CHAPITRE If

Ëlles se rapportent aux solutions de continuité, aux hernies, aux chutes du vagin qui entraînent la vessie ou le rectum.

Plaies, rupture du vagin et du périnée.

N'ayant pas fait de section spéciale pour les maladies du périnée, et la rupture de cette petite région chez la femme ayant une véritable importance, j'en traiterai dans cet article, car il arrive que la rupture du vagin n’est quelquefois qu’une extension de celle du périnée, et celle-ci n’est quelquefois qu’un agrandissement de celle du vagin. On sait aussi, et je le prouwerai bientôt, qu’au point de vue de la médecine opératoire, il y a de grandes analogies entre ces deux lésions,

J'ai déjà fait mention des plaies du vagin, en parlant des causes de la fistule vésico-vaginale (page 36 de ce volume). Il est rare qu’elles soient dues à des accidents : presque toujours ce sont les instruments des chirurgiens ou des

accoucheurs qui les produisent. Ces plaies peuvent faire communiquer le vagin : 1°avec la vessie, 2° avec l’urèthre, 3° avec le rectum, 4° avec le péritoine, 5° enfin elles peuvent perforer le périnée, de manière à ouvrir uné seconde fois le vagin dans cette région.

Ces solutions de continuité, au lieu d’être produites par des instruments, peuvent être le résultat de déchirures, de ruptures, qui ont toujours lieu au moment de l'accouchement, soit par les eflorts de contraction de la ma: trice, par les tractions du crochet, du forceps ou de tout autre instrument destiné à extraire l’enfant ou un polype volumineux de la matrice ou du vagin. « On dit que la brutalité d’un époux robuste et disproportionné a pu rompre la cloison recto-vaginale dans une première copulation (4)! »

Ces déchirures, comme les plaies, peuvent produire des accidents mortels ou des infirmités plus ou moins dégoûtantes. Il sera question plus tard des listules recto-vaginales et des vraies fistules vaginales; je décrirai plus tard aussi les opérations destinées à réparer les désordres produits par les plaies et les déchirures. Une question doit être traitée ici: c'est celle de savoir s’il ne convient pas mieux de réunir ces solutions de continuité immédiate= ment après leur production, que d'attendre que les bords soient cicatrisés séparément.

La guérison spontanée d’une déchirure considérable de la paroi postérieure du vagin, déchirure qui, même avant la sortie de l'enfant, permettrait le passage des matières fécales du rectum dans le vagin, ce fait cité par: les auteurs est on ne peut plus favorable à la temporisation; mais, que je sache, la science n’en possède pas d’autres ayant cette valeur. Cependant on devra le prendre en très grande considération. Je crois, pour mon compte que les déchirures, les plaies produites par un accouchement laborieux, ne devraient pas être opérées immédiatement ; car les opérations qu’elles nécessitent sont longues, difficiles et laborieuses, l'accouchement qui vient d’avoir lieu n’a pas été normal : la femme serait donc exposée à deux causes d'accidents : l'accouchement et l'opération. On devrait s’abstenir surtout de toute opération, si la déchirure était peu considérable et peu grave, ou si elle ouvrait le péritoine. Au contraire, si elle portait sur la paroi postérieure du vagin, et si elle ouvrait largement le rectum , on serait plus en droit de tenter une suture qui, si elle ne pouvait réparer complétement la brèche, pourrait au moins l’amoindrir, ce qui rendrait une opération consécutive plus facile et plus heureuse. Dans tous les cas, qu’on s’abstienne d’opérer, ou qu'on s y décide, il faut ne pas abandonner la femme. On ne se bornera pas à lui donner une position plus ou moins favorable à la réparation de la brèche ; on devra pratiquer des injections émollientes, tièdes, souvent répétées. En diminuant ’âcreté des matières en rapport avec la solution de continuité, on favorisera la cicatrisation, et l’on diminuera de beaucoup l'inflam-

(1) Dugès, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XV, p. 317.

RUPTURES DU PÉRINÉE. 321

mation du vagin qui se joint à ces solutions de continuité, Je trouve qu’en général on néglige trop les femmes qni ont éprouvé de pareils accidents. Depuis l'introduction, dans la pratique, des serres- fines, la question que je viens d’agiter, celle de savoir si l’on doit ou non réunir tout de suite, cette question n’en est plus une, puisque l'application de ces petits instruments est simple, facile et rapide. T1 faut donc réunir toujours et tout d’abord.

Ruptures du périnée.

Causes. — On à souvent rencontré l’orifice vulvaire du vagin très rapproché du pubis; c’est alors que le périnée offre une hauteur trop considérable. Si la femme est couchée, la vulve est, dans ce cas, fort étroite. Les personnes qui ne se rendent pas compte de cet état des parties, jugeant du diamètre du vagin par celui de son orifice externe, considèrent ce conduit comme mal conformé, et craignent les chances de l'accouchement. Mais l’étroitesse ne porte que sur la vulve, et le vagin offre une capacité normale. L'étroitesse de la vulve provient donc d’une espèce de prolongement du périnée qui ferme inférieurement un quart, un tiers, et quelquefois même une moitié de l’orifice vulvaire.

Cette disposition des parties est une cause prédisposante des déchirures du périnée et des perforations, qui sont des accidents fort remarquables auxquels on croyait peu, et dont je démontrerai l’existence.

La position de la femme pendant l'accouchement peut être considérée aussi Comme une cause prédisposante de la ru pture du périnée : plus la femme est élevée pendant le travail et plus sa position se rapproche de la verticale, plus elle court de dangers. Une sage-femme, voyant les douleurs se ralentir et la femme pressée d'aller à la selle, renversa une chaise entre les piliers de laquelle elle plaça un vase de nuit; sur cette espèce de chaise percée la patiente eut de grandes douleurs, et l’on entendit crier l'enfant, qu'il fallut retirer de dessous la chaise : il s'était opéré une rupture du périnée. Si l’on craint cet accident, on devra pendant le travail, surtout.vers la fin, obliger la femme à une position qui se rapprochera le plus possible de l'horizontale.

M. Moreau considère comme cause prédisposante une trop grande courbure en arrière du sacrum vers son extrémité inférieure, ou, si on l'aime inieux, une saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral. Alors le diamètre coccy-pubien du détroit périnéal est agrandi, Son axe est reporté plus bas et plus en arrière ; il en résulte une diminution de l’inclinaison du plan qui doit diriger la tête de l’enfant d’arrière en avant sous la symphyse du pubis ; de là séjour plus prolongé de la tête sur le périnée, et action plus marquée de celle-ci sur cette cloison, Un développement plus considérable de la tête de l’enfant doit être pour beaucoup dans Ja production de l'accident.

Les primipares, celles qui sont robustes et qui poussent sans ménagement pendant la dernière période du travail, sont le plus exposées à cet accident, Gependant on à vu des femmes, dans des circonstances opposées, éprouver

également la rupture. On parle même de femmes qui avaient eu d’abord des accouchements heureux, et qui ensuite en ont eu un suivi de la rupture périnéale, lequel a été laborieux et a nécessité l'application du forceps.

Une chute comme celle que fit la femme dont parle Delamotte, chute dans laquelle | la vulve porta sur une marche d'escalier, aurait pu être suivie d’une solution de continuité plus ou moins profonde du périnée. M. Philips fait mention d’une dame qui fut ainsi blessée par les fragments d’un vase de nuit qui se brisa sous elle.

Variétés. — Elles ont bien été décrites par Fabre (1) et M. Chaïlly (2). HI est des ruptures qui s’opèrent sur la ligne médiane, ce sont les plus communes; d’autres ont lieu dans un sens opposé, ou bien prennent cette dernière direction après avoir été d’abord médianes. Les ruptures qui se font sur la ligne médiane ont été divisées en #ncomplètes et complètes ; il peut Y avoir aussi des perforations du périnée par rupture.

1° ARuptures incomplètes du périnée.— C’est une simple extension de la petite brèche qui a presque toujours lieu dans l'accouchement à terme. Elle porte sur cette peau fine qui forme la partie la plus antérieure du périnée. Cette rupture va jusqu’à la solution de continuité du vagin ; mais elle à res= pecté la cloison recto-vaginale et le sphincter de l'anus, qui peut encore parfaitement remplir ses fonctions. Les exemples de cette déchirure ne sont point rares. Les praticiens qui ont fait un certain nombre d’accouchements l’ont souvent observée. Généralement, en France surtout, on ne tente aucune opération pour cette solution de continuité, qui, dans le plus grand nombre. des cas, se réunit par la position seule et par des soins de propreté. M. Dieffenbach, au contraire, ajoute beaucoup plus d'importance à cette lésion, et propose de réunir les lèvres de la solution de continuité par la suture, que je remplace par les serres-fines.

2° Ruptures complètes du périnée. — Ici, non-seulement le périnée est divisé dans toute son épaisseur, non-seulement le constricteur du vagin et le sphincter de l'anus sont rompus, mais il y a encore solution de continuité de la cloison qui sépare le vagin du rectum, ce qui fait que ces deux canaux n'en forment plus qu'un. La confusion de ces deux organes est portée plus ou moins loin. En effet, la cloison recto-vaginale peut être divisée dans l'étendue de quelques millimètres seulement, ou aller jusqu’à 5 à 7 centimètres.

Au lieu de suivre la direction du raphé périnéal, les déchirures peuvent se faire dans des directions plus ou moins opposées. M. Velpeau en a vu plusieurs en travers, etc. (3).

3° Perforations du périnée par rupture. — Au lieu d'entamer d’abord la vulve, puis le périnée, et de fendre l'anus et le rectum, la tête de l’en-

(1) Bibliothèque du médecin praticien, t.1, p.48.

(2) Traité pratique de l'art des acvouchements, 3° édit. Paris, 1833, p. 913 ct suiv, (3) ) Médecine opératoire. Paris, 1889, t. IV, p.456.

RUPTURES DU PÉRINÉE. 323

fant peut perforer le plancher périnéal, en épargnant les sphincters vulvaire et anal. 11 y a dans la science des exemples assez nombreux de ces perforations périnéales. Des chirurgiens qui font autorité considèrent un accouchement de cette nature comme physiquement impossible, d’après les disproportions qui existent entre les dimensions du périnée et le volume d’un enfant à terme. Il est difficile, en effet, de concevoir comment une partie qui n’a ordinairement que 36 millimètres détendue puisse se prêter à une ampliation qui permette, sans comprendre le sphincter de l'anus ou celui de la vulve, le passage de la tête d’un enfant à terme. Mais ceux qui ont fait quelques accouchements peuvent se convaincre qu’à la fin du travail, le périnée, poussé, aminci, distendu par la tête ou le siége, acquiert parfois jusqu’à 7 et 40 centimètres de largeur ; que la tête enfin en est presque entièrement coiffée. Si une déchirure a lieu dans. ce moment, sur le point le plus fortement tendu, cette large toile se transforme en un cercle qui peut s’agrandir encore considérablement. Pourquoi, dit M. Velpeau, un trou dans le milieu du périnée ne livrerait-il pas aussi bien passage à la tête que l'anus, que la vulve même, qui ne peuvent se développer qu'aux dépens des mêmes parties molles ? Loin d’être impossible, la sortie de l’enfant est même d'autant plus facile que le contour de l’ouverture s'agrandit alors par l’extensibilité des parties voisines et par la prolongation facile de la déchirure dans plusieurs directions; tandis que, par les voies naturelles, la résistance est nécessaire ment beaucoup plus grande (1).

Le fait le plus ancien de cette espèce de rupture n’appartient pas à l'espèce humaine. Il a été observé par G. Harvey sur une jument de la reine d’Angleterre, qui, à cause de sa rare beauté, avait été bouclée dans l'intention de la soustraire aux approches du cheval. Mais, soit que cette précaution eût été prise trop tard, ou malgré cette précaution, la jument ne laissa pas que d'être fécondée. Le terme de la gestation étant arrivé, le poulain, ne pouvant s'échapper par la vulve, fut chassé à travers le périnée (2).

M. Moreau à publié une observation dont je transcrirai les détails, parce que c’est le fait le plus authentique et celui qui donne l’idée la plus juste de cette singulière lésion,

Une dame, âgée de dix-neuf à vingt ans, arrivée au terme de la grossesse, accoucha au mois de mars 1813. Les premiers temps de l'accouchement n'offrirent rien de particulier. L'enfant se présentait dans la quatrième position. Après la rupture de la poche des eaux, la tête s'engagea dans l’exca- “ation pelvienne. Arrivée au point de franchir le détroit périnéal, elle éprouva des difficultés assez grandes pour pénétrer sous l'arcade du pubis, Au moment d’une douleur très vive, Evrat crat sentir que le milieu du périnée, qui répondait à la paume de la main, perdait de son épaisseur, et cédait d’une manière sensible à la pression exercée par la tête de l'enfant. Tout à coup une

( ) Velpeau, Traité des accouchements. Paris, 1835, t. Il, p. 632. (

2) Exercitationes de generatione animalium.

39h MALADIES DU VAGIN.

douleur énergique, dont l’accoucheur ne put modérer l'effet, expulsa l'enfant à travers le périnée, en laissant, en avant, la commissure postérieure de la vulve, et, en arrière, l’orifice de l'anus parfaitement intacts. La plaie résultant de cette perforation s’étendait à droite, suivant la direction de là branche ascendante de l’ischion et descendante du pubis. En avant, elle dépassait le niveau de la commissure postérieure de la vulve, et, en arrière, contournait un peu l’anus; puis elle se portait transversalement de droite à gauche, entre l'anus et la vulve, jusque près de la tubérosité de l'ischion du côté gauche.

Selon M. Moreau, on préviendra les perforations du périnée : 4° en combattant pendant la durée du travail, par des moyens convenables, les effets préjudiciables des causes prédisposantes; %° dans le dernier temps du travail, en favorisant le mouvement d'extension ou de flexion de la tête, suivant la position dans laquelle cllese trouve; en soutenant convenablement le périnée, en favorisant par tous les moyens appropriés le relâchement, la dilatation et le glissement de la vulve et du périnée; en laissant la femme dans une position horizontale, en modérant autant que possible les efforts auxquels elle se livre; enfin, si toutes ces précautions paraissaient infructueuses, en recourant de bonne heure à l'application du forceps, soit comme moyen d'accélérer les mouvements que la tête doit exécuter, soit comme moyen efficace de corriger la position vicieuse qu’elle tend quelquefois à conserver.

Caractères et effets des ruptures du périnée. — Je vais indiquer ici surtout ce qui est relatif à la rupture médiane qui entame le sphincter anal et une partie du vagin. Le périnée a complétement disparu, puisque la vulve et l'anus ne forment plus qu'une seule et même voie, unc fente unique, un sinus profond à bords ou droits ou irrégulièrement ondulés, revêtus par un tissu muqueux. Pour peu que la division s'étende à la cloison rectovaginale, la partie inférieure du rectum et celle du vagin forment un véritable cloaque. La femme, cependant, peut encore concevoir, et même accoucher plus facilement qu’une autre. Roux citait une Anglaise qui avait éprouvé le même accident lors de son premier accouchement, et qui était devenue successivement mère de douze enfants.

Le sphincter de l'anus étant déchiré, rien ne s’oppose à l'issue des gaz intestinaux parvenus dans le rectum, ni à la sortie ou continuelle, ou du moins trop souvent répétée et, presque involontaire, des matières fécales. Quand ces matières ont une certaine consistance, elles peuvent séjourner quelque temps encore dans le rectum; mais si elles sont molles, le besoin de les rendre se produit vif et pressant à chaque instant; si elles sont encore à un état plus liquide, elles s’échappent involontairement, souillent le vagin et toutes les parties voisines. |

Roux peint l’amertume que jette dans la vie d’une malheureuse femme une pareille infirmité; Delamotte trace aussi un triste tableau de ces femmes. Une d'elles ne pouvait retenir ses matières fécales, et c'était une nécessité

sil

RUPTURES DU PÉRINÉE. 329 qu’elles s'échappassent, pour peu qu’elle fût sollicitée à les rendre, sans qu'elle pût en suspendre l'issue d’un seul moment; ce qui la rendait très incommode, non-seulement à ses meilleurs amis, mais aussi à elle-même, n’osant s’exposer à aller en aucun lieu, ni à l’église, si ce n’était à une heure et en un lieu où elle ne fût à charge à personne (1).

La nature d’ailleurs a opéré, sans le secours de la chirurgie, des guérisons remarquables; et quand la réunion des parties ne s’est pas faite, il s’est produit quelquefois des modifications telles dans la structure, les fonctions du rectum, que les matières ont été retenues. Ainsi la femme dont vient de parler Delamotte résista d’abord à ce chirurgien qui voulait l’opérer; plus tard, voulant se marier, elle demanda l'opération qu’elle avait d’abord rejetée. « Mais, ajoute Delamotte, l'amant ayant manqué à sa parole, et les matières fécales ne sortant plus involontairement, la femme prit le parti de ne plus songer au mariage ni à l'opération (2).

Il est vrai que la cure obtenue par la nature seule, et citée par Peu, se trouve démentie par Delamotte, puisque c'est cette même femme qui vint demeurer devant la porte de ce chirurgien, et qui, malgré cette rupture périnéale, eut ensuite des accouchements difficiles. Mais le fait de Thymœus n’est contredit par personne (3). Pour ce qui est de la faculté qu'ont certaines femmes, ainsi déchirées, de retenir leurs matières, je citerai l'exemple de celle qui fut opérée par moi à l'hôpital du Midi, et qui retenait parfaitement les matières fécales. Au point où la division du rectum s'arrête, il se fait une espèce de sphincter supplémentaire, et ceux qui ont lu les travaux de O’Beirn comprendront par quel mécanisme les matières sont retenues au-dessus de l'anus.

(Traitement. — Lorsque la déchirure du périnée est encomplete, on parvient quelquefois à la guérir sans opération sanglante, en faisant tenir les cuisses fortement rapprochées l’une de l’autre, immédiatement après la production de l'accident; en pratiquant le cathétérisme de la vessie pour empêcher le contact de l’urine avec la plaie ; en favorisant l'adhésion des lèvres de la solution de continuité par quelques cautérisations avec la pierre infernale. Lorsque la division est ancienne, que les lèvres se sont déjà cicatrisées isolément, il faut les aviver et les réunir par quelques points de suture simple ou entortillée. Trois points de suture sont nécessaires, l’un, en arrière, du côté de l'anus, le second, en avant, du côté des petites lèvres, le troisième au milieu des deux précédents. La suture des lèvres de la plaie, sans avivement préalable, a été exécutée avec succès, par quelques chirurgiens, dans les divisions récentes.

Les divisions complètes du périnée ne guérissent presque jamais sans

(1) Delamotte, Accouchements, t. I, 218 et suiv. (2) Loc. cit.

(3) Fabricii, Loc. cit.

opération sanglante. Je rappellerai ici (voyez la note au bas de la page 590 du tome *,) que chez uné dame dé la clientèle de M. 18 docteur Fortina, où il s'était fait une déchirure complète du périnée pendant l'accouchement, J'ai pu obtenir une réunion complète des lèvres de la plaie par la seule Pposttion. Le plus souvent il faut donc réunir les lèvres de la solution de continuité par une suture, Roux (1) et M. Velpeau veulent qu’on n’exécute l'opération qu'après la cicatrisation de la plaie, à une époque plus où moins éloignée de l’accouchement ; d’autres chirurgiens, à l'exemple de Dieffenbach, ont réussi, en pratiquant la suture immédiatement après l’accident. Cette Opération, désignée sous le nom de périnéoraphie, a été exécutée pour la première fois par Guillemeau, dans le xvi° siècle, et plus tard par Noël, Mursinna, Saucerotte, Mentzell, Osiander, Langenbeck, A. Dubois, Dupuytren, etc. C'est Roux qui l’a perfectionnée, en démontrant les avantages de la suture enchevillée sur les autres espèces de suture. Dieffenbach à employé la Suture entortillée, en Y ajoutant une incision semi-lunaire pratiquée à la peau de chaque côté de là suture. M. J: Cloquet a proposé de remplacer l’avivément et la suture par la cautérisation avec le fer rouge appliqué à plusieurs reprises sur les lèvres de la plaie. Le manuel opératoire serà décrit plus loin. ]

ARTICLE IL Hernies vaginales.

[Les hernies vaginales sont des tumeurs formées par la saillie dans l’intérieur du vagin de l’un des viscères qui sont en rapport avec cé canal. Il faut donc bien distinguer les hernies vaginales des hernies du vagin, autre affecuon dans jaquelle c'est le vagin lui-même qui est déplacé.

Les viscères qui forment les 4ernies vaginales sont l'intestin grêle ou l’épiploon, la vessie et le rectum. Nous avons déjà étudié antérieurement (2) l’'entérocele vaginale. I ne sera donc question ici que du cystocèle vaginal el du rectocèle vaginal.]

S 1". — Du cystocèle vaginal.

[Le cystocèle vaginal, où la hernie de là vessie dans le vagin, a été signalé pour la première fois par Verdier (3). Il en existe dés observations dués à Sandifort et à Hoin, ét de notre époque, les travaux dé Rognetta, de M: Jobert (4) et de M. Malgaigne en ont approfondi la connaissance.

(1) Roux, Mémoire sur la restauration du périnée chez la femme (Mémoires de l'Académie des sciences, t. N des Savants étrangers). — Quarante années de pralique chirurgicale, t. 1. — Velneau, Traité de medecine operatoire, t. IV, p. 456.

(2) Tome IV, p. 373.

(3) Mémoires de l'Académie de Chirurgie, t. A1, p. 28.

(4) Mémoires de l'Académie de médecine, 1. VIIL, p, 697.

CYSTOGÈLE VAGINAL. 321

AfAtOrie pathologique. — C’est plus spécialement le bas-fond de la Vessié qui se trouvé, comine on de Sait, en rapport immédiat avec la paroi Attérieuré du vagin, qui forme la hernie. On comprend, d’après cela, qu il ÿ à constamment absence de sac hérniaire. Nous ne connaissons pas d’uné manière précise les enveloppes de la hernie; il est impossible de savoir, faute de dissection, si la paroi antérieure du vagin est refoulée en bas tout entière par le bas-fond de la vessie, ou si la hernie se fait à travers une éraillure de lâtunique extérné, en réfoulant là tunique interne où muqueuse seulement.

Causes, Symptômes, diagnostie. — Le cystocèle vaginal se développe Sous l'influence des mêmes conditions que l’entérocèle. Il est caractérisé pat tie tumeur située à là partié Supérieure de l'entrée du vagin, et quelquefois étendue jusqu'à l'entrée de là vulve ; cette tümeur, d’un volume väriable, mais qui dépasse rarément celui d’un œuf de poule, est revêtüe par la muqueusée dû vagin, ét conséquemment sillnnée dé plis transversaux à là Surfaces elle est plus voluiinéuse avant qu'après la miction; si on la COMprimé, où fait refluer l'urine pär le méat ürinaire, et si l’on introduit une sônde dans la véssie, on en sent le bec à travers la partie là plus saillanté de là tumeur, Quelquélois même le cathétérisme avec une Sonde de femme ést très difficile ét s'opère beaucoup mieux âvec une sonde d’homide. Pour peu que là tümieur $6it Volumineuse, elle occasionne dé la gêne et de la douleur ; ellé détérmiñé souvent des envies fréquentes d’uriner et rend parfois la iictioh très difficile.

On üié confohdra pas le Cystocèle avec l’entérocèle, eh ayant égard aux tHoublés dans l'ékcrétion urinaire et aux résultats fournis par le cathétérisme de la véssié. Les mêmés considérations s'appliquent au diagnostic différentiel du cystocèle et du simple renversement de la muqueuse du Vagin ; dâns ce déFniér Eas, où h’observe pas de difficulté pour urinér, et là suide introduite dns là vessié n’est pas séñtie dans la tumeur.

a chiûte complète de l’ütérus est suivie d'un renversement du vagin qui éitraîné lé bas-fond de la vessie ; il existe alors un cÿstocèle vaginal qui est sous la dépéndance du déplacement de l'utérus et qui se récontiait aux signes Qué nous itdiquérons plus tard (voyez Descente de l'utérus). Il ñe serà pas Sans intérêt de faire remarquer que lorsque le cystocèle se présente sotis cette forme ët que la tumeur n'est pas réduite, des calculs petvénht 8’ y former, c’est ce qui résulté des observations de Ruysch, de Tolet, de Bläñdin.

Piünbsuié et taitémêenc — Les accidents qui sé thanifestent du côté de l’excrétion ürinaire, l'obstacle que la tumeur peut apporter à l’expulsion du fœætüs, petidant le travail de l'accouchement, rendent toujours fâchetix le Pronostic du cyStocèlé vaginal.

La réduction dé la tumeür bst facile après que l'urine renfermée dans la vessie a été évacuée par le cathétérisme. La contention en est obtenue par un pessaire cylindrique que l’on immobilise au moven d’un ressort fixé à une ceinturé hypogastrique. (voyez plus loin les figures des divers péssaires).

EL

328 MALADIES DU VAGIN. É M. Jobert (1) a tenté d'opérer la cure radicale du cystocèle vaginal, en

faisant une perte de substance à la muqueuse de la paroi antérieure du

vagin, et en réunissant les lèvres de la plaie, de manière à rendre cette

paroi plus résistante. Il est difficile de dire si ce procédé donne une guérison durable. |

S 2. — Aectocèle vaginal,

Il s’est opéré sur un point du rectum une dilatation, un sac, un diverticulum qui à augmenté peu à peu ; puis, à la suite d’un effort, la partie la plus solide du vagin s’est laissé érailler, la muqueuse s’est laissé distendre, et Je prolapsus s’est formé. Voilà l’idée qu'on doit se faire de ce déplacement.

Causes. — On à noté comme causes déterminantes des coups de pied, des chutes, des efforts pour soulever de lourds fardeaux, etc. Cependant ces circonstances manquent ordinairement, On voit la tumeur se développer peu à peu, et la femme est souvent dans l'impossibilité d'indiquer à quelle époque a débuté la maladie. Sabatier, Clarke, Monteggia, ont recherché les causes plus spéciales de cette hernie. Le premier accuse Ja Constipation, qui, distendant le rectum, fait céder peu à peu la paroi postérieure du vagin. L'auteur anglais ajoute les déchirures du périnée et les kystes ovariques qui s’enfoncent dans l’espace qui sépare le vagin du rectum. Cette opinion est basée sur un fait que Clarke aurait observé ; Monteggia prend en considération le relâchement partiel du vagin, le trop d’ampleur de l’orifice de cet organe, Conséquence d’accouchements multipliés, la grossesse, l'ascite, la station prolongée, des chutes, les pertes de sang, les flueurs blanches, les fatigues. Voici les résultats de la Statistique de M. Malgaigne (a);

Sur treize femmes chez lesquelles on a exactement noté l’époque de l'apparition du rectocèle, il y en avait, de 22 à 30 ans, quatre ; de 31 à 40, quatre ; de 41 à 50, quatre; de 53, une. On pourrait déduire de ces chiffres que le prolapsus du rectum par le vagin à lieu de préférence à l’âge adulte, et que la constipation , plus prononcée dans la vieillesse , a sur sa production moins d'influence qu'on ne le croirait.

A l'exception d’une seule qui eut son rectocèle par suite d’une chute faite au sixième mois de sa première grossesse, toutes les femmes avaient eu des enfants avant la hernie ; {rois avaient eu 1 enfant; deux, 2 enfants ; deux, 3 enfants ; deux, 4 enfants ; Une avait eu 6 enfants : une, 7 enfants ; une, 10 enfants. Une avait eu 17 enfants, dont 9 en trois couches, et avait été affectée d’un cystocèle durant sa dernière couche. $

Les causes auxquelles ces 14 femmes rapportaient leur affection étaient ainsi réparties : A n'étaient point enceintes : la cause ‘était une chute, un coup, des efforts ; 3 étaient grosses de six à neuf mois : dans deux de ces

(1) Mémoires de l’Académie de medecine, t, VIII, 4840. (2) Mémoires de l’Académie de médecine. Paris, 1838, t VII, p. 395.

Pond

RÉCTOGÈLE VAGINAL. | 329 cas, le rectocèle était venu sans autre cause que la grossesse ; 6 l'avaient eu à la suite des couches ; une à la suite d’un avortement.

Enfin sur untotal de seize observations écrites, M. Malgaigne trouva le rectocèle simple et ses complications dans les proportions suivantes :

D 0 OS le CORRE Rectocèles compliqués de eystocèles........,........... Rectocèles compliqués de chute dé l’utérus............ Rectocèles avec cystocèles et chute de l’utérus ensemble...

CO =» J Cr

Caractères. — Ce n’est d’abord qu’une petite tumeur qui va en grossissant, surtout après chaque nouvel accouchement. La tumeur fait ensuite une saillie de 27 millimètres hors de la vulve. L’indicateur, introduit par l'anus, peut plonger jusqu’au fond de cette tumeur. La malade dit d'abord que les selles sont difficiles ; dans les efforts, la tumeur sort davantage ; l'anus se renverse quelquefois en même temps.

Les difficultés de la défécation augmentent peu à peu, en même temps que la tumeur ; les matières deviennent dures, et il faut multiplier les lavements ; la crainte des douleurs de la défécation engage la malade à retenir le plus longtemps possible les selles, ce qui accroît la constipation. La malade abuse quelquefois des purgatifs, des lavements, et se prive de manger. La privation de nourriture la rend faible, maigre et valétudinaire; la digestion se fait mal, il y a des défaillances. À ces symptômes se joint un mouvement fébrile très prononcé.

L’anus sort quelquefois par de violents efforts; ce prolapsus est de la grosseur de la phalange au plus, et date de l'enfance. En faisant soulever un lourd fardeau à une malade, M. Malgaigne à constaté que le renversement de l’anus ne diminue en rien la tumeur recto-vaginale, qui augmente même durant cet effort.

La tumeur varie de volume. C’est un simple pli qui quelquefois dépasse à peine l’orifice du vagin, tandis que d’autres fois la tumeur peut aller jusqu’au volume d’un œuf et même du poing. La défécation est difficile ; mais quand la malade a des hémorrhoïdes, on peut se tromper sur la cause de cette difficulté.

L'augmentation de volume de la tumeur n’a pas seulement lieu, comme le croyait Sabatier, quand les malades ont été longtemps sans aller à la selle, et même, quel que soit le volume de la tumeur, il est rare qu'on trouve des matières fécales dans sa cavité.

La saillie vaginale répond donc à une poche de l'intestin, puisque le doigt recourbé arrive jusqu’au sommet de la tumeur sortie par la vulve quand cette tumeur n’est pas considérable. Or cette circonstance ne se présente dans aucune autre espèce de tumeur de cette région.

La constipation n’est pas toujours en rapport avec le volume de la tumeur elle-même. M. Malgaigne dit que c’est sur les organes digestifs et sur la fonc-

tion niêmne de la digestion que l'influence du rectocèle vaginal Se montre fré= quemment d'une manière Bernitieuse. La constipation #’6st que le boit dé départ; bientôt arrivent des coliques et des tiraillements d’éstomac : Chez une femnié de trénté ans, portant depuis trois ans un cystocèle, ces tiraillés ments augmentaient avec la moindre contrariété, et, quand les coliques la prenaient la nuit, elle ne pouvait demeurer couchée, et était obligée de marcher dans la chambre jusqu’à ce qu’elles fussent apaisées (4).

Diagnostie, — Les tumeurs qui pourraient à la rigueur simuler le rectocèle sont celles qui sont formées par le prolapsus de la muqueuse vaginale, un abcès dévéloppé derrière cetté inembrane, une hernie intéstimale qui aurait glissé entre le vagin ét le rectum, où bien uñ kyste. | |

Le toucher fournit ce signe, qui ne peut trornpér, ét dont j'ai déjà parlé plusieurs fois: le doigt, porté dans lé rectum ét réplié én aväñt, entré dans un vrai diverticulum ; le même doigt, porté däns le vagin, Fétoñnait d’abord une tumeur, et en l’élevant on trouve l'utérus à sa place. D.

Pronostie. — Le réctocèlé vaginal est une Maladie grave: Gt & l’on a suivi ce que j'ai dit des accidents du côté dés voies digestités, On comprendra que là mort pourrait ef être une conséquence indiréèté, ec d'ailleurs c'est uñé maladie incurable.

Traitement. — M. Malgäigne à reproduit uñe Opératiôn téntéé bar M. Béllini (2), de Floreñcé, bour uñ réctocèlé du toluiné d’üñ ôr6s œuf de poule, Qui n’était pour lui qu'un brolapsus väginal. I étréignit, à l’aide de. points de suture en nombre suffisant, la partie excédanté dé là Mmüqueuse du vagin ; le dixième jour, là portion étranglée toiba, ét l'on écriVait à l'ôpérateur äu bout de quinze jours : Tout va bin maënrénant dans 14 région qui a St longtemps Svuffert. Ici encore de érosées Serres-finies pourront remplaéèr la suture. Mais soit pour ce prolipsus, svit pour celüi du cystocèle vaginal, je doute de la cure radicale, du moins dans la majorité dés câs.