apparence comme Jardacée ou stéatomateuse que présente parfois la tranche de ses parois (3).

La plupart des hypertrophies dont je viens de parler sont concentriques ; mais la forme excentrique n’est pas moins utile à connaître. L’ampliation de la vessie peut se présenter dans deux circonstances différentes : ou elle est avec épaississement des parois de l'organe, ou elle à produit un amincissement de ces parois. Celle avec épaississement est incontestablement la plus fréquente ; il peut arriver que, par un obstacle au cours des urines où par la présence d’un calcul, la capacité de la vessie et l’épaisseur des parois augmentent : alors il existe un grand espace entre le corps étranger, s’il en existe un, et les parois du viscère. Chopart (4) cite un cas très remarquable de cette hypertrophie. Il n’y a guère d’exemple de rétention d'urine aussi considérable que celle de ce malade, et l’on ne cite aucune dilatation aussi prodigieuse de la vessie, et cela sans accident marqué, puisque, quatre heures avant sa mort, le malade se croyait en état de sortir. La disposition hypertrophique de la vessie (par ampliation de la cavité) ressemble, dit M. Civiale (5), quant au rôle qu’elle joue dans l’affection calculeuse, à celle -dans laquelle la vessie s’agrandit en s’amincissant; mais elle en diffère sous deux points de vue, puisque au lieu d’être accompagnée d’atrophie, elle est jointe à une hypertrophie par l'excès de laquelle elle semble avoir été amenée ; ensuite, sous le rapport de l’époque de sa manifestation, elle paraït, en effet, n'avoir eu lieu qu’à une période avancée de la maladie : c’est du moins ce que je crois pouvoir conclure des sensations du malade et des explorations faites avec la sonde. Après avoir éprouvé, pendant des mois et des années, des besoins rapprochés d’uriner, et s'être livré aux plus violents efforts, non pour déterminer la sortie du liquide, comme dans le cas de paresse ou d’atonie

1) Fabre, Bibliothèque du médecin praticien. Paris, 1845, t. HE, p. 627. 2) Portal, Mémoires de l’Académie des sciences, année 1770.

3) Civiale, Traile de l'affection calculeuse. Paris, 1838, p. 30.

4) Traité des maladies des voies urinaires, t. 1, p. 259.

5) Traité de l'affection calculeuse, p. 271.

de la vessie, mais seulement pour procurer l'expulsion des dernières gouttes, le calculeux cesse tout à coup d’uriner avec effort, et les besoins ne s’annoncent plus que de loin en loin par une sensation pénible et jusqu'alors inconnue. Il n’a plus de douleur en finissant d’uriner, et le liquide qu'il rend est fétide et coloré. Quelquefois son ventre estplus gros qu’à l'ordinaire, et il y a comme une sorte d’empâtement dans le petit bassin. À ces signes on reconnaît que la vessie ne se contracte plus sur la pierre, et que ses parois, malgré leur épaisseur, étant tombées dans l'inaction, se laissent distendre par Purine. II s'opère donc là un changement non appréciable pour lanatomiste, mais dont on ne peut contester la réalité, puisqu'on en voit les effets. Tantôt le col vésical se contracte avec trop de force pour que le corps de la vessie puisse en vaincre la résistance; tantôt, et plus fréquemment, la couche musculeuse de l'organe, envahie par l’inflammation, cesse de se contracter.

J'ai dit que l'hypertrophie excentrique pouvait être avec amincissement des parois, circonstance qui semble contradictoire avec l'idée qu’on se fait de l'hypertrophie; mais cet amincissement n’est que relatif, car toujours alors les parois de la vessie ont au moins l'épaisseur normale. Les causes de cette farme de Fhypertrophie sont les mêmes que celles des autres variétés ; c’est toujours un obstacle longtemps prolongé au cours de l'urine, et le plus souvent accompagné d'inertie de l'organe. C’est principalement avec la paralysie de la vessie qu'on observe cette dilatation. Alors les parois de la vessie agissant point sur le liquide qui les distend, les faisceaux muscu-laires ne se développent point en proportion des besoins de l'organe. Selon quelques auteurs, la couche celluleuse deviendrait plus mince.

Dans les cas de dilatation énorme de la vessie, on coustate par l’autopsie des particularités qu'on doit noter. La capacité de la vessie est quelquefois assez considérable pour que le viscère puisse contenir plusieurs pintes de liquide, et cela tandis que pendant la vie on n'avait point observé à l'hypogastre la tuméfaction que présentent la plupart des personnes qui succombent à une rétention d'urine, Ce fait, selon M. Civiale, est facile à expliquer. Dans les cas ordinaires d’ischuñe, la vessie se contracte avec force et produit une tumeur dure et arrondie dont on suit aisément les contours. Ici, au contraire, elle ne se contracte pas; ses parois sont molles et flasques, ct le liquide, par l'effet de son poids seul, les pousse vers le point qui offre le moins de résistance.

Le toucher fait découvrir une espèce d’empâtement à la partie inférieure de la région hypogastrique, et la percussion médiate annonce la présence d’un liquide. Mais il faut une certaine habitude pour distinguer si ce liquide est contenu dans la vessie, et l’on s’exposerait souvent à des erreurs de diagnostic si l’on omettait de recourir à la sonde. M. Civiale considère cet état comme une atrophie. Ce n’est d’ailleurs pas le seul cas où cet auteur a considéré comme atrophiées des vessies simplement distendues, et dont les parois ne paraissaient minces qu’en raison de leur distension; car, dans les

FISTULES URINAIRES VÉSICALES. : En .

cas mêmes où, par des obstacles au cours de l'urine, la contractilité vésicale a fini par s’amoindrir, il est rare que la couche charnue n’ait pas augmenté plus ou moins d'épaisseur.

On peut considérer comme incurable un état qui résulte d’une inflammation chronique ou d’une augmentation pathologique d'action déterminée par un obstacle au cours de l'urine. Néanmoins Sœmmering paraît conserver quelque espoir de guérir l’épaississement des parois de la vessie. En effet, dit-il, n’a-t-on pas vu céder, à l'emploi de moyens internes et d’un genre de vie régulier, des engorgements considérables de parties dont la sensibilité paraissait éteinte, et qui présentaient déjà une consistance cartilagineuse? J'en citerai pour exemple ceux du prépuce, de ce repli membraneux qui offre quelques rapports avec la vessie. Gilchrist assure les avoir guéris par des pilules mercurielles. L'efficacité du mercure, dans cette circonstance, est encore attestée par J.-P. Frank (1).

La première indication à remplir, la seule rationnelle, consiste à enlever, à détruire l'obstacle au cours de l'urine, puisque les faits et l'observation de chaque jour prouvent que c’est là la cause de l’hypertrophie des parois de la vessie; mais malheureusement, en général, la cause est inattaquable. Quand c’est un rétrécissement, une pierre, et qu'on fait disparaître ces obstacles de bonne heure, on peut espérer.

Fistales urinaires vésicales.

Il est des fistules de la vessie qui, à la rigueur, ne sont pas des fistules,

si l’on tient au sens étymologique, car il n’y a que de simples trous; elles n’ont pas de trajet. Il en est, au contraire, dont le trajet est bien marqué. Quoi qu'il en soit, on est dans l’usage de décrire ensemble ces deux espèces de lésions.

Les fistules reçoivent des noms différents, selon le point de la surface . tégumentaire où elles vont s'ouvrir. Ainsi, on les appelle rectales, vaginales, intestinales, Gmbilicales, hypogastriques ou périnéales, selon l'organe, la région où elles se terminent. On les distingue encore en fistules simples, où n’ayant qu’un seul conduit, et en fistules composées, qui en ont plusieurs. |

Les fistules de la vessie ont cela de commun que l'urine sort peu à peu de leur orifice presque continuellement et le plus souvent sans la volonté du malade. On voit parfois l'urine s'échapper en certaine quantité, dans les grands mouvements du corps, par la contraction des muscles et des viscères abdominaux. Les fistules urinaires uréthrales, au contraire, ne laissent sortir l'urine qu’à certains intervalles.

(1) Traité de médecine pratique, trad. par Goudareau. Paris, 4849, t. IT, p.127 et suiv,

VIDAL, Te V. — 5° EDIT,