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le canal déférent a est tout à fait en dehors de l’enroulement et reste intact derrière les fils.

Or les veines du cordon ont un point fixe du côté de l’abdomen, qui ne cède pas, tandis que leur extrémité inférieure fait corps avec le testicule, qui peut être mobilisé et déplacé. Cet organe est donc porté vers le point fixe, en haut, vers l'abdomen. Plus on fait de tours, plus le testicule est hissé. La laxité du tissu cellulaire des bourses'favorise singulièrement ce mouvement d’ascension du testicule. La figure 665 montre à quelle hauteur le testicule peut être remonté, car auparavant il était aussi bas que la figure 664.

Il s’est formé une espèce de peloton dont la bobine est représentée par un cordon d'argent qui a ses deux bouts réunis en avant. La figure 666 repré-

Fig. 660.

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sente les deux fils métalliques à un moment avancé de la torsion ; on voit qu’un des deux est plus fort que l’autre : c’est réellement sur lui que l’autre décrit des spirales qui laissent, comme je l’ai dit, un anneau au milieu, lequel se resserre toujours plus à mesure qu’on tord. On place alors un petit globe de bande sur la peau qui est entre l’entrée et la sortie du cordon métallique, dont les deux bouts sont fixés sur ce tampon par une nouvelle torsion ; puis on saisit ces deux bouts réunis avec une pince à mors plats dont se servent les ouvriers, et l’on pousse très loin cette torsion. Plus on serrera le cordon d’argent, mieux ce sera. Si le restant des fils est trop long, on le coupera avec de forts ciseaux ou avec un coupe-net. M. Charrière a fabriqué une pince à mors plats, qui porte sur un côté des mors deux lames tranchantes, comme les mors du coupe-nct. Get instrument sert donc à la torsion et à la section des fils restants. Il est très commode. |

Il y a donc : 1° enroulement des veines sur les fils d'argent : 2° compression de ces veines qui sont entre les fils et devant les fils; 3° puis section de . ces vaisseaux à divers degrés de hauteur : autant de degrés qu'il y a de tours ; L° perte de substance de ces mêmes vaisseaux. On fera bien de laisser les fils couper la peau, ou de l’inciser, car les veines superficielles qui n’appartiennent pas au cordon, et qui rampent entre lui et la peau, seront ainsi divisées ; Ceci est une nouvelle chance contre la récidive. J’enlève ordinairement les fils le quinzième jour, en coupant ce qui reste du pont. On peut hâter ce temps en serrant les fils tous les jours ; mais on peut s’en dispenser si l’on veut attendre un peu plus, et les fils tomberont avec le rouleau de bande qu'ils étreignent. Les principales veines, en s’enroulant sur les fils, entrainent avec elles une foule de petites veines qui échappent aux ligatures ordi naires. Ainsi, tandis que les ligatures sous-cutanées ne divisent que les veines

principales du cordon (quand elles les divisent), ma ligature, avec enroulement préalable, ramasse et les veines principales du cordon, et les veines qui l’unissent aux diverses enveloppes des bourses ; les veines immédiatement sous-cutanées, celles qui semblent sillonner le tissa même de la peau, sont aussi soumises à l’action des fils ; car j'ai soin, quand le varicocèle est ancien, quand il y à des veines variqueuses superficielles, de comprendre ces vaisseaux dans la partie de la peau qui doit être divisée : alors je laisse le pont de peau très large.

D'ailleurs, si l’on veut bien connaître les résultats, on n’a qu’à examiner avec soin les deux fils d'argent au moment où ils viennent d’être enlevés: on les verra entourés par une quantité de petits cordons mortifiés qui ne’sont autres que ces veines oblitérées d’abord, coupées ensuite, et, pour ainsi dire, extirpées après mortification. Rien ne prouve mieux la perte de substance éprouvée par les veines que ce qui reste autour de ces fils.

Prétendus accidents. — La phlébite! voilà l’épouvantail, l'accident qui est un des prétextes des uns et le motif grave de quelques médecins consciencieux. Il est bien entendu que je n'ai pas à répondre aux premiers. Quant aux autres, c'est différent, car leur opposition part d’un bon principe et d’un bon sentiment. Le principe est celui qui veut qu’on n’entreprenne une opération compromettante pour la vie que quand celle-ci est directement menacée ; le bon sentiment est dicté par la maxime : Ve fais à autrui, etc. ; or, comme, selon ces confrères, la phlébite est au bout de l'opération, ils n'en veulent ni pour eux ni pour leurs malades.

J'ai déjà dit que cette crainte était inspirée par l’analogie qu’on croit trouver entre le varicocèle et les autres varices, entre les opérations qu’on pratique sur les veines des bourses et celles qui ont été tentées sur les veines des membres, lesquelles, en effet, ont été très souvent mortelles et toujours inutiles. De là une prévention injuste contre l'opération du varicocèle. Les faits néanmoins déposent entièrement contre cette prévention, et ces faits sont aujourd’hui extrêmement nombreux : ainsi, comptez ceux qui se sont produits seulement en France depuis l’ère nouvelle qui s’est levée pour l’opéralion du varicocèle ; consultez la pratique de Reynaud, ancien chirurgien en chef de l'hôpital de la marine à Toulon , celles de Breschet , d'Aug. Bérard, de Velpeau, etc., et vous verrez à quel énorme chiffre il vous sera possible d'arriver. Pour mon compte, j'ai déjà opéré plus de trois cents fois. Eh bien ! sur le total général, je ne sais si l’on pourrait trouver plus de cinq cas de phlébite, et, chose singulière, si on les trouvait, ce serait précisément dans la pratique de ceux qui exécutent les procédés en apparence les plus innocents. Ainsi, la ligature sous-cutanée avec un simple fil comptera le plus de malheurs. Ce que je puis affirmer sans la moindre crainte d’être démenti, cest qu’il n’est jamais survenu un accident qui mérite ce nom et qui puisse être attribué à mon procédé. Bien plus, quelques-uns de mes opérés ont été pris, pendant que les fils coupaient les veines, de maladies graves, les-

93h MALADIES DU TESTICULE.

quelles n’ont en rien aggravé les suites de l'opération. Ainsi, je transcris dans ma brochure (1) l’observation d’un opéré qui eut une fièvre typhoïde du plus mauvais caractère. Ge malade fut visité, d’après mon invitation, par MM. Välleix et Puche, qui constatèrent la fièvre typhoïde et son haut degré de gravité; il fut suivi par M. Cullerier, qui prit mon service pendant un voyage que je fis dans le Midi; ce collègue put constater la guérison, En 1855, je fus moins heureux : j'opérai un varicocèle chez un individu qui fut pris d’une fièvre typhoïde à laquelle il succomba. Je voulus faire l’autopsie en présence des élèves de lhôpital du Midi et de M. Gosselin. Ce collègue disséqua lui-même les bourses , ne constata aucune trace de phlébite, et prouva, par une injection, que le canal déférent était perméable. Mais sur la muqueuse intestinale étaient les plaques, les ulcérations que l’on ob= serve à l’autopsie des sujets morts de fièvre typhoïde. J'ai fait faire un relevé des décès de l'hôpital du Midi, qui m’a prouvé que, pendant le premier se= mestre de 1855, le nombre des morts était supérieur à celui d’une annéeen temps ordinaire. Pendant ce fatal semestre, on a perdu des malades àla suite de plusieurs opérations pratiquées sur le prépuce. En dehors de cette épidémie , j'ai vu un sujet pris, trois jours après l'opération , d’un frisson prolongé et d’une réaction violente. Je crus au début d’un redoutable accis dent et au premier échec de l’enroulement. Le testicule du côté opéré se tuméfia, la peau des bourses rougit et devint très chaude. Je fis pratiquer une large saignée, car l'opéré était jeune et vigoureux. Le lendemain, je le trouvai plus calme, et ayant à la face de petites pustules naïssantes : elles se répandirent bientôt sur tout le corps, et devinrent confluentes sur le côté des bourses qui avait été opéré. Il y avait une variole assez grave, comme le sont ordinairement les varioles des adultes. Mais ici cette fièvre éruptive n’entrava en rien la cure du varicocèle, qui fut aussi prompte, aussi simple , aussi complète que dans les cas qui ne sont compliqués par aucune maladie grave: Un autre opéré a eu une autre mortification des bourses qui a atteint le tes= ticule. Il appartenait au premier semestre de 1855.

On trouvera, dans l'observation n° 4 de ma brochure, celle d'un marchand ambulant qui eut un rhumatisme assez grave pendant l’action des fils sur les veines du cordon spermatique, et qui n’en guérit pas moins. Je possède aussi l'observation d’un tisseur de cinquante-cinq ans, qui était fort affaibli et asthmatique quand je l’opérai. Ce vieux variqueux s'était déjà fait recevoir dans mon service pour réclamer l'opération que son médecin, disait-il, lui avait conseillée, et que je lui refusai néanmoins. Je craignais pour lui et un peu pour mon procédé, je l'avoue. Je donnai donc l’exeat à ce malade compromettant. Je lui dis, ce qui est vrai, qu’à son âge les varicocèles ne faisaient pas souffrir, qu'il valait autant avoir cette infirmité qu’une autre, puis-

(1) De la cure radicale du varicocèle par l’enroulement des veines du cordon spermatique, 2° édit, Paris, 1850, in-8, p. 60,

qu’il vient une époque de la vie où il faut en avoir au moins une. Ce tisseur garda le silence et partit. Mais il paraît que je n’eus pas le don de le convainere ou que son varicocèle le gênait réellement beaucoup pendant son travail, car il vint bientôt redemander son entrée à l'hôpital et l'opération. Cette fois je me dévouai, et y enroulai ce vieillard comme les autres malades: seulement je le privai de chloroforme pendant l'opération, à cause de son asthme. L'opération date actuellement de cinq mois; elle s’est passée très simplement; mais les fils, qui coupent toutes les parties qu'ils étreignent ordinairement en quinze jours, n’ont pu être enlevés qu'après le double de ce temps. Ge malade à été vu le huitième jour par deux chirurgiens distingués de la marine, MM. J.-F. Faure et Beau, élèves et amis de M. 3. Roux, qui ont suivi une de mes visites à l’hôpital du Midi pendant leur séjour à Paris. Maintenant mon opéré va mieux de son asthme, et il est débarrassé de son varicocèle. Je n’ai donc nul regret de l’avoir opéré. Je ne regrette pas non plus d’avoir refusé d’abord, car je professe toujours que, dans les déterminations à prendre pour cette catégorie d’opérations, la volonté, les instances du malade doivent avoir un grand poids.

Ainsi, un coup d'œil sur ces faits montre une action violente contre des veines nombreuses dilatées ; ces vaisseaux sont divisés, comme broyés par l'enroulement ; ils sont mortifiés dans une certaine étendue, et l’on n’observe rien de ce qui ressemble à cette terrible complication des plaies qu'on a appelée infection purulente, et qui veut presque toujours dire mort ! Bien plus, pendant l’action violente des fils, pendant le travail ulcératif qui divise les veines et une portion du scrotum, apparaissent des maladies à cortége effrayant, et ces maladies ne sont qu’intercurrentes; elles passent, touchent à tout, excepté à l'opération, car celle-ci n’est pas compliquée par les maladies, et les maladies ne sont nullement aggravées par l’état traumatique. Faudrait-il donc, après avoir classé l’opération du varicocèle parmi les opérations les plus graves, faudrait-il la classer parmi les opérations bénignes ? Voici un fait, un dernier fait qui renferme plus d’un enseignement. Un

garcon épicier très gros et grand, lymphatique et variqueux, fut opéré par moi duwaricocèle. L'opération fut simple; la plaie qu’elle produisit se cicatrisa promptement. Je fis séjourner quelque temps ce garcon dans mes salles pour observer ce qui se passerait du côté des veines opérées. Cet épicier avait un phimosis congénital; voulant mettre à profit le temps que j’employais à observer les suites de la première opération, il en demanda une seconde. Il voulut être opéré de son phimosis. Je ne faisais pas encore alors la circoncision, et je ne réunissais pas la plaie. Je me bornai à une simple incision sur la partie du prépuce qui correspond au dos de la verge. Eh bien ! après une opération si bénigne, dont l’innocuité est si généralement reconnue, éclatèrent des accidents inflammatoires qui mirent le malade à deux doigts de la mort. Il y eut phlegmon avec gangrène du fourreau de la verge, phlegmon et gangrène du scrotum. Je me vis donc forcé de pratiquer

de grandes incisions sur la verge, sur les deux côtés du scrotum ; par les plaies sortirent du pus sanieux, des lambeaux de tissu cellulaire mortifié ressemblant à de petites lanières de peau macérée. Cependant le malade, à force de soins, reprit le dessus, se rétablit peu à peu et sortit de l’hôpital, guéri de son varicocèle et des accidents de l'opération du phimosis ; mais il portait de grandes et très visibles cicatrices sur les parties génitales.

Ce garçon, s'étant exposé plus tard à la contagion syphilitique, contracta une maladie qui le mit dans l'obligation de consulter un homme de l’art, dont l'attention fut bientôt attirée par les cicatrices qui accusaient des désordres ayant motivé l'intervention d’un bon bistouri. Je ne connais pas les détails de l’interrogatoire subi par l’épicier; mais, d’après tout ce qui s’est passé autour de moi depuis, il paraît que l'opération du varicocèle fut seule signalée par le malade dans le narré de ses antécédents ; il n’aurait été nullement question de l'opération du phimosis, ni de ses rapports avec les phlegmons. Tout dut être mis sur le compte de l'opération du varicocèle, et le fait fut considéré comme accablant pour cette opération, et comme fort triste pour moi. On m'apprit donc qu'un de mes opérés du varicocèle avait failli mourir des suites -de l'opération, qu'il portait des cicatrices annonçant les plus graves désordres du côté des parties génitales, etc. Mais quel fut l’étonnement de ceux qui me portèrent cette {riste nouvelle, quand j’eus prouvé, par les détails que j'ai déjà donnés, que l'opération du varicocèle était hors de cause.

La science retiendra ceci : 1° Voilà un sujet qui a subi une opération sur les veines, opération réputée très grave et qui a eu les suites les plus simples, les plus satisfaisantes ; 2° on a pratiqué, sur le même sujet, une opération des plus bénignes, et qui a eu cependant les suites les plus graves, les plus compromettantes pour la vie. Pour ce dernier résultat, il faut nécessairement admettre chez cet épicier une fâcheuse prédisposition aux inflammations gangréneuses. Eh bien! sous l'opération du varicocèle, cette prédisposition est restée à l’état virtuel, comme on le dit dans un certain langage, et sous l’opération du phimosis elle est passée à l’état réel. |

I faut savoir, pour que l’enseignement de ce fait soit complet, que l’histoire de l’épicier était déjà publiée sans omission des détails qui établissent les rapports des accidents avec l'opération du phimosis, et qui innocentent l'opération du varicocèle, et la publication avait été faite dans un journal qui était lu par le confrère accusateur !

Passons, et passons vite.

M. Bonnet, qui, comme je le dirai encore, a dédaigné de puiser à bonne source pour critiquer l’enroulement, l’a accusé de produire des hémorrhagies ! Il est évident que si l’on coupe le pont de très bonne heure, comme je l'ai fait quelquefois, on aura un écoulement de sang suffisant pour faire crier à l’'hémorrhagie ceux qui veulent crier. Mais le résultat est ordinairement favorable, car le dégorgement des parties s'opère alors beaucoup plus rapidement.

Si l’on veut qu'il ne s'écoule pas une seule goutte de sang, il n'y à qu'à confier aux fils seuls la section complète du pont.

Ce qu'il a de remarquable, c’est que la véritable hémorrhagie n’a été observée qu'après la ligature sous-cutanée, et cela à l’hôpital du Midi. Opéré le 49 mars 1853 par la ligature sous-cutanée. Chute des fils le 24 avril; hémorrhagie dans le tissu cellulaire des bourses ; symptômes de l’anévrysme faux primitif le jour même de la chute des fils; ligature du bout supérieur du paquet veineux. Voilà la note qui m'a été remise par un t6moin oculaire.

Récidives. — Je l'ai dit plusieurs fois, les médecins consciencieux qui s'opposént à toute intervention de la médecine opératoire dans le traitement du varicocèle ne puisent pas seulement leurs arguments dans le danger des opérations, mais dans leur inutilité prouvée par des récidives fréquentes. Ici l’objection est dans toute sa force, si l’on ne parle que des simples ligatures, des procédés qui ne font que couper les veines, et surtout de ceux qui n’atteignent que celles du cordon. La ligature sous-cutanée, la méthode de M. Gagnebé, sous ce rapport, est celle qui à fourni le plus de faits défavorables à la médecine opératoire. J’ai possédé dans mon service jusqu’à trois récidivistes qui avaient été opérés par cette méthode, Au moment où j'écris, il y a, dans la salle n° 41 de l'hôpital du Midi, un boulanger qui a été opéré en Allemagne par la méthode sous-cutanée, dont l’effét a été si médiocre, que ce malade dit n’avoir jamais vu diminuer sa-tumeur. J'ai opéré ce malade par l’enroulement; il va sortir de lhôpital après avoir donné son adresse et promis de se présenter chez les confrères qui désireraient constater ultérieurement si la cure a été radicale. Comme il demeure dans le deuxième arrondissement, je le présenterai à la Société du quartier, dont les membres seront autorisés à le suivre. Ce n’est pas le seul de mes opérés dont on pourra savoir la demeure ; car, après la lecture de mon premier travail Sur la cure radicale du varicocèle à l'Académie de médecine, j'ai déposé un certain nombre d’observations, avec les noms et demeure des opérés qui m’y avaient autorisé. Je ne puis en faire autant, et d’ailleurs je ne me le permettrai jamais à l'égard des malades de mes confrères. Mais si lon veut savoir quelle opinion on peut puiser dans la pratique des chirurgiens qui ne divisent que les veines, on n’a qu'à lire le travail de M. Hélot, lequel est un vrai plaidoyer contre la cure radicale. M. Hélot, qui a été interne distingué de M. Ricord, cite entre autres récidivistes, un malade qui . fut opéré par ce chirurgien en 1840. Dans le cours de l’été de la même année, cet opéré, dont la guérison, dit M. Hélot, avait paru si complète, est revenu pour se faire opérer de nouveau par le même procédé (ligature sous-cutanée). Tout se passa comme l’autre fois avec une égale apparence de succès. Mais M. Hélot a revu en 1842 le malade, il à pu constater que la guérison ne s’est pas maintenue, Ainsi, voilà deux opérations pratiquées sur le même individu par la méthode sous-cutanée, et dans les deux cas il y a

eu récidive, et tout cela constaté par l'élève interne de l'opérateur, el publié depuis bientôt cinq ans, ce qui m'autorise, je crois, à en faire mention ici. Un collègue d’internat de M. Hélot fut encore opéré par M. Ricord de son varicocèle : « Moins pour obvier à la gêne qu'il éprouvait, dit l’auteur, que dans la crainte de le voir augmenter par les fatigues de l'exercice de la mé: decine à la campagne. J'ai su depuis (c’est toujours M. Hélot qui parle) que cette opération n'avait eu aucun résultat. » Ges faits, j'ai besoin de le répéter, sont du domaine public; ils sont consignés dans un Mémoire inséré dans les Archives de médecine, 1845, t. VIII, p. 287.

Ce sont de pareils résultats si souvent répétés qui ont porté, dans ces derniers temps, des esprits droits à proscrire toutes les ligatures pour en revenir à la cautérisation. Ainsi à Lyon, Bonnet; à Paris, MM. Laugier et Nélaton, tentent le caustique de Vienne. La peau des bourses est d’abord incisée, les artérioles qui donnent sont liées ; puis les veines sont séparées du canal dés férent. On passe sous les vaisseaux une carte pour protéger les parties qui ne doivent pas être cautérisées, et la pâte de Vienne est répandue sur les veines, On appelle cela un procédé érès simple. On sait qu'une veine rampe contre le canal déférent, quelquefois il y en a plusieurs qui sont très intimement accolées à ce canal. De deux choses l’une : ou le caustique n'ira pas jusqu'à ces veines, et alors la récidive a lieu; ou bien ces veines sont atteintes par le caustique, et le canal déférent l’est aussi : or la lésion du canal, c’est la mort du testicule. On a voulu comparer la cautérisation à l'enroulement. M. Bonnet, qui a surtout fort maltraité l’enroulement, sa simplicité, n'a pas osé cependant puiser ses arguments dans sa science et sa conscience; il a préféré répéter une daatribe contre moi.

J'ai observé quelques récidives même après le procédé de Breschet, qui est, selon moi, un de ceux qui doivent le mieux résoudre le problème de la cure radicale. J'ai même opéré plusieurs récidivistes des pinces de l’ancien chirurgien-adjoint de l’Hôtel-Dieu. Un entre autres avait déjà été opéré par un des élèves Les plus distingués de cet hôpital, par mon collègue, le docteur Robert, qui avait si souvent vu opérer Breschet, et qui avait répété pas mal sa méthode. Il paraît qu'après mon opération il y a eu aussi une récidive. J'ai voulu la constater, voir jusqu’à quel degré ce troisième varicocèle s’est | développé ; il m'a été impossible d'atteindre cet opéré, qui, je le sais, a été présenté à une clinique, ce que je ne blâme pas. Mais voici ce que mes notes me fournissent sur ce malade, qui est employé dans un bureau, je-ne sais où. Il à d’abord été opéré, comme je l’ai dit, sans succès, par M. Alphonse Robert. Il était très sensible, très méticuleux, et voulut être chloroformisé | dans tous les temps de l’opération. Or j'ai l'habitude de placer debout devant moi le malade, pendant que je sépare avec soin les veines du canal déférent et que je passe les fils d'argent. Pour que le malade se tienne dans cette po-. sition, je ne lui donne pas d’abord du chloroforme, j'attends le moment de l'enroulement, et je couche alors le malade, Celui-ci fut donc couché d’abord,