CASTRATION

L'ablation du testicule est une opération très grave ; on ne doit l’entreprendre que pour des dégénérescences malignes, pour les vrais cancers du testicule. Selon moi, A. Cooper se décidait un peu trop facilement à cette opération. Ainsi, il m'est impossible d'approuver les castrations qu'il à pratiquées pour des cas de névralgie des testicules, et souvent il a conseillé cette opération pour des kystes dont l'influence n’est pas suffisamment nuisible,

C'est donc pour les squirrhes et les encéphaloïdes du testicule qu’il faut réserver la castration. Mais la récidive presque immanquable de ces dégénérescences, surtout de l’encéphaloïde, devra faire encore hésiter l’opéreteur et le rendre surtout très réservé dans les promesses de guérison qu’on pourra lui demander. L'opération, d’ailleurs, ne doit être entreprise que quand les bornes du mal sont bien établies, et quand l’état général peut faire espérer que si la récidive a lieu, elle n’arrivera que plus ou moins tard. Que cette appréciation est difficile! que de perspicacité il faudrait à un praticien pour pressentir avec succès les dispositions de l'organisme, quand on va entreprendre une pareille opération ! On a vu des castrations pratiquées pour des cancers très peu avancés, très bornés, sur des sujets dont la consti tution paraissait excellente; on à vu ces opérations être suivies avec une rapidité effrayante d’une infiltration de la matière cancéreuse dans les viscères, surtout dans le foie.

Pour éviter la castration, on n’a voulu attaquer que le pédicule de l’organe séminal: ainsi M. Maunoir à lié l'artère spermatique, et Morgan excise le canal déférent dans l'étendue de deux pouces. 1] n’est pas nécessaire d’attendre les faits pour se convaincre que de pareilles Opérations ne pourront rendre sa structure à un organe qui l’a perdue.

Manuel opératoire, — La castration est une opération qui, dans le plus grand nombre de cas, n'offre pas de grandes difficultés. Elle est bien nettement divisée en deux temps : 4° incision de la peau et dissection de la tumeur ; 2° section du cordon testiculaire.

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Premier temps. — La peau sera simplement divisée si ‘elle est saine et si la tumeur n’est pas très volumineuse, La division de cette enveloppe est ordinairement faite selon la direction du cordon testiculaire et devant la tumeur. Ainsi pratiquée, la dissection de la tumeur et l'isolement du cordon sont plus faciles.

M. Aumont a proposé d'inciser en arrière de la tumeur, et cela pour que la cicatrice ne soit pas apparente, et pour que les humeurs produites par la plaie ne séjournent pas dans le fond. Le premier motif me paraît futile ; quant à la stagnation des humeurs, si l’on veut l’éviter, on prolongera un peu vers le périnée l’incision ordinaire, ce qui facilitera beaucoup les autres temps de l'opération.

La peau doit être tendue par un aide où par l'opérateur lui-même, qui saisit la tumeur en arrière, avec la main gauche et tire la peau dans ce sens. L'incision part un peu au-dessus de l’anneau inguinal, et arrive un peu audessous de la tumeur, au point le plus déclive des bourses. En tirant toujours en arrière avec la main gauche, on entraîne la peau dans ce sens, et la tumeur glisse en avant. Pour favoriser sa désinvolture, avec le même bistouri qui a servi à faire la première incision, on coupe les brides formées par le tissu cellulaire lâche des bourses.

Quand la tumeur est trop volumineuse et la peau altérée, au lieu d’une simple division droite, on en fait deux courbes qui se regardent par leur concavité, et l’on cerne ainsi un lambeau de tégument qui reste sur la tumeur ; puis on procède à la dissection de celle-ci, comme je viens de le dire,

Deuxième temps. — Le cordon est isolé. Faut-il le couper avant d’en avoir fait la ligature, ou bien cette ligature doit-être elle pratiquée d’abord? Doit-on lier le cordon en masse ou seulement les vaisseaux séparément ? Enfin peut-on se dispenser de toute ligature en se contentant d’une légère compression, comme le faisait J.-L. Petit, et comme le veut Theden (1), qui attribue à la ligature des accès d'épilepsie, ou d’une torsion modérée, comme le conseillait Ledran ?

Ces questions ont été traitées très longuement par les auteurs de médecine opératoire, et l’on a fini par convenir que ces différents procédés avaient à peu près le même résultat. La ligature préalable est faite pour empêcher la rétraction du cordon, qui entraînerait et cacherait ainsi les artères à lier; mais cette rétraction n’a lieu que dans des cas très exceptionnels, quand la tumeur à fortement tiraillé le cordon qui revient sur lui-même dès qu'il n’a plus ce lourd poids à porter. La ligature en masse est préférée par ceux qui visent à la célérité. On pourrait donc l’employer dans les cas où la dissection préalable aurait été très longue. Dans les cas ordinaires, on peut se contenter de lier les vaisseaux et de couper les autres parties du

(1) Voyez Progrès ullcrieurs de la chirurgie.

cordon. Quant à la pratique de Petit et de Ledran, elle prouve que les moyens hémostatiques pourraient, à la rigueur, être négligés. Cependant on devra lier le plus possible : c’est plus prudent. Voici un procédé qui concilie à la fois la célérité et la sûreté. Je vais le décrire d’après une note fournie par M. Jules Roux. -

M. Reynaud, premier chirurgien en chef de la marine au port de Toulon, considérant que tous les procédés dans lesquels le cordon est attaqué, pendant le premier temps de l’opération, entraînent plus de longueur, et donnent moins de facilité pour lier les artères et disséquer la tumeur, em= ployait le procédé suivant. Il faisait d’abord une incision linéaire ou ellip= tique, selon que l’état des parties exigeait ou non qu’une partie de la peau fût sacrifiée : il disséquait la tumeur de bas en haut ou du scrotum vers l’anneau inguinal ; quand celle-ci était achevée, le testicule malade restait sus= pendu au cordon. Alors seulement il saisissait avec le pouce et l’ndicateur de la main gauche le peu de parties molles qui existent au-dessus du canal déférent ; il introduisait à plat, entre ce canal et les tissus situés au-dessus, un bistouri pointu ; il en tournait le tranchant en haut, et divisait toutes les parties situées au-devant de lui. Dans Ce moment seulement, le tronc de l’artère spermatique ou les deux branches résultant de sa division sont coupées, et il est facile de les lier. On divise ensuite, et de là même manière, le peu de parties molles restées au-dessous du canal déférent. Le rameau que l’artère épigastrique envoie à ce conduit, et quelquefois celui que l'artère om= bilicale lui fournit, sont divisés et liés; la ligature de ces vaisseaux se fait avec facilité, sans qu’on ait à craindre que la rétraction les entraîne dans le canal, puisque le conduit déférent est encore üni aux testicules. Enfin, quand on s’est bien assuré qu’on n’a plus à redouter une hémorrhagie de ce côtélà, on coupe le canal déférent.

Le pansement doit être éelui des plaies qui doivent suppurer. Cepéndant, quand la surface traumatique est très considérable, on devrait diminuer son étendue en réunissant la moitié supérieure de la plaie par les serres-fines. Quand la tumeur enlevée n’est pas considérable ét qué la plaie est peu étendue, je réunis tout avec des serres-fines. Je me sers même de celles à mors plats pour arrêter le sang fourni par les artères du cordon. De cette manière je ne fais point de ligature. » | |

Selon M. Jobert, un des inconvénients du procédé ordinaire est de laisser une cavité profonde où les liquides s'accumulent, croupissent et s'opposent d’une manière absolue à la réunion immédiate. Les modifications proposées par Aumont pour prévenir cet amas de liquides sont peut-être encore moins bonnes que le procédé primitif. M. Jobert y a donc renoncé ; mais, en y réfléchissant, il a imaginé le procédé en coquille, qui, selon lui, satisfait à toutes les indications, sans offrir l'inconvénient signalé plus haût. Ce procédé consiste à découvrir le testicule par une incision demi-circulaire à convexité inférieure. Le bistouri, tenu comme une plume à écrire, est plongé à la

partie inférieure du canal inguinal, et conduit de haut en bas le long du côté externe et antérieur de la tumeur jusqu’à sa base, où il se recourbe pour gagner le côté interne et remonter vers l’anneau sans se prolonger jusqu’à celui-ci. Les lèvres de la plaie s’écartent presque d’elles-mêmes, et il suffit de promener le bistouri sous le lambeau antérieur d’abord, puis sous le lambeau postérieur, pour isoler le testicule. On lie les vaisseaux chemin faisant, et l’on procède par petits coups à la section du cordon. Il reste vraiment alors une sorte de coquille dont les valves s’adaptent parfaitement l’une à l’autre, et sont par conséquent dans les conditions les plus favorables à la réunion immédiate, qui n’est point entravée par des liquides.

Le testicule retenu dans un point du canal inguinal peut dégénérer dans cette région. La dégénérescence des bourses peut s’y prolonger en suivant le cordon testiculaire; l'opération devient alors beaucoup plus chanceuse, beaucoup plus difficile. En effet, il est impossible de connaître parfaitement les bornes du mal avant l'opération. Ce n’est, pour ainsi dire, qu’au dernier temps de celle-ci qu’on sait toute l’étendue de la lésion pour laquelle on opère, et il peut arriver que la nécessité vous force de ne pas compléter l’opération; presque toujours il vous faudra pénétrer dans le bassin, ce qui est souvent difficile et fort dangereux pour le malade. Le praticien sage devra donc s'abstenir d'entreprendre une pareille opération. Ici je dois m'expliquer : ce n’est pas seulement la difficulté de l'opération, ce n’est pas seulement parce qu'on est obligé de pénétrer dans une grande cavité que je conseille de s'abstenir ; c’est surtout parce que toutes ces difficultés, tous ces dangers, n’ont pour résultat ordinaire que l’extirpation d’un mal dont la reproduction est d'autant plus facile que à où l’on opère il est presque impossible de distinguer les limites du cancer. C’est bien différent quand on pratique sur la même région une opération qui consiste à débrider une hernie ou à ouvrir un abcès! Ici on attend et l’on peut se promettre un résultat bien plus avantageux.