MÉTHODE DIRECTE

À. COMPRESSION. — TAMPON. — Cette méthode est attribuée à Desault; elle a été aussi employée par Chopart. Ces chirurgiens, en même temps qu'ils introduisaient un tampon dans le vagin, plaçaient une sonde dans l’'urèthre, pour que, parvenant dans la vessie, elle pût dilater l’urèthre et éconduire l’urine, qui ne viendrait plus alors empêcher l’oblitération de Ja perforation de la vessie. Cet élément de la méthode de Desault est seul rationnel, et il peut être combiné avec toutes les autres méthodes, car c’est un point important que de chercher à rétablir le cours naturel des urines. C'est d’ailleurs un principe applicable au traitement de presque toutes les fistules urinaires. Je conçois même la guérison d’une très petite fistule vésicovaginale (sans perte de substance et récente) par l'usage seul de la sonde. Ge que je ne concçois pas, c’est le tampon comme moyen curatif ; je suis porté à croire qu'il peut souvent produire un effet contraire à celui qu’on attend ; il peut écarter au lieu de rapprocher les lèvres de la solution de continuité. Aucun fait parfaitement authentique ne viendra démentir ce que j'avance ci. Point de guérison par le tampon.

B. CAUTÉRISATION. |— On fa pratique avec le nitrate d'argent ou avec le fer chauffé à blanc. La malade est placée comme pour l’application ordinaire du spéculum. On se sert d’un de ces instruments taillés en bec de flûte, comme celui de Dupuytren, ou bien d’un spéculum à une seule valve, dont le manche est long, courbe, et descend entre les fesses, où il peut être tenu par un aide. Ce spéculum, dont je me sers depuis longtemps, laisse découverte toute la paroi antérieure du vagin et abaisse fortement la paroi postérieure. Il est utile dans tous les cas de cautérisation et de suture.

Le crayon de nitrate doit être fixé au bout d’une pince à pansement, de manière à former avec elle un angle droit. Il sera tenu plus ou moins longtemps sur les bords de la fistule, selon qu’on voudra produire une eschare ou cautériser seulement pour provoquer le gonflement.

Si l’on préfère le cautère actuel, il se terminera par une figure qui pourra s'adapter à la perforation. L’extrémité du cautère devra être recourbée, pas trep cependant, car il faut que la partie droite de linstrument puisse agir en toute liberté dans le spéculum. II faut, toutes les fois que l’on cautérise avec le nitrate, avoir une seringue chargée, pour pouvoir laver à grande eau les parties cautérisées.

Ces deux modes de cautérisation sont insuffisants. S'il s'agissait de faire adhérer deux lèvres d’une plaie peu ancienne, on y parviendrait par les deux moyens, surtout avec le nitrate d'argent. Mais quand le médecin est appelé pour traiter ces fistules, les deux bords de la solution de continuité sont durs, calleux, très peu propres à la cicatrisation ; vous avez beau les modifier de toutes les manières, ils ne se réuniront pas ; il faudrait pour cela créer d’autres bords, enlever par conséquent ceux qui sont calleux ; alors on est obligé de produire une eschare, une perte de substance. Mais si la réunion ne s'opère pas après cette profonde cautérisation, vous avez une aggravation de la maladie, la fistule est plus large. Ici on voit poindre la nécessité de combiner la cautérisation avec un moyen de rapprochement, avec une suture. Quand vous avez fait une eschare aux deux lèvres de la solution de continuité ce sont des parties mortes qui se touchent mutuellement ; quand l’eschare tombe, le gonflement tombe aussi, et les bords enflammés qui étaient sous l’eschare se trouvent plus éloignés que jamais. Ainsi point de guérison par la cautérisation seule.

C. ÉRIGNES. — Procédé de Lallemand. — Il fallait donc rapprocher les lèvres de la plaie primitivement enflammées par le caustique. Ce chirurgien a, pour cela, un instrument dont le but est d’accrocher une lèvre de la plaie (la postérieure) pour la rapprocher de l’autre. C’est une grosse canule de 108 millimètres de long; elle contient deux crochets; on les fait sortir

par deux trous pratiqués vers l'extrémité vésicale, et cela quand la canule est dans la vessie. À l'extrémité opposée est une plaque qui reste en dehors de l’urèthre, et qui, vis-à-vis du pubis, empêche la canule d’être trop profondément enfoncée. Un mécanisme particulier fait mouvoir et sortir les

petits crochets qui sont dirigés de la vessie vers le vagin, etaccrochent, comme je l'ai dit, la lèvre postérieure de la fistule pour l’entrainer vers la lèvre an térieure. Un ressort à boudin contenu dans la canule soutient la traction, en avant, des petits crochets. Il y a donc là une action incontestable qui se passe sur la lèvre postérieure pour la ramener en avant; il faudrait maintenant qu’une force quelconque poussât la lèvre antérieure en arrière, c’est-à-dire vers l’autre lèvre. Lallemand croyait que Ja plaque dont j'ai parlé, et qui est devant le méat urinaire, atteindrait ce but. On placera, entre elle et les tissus, de la charpie, pour rendre cette compression moins douloureuse. Je crois qu'ici Lallemand s'abusait, comme nous le faisons toujours pour les procédés que nous avons inventés. Pour ma part, l'action sur la lèvre antérieure me paraît nulle, et celle des crochets sur la lèvre postérieure me paraît avoir des inconvénients, des dangers; Lallemand, d’ailleurs, avouait franchement avoir perdu des malades opérées par son procédée.

Maintenant où sont les succès? Cette question est des plus délicates. Lallemand et ses élèves en ont publié qui ont été niés par d’autres chirurgiens. J'ai la bonne foi et les lumières de Lallemand pour l’affirmative, et, pour la négative, les lumières et la bonne foi de Serres, professeur de la Faculté de médecine à laquelle Lallemand appartenait aussi. Selon Serres, aucune des opérations pratiquées en public par Lallemand n'aurait été suivie de succès. Serres, ne pouvant pénétrer dans la pratique particulière de son collègue, s’abstient de prononcer sur les faits venant de cette source. Ainsi, voilà deux hommes également honorables, également éclairés, qui se contredisent sur des faits matériels !

Comme les résultats obtenus par les praticiens qui ont employé la méthode de Lallemand concordent avec ceux que ce professeur a obtenus quand il a opéré publiquement, il sort de ce rapprochement une preuve dont les antagonistes des érignes profiteront. Mais cette question ayant fait naître une po: lémique que je ne voudrais pas rallumer, je ne pousserai pas plus loin la eritique de ce procédé, Gependant je suis obligé de dire que ce que je sais de lui ne m'obligera pas de modifier l'opinion que j'ai émise en commençant cet article,

Procédé de M, Laugier., — La sonde-érigne de l’ancien professeur de Montpellier ne convenant qu'aux fistules transversales, M. Laugier à fait construire un instrument qui est applicable, quelle que soit la direction de la fistule, C’est une pince qui s'articule comme le forceps de Smellie, et dont la forme est subordonnée à l’espèce de fistule. Si elle est transversale, les griffes sont coudées sur une des faces de l'instrument, l’une à droite, l’autre à gauche, directement en haut, Pour les fistules longitudinales, lés deux crochets de chaque griffe seront parallèles à l’axe du corps, et l'extrémité qui les supporte coudée sur le bord. Pour Les fistules abliques, on modifie encore cet Instrument.

D. SuturE. — Le procédé de Lallemand (1) est déjà un commencement de suture qu'il s’agit maintenant de compléter, pour la pratiquer comme sur les autres parties du corps. C’est la suture simple à points séparés qui à presque toujours été employée. Roux est le seul, je crois, qui se soit servi ici de la suture entortillée. Je parlerai bientôt d'unesuture enchevillée, essayée par Gerdy. «

La position des parties a dû nécessairement faire naitre les plus grandes difficultés dans l'exécution des principaux temps de lepération, ceux qui consistent à aviver les bords de la plaie et à passer les fils. L’avivement surtout est très difficile, quand on veut le faire avec l'instrument tranchant. Deux conditions doivent être remplies pour que ce temps s'opère bien : 4° tension des tissus à diviser; 2° section nette de toute l'étendue, de toute l'épaisseur des lèvres de la division.

Pour saisir et tendre convenablement les tissus, on a construit une infinité d'instruments, pinces à dents de rat, comme celles que j'ai imaginées, pinces coudées dans différents sens, figurées comme les pincettes à cheminée (Roux), etc. Il est des chirurgiens qui ont tendu les bords de la division et les ont offerts au tranchant de l'instrument avec un doigt introduit d’abord dans le vagin, et muni d’un dé de peau (Malagodi), tandis que Sanson a introduit.d’abord le doigt dans la vessie après avoir débridé son col sur deux côtés, comme pour faire la taille bilatérale. J'ai vu ce professeur employer ce procédé, qui lui permit de pousser vers la vulve les deux lèvres de la plaie, et l’avivement put être fait de la manière la plus facile, la plus complète; les fils furent aussi passés avec la plus grande facilité, et l’affrontement des deux lèvres saignantes fut parfait. Eh bien! quand j'ai vu échouer une pareille opération, faite par un si bon procédé, entre des mains aussi habiles, j'ai complétement désespéré de la suture et de toutes les méthodes directes. J.-L. Sanson, d’ailleurs, dans les derniers temps de sa vie, partageait cette opinion.

On conçoit qu'il ne serait pas toujours possible d'amener au dehors les lèvres de la division, surtout quand elles sont très voisines du col de l'utérus; ces difficultés sont bien autres quand on introduit d’abord le doigt dans le vagin.

Les fils ont été aussi portés tantôt par le vagin {Malagodi), tantôt par la vessie, avec une espèce de sonde porte-aiguille (Nægele). Je crois qu’on peut toujours les porter avec une aiguille courbe, tenue par une pince ordinaire, laquelle est introduite dans le vagin, et surtout avec l'instrument de Foravtier qu'on à vu (tome III, p. 620, fig. 418). Il me serait impossible de décrire ici en détail tous les procédés; je me contenterai d'exposer celui fde Malagodi, qu'on fera bien de modifier, comme l’a fait Sanson.

Procédé de M. Malagodi. — La malade est placée comme pour l’opé-

(1) Archives de médecine, 1825, t, VIL, p. 481.

ll MALADIES DE LA VESSIE.

ration de la taille. On porte l'extrémité de l'indicateur droit, garni d’un doigtier de peau, dans le vagin, puis dans la vessie, en traversant la fistule ; ce doigt sert de crochet pour amener lune des lèvres de la perforation vers la vulve; on en resèque la partie calleuse avec un bistouri droit; on en fait autant de l’autre côté en changeant de main. Le second temps de l’opération consiste à placer les fils. On reprend l’un des bords de la plaie, comme précédemment, avec l'indicateur gauche ; on porte, près de son extrémité postérieure, une petite aiguille courbe à 5 millimètres en dehors; on la ramène par un mouvement de cercle, de la vessie dans le vagin, en lui faisant traverser la cloison vésico-vaginale ; elle est dégagée aussitôt après. Une seconde aiguille, fixée à l’autre extrémité du ruban, est portée par la fistule, et ramenée de la vessie vers le vagin, pour être retirée comme la précédente. Un second, puis un troisième fil, peuvent être ainsi passés, en suivant la même marche; ils sont noués séparément, de manière à obtenir une coaptation exacte, et l’on termine en coupant les extrémités, près de chaque nœud, avec des ciseaux. On place une sonde à demeure dans la vessié, et la malade reste couchée jusqu’à la guérison.

Procédé de Roux. — Roux à employé la suture entortillée, 11 a passé les aiguilles qui devaient rester pendant quelques jours par le moyen d’aiguilles simplement conductrices ; elles entraînaient un fil qui lui-même portait l'aiguille, laquelle devait tenir les lèvres de la fistule en rapport. Gette opération a complétement échoué.

Procédé de Gerdy.—Voici comment ce procédé est décrit (1) : « Gerdy, ayant remarqué que les érignes de Lallemand, destinées à réunir les lèvres de Ja solution de continuité, mettaient en contact des surfaces trop étroites et trop facilement séparées par les infiltrations urineuses, imagina de disséquer dans le vagin la muqueuse de ce conduit de chaque côté de l'ouverture fistuleuse ; puis de rapprocher, en les faisant saillir du côté de ce canal, les deux lèvres ainsi formées : une suture enchevillée maintenait leur contact. Il y a donc adossement des deux portions de muqueuse vaginale disséquées, et leur réunion forcée par une suture amène nécessairement aussi l’adossement des lèvres opposées de la muqueuse vésicale : ainsi, à la place des bords étroits de l’orifice fistuleux, se trouvent de larges surfaces en contact immédiat. L'emploi de ce nouveau procédé, bien qu’entravé, dans le cas où il a été employé, par une hémorrhagie assez abondante et par des efforts continuels d'expulsion, a cependant amené une réunion presque complète, et là où il existait une ouverture de quelques lignes de largeur, on ne voyait plus que deux pertuis imperceptibles, laissant encore passer de l'urine, mais dont la guérison sera, disait Gerdy, sans doute facilement obtenue. Ce procédé est-il appelé à remplacer les autres? On peut Pespérer. » Telle est la question que s'adresse le journaliste. Je répondrai que ce procédé aura le sort commun ; il a réussi à demi, comme la plupart des autres.

(1) Revue scientifique et industrielle, juin 1841.

£E. NÉSICOPLASTIE. — Méthode indienne. — Je dirai, en faisant l’histoire de la méthode indirecte, où se trouve le point de départ de la vésicoplastie.

4° Procédé de M. Jobert. — On taille le lambeau aux dépens des grandes lèvres ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois ; son volume et sa longueur doivent être proportionnés à la grandeur de la fistule ; il vaut mieux, toutefois, qu'il ait un excès de largeur et d'épaisseur : mais trop volumineux, trop gras, il augmenterait les difficultés de l'opération, et l’on serait forcé d’en retrancher une partie. Sa forme doit, en général, être ovalaire, et il doit comprendre dans son épaisseur, non-seulement la peau, mais encore plusieurs couches superposées, y compris le tissu adipeux. Ces couches soutiennent la peau, conduisent les vaisseaux et préviennent la gangrène. Le pédicule doit avoir des dimensions supérieures à celles du lambeau luimême : il doit avoir une longueur assez considérable, parce qu’il subit une rétraction pendant qu'il suppure. Chez les femmes grasses, il vaut mieux qu'il soit emprunté aux grandes lèvres qu’à la fesse, parce que le tissu adipeux subit plus facilement l'inflammation suppurative que linflammation adhésive. Pour tailler ce lambeau, les parties étant convenablement rasées, le chirurgien fait tendre ou tend lui-même la grande lèvre, et pratique avec le bistouri, sur le côté externe de cette grande lèvre, une incision de haut en bas, pendant laquelle il soutient toujours les téguments; quand il juge que cette première incision est assez longue, il lui fait décrire un demi-cercle, pour la conduire de bas en haut sur le côté externe de la grande lèvre, jusqu'à ce qu'il soit arrivé vis-à-vis du point de départ. Cette incision, en forme d'arcade renversée, circonscrit un lambeau à son sommet arrondi. On comprend qu'on pourrait l’obtenir par deux incisions parallèles conduites de baut en bas, et dont les extrémités inférieures seraient réunies par une incision transversale curviligne. La dissection de ce lambeau doit être faite du sommet vers le pédicule, de dehors en dedans; elle doit comprendre plusieurs couches de parties molles, et pénétrer plutôt trop profondément que de se rapprocher de la peau. Le lambeau taillé et disséqué, et plié sur luimême, doit être porté dans toute la fistule. Pour cela, le sommet du lambeau est traversé par un fil ciré assez large et long; une sonde est introduite par l’urèthre dans la vessie; on en ramène l’extrémité dans le vagin par la fistule, pour engager les deux fils dans les yeux de cette sonde. En la retirant, on ramène ces deux fils au dehors par l’urèthre ; le lambeau est alors poussé d’une main dans le vagin, tandis que de l’autre on tire doucement sur le fil, jusqu'à ce que le lambeau soit en contact avec la fistule. Le fil, confié à un aide, le chirurgien procède à la suture du lambeau et des lèvres de la fistule. Pour y parvenir, le doigt indicateur étant introduit le long du lambeau, une aiguille, emmanchée sur une pince à staphyloraphie, est portée vers l’un des angles de la fistule; la pointe de l'aiguille est alors enfoncée, d’un seul coup, au travers du lambeau et des lèvres de la fistule,

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L'aiguille est saisie avec des pinces à pansement, et ramenée au dehors, entraînant à la suite le fil qu’elle porte. On en fait autant pour l'angle opposé de la fistule. Les fils sont noués avec une pince, une sonde de femme ou tout autre instrument analogue. Le nœud doit être assez serré; les fils sont maintenus pendants au dehors de la vulve. On pourrait se servir d’un serrenœud; le fil qui sort par l’urèthre doit être fixé sur une des cuisses de la malade à l’aide d’un emplâtre agglutinatif. Une large sonde est introduite dans l’urèthre, pour donner issue à l'urine; elle est tenue constamment ouverte et disposée de telle sorte que l'urine qui s'échappe de son orifice ne tombe pas sur la plaie du lambeau. Cette sonde doit être introduite avec précaution, parce que le lambeau qui bouche la fistule, faisant saillie dans la vessie, pourrait être heurté par elle, ce qu'il faut éviter. On fixe la sonde à l’aide d’un bandage de corps. La femme est placée dans la position horizon tale et dans l’immobilité.

2° Procédé de M. Velpeau. —M. Velpeau à voulu faire adhérer d’abord la paroi postérieure du vagin contre la paroi antérieure. Mais comme cette oblitération du vagin laissait au-dessus d'elle une poche qui aurait arrêté les règles, ce professeur se proposait, plus tard, de tailler sur la paroi postérieure du vagin le lambeau nécessaire à l’oblitération de la fistule. Il rétablissait ainsi les fonctions du vagin après avoir rétabli celles de la vessie. Ce projet n’a eu qu'un commencement d'exécution qui a échoué. On verra bientôt à quel principe ce procédé se rattache. La méthode indienne, que je viens de décrire d’après M. Jobert, passait pour avoir fourni de très beaux résultats dont je ne suis pas convaincu. Il paraît que M. Jobert en est venu à mon opinion, car il a abandonné la première méthode pour en venir à celle que je vais décrire.

Méthode française par glissement, ou autoplastie vésico-vagimale par locomotion. — M. Jobert (1) a appelé autoplastie par glissement, le procédé à l’aide duquel il déplace la vessie de l'endroit où elle repose sur le col utérin et fait descendre le vagin de son point d'insertion au col utérin vers le pubis, afin de rendre d’abord l’écartement des lèvres de la fistule moins considérable, et de faciliter la réunion et l'affrontement des bords de la solution de continuité.

Premier temps. — Attirer le col utérin vers la vulve. -— Cette traction doit être faite graduellement à l’aide de fortes érignes doubles, et en général le col doit être saisi dans une direction opposée au grand diamètre de la fistule, c’est-à-dire de droite à gauche si la fistule est longitudinale, d'avant en arrière si elle est transversale. Cette marche a pour but de rendre plus libre l’action de l'opérateur sur les lèvres de la plaie. Dans tous les cas, les points d'implantation des érignes ne doivent en aucune manière gêner la vue de l'insertion antérieure et latérale du vagin au col de l'utérus.

(1) Jobert, Traité de chirurgie plastique. Paris, 4849, t, IE, p. 442.

Deuxième temps.— Détacher le vagin à son insertion au col de l'utérus. Selon l'étendue de la fistule et les besoins variables de l'opération, une incision semi-circulaire est pratiquée transversalement sur le vagin à son point d'insertion au col, en ayant soin de le décoller avec la muqueuse par une dissection lente faite d'avant en arrière, et en agissant contre- le col de l'utérus dont on ne doit pas craindre de diviser les fibres superficielles. Il faut alors que les aides maintiennent les érignes solidement fixées et ne laissent pas remonter l'utérus. Par lPaccomplissement de ce dernier temps, on peut gagner plusieurs’centimètres d'espace et diminuer l'ouverture de la fistule.

Troisième temps. — Ravivement des bords de la fistule. — Si l’on n’ex cisait qu’une faible partie des bords souvent indurés par l'ancienneté de la lésion, on n'aurait ravivé que des tissus calleux dont la vascularité, rare et peu nourrie, n’offrirait pas assez de chances à la réunion par première intention. Il faut, en principe, obtenir de chaque côté de larges surfaces saignantes, et ne pas redouter d'attaquer là muqueure et le tissu du vagin. Quand la fistule est dirigée d’avant en arrière, et est longitudinale par conséquent, on peut indifféremment raviver, en premier lieu, la lèvre gauche ou la droite. Il est cependant plus rationnel de raviver la lèvre qui offre le plus de difficulté pour être saisie et que l'œil du chirurgien découvre moins facilement. Pour la fistule transversale, il convient de commencer par la lèvre qui est la plus déclive, et sur laquelle le sang tombe lorsque, contrairement à ce principe, on ravive d’abord la lèvre antérieure, Les commissures ou les angles de la fistule sont ensuite ravivés, et enfin la lèvre antérieure. Le bistouri droit boutonné, les ciseaux droits ou courbes, une longue pince à disséquer qui offre des dents assez saiïllantes, sont les instruments nécessaires à ce temps de l'opération.

Quatrième temps. — Passer et fixer les fils. — La suture doit être en général entrecoupée. Des aiguilles courbes portées sur un manche ad hoc saisissent isolément chaque lèvre, et chaque point de suture doit être séparé. Toute l'épaisseur du bord sera traversée par l'aiguille. Quand l fistule a pu être amenée aux bords de la vulve, l'aiguille pique d’abord la face vaginale du bord saignant, ressort par son côté vésical, et, sans quitter celui-ci, traverse la paroi opposée de la vessie vers le vagin, de manière à former une anse dont la convexité regarde la cavité de la vessie, et dont les deux extréwités libres plongent dans le conduit vulvaire. C’est le cas où la suture est le plus facilement faite ; mais il est des circonstances qui ne peuvent permettre de manœuvrer aussi ouvertement. Une fistule profonde n’a pu être assez attirée en avant pour que les doigts agissent librement sur ses bords ; alors on introduit par l’urèthre dans la vessie une sonde d’où s'échappe une aiguille qui porte un fil. Cette espèce de sonde à dard appuyée sur une des lèvres de la plaie, le chirurgien pousse le dard armé d’un fil ciré, et bientôt la paroi de la cloison vésico-vaginale est traversée de la vessie vers le vagin. Le fil est

h8 MALADIES DE LA VESSIE.

alors dégagé et retenu à l'extérieur de la vulve, puis le dard est de nouveau retiré dans sa gaîne et la canule de nouveau appuyée sur la lèvre opposée. L'opérateur pousse de nouveau le dard qui traverse la cloison vésico-vaginale, le fil est de nouveau dégagé et l’anse est ainsi complétée.

Pendant les manœuvres que nécessite la suture, la face inférieure du vagin doit être constamment protégée par une valve de spéculum d'ivoire ou de bois, qui déprime la cloison recto-vaginale, et maintenue par un aide dans un abaissement convenable. Il ne faut pas appliquer trop de points de suture; en général, dans un espace de 7 centimètres on peut en placer cinq. Les fils doivent être serrés modérément et de manière à amener Les deux lèvres de la fistule au simple contact. S'il en était autrement, on s’exposerait à enflammer le vagin et la vessie par des sutures trop multiphées, et l’on pourrait déchirer les tissus qui ont perdu souvent de leur consistance. Une phlogose exagéréc troublerait surtout le travail de plasticité nécessaire à la réunion de la plaie, déterminerait, avec des envies fréquentes d’uriner, des contractions incessantes de la vessie, et pourrait amener la rupture des points de suture, La figure 650 (moitié grandeur réelle, d’après l’atlas de M. Jobert) repré-

Fig. 650.