ARE

veines, surtout quand celles-ci sont dilatées. La tumeur variqueuse, séparée du canal déférent, est saisie et comprimée fortement entre les branches d’une pince sur le modèle de l’entérotome de Dupuytren. Cet instrument reste assez longtemps appliqué pour qu’il y ait section des parties molles, étranglement et oblitération des veines; les parties comprises entre les mors de l'instrument peuvent même être complétement coupées; on les réunit ensuite après la chute des pinces, La circulation veineuse se trouve nécessairement empêchée dans les gros troncs veineux : elle n’a plus lieu que par les veines capillaires, et la cure radicale du varicocèle est obtenue ainsi de la marère la plus sûre et sans aucun danger pour le malade (4). On place ordinairement deux pinces. Dans leur application, deux choses doivent être soigneusement observées : 1° comprendre toutes les veines dans le mors des pinces ; 2° éviter de pincer le canal déférent.

On fait marcher le malade quelques heures avant l'opération. En été, celte promenade est suflisante ; en hiver ou par un temps froid, un bain dilate mieux les vaisseaux à comprimer. Il vaut beaucoup mieux, selon moi, laisser le malade couché et lui chauffer les bourses. Je suppose qu’on opère à gauche : le malade est debout, le chirurgien est à sa droite. On place, dans le cercle que forment le pouce et l'index, la bourse droite ; les extrémités de ces doigts dépassent la cloison et vont à la recherche du canal déférent : il est en arrière du cordon ; il a le volume, la dureté d’une plume de corbeau. On a dit que sa compression faisait éprouver au malade une sensation d’accablement, ce qui est une grande exagération. Sa densité seule et son égalité le font distinguer des veines. La main droite aide à cette recherche, à la séparation des veines qu’elle éloigne du canal déférent, lequel est maintenu contre la cloison par le pouce et l'index de la main gauche. Ce départ des éléments du cordon doit être fait avec le plus grand soin, et l'on ne doit point laisser de veines avec l'artère spermatique et le canal déférent. La figure 662 montre les veines variqueuses et leurs rapports avec le canal déférent. On voit ces veines disposées en trois faisceaux qui entourent le canal, lequel est cette tige au milieu de la figure, celle qui n'est pas flexueuse. Ce qu'il y a de plus important ici, c’est de bien faire attention à la veine qui

Fig. 662.

(4) Landouzy, Mémoire sur le varicocèle. Paris, 1838, p. 60.

est tout à fait contre le canal; si on la laisse, la récidive est certaine. Un aide place la première pince à la partie supérieure, de manière que les mors soient perpendiculaires à la direction des veines. On relèvera le pénis contre le ventre, pour que la pince laisse la peau nécessaire aux érections qui pourraient survenir pendant qu'elle agit. On rapproche les branches au moyen de la vis, et l’on serre du premier coup, très fortement. La seconde pince est placée le plus bas possible; on évitera cependant que le testicule soit trop voisin de la section qui sera produite par les pinces. Ces instruments ont pour action première l’oblitération des veines ; puis la section de tous les tissus qu’elles étreignent, la peau comprise : de sorte qu'après l'opération restent sur la bourse deux entailles. M. Landouzy a modifié les pinces, de manière à épargner le bord externe du pli qui comprend les vaisseaux.

Procédé de M. Velpeau. — Ce chirurgien fait d’abord le départ des veines du cordon et du canal déférent. Une épingle est alors enfoncée de ma* nière à piquer la peau sur un côté des veines, à passer derrière elles pour sortir sur le côté opposé. Alors un fil fait autour de cette épingle des huit de chiffre, comme on le pratique pour la suture du bec-de-lièvre. La veine subit ainsi une forte compression, un étranglement sur trois points, par l'épingle sur laquelle elle est à cheval, et de chaque côté par les fils.

Procédé de M Gagnebé. — J'ai dit déjà les motifs qui ont engagé M. Gagnebé à pratiquer une ligature sous- cutanée. Ainsi, tandis que le pro= cédé que je viens de décrire est, en même temps, une ligature médiate et immédiate, celui-ci est une ligature tout à fait immédiate. Voici comment j'exécute ce procédé : Une aiguille portant un fil un peu fort entre et sort, comme pour le procédé de M. Reynaud, que je vais décrire ; il y a donc unê anse de fil qui embrasse immédiatement en arrière les veines. 11 s’agit main= tenant de les étreindre immédiatement en avant, afin que le cercle formé par le fil soit complet. Pour cela, il faut que l'aiguille rentre par le trou qu’elle a fait en sortant, et qu'elle sorte par la piqûre faite en entrant ; là les deux bouts du fil se trouvent alors réunis, on peut les nouer, et ce nœud comprend le paquet de veines sans embrasser aucune partie des téguments. M. Ricord, qui à adopté ce procédé, applique ici un constricteur particulier. Une erreur historique, sans doute involontaire, une illusion peut-être, et une trop grande susceptibilité, portent M. Ricord à considérer comme une attaque dirigée contre une de ses inventions tout ce que je dis contre la ligature sous-cutanée. Il faut donc que je répète de nouveau que le principe, la méthode, appartiennent à M. Gagnebé, et que c’est contre la ligature simple, celle qui ne fait que couper les veines, que je m'élève. C’est pour cela même que j'ai abandonné le procédé suivant, celui de M. Reynaud (de Toulon). Et cependant celui-ci à un avantage de plus que la ligature sous-cutanée, puisqu'il coupe non-seulement les veines du cordon, mais celles du pont de peau qui se trouve entre les deux piqûres par où passent les fils. Mais on n’oblitère

CURE RADICALE DU VARICOCÈLE. 229 pas pour longtemps les veines par une section simple, on ne les oblitère sérieusement que par une perte de substance.

Procédé de M. Reynaud, modifié par l'auteur, — Une aiguille droite, forte et terminée en fer de lance, et taraudée à l’autre extrémité dans le sens de son axe (fig. 663, page 230); une des extrémités d’un fil d’argent très flexible, du diamètre d’une très grosse épingle, est vissée sur cette aiguille ; le fil semble donc une continuation de l'aiguille.

L'opérateur sépare les vaisseaux variqueux du canal déférent. Celui-ci est rejeté en dedans eten arrière du côté de la cloison des bourses et de la racine de la verge. Les vaisseaux variqueux sont saisis et serrés en un seul cordon par le pouce et l'index de la main gauche. Ces vaisseaux se trouvent dès lors dans un pli de la peau que les doigts ont soulevé et qu'ils bornent en arrière. L'extrémité de ces doigts sert de guide pour l'entrée et la sortie de l'aiguille ; celle-ci pénètre du côté de l’index, et sort du côté du pouce; elle entraîne le fil d'argent. Une anse de ce fil est, en conséquence, passée derrière les veines variqueuses ; les deux bouts sortent ainsi par les deux ouvertures du scrotum, qui se trouvent à une distance de 2 centimètres et demi, ou un peu plus, l’une de l’autre. Entre ces deux ouvertures est placé le globe d’une petite bande; c’est sur cette espèce de coussinet que le fil est noué. Au-dessous de ce nœud, on passe la sonde cannelée qui représente le bâtonnet du compresseur des artères appelé garrot, et on le fait tourner comme lui.

Il est facile de comprendre toute la simplicité de cette manœuvre. Si une constriction trop forte amenait de trop vives douleurs ou faisait naître une inflammation intense, il suffirait de faire faire au bâtonnet un tour en sens opposé aux tours qui ont serré le fil, et vice versd. On pourrait aussi, si l'inflammation avait une tendance à devenir phlegmoneuse, enlever le coussinet et appliquer des topiques émollients. Dès que l’ordre serait rétabli, on remettrait la compresse sous le nœud, et l’on appliquerait la sonde cannelée comme nous l'avons indiqué plus haut; mais je me hâte d’ajouter que toujours j'ai eu à serrer l'appareil au lieu de le desserrer. Tous les trois jours, on tourne la sonde cannelée dans le sens de la constriction, laquelle est ainsi graduellement augmentée, sans que, pour serrer, on soit obligé de relâcher momentanément le fil.

Le quinzième jour, tout peut être coupé par le fil, qu’on trouve tout à fait sous-cutané ou qui a déjà attaqué la peau elle-même. Pour avoir la complète certitude de ne laisser échapper aucune veine, on peut couper le pont de peau avec un bistouri, comme le faisait M. Revnaud, ou bien laisser le fil, qui opère lui-même cette section.

Ce procédé est, de tous, le plus simple, le plus facile; mais il ne fait pas éviter d’une manière plus sûre la récidive que le procédé de M. Velpeau ; car il se borne à intercepter la circulation veineuse sur un point du cordon spermatique et sur une partie de la peau du scrotum. Mais trop souvent, quel que soit le procédé de ligature mis en usage, le sang parcourt de nouveau les

veines liées: ou bien alors elles n’ont pas été complétement oblitérées, ou bien il y a eu rétablissement de leur cavité, ce qui est dû à l'absorption plus ou moins complète des caillots. Ces circonstances me déterminèrent à lier les veines à deux hauteurs différentes. J'ai donc souvent appliqué deux ligatures : une supérieure, au voisinage de la racine de la verge, l’autre près du testicule. Je ne serrais d’abord que la ligature supérieure ; l’autre devenait alors une ligature d’attente que j'étreignais plus tard. Cette double ligature laisse bien moins de chances à la récidive; mais on peut encore l’observer, malgré l’interception du sang sur deux points des veines, à deux hauteurs différentes. En effet, ces veines, conservant une longueur exagérée, permettent encore au testicule de rester à l’état de prolapsus, et il n’y à pas de perte de substance des vaisseaux, ce qui est une cause de récidive des plus puissantes. J'ai donc conçu et exécuté le projet non-seulement d’oblitérer, de diviser les veines du cordon spermatique à plusieurs hauteurs différentes, mais encore de raccourcir le cordon spermatique, de faire éprouver aux veines une perte de substance pour produire une véritable ascension du tesdicule, et cela par une opération bien simple, par une seule ligature. Pour remplir cette double indication, j’enroule les veines du cordon autour de deux fils d'argent comme une corde est enroulée sur un treuil.

Nouveau procédé de l'auteur, — Znroulément des veines du cordon spermatique. — Le premier temps est absolument semblable au premier temps du procédé déjà décrit, Il consiste à passer un fil d'argent derrière les veines du cordon spermatique. Pour cela, le malade étant debout devant l'opérateur, l'aiguille a (fig. 663) est armée d’un fil d'argent 4. Le fil et l’aiguille traversent les bourses, guidés par le pouce et l'index, qui ont préalablement opéré la séparation entre les veines et le canal déférent (1). Gelui-ci

Fig. 663.

a été porté en arrière et vers la cloison des bourses; les veines sont poussées en avant etendehors dans un pli de la peau. Le second temps consiste à passer, avec une aiguille moins forte e, un autre fil d'argent d en avant des veines, afin que ces vaisseaux soient entre deux fils. Pour cela, l'index et le pouce,

(1) Ces aiguilles sont ici représentées de grandeur réelle. Comme on le voit, elles sont lancéolées à une extrémité ; à l’autre, elles sont taraudées dans le sens de leur axe, Vis-à-vis de cette extrémité est représenté un bout de fil d'argent qui a un pas de vis. I! yaune aiguille & plus forte que l’autre: c'est celle qui doit passer le fil postérieur b, qui est plus fort que 4.

qui étaient en arrière des veines, sont portés devant elles, et pincent la peau dans ce sens, pour y rainener les deux ouvertures par où sortent les deux bouts du fil d'argent déjà placé. En pliant un peu ce fil, qui décrit alors un arc à convexité postérieure, on peut rapprocher beaucoup les deux ouvertures. De cette manière, on raccourcit et l’on redresse singulièrement le trajet que le second fil doit parcourir. C’est donc par la même ouverture d'entrée et par la même ouverture de sortie qu'on introduit et qu’on retire le second fil. Le fil qui est antérieur aux vaisseaux une fois placé, on redresse le plus possible celuiçqui est postérieur ; l’antérieur alors se courbe un peu : les veines sont donc entre les deux fils, lesquels ont encore leurs extrémités libres. La figure 664 représente les veines variqueuses, le testi-

Fig. 664. Fig. 665.

SE . cule et le canal déférent. On voit celui-ci «à, que 7. Ya j'ai fortement ombré; il est rejeté de côté, tandis

LT Sy à que sa place ordinaire est tout à fait contre la

1 me 2 veine du milieu, comme l’a montré la figure 662, Re

Ici, les deux fils d'argent viennent d’être placés, l’un en avant, l’autre en arrière des veines. Alors commence le troisième temps : il consiste à tordre les extrémités des fils. Comme ce temps est douloureux, on couche le malade, et on lui fait respirer un peu de chloroforme. D'abord la torsion n’agit que sur les fils, lesquels forment alors un anneau au milieu (fig. 666, page 232); il contientles veines. C’estle fille plus fin qui décrit des spirales sur le plus fort. L’annean va toujours en seresserrant. Ce premier mouvement de torsion réduit le plexus veineux à l’état de véritable cordon. Mais en continuant la torsion, les deux fils se resserrent toujours plus, et tendent à former aussi un cordon ayant une certaine résistance (fig. 666). En tournant sur son axe ce cordon métallique, il doit entraîner dans son mouvement de rotation les parties comprises entre les deux fils qui le composent. C’est ainsi que les veines s’enroulent sur ce double fil métallique, comme la corde s’enroule sur le treuil (fig. 665) ;

TP 71. LLies (4