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Les fistules vésicales qui s'ouvrent à la région ombilicale peuvent être la conséquence d’une rupture du sommet de la vessie ou d’un vice de conformation (voy. tome IV, p. 763). C’est le plus ordinairement dans des cas d’occlusion ou d’imperforation de l’urèthre qu’on observe l'espèce de fistule dont il est ici question. Elle est ordinairement congénitale. Toutefois elle peut survenir après la naissance et même à un âge fort avancé. Dans les Mémoires de l'Académie des sciences pour l’année 1769, on trouve le fait suivant : Un chirurgien de quatre-vingt-douze ans fut pris de douleurs vives au gland et au col de la vessie, qui cessèrent au bout de quelques jours ; mais la quantité de l'urine commença à diminuer, et peu après le malade s’aperçut que son ventre était mouillé. On l'examina, et l’on vit une liqueur claire s’écouler par l'ombilic : c'était de l'urine qui passait en partie par cette voie et en partie par les voies naturelles. De jour en jour la quantité d'urine qui sortait par l’ombilic augmentait, tandis que celle qui passait par l’urèthre diminuait dans la même proportion, et fut entièrement supprimée au bout de quinze jours. Le malade vécut six mois; il urinait exclusivement par l’ombilie, et l'on crut devoir attribuer sa mort plutôt à son extrême vieillesse qu’à cette incommodité.

Les fistules vésicales de la région hypogastrique, de la région tngunale, peuvent dépendre de plusieurs causes : une contusion avec abcès, une tumeur formée par la vessie et ouverte parce qu’on Pavait prise pour un abcès ou une tumeur enkystée, une plaie à la partie antérieure de ce viscère, une ponction pratiquée au-dessus du pubis, dans le cas de rétention d'urine. La fistule n’est pas ce qu’il y a de plus à craindre dans les cas de plaies ou de déchirures de la vessie; c’est surtout l'infiltration urineuse qu’il faut redouter. Cependant, comme üne fistule urinaire est une grande infirmité, on devra ne rien négliger pour établir un bon diagnostic des tumeurs que la vessie peut former. Le cathétérisme ici est d’un grand secours : il est aussi précieux dans le traitement préservatif et curatif. C’est surtout dans les cas de déplacement de la vessie qu’on l’a ouverte par erreur ; il est des faits qui prouvent qu’elle a été incisée à la région inguinale où elle faisait hernie : on avait pris la tumeur pour un abcès. Verdier à inséré deux exemples de cette méprise dans son Mémoire sur la hernie de la vessie (1): « Un paysan, après quelques difficultés pour uriner, eut une rétention d'urine. Le périnée, le scrotum et l'aine droite s’enflèrent; l’engorgement se communiqua aux vaisseaux spermatiques et au testicule du même côté. Il lui survint une douleur très vive au périnée et à l'anus. La tumeur de l’aine, augmentant toujours, fut regardée comme un abcès par un chirurgien de campagne, qui ayant reconnu de la fluctuation, en fit l'ouverture; mais au lieu de pus, il ne sortit que de l'urine. — Un autre homme avait une tumeur inguinale, circonscrite, fort dure, et sans changement de couleur à la peau. On crut à

(4 Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. IV, p, 19 et 22.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 3)

un bubon vénérien squirrheux. Ennuyé du peu d'effet des cataplasmes et des emplâtres les plus émollients, on y appliqua un caustique, ct l'on incisa l'eschare. On aperçut alors une pierre dans le sac qu'on avait ouvert, et la sortie continuelle de l'urine par cette ouverture ne laissa aucun doute sur le vrai caractère de cette maladie. » .

Ce n’est que chez l’homme qu’on observe la fistule vésicale: qui s'ouvre dans le rectum, c'est-à-dire la fistule vésico-rectale. C’est alors le basfond de la vessie qui est attaqué plus ou moins près de son col. Geite fistule peut dépendre de plusieurs causes. Ainsi un corps étranger ou un calcul fixé à cette partie de la vessie; un abcès formé entre ce viscère et le rectum, et qui s'est fait jour dans l’un et dans l’autre ; la lésion de l'intestin dans l'opération dela taille : j'ai déjà signalé les tailles qui, par principe et par accident, donnent lieu à cette lésion ; enfin, un ulcère carcinomateux qui s’est formé primitivemnent dans la vessie ou le rectum, le plus souvent dans ce dernier : cet ulcère peut donner lieu à des fistules, mais alors l’infirmité n’est que très secondaire.

La fistule vésico-rectale est reconnue à la sortie de l'urine par l'anus et à celle des gaz et des matières stercorales par l’urèthre ; l'urine coule presque continuellement dans le rectum, et cause une espèce de diarrhée qui peut en imposer aux personnes inattentives où ignorantes. L’anus est toujours mouillé ; dans le plus grand nombre des cas, il y a des éruptions érysipéla teuses à ses environs. Les excréments, mêlés à l’urine, la rendent bourbeuse et fétide. Lorsque les gaz passent en grande quantité dans la vessie, ïls en distendent les parois, et causent dans la région hypogastrique une sensation douloureuse à laquelle doit aussi contribuer la présence des matières fécales dans la vessie. Le siége et l'étendue de la fistule peuvent parfois être reconnus par un doigt introduit dans le rectum : dans les cas où l’on ne pour-

rait pas les reconnaître par ce moyen, on injecterait un liquide coloré dans la vessie: s’il sort par l'anus, il ne reste aucun doute sur l’existence d’une fistule vésico-rectale. Les moyens propres à obtenir la guérison sont une

sonde à demeure dans la vessie, dont le bout extérieur resté ouvért, et la cautérisation des bords de la fistule.

[Al est une classe de fistules vésicales qui mérite de fixer plus longuement l'attention du lecteur : ce sont les fistules vésicales qui s’ouvrent dans le conduré vulyo-utérin, chez:la femme. Selon le point où la fistule s'ouvre, on

la désigne sous le nom de vésico-vaginale, vésico-utérine, vésico-utérovaginale. |

S 1%, — Fistules vésico-vaginales.

Ce sont des solutions de continuité de la partie de la vessie qui correspond au vagin, lequel à lui-même éprouvé une solution de continuité analogue ;

ns.

de là communication anormale entre ces deux organes, passage de l'urine dans le vagin, lequel rejette à son tour ce liquide.

L'histoire de la fistule vésico-vaginale est toute récente, car elle ne commence réellement qu’à J.-L. Petit. Cependant c’est là une des plus dégoûtantes infirmités. Le silence des chirurgiens qui ont précédé Petit viendrait-il, comme on l’a dit, de leur opinion sur l’incurabilité de cette maladie ?

Causes. — 1° Des plaies produites par un accident, une fausse manœuvre ou même une opération réglée, peuvent être suivies de fistule. Ainsi elle a été causée par des chutes sur un instrument plus ou moins piquant, par les opérations d’extirpation du col de l'utérus, par le crochet, par le brise-tête, le forceps. Quand la plaie est nette, sans forte contusion, elle se trouve placée dans les conditions de celle de la taille vésicale par le va$in. Souvent il n’y à pas de fistule, ou, si elle survient, elle se prête mieux à l’action des moyens chirurgicaux que les fistules provenant d'autres causes.

2° Des abcès développés dans la paroi vésico-vaginale, en s’ouvrant, peuvent perforer cette paroi. Des corps étrangers contenus dans le vagin produisent parfois le même résultat que les corps étrangers renfermés dans la vessie, Les fistules provenant des corps étrangers sont plus difficiles à guérir que les précédentes ; cependant celles qui sont dues au passage d’un calcul de la vessie dans le vagin peuvent se trouver dans des conditions favorables à la guérison, laquelle sera plus facile alors que la guérison des fistules provenant de plaies. En effet, le calcul, s’il est petit, au lieu de perforer directement le bas-fond de la vessie, peut le labourer et sortir de la vessie comme les uretères y entrent : alors, au lieu d’un trou, il y a un trajet, un conduit, ce qui est une condition favorable à la guérison.

3° Des ulcérations de plusieurs natures peuvent perforer la cloison vésicovaginale. Quand ces ulcérations sont cancéreuses, que le cancer ait son point de départ à l'utérus, au rectum, à la vessie, au vagin même, peu importe; la fistule alors n’est plus qu'un épiphénomène relativement à la dégénérescence cancéreuse, et c'est contre celle-ci que toute l'attention du praticien doit être portée. On a parlé d’ulcérations vénériennes qui auraient produit cette espèce de fistule. Je voudrais connaître des observations bien détaillées de cette cause de fistule. J'ai bien vu dans ma pratique des ulcères vénériens, je n’en ai jamais rencontré un seul sur cette partie du vagin.

h° La cause de beaucoup la plus fréquente, la plus puissante des fistules vésico-vaginales, c’est la pression de la tête ou d’une autre partie de l'enfant | sur la cloison vésico-vaginale pendant un accouchement long, laborieux. Cette pression détermine une mortification d’une partie de la vessie et de la partie correspondante du vagin avec l’inflammation plus ou moins intense des environs. Il y à d’abord rétention d'urine, ce qui est dû au gonflement des parties, puis incontinence, c’est-à-dire passage de l'urine dans le vagin. Sur un point la cloison vésico-vaginale à été complétement mortifiée, et là, la perforation est complète ; plus loin elle n’a pas été complète, une partie seu-

ve

FISTULES VÉSICO-VAGINALES, 37 lement de l'épaisseur de la cloison à été éliminée; alors, sur les tissus que l’eschare a laissés à nu, se forme une cicatrice plus ou moins épaisse, représentant des nœuds, des brides commetcelles des brûlures. On notera ce fait, sur lequel l'attention des chirurgiens ne s’est pas assez portée. Pour le dire par anticipation, ces circonstances sont pour beaucoup dans les difficultés du traitement.

Siége. — Les perforations de la vessie peuvent avoir lieu sur tous les points de cet organe qui correspondent au vagin. Il faut les distinguer en celles qui sont antérieures aux uretères et en celles qui sont derrière ces conduits; en celles qui sont très voisines du col vésical (ce sont les plus fréquentes), en celles qui comprennent le col et une portion plus ou moins considérable de l’urèthre ou de la vessie. L’urèthre peut aussi être seul perforé. [On doit donc admettre des fistules vésico-vaginales, uréthro-vaginales et vésico-uréthro-vaginales.

El est des fistules qui sont situées au niveau du point d'insertion du vagin au col de l’utérus ; elles intéressent à la fois la vessie, le vagin et la partie la plus superficielle du col de l’utérus, sans que la perte de substance de ce dernier organe s’étende jamais jusque dans l’intérieur du conduit. M. Jobert (1) a désigné ces sortes de fistules sous le nom de vésico-utéro-vaginales super ficielles. |

Étendue, direction. — La perforation peut avoir de 2 à 40 millimètres, dans son plus grand diamètre. Ce dernier est, le plus souvent, transversal ; il peut aussi être parallèle ou plus ou moins oblique au grand axe du vagin. C’est souvent une fente avec des lèvres plus ou moins épaisses, plus ou moins dures. Elles ont ce dernier caractère quand elles se rapprochent du col de la vessie et qu'elles sont anciennes.

Symptômes et diagnostic. — Quand la fistule est vésico-vaginale, l’urine coule continuellement dans le vagin, et de là sur les cuisses. Dans la fistule uré/hro-vaginale, ce n’est qu’à de certains intervalles que l’urine se perd. Ainsi la continuité ou l’intermittence, dans l'écoulement de l’urine, est un caractère distinctif des deux sortes de fistules, qu’il est important de différencier pour apprécier les procédés opératoires. Cependant il ne faudrait pas toujours compter sur ce caractère, car il est des cas de perforations réelles du bas-fond de la vessie qui ne sont pas avec écoulement continuel d'urine, ou bien cette continuité sera observée certains jours, tandis que, d’autres fois, il y aura intermittence. On voit des femmes perdre l'urine quand elles sont debout, et la retenir quand elles sont couchées; pour d’autres, c’est le contraire. Il en est qui ont besoin d’être assises ou couchées sur un Côté pour ne pas être continuellement inondées. Ces différences doivent tenir à l’étroitesse de la fistule, au trajet qu’elle peut parcourir en labourant

(1) Trailé des fistules vésico-utérines, vésico-utéro-vaginales, entéro-vaginales ‘et reclo-vaginales, Paris, 1852.

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la paroi vésico-vaginale, et surtout au siége de la perforation. Ainsi il est certain que si la perforation est derrière les uretères, l'urine ne coulera qu'après avoir un peu séjourné; elle coulera pendant que la malade sera couchée. Mais il arrivera le contraire dans la position verticale, si la perforation est voisine du col.

I faut donc varier la position des malades quand on veut constater l’existence d’une fistule, et surtout les guérisons qu'on donne comme complètes. On me montra un jour une malade comme guérie ; elle était couchée, et je constatai qu’en effet il ne sortait point d’urine par le vagin; mais je demandai qu’on voulût bien prier cette femme de se lever pour faire seulement le tour du lit: elle arrosa le parquet pendant cette courte promenade. Dernièrement un opérateur habile a pratiqué une opération ingénieuse pour guérir une de ces fistules. L'observation complète a été publiée pour faire connaître la guérison ; mais il est dit dans cette même observation que la femme retenait moins bien ses urines quand elle était debout. On sait ce que cela signifie. Une chose qu'il faut constater avec soin, c’est la distance qui se trouve entre le méat urinaire et la fistule, Il y a entre ce méat et le commencement du corps de la vessie 30 à 32 millimètres. Eh bien ! si la fistule est moins profonde que cela, c’est une fistule uréthrale, Si l’on avait pris ces précautions dans l’examen des malades réputées guéries, nous aurions moins de guérisons (dans les livres et les journaux).

[Par l’examen au spéculum, on découvre, avec plus ou moins de facilité, la perte de substance, sur un des points de la paroi antérieure du vagin. Toutefois, lorsque la fistule est petite, ele reste quelquefois cachée entre les plis du vagin, et peut échapper à une exploration même très attentive. On facilite beaucoup, dans ce cas, la recherche de la fistule, par l’introduction dans l’urèthre et dans la vessie d’une sonde ou d’un stylet qu’on cherche à faire sortir par la fistule. ]

Complications, — Pour apprécier les difficultés de ces guérisons, il faut non-seulement avoir égard aux causes des fistules, mais encore aux effets produits par la longue durée de ces maladies, aux complications, car ce n’est que très tard que le chirurgien est appelé à opérer. Ges effets se remarquent dans la vessie, dans l’urèthre, dans le vagin ; ils constituent autant de complications qui rendent toujours plus impossible le succès des opérations tentées jusqu'à ce jour contre cette infirmité. Si la fistule laisse passer toute l'urine, la vessie, n'étant plus distendue par l'accumulation du liquide, diminue de volume, perd peu à peu sa capacité, au point que dans les fistules très anciennes cet organe est, pour ainsi dire, effacé : ce n’est plus une cavité, c’est une simple surface.

Un phénomène analogue se produit pour l'urèthre. Si l'urine a cessé complétement de le parcourir, ce canal revient sur lui-même, se rétrécit et paraît complétement s’oblitérer. Schulzius, cité par Fr. Hoffmann, son élève, parle d'un fait semblable, Ayant employé inutilement le siphon de Henri

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 39 van Heer pour une fistule vésico-vaginale, il'explora avec soin les parties, et ne put trouver aucune trace de méat urinaire ni de l’urèthre. Saucerotte dit que, dans un cas, toutes les tentatives possibles ne purent faire trouver la route de l’urèthre.

Dans les cas de perforations très larges et anciennes, la vessie, en même temps qu'elle revient sur elle-même, se renverse de manière que sa partie supérieure fait hernie et s'engage dans la perforation, qui est remplie et comme comblée par la membrane muqueuse vésicale faisant saïllie dans le vagin.

Sous l’eschare qui se forme dans le travail prolongé de l'accouchement, est une plaie dont les bords se cicatrisent et circonscrivent la fistule; en même temps, ilse forme des brides qui se portent, soit d’un côté de la fistule à l'autre, en traversant son ouverture, soit sur les parties latérales, soit enfin d’une paroi du vagin à la paroi opposée, et dans des directions différentes. Les désordres qui se sont opérés dans le vagin après les accouchements peuvent avoir pour suite, outre la fistule, un rétrécissement de ce canal. Toute la partie du vagin placée au-dessous de la fistule se rétrécit, ou bien, et c’est le plus souvent, lé rétrécissement porte seulement au niveau de la cicatrice: il y à alors une espèce de cloison valvulaire qui divise le vagin en deux parties, l’une supérieure, l’autre inférieure. La partie supérieure, dans laquelle il va communication facile de la vessie au vagin, recoit l'urine et la transmet au dehors par l’orifice qui reste au milieu du rétrécissement.

J.-L. Petit (1) parle d’une dame chez laquelle lorifice de communication entre la partie supérieure et inférieure du vagin était tellement petit, que le sang des règles y passait avec beaucoup de peine, et que celles-ci étaient accompagnées de coliques intenses et d'accidents souvent très graves.

Des concrétions calculeuses se forment quelquefois dans la vessie des femmes affectées de fistules vésico-vaginales ; on en rencontre aussi au-des-

. sus d’un rétrécissement du vagin. L’urine dépose aussi dans l’intérieur du vagin, sur le périnée, et même sur les cuisses, de petites concrétions calculeuses qui s’incrustent sur les surfaces tégumentaires irritées, ulcérées, ce qui augmente les douleurs déjà causées par le contact anormal des urines sur ces parties. J.-L. Petit parle d’une malade tellement tourmentée par ces incrustations, qu'elle était obligée de les faire enlever tous les huit ou dix jours; elles cessèrent de se former dès qu’on cessa l’usage du tampon.

Fr. Hoffmann (2) rapporte, d’après Henri van Heer, l’observation fort remarquable d’une malade qui, après un premier accouchement laborieux, perdit son urine par le vagin ; l’intérieur de ce canal, l’extérieur de la vulve irrité par ce liquide, devinrent le siége de végétations sur la nature desquelles il n'insiste pas. Elles étaient tellement nombreuses, qu’elles formaient à

(4) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1790, 3 vol, in-8, (2) Loc: cit.

h0 MALADIES DE LA VESSIE.

l'extérieur du vagin une saillie qu'il eût été impossible d’embrasser avec les deux mains (ut vix duc manus ad illas verrucas comprehendendas suffecerint).

[Pronostie. — Les fistules vésico-vaginales sont une infirmité des plus pénibles. Qu'on se représente le sort d’une malheureuse femme qui perd continuellement lurine par le vagin ; qui est contrainte de s'éloigner du monde, pour éviter de salir les meubles sur lesquels elle s’assied, quelque soin qu’elle ait pris de se garnir ; qui est condamnée à la privation des rapprochements sexuels ; qui bientôt éprouve des douleurs continues dans les organes génitaux externes par le passage irritant de l'urine sur des parties excoriées ; et l’on comprendra que la thérapeutique doit intervenir pour

remédier à un état aussi misérable. ] Opérations motivées par les fistules vésico-vaginales.

Les procédés sont nombreux, ce qui prouve les difficultés de la réussite. Je ne parlerai pas de tous. Ceux qui méritent d’être décrits doivent, selon moi, être rangés sous deux chefs, qui sont : 1° la méthode directe; 2° la méthode indirecte, celle que j'ai fait connaître dans ces derniers temps.

Dans la première méthode, on va directement à la perforation, pour l’oblitérer par la compression, par la cautérisation ou la suture, employées isolément ou concurremment, par la vésicoplastie. La méthode indirecte abandonne la perforation comme on abandonne la tumeur anévrysmale dans la ligature par la méthode d’Anel : on va plus loin entreprendre une oblitération, et c’est le vagin qu'on cherche à oblitérer.