THROMBUS DE LA VULVE

ya eu accouchement. Quand la femme est entachée du virus syphilitique, on voit quelquefois cette déchirure se transformer en ulcère vénérien dont la guérison est d'autant plus difficile, qu’il se trouve continuellement irrité par les lochies et par l'écoulement qui vient après, dans le plus grand nombre des cas. On devra alors administrer le mercure, et l’on donnera les plus grands soins de propreté à la femme. (Voyez plus loin, l’article RUPTURES DU PÉRINÉE.)

Les contusions et froissements de la vulve, pendant l’accouchement, donnent lieu à des tumeurs sanguines qui ont de grands rapports avec l’hématocèle; quelquefois ces tumeurs ont lieu spontanément : ce sont des espèces d'apoplexie des grandes lèvres, dont la cause est ignorée. Je ferai un paragraphe à part pour ces tumeurs.

Tumeurs sanguines. — Thrombus de la vulve.

[Cette affection est caractérisée par une infiltration ou un épanchement de sang dans le tissu cellulaire des grandes lèvres, où même dans celui du vagin. |

Elle à été longtemps confondue avec d’autres tumeurs des parties re tales. Le premier travail publié sur ce sujet est une dissertation inaugurale soutenue à Bâle, en 1734, par Jean-Henri Kronauer (1). Boër en a fait plus tard le sujet d’un travail important (2). M. Audibert soutint alors à la Faculté de médecine de Paris une thèse sur ce sujet (3).

s’est en 1824 que Sichenhaar présenta à l’université de Leipzig sa dissertation latine (4). Meissner à publié plusieurs faits qui se rapportent à cette question, dans les réflexions sur les varices et tumeurs sanguines des lèvres de la vulve (5). Mais avant cette époque avait paru un article de Legouais (6). C’est Legouais qui appela ces tumeurs éhrombus de la vulve et du vagin. Mais le mémoire le plus complet est celui publié par L.-C. Deneux (7). Vient enfin le travail de M. Hervez de Chégoin (8).

Causes. — On à observé ces tumeurs pendant la grossesse, plus fréqueme ment encore pendant le travail de l’enfantement ; mais c’est surtout après la délivrance qu'on les constate. | Jl est difficile de concevoir, sans faire intervenir une violence quelconque,

(1) De tumore genitalium post partum sanguineo.

(2) Naturalis medicinæ obstetriciæ libri septem, Viennæ, 1812* Le titre était: De fluxu quodam sanguinis in puerperis ante incognito.

(3) Dissertation sur l’épanchement sanguin qui survient aux grandes lèvres ou dans l'intérieur du vagin pendant le travail ou à la suile de l'accouchement. Paris, 1812,

(4) Observationes de Lumore vaginæ sanguineo ex partu oborlo.

(5) Gesammite deutsche Zeitschrift für Geburstkunde, 1830, t. V, p. 189.

(6) Dictionnaire des sciences médicales. Paris, 4821, t, LV, p. 118.

(7)-Tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1830, in-8.

(8) Journal universel et hebdomadaire de médecine. Paris, 1832, t. VII.

la formation d'un éparchement sanguin dans l’une des lèvres de la vulve, qu'il y ait ou non des varices dans ces parties. On sait que la peau peut. rester intacte à ia suite d'une contusion, quoiqu'il y ait ouverture d’une veine située au-dessous. Et d’ailleurs quand la muqueuse est entamée, un défaut de parallélisme entre la blessure de cette membrane et celle-de la veine suffit à la production de la tumeur, Pendant la gestation, c’est encore le plus souvent une violence extérieure qui détermine les extravasations sanguines. « Mais alors, dit M. Deneux, il n’est pas indispensable que la violence agisse directement sur les grandes lèvres, car ces parties sont exposées à devenir, pendant cet état, le siége de varices. L’affaiblissement des parois veineuses favorise la déchirure de ces vaisseaux par contre-coup, c'est-à-dire par une forte commotion résultant d’une chute. Le refoulement du sang, dû à la contraction brusque des muscles abdominaux et un obstacle à la circulation veineuse du bassin par le volume de l'utérus, favorisent cet accident. Je conçois encore, ajoute cet accoucheur, que le trouble dela circulation, suite d'un violent accès de colère, puisse occasionner la rupture d’une veine variqueuse. »

Les tumeurs qui se forment pendant la parturition ont coïncidé avec une présentation de la tête, des fesses, surtout quand ces parties parvenses au détroit inférieur du bassin, il y avait effort marqué pour leur faire franchir la vulve. Alors la rupture des vaisseaux sanguins n’a pu être produite que par ia distension forcée des parties molles.

Le séjour prolongé de la tête au détroit inférieur, les efforts violents de la ” femme, ainsi que les contractions très énergiques de l'utérus, sont moins importants, pour M. Deneux, que le fait de l’affaiblissement des parois vasculaires, car on observe tous les jours ces difficultés de l'accouchement, ces efforts, sans qu’il en résulte de thrombus ; au contraire, on à vu plusieurs fois cet accident se manifester sans qu’il ait été précédé de ces dernières circonstances.

Une cause qui se rapproche singulièrement des causes traumatiques, ce sont les atiouchements brusques et fréquents que quelques accoucheurs appellent préparation des parties génitales. W' faut cependant admettre une : prédisposition bien marquée aux dilatations veineuses, pour que ces manœuvres déterminent le thrombus de la vulve ou du vagin.

Une cause prédisposante que l’on ne peut guère révoquer en doute, c’est un rétrécissement de la vulve ou du bassin, ou un défaut de rapport entre le volume de l'enfant et les dimensions des diamètres de ce dernier organe. La rupture des veines est la conséquence presque inévitable de la forte compression exercée par l'enfant sur les parties molles et de l'arrêt de la circulation. Il en est de même de la rigidité de la vulve et du vagin, et de leur étroitesse naturelle. | | br

« Deux faits sont à considérer dans l’état pathologique appelé thrombus de la vulve et du vagin : la rupture du vaisseau et lextravasation du sang :

THROMBUS DE LA VULYE. 3 291 ces deux faits peuvent se produire à des intervalles plus ou. moins éloignés. En effet, si fréquemment il arrive que l’infiltration sanguine succède immédiatement à la rupture du vaisseau, il peut se faire aussi que la tête du fœtus, après avoir rompu une des. veines du vagin, reste appliquée contre l'ouverture, de manière à s'opposer efficacement à la sortie du sang hors du vaisseau déchiré. Les choses demeureront dans cet étattant que la compression durera; alors rien ne pourra faire soupçonner.Ja rupture veineuse. Mais dès que l'enfant sera expulsé, ce qui peut tarder beaucoup, une infiltration sanguine, un véritable thrombus apparaîtra. Cette apparition sera alors d'autant plus rapide, la tumeur prendra d’autant plus de volume, que la veine ouverte sera d’un plus gros calibre, que la déchirure aura plus d’étendue, que les parties opposeront moins de résistance à l’épanchement du sang. On conçoit encore que pendant que la tête de l'enfant comprime le vaisseau déchiré, y suspend la circulation, il peut se former un caillot qui retardera l’effusion du sang pendant quelques minutes, quelques heures après la terminaison de l’accouchement (1). »

Dans un premier accouchement, les parties étant soumises à une distension et une compression plus considérable, il semble que les primipares devraient plus souvent offrir ces tumeurs; mais chez elles les varices sont bien moins fréquentes que chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants ; celles-ci doivent donc avoir plus de thrombus.

On à vu survenir ces tumeurs tout aussi souvent pendant où après des accouchements prompts, faciles, chez les femmes dont le bassin avait de grandes dimensions, que chez celles qui étaient dans des conditions opposées. À la question de savoir si le sang vient des veines ou des artères, M. Deneux répond : « Pour quiconque connaît la différence des tumeurs sanguines artérielles d'avec les tumeurs sanguines veineuses, le peu d'importance qu'’attachent Boër et Siebenhaar à découvrir si le sang provient des artères ou des veines sera la preuve que ces dernières seules ont été lésées dans les observations venues à ma connaissance. Dans aucune tumeur on n’a remarqué les battements, les bruissements qui appartiennent aux anévrysmes faux primitifs, non plus que l'écoulement du sang par jets saccadés qui s’observe quelquefois, et la difficulté qu'on a toujours à arrêter cet écoulement par la compression dans les parties où l’on ne rencontre pas une surface osseuse contre laquelle on puisse aplatir l'artère ouverte. Je dois excepter peut-être un fait décrit par Osiander sous le titre d’anévrysme. » Le fait est analysé dans le mémoire de M. Deneux.

[Le thrombus de la vulve se développe quelquefois en dehors de la période de gestation, par le fait d’une chute sur le périnée, de violences exercées sur cette région, de rapports sexuels exagérés (Velpeau).]

Siége. — Ces tumeurs peuvent exister dans les grandes et les petites

(1) Deneux, Mémoire cité, p. 49 et 50.

lèvres, dans le tissu cellulaire qui entoure et avoisine le vagin. L’extrava-

sation se borne à une seule lèvre ou les envahit toutes deux, les distend, occupe même les petites lèvres, le périnée, et se propage dans l’intérieur du bassin. Boër avait rencontré toujours ces tumeurs à droite. Mais quand on revoit toutes les observations où le côté est indiqué, on trouve qu'il y en a autant à gauche qu’à droite.

Symptômes, marche, effets, terminaisons. — La douleur, quelquefois très vive, rapportée par les femmes aux parties génitales, à souvent été confondue avec d’autres sensations douloureuses qui ont lieu pendant l’accouchement, pendant la délivrance ou après que tout est terminé. Ainsi M. Hervez de Chégoin (1) crut une fois que la douleur accusée par laccouchée était produite par la déchirure de la vulve et celle d’une petite partie du périnée, déchirures qui s'étaient opérées au dernier temps d’un accouchement terminé par le forceps. |

Macbride fait mention d’une femme qu’il venait d’accoucher très heureusement. Comme elle se trouvait parfaitement bien, il la quitta en parfaite sécurité; mais bientôt 1l fut rappelé, car l’accouchée éprouvait de très vives douleurs. Ge praticien se méprit sur ces douleurs, administra une potion calmante et quitta de nouveau la femme. Il fut bicatôt rappelé encore, et alors il constata la cause de ces douleurs très vives : c'était une tumeur sanguine (2).

C'est à la grande distension des parties que l’on doit attribuer la vivacité des douleurs, qui quelquefois ont pris le caractère de douleurs expulsives. La pression exercée sur la vulve et l'anus par la tumeur les détermine parfois; elles se prolongent aussi plus ou moins longtemps. La femme se livre alors à des efforts comme dans les derniers moments du travail de l’enfantement. Cette circonstance à obscurci le diagnostic. M. Hervez de Chégoin, dans l'observation déjà citée, note « un besoin continuel de pousser en bas, au point que la malade ne parlait que d'hémorrhoïdes qui la faisaient souffrir. » La tumeur joue le rôle de corps étranger, lequel presse et sur le vagin et sur le rectum, d’où le mouvement synergique qui se manifeste toutes les. fois qu'il y a un corps étranger dans ces parties.

La tumeur à depuis le volume d’un œuf jnsqu’à celui de la tête d’un enfant de naissance. Elle offre d’abord la totalité du volume qu'elle doit acquérir, ou bien il faut pour cela quinze, dix-huit et même vingt-quatre heures. Elle à bientôt une teinte violette, puis livide: sa consistance est variable : tandis que la tumeur se développe, la membrane muqueuse est distendue et éraillée. Cette membrane peut être mortifiée et ulcérée. Quel que soit le mode de solution de continuité de l'enveloppe tégumentaire de la tumeur, le contenu est chassé en totalité ou seulement en partie : ce sont alors des

(1) Journal universel et hebdomadaire de médeeine, +. VIH. (2) Mem., observ, and inquiries, vol, V, p. 89,

THROMBUS DE LA VULVE. 293 caillots plus ou moins solides, seuls où mêlés à de la sanie. L’élimination du sang n'est pas d'abord complè’c, ou bien c’est à l’état liquide qu'il sort. Quand ces tumeurs sont volumineuses, ou quand l’ouverture des vaisseaux n’est pas oblitérée, il peut survenir un grand affaiblissement des forces, des syncopes, et même la mort par hémorrhagie.

La tumeur un peu volumineuse qui remonte dans le vagin donne lieu à des accidents du côté des organes qui entourent ce canal, Ainsi, par la compression, elle peut produire une rétention d'urine ou une rétention de matières fécales. En obstruant le vagin, elle empêche la sortie de l'arrière-faix, l'écoulement des lochies ; l'accouchement lui-même peut être empêché.

Si les tumeurs sont volumineuses, la femme reste couchée sur le dos, les cuisses écartées et fléchies. Pour peu que la tension et le gonflement des parties soient prononcés, elle ne peut étendre les membres inférieurs, et les mouvements s’opèrent avec beaucoup de douleur.

Les tumeurs sanguines dont il est question peuvent se terminer : 1° par résolution à la manière des thrombus situés dans toute autre région ; 2° par suppuration : alors l'inflammation envahit les parois du foyer, et il y a ulcération ; le sang est entraîné avec le pus, qui devient plus ou moins ichoreux et fétide par la putréfaction des caillots ; 3° par rupture de la tumeur et sortie du sang qui la forme; 4° enfin, par gangrène. Les points Îles plus amincis sont frappés de mort; les eschares se détachent et mettent à nu les caillots.

[M. Velpeau (1) a encore signalé un autre mode de terminaison : la conversion de l’épanchement sanguin en un kyste rempli de matière pultacée, roussâtre, ou de substance onctueuse et demi-transparente, ou de sérum. ]

Diagnostie. — En général, il n’est pas difficile. L'apparition brusque de la tumeur et l'augmentation de son volume, puis une dureté insolite ou de la fluctuation, souvent uné cause déterminante bien évidente, telle que coup, chute, effort violent, voilà autant de circonstances qui éclairent le diagnostic (2). Plus d’une erreur à cependant été commise. Voici un fait que M. Massot a consigné dans un mémoire adressé à l’Académie de médecine :

« Je connais, dit-il, une femme qui, à la suite d’un seul et unique accouchement, porte une tumeur varkqueuse à cette grande lèvre. A l’époque où les menstrues doivent arriver, ces tumeurs acquièrent le volume d’une grosse orange; quand l'écoulement à paru, elles diminuent considérablement de volume, surtout si les règles sont abondantes. Des sangsues appliquées à la marge de l’anus ont plusieurs fois amené cette diminution, lorsqu'elle n’avait pas eu lieu spontanément. 11 arriva une fois que dans un violent accès de colère, accompagné de mouvements forcés et rapides, ces tumeurs s'ouvrirent ; il s’en écoula une grande quantité de sang d’abord liquide, d'un rouge noir, ensuite grumelé. La guérison s’en opéra très bien, et fut grande-

(1) Dictionnaire de médecine en 30 Yolumes, art. VULVE. (2) Deneux, p. 100.

ment aidée par une compression méthodique. » Le sang était contenu dans. les veines plus ou moins largement dilatées; ce sang n’était pas extravasé ni épanché dans les tissus voisins : il n’y avait donc pas de thrombus. La couleur violacée de la tumeur, son absence, pourraient donc tromper les praticiens qui n’en seraient point prévenus.

Ces thrombus ont été pris pour des hernies. D. Macbride commit d’abord cette erreur, qui fut partagée par Cleghorn, appelé en consultation. « Une tumeur sanguine, de la nature du thrombus, du volume double de celui d’un œuf de poule, tendue, douloureuse, sans changement de couleur à la peau, survenue à la grande lèvre droite immédiatement après l’accouchement, fut prise d’abord pour une hernie vaginale, el tourmentée pendant trois jours par des tentatives de réduction. Le véritable caractère de la tumeur ayant alors été reconnu, on tenta de la vider par le trocart. Les caillots ne pouvant sortir, il fallut en venir à l’incision pratiquée sur la canule de cet instrument. Le pansement fut simple et la guérison très prompte (4). »

Casaubon parle d’un thrombus de la vulve qui a été considéré comme un renversement du vagin. Le taxis occasionna la rupture de la tumeur, d’où il résulta une hémorrhagie mortelle. Casaubon assure connaître deux autres cas semblables. Le toucher bien pratiqué, bien fait, empêchera de confondre les thrombus du vagin avec le renversement de la matrice. Dans les cas de thrombns, en introduisant le doigt profondément, on trouvera l'orifice de l'utérus parfaitement libre; de plus, par la palpation hypogastrique, on découvrira le fond de la matrice, qui n’a éprouvé aucun déplacement.

Selon M. Deneux, on pourrait confondre les tumeurs sanguines du vagin avec des hernies vaginales formées, soit par l'intestin ou l’épiploon, soit par la vessie. « Mais ces hernies-sont des tumeurs molles, sans fluctuation, facilement réductibles. Elles diffèrent beaucoup des thrombus, comme on le voit. Les signes de la hernie de vessie, qui se tirent principalement des phénomènes qui résultent de l'accumulation et de l'excrétion de l'urine, seront très faciles à apprécier; ils n’appartiennent qu’à cette espèce de tumeur (2). » |

Peu fait mention d’une tumeur vaginale et hépatique, qu’on aurait pu prendre, dit-il, pour une chute de l'intestin ou de la matrice.

On peut confonare avec le thrombus les tumeurs qui viennent faire saillie dans le vagin, soit qu’elles tirent leur origine de la partié interne de ce canal ou de l'utérus, dans le tissu cellulaire du bassin, soit qu’elles reconnaissent pour point de départ un état morbide de l'ovaire ou même un calcul vésical. Ici les circonstances commémoratives seront du plus grand secours pour éclairer le diagnostic. La forme, la consistance, la situation de la tumeur, sa sensibilité à la pression, son accroissement, devront être aussi pris en grande

(1) Journal général de médecine, 1, XII, p. 61. (2) Deneux, p. 120.

THROMBUS DE LA VULVE. 295 considération, de même que sa couleur lorsqu’on pourra l’apprécier. Pour le caleul vésical, il faut sé rappeler que le thrombus vaginal a bien rarement son siége dans la paroi antérieure du canal. Le cathétérisme, d’ailleurs, lèvera toute espèce de doute et tranchera la question (1).

Pronostic. — Cette maladie doit être considérée comme un accident très grave. Il y a eu mort, soit pendant la grossesse, soit pendant et après le travail de l’enfantement. [Ainsi, sur soixante observations rassemblées par Deneux, vingt-deux femmes ont succombé.] C’est par hémorrhagie dans la plupart des cas, et lorsque l'enfant n’était pas né, il a toujours péri avec sa mère.

Si la mort n’a pas lieu de cette manière, elle peut survenir plus tard par la gangrène, une suppuration excessive de mauvaise nature, la résorption putride, et peut-être l'inflammation qui se propage aux parties voisines. « Dans les cas les plus heureux, le thrombus de la vulve et celui du vagin sont très fréquemment douloureux, ce qui dépend du gonflement, de la distension des parties. Ils nécessitent souvent des incisions, et exigent toujours des pansements plus ou moins désagréables. Ils donnent lieu à des suites de couches toujours plus longues (2). » |

Le siége, l'étendue des tumeurs, doivent faire varier le pronostic. Ainsi les thrombus du vagin sont toujours plus fâcheux que ceux des grandes lèvres. Siebenhaar redoute l'entrée des lochies par cette voie ; cette crainte est très fondée; elle est une indication pour les contre-ouvertures, et justifie un procédé que je rappellerai bientôt.

Traitement. — Hunter, Casaubon et M. Hervez veulent qu'on tente la résolution de ces tumeurs, qu’on ne se décide à les ouvrir qu’à la dernière extrémité. D’autres, plus nombreux, et Kronauer en tête, prescrivent d’attaquer les tumeurs sur-le-champ avec le bistouri. Parmi les partisans de cette dernière pratique, il en est de plus ou moins actifs : ainsi quelques-uns recommandent de faire sortir autant que possible tout le sang liquide ou coagulé; d’autres préfèrent abandonner son expulsion aux forces de la nature. Ici, comme dans tout ce qui est pratique, on ne doit pas être absolu. En effet, il est des circonstances qui ne permettent pas d’abandonuer la tumeur aux seules forces de la nature, tandis qu’il en est d’autres qui le permettent, c’est-à-dire qu’elles n’indiquent que des toniques ou des moyens indirects. |

Si la peau et la membrane muqueuse ne sont pas très distendues, très amincies, si la fluctuation est obscure et les progrès du thrombus arrêtés, on doit tenter la résolution. M. Deneux cite une observation en faveur de cette pratique. Une considération à laquelle il faudra avoir égard, selon M. Deneux, c'est l’état dans lequel se trouve la femme. Si elle est enceinte ou

(1) Fabre, Bibliothèque du médecin praticien, Paris, 1843, t. [, p. 10. (2) Deneux, Mémoire cite,

accouchée, rien ne s’opposera à ce que l’on tente la résolution ; mais si elle est en proie aux douleurs de l’enfantement, on aura à craindre que le passage de l’enfant n’exerce sur Ja tumeur une compression telle, que la contusion qui en résultera ne soit nécessairement suivie de gangrène, M. Deneux ne pense pas que l’on doive s’exposer à un pareil accident,

Après avoir rapporté un fait de rupture spontänée, M. Hervez se livre aux réflexions suivantes : «Lors donc qu'une tumeur sanguine, même volumineuse, n’offrira de la mollesse que dans une partie seulement de son étendue, lorsqu'elle sera limitée, ce qu’on appréciera par le toucher et par la cessation des douleurs d’expalsion qui sont propres à cet accident, on pourra attendre; ou bien la tumeur se rompra, ou bien la résolution aura lieu, et l’on sait que des dépôts sanguins bien considérables, formés dans le tissu cellulaire des membres et, du tronc, peuvent être absorbés, quelquefois très lentement, mais complétement. Si, au contraire, la tumeur est molle presque partout, si elle s’étend.de plus en plus, si la femme continue à souffrir: avec cette sensation particulière qui lui fait rapporter à l’anus le siége de son mal, il faut inciser, en évitant les artères vaginales qu’on peut reconnaître à leurs battements, quelquefois très forts; tamponner si le sang continue à couler, ‘en mesurant la force du tamponnement sur l’abondance de l’hémorrhagie (1). » Je crois que ce sont là les préceptes les plus sages.

Le même praticien ajoute: « On a demandé si, après avoir incisé, il fallait vider la cavité des caillots qu’elle contient, ou en confier le soin à la nature. On à répondu qu'il fallait la vider pour faciliter l’accouchement, si la tumeur sanguine paraissait avant qu'il fût terminé, et après pour éviter l’inflammation et là suppuration du foyer. C’est assurément le moyen de permettre aux parois de cette cavité de revenir sur elles-mêmes, que de la dé: barrasser des caillots de sang qui les tiennent écartées; mais n’est-il pas à craindre qu’en produisant sur-le-champ un si grande vide, on n’atteigne pas le but, qu'on se propose , et qu’en permettant l'accès et la stagnation de l’air dans un foyer aussi étendu, on ne favorise ainsi l’inflammation et la suppuration qu'on voulait éviter ? N’en est-il. pas. ici comme de ces abcès froids, volumineux, qu’on n'ouvre grandement qu'après avoir diminué leur capacité par plusieurs ponctions ? Ne conviendrait-il pas d'enlever seulement les premiers caillots, laissant le soin de chasser lé reste au retour sur elles-mêmes des parties qui avaient été distendues, secondant leur action par des injections d’eau simple, qui entraînent les matières fétides et préviennent ces accidents d'absorption déjà signalés par de Lamotte, dans les cas où une portion du placenta est retenue longtemps dans la matrice (2)? » M. Velpeau est pour une chirurgie plus prompte (3).

(1) Journal universel hebdomadaire de médecine, t. VIE, p. 380.

(2) Eoccil. .q E 4 622 x

(3) Diclionnnire en 30 volumes, nouv. édit.

NÉVROSES DE LA VULVE, 297 On devra faire l’incision autant que possible sur le point le plus déclive, ayant soin qu’elle comprenne les points les plus amincis. Ledran fit inciser du côté de l’intérieur de la vulve chez une femme qui souffrait pour accoucher. Il est probable qu’il a donné ce conseil parce que les parois du foyer avaient moins d'épaisseur de ce côté. On doit suivre ici la méthode que j’exposerai quand il sera question des lésions vitales de la vulve. Je préfère attaquer les grandes lèvres par leur face cutanée. Il est vrai qu'on aurait alors, dans le plus grand nombre des cas, une plus grande épaisseur de tissus à diviser ; mais la plaie qu'on a faite n’est pas baignée par les humeurs qui viennent du vagin et de la matrice, et l’on évite les accidents de résorption et autres.