LÉSIONS PHYSIQUES DE LA MATRICE

Plaies et ruptures de la matrice,

Il n'y à pas d’organe qui soit à la fois moins exposé aux plaies et plus sujet aux ruptures que l’utérus. Situé au milieu d'organes importants, environné presque de tous côtés par une enceinte osseuse, les corps vulnérants ne peuvent arriver jusqu’à lui qu'après avoir produit des lésions bien autrement importantes que celles qu’il pourrait subir lui-même. Les seules plaies de l'utérus qui lui appartiennent réellement sont celles qui peuvent avoir lieu par le vagin où même par les parois abdominales, mais, dans ce cas, lorsque l'utérus est dans un état de développement inaccoutumé.

Les plus fréquentes de ces plaies sont faites par les chirurgiens. Il y a une douzaine d'années, j'ai pu, en suivant les visites d’un praticien, étudier les caractères de ces plaies, car j'ai vu faire au moins une vingtaine d’amputations du col de l'utérus. Ce qu'il y à de mieux établi pour moi, c'est que, faites avec un instrument trauchant, ces plaies ne sont presque pas douloureuses ; elles donnent rarement lieu à une hémorrhagie inquiétante, et se cicatrisent lentement. Dans le plus grand nombre des cas, elles ne sont nullement graves. Il n’en est pas de même de celles qui atteignent le corps de l'utérus : celles-ci peuvent avoir des conséquences graves, et même elles sont le plus souvent mortelles quand elles pénètrent, jusque dans le péritoine. Un exemple remarquable de cette espèce a été signalé par M. de Castelnau (1). Une femme sur laquelle on pratiqua des manœuvres pour provoquer un avortement eut le fond de l'utérus traversé par l'instrument qui fut introduit dans ce but. Quand on songe que cette femme était enceinte au moins de quatre mois, après l’indignation qu'inspire ce crime, on doit encore s’indigner de l'ignorance de celui qui l'a commis. Le résultat de la plaie fut une péritonite mortelle. If est cependant des cas qui prouvent que les blessures de ‘la matrice les plus graves, les plus compliquées, faites pendant la grossesse, n'ont été mortelles ni pour la mère ni

(1) Compte rendu des travaux de la Société anatomique de Paris, XIX° année,

pour l'enfant. Le fait suivant trouvera assurément peu de crédit. Une femme eut le ventre ouvert par læ corne d'un taureau; le fœtus tomba sur le sol, fut remis dans la matrice par la plaie qui l'avait laissé sortir ; il y eut guérison, accouchement naturel pour la femme et pour l'enfant ! On n’ajoutera pas foi à un pareil fait, quoiqu'il se trouve dans la Collection de Haller, mais on admettra les faits suivants : Une balle pénètre dans la matrice, blesse légèrement à l'épaule le fœtus, qui est bientôt expulsé par la voie naturelle, et l'enfant et la mère se sont rétablis. —Un coup de couteau ouvre le ventre de la mère et le crâne du fœtus, et tout se passe encore bien. Ces faits se trouvent dans le même recueil. On doit faire rentrer dans la même catégorie les opérations césariennes avec incision du péritoine suivies de guérisOn.

Les ruptures de la matrice sont exactement dans le même cas que les plaies, quant aux circonstances qui constituent la gravité : ainsi, tandis que les ruptures ou déchirures du col sont sans aucune gravité, puisque ces déchirures se produisent à un degré plus ou moins prononcé dans chaque accouchement, les déchirures qui se prolongent jusqu’au delà de l'insertion du péritoine au col sont presque toujours mortelles, et par l’inflammation qui peut les suivre, et surtout par lhémorrhagie très grave qui en est presque inévitablement la suite. Je ne pourrais, sans sortir de mon cadre, traiter de ces ruptures dont l'histoire est fort importante, mais qui se rattachent essentiellement à l’art des accouchements, puisqu'on ne les observe jamais que pendant la grossesse, et même presque toujours à l’époque de la parturition (1).

Le traitement des plaies et des ruptures de ia matrice n'offre pas d’autres indications directes que celles des plaies pénétrantes ou non pénétrantes de l'abdomen. Leur gravité résultant soit de l'inflammation péritonéale qui peut les suivre, soit de l'hémorrhagie qui les complique, c’est dans Ja thérapeutique de ces deux accidents qu'il faut chercher les moyens propres à préve nir les résultats funestes.

Corps étrangers de la matrice.

Je ne sache pas que l’on ait jusqu'à ce jour observé dans l'utérus des corps étrangers venant du dehors; l'épaisseur des parois de la matrice, sa position, la mettent à l'abri de ces corps : cependant on conçoit qu’un projectile puisse atteindre cet organe, surtout quand l'utérus est développé par le produit de la conception. Des faits de cette nature ont même été observés plusieurs fois ; dans ces cas, l’avortement a eu lieu , et le corps étranger ne

(4) Voyez Chailly, Traité pratique des accouchements, 3° édition. Paris, 1853, | in-8, p. 464 et suiv.

CORPS ÉTRANGEERS DE LA MATRICE. 397 s'est arrèté dans la matrice que le Lemps nécessaire à l’accomplissement de la parturition. On pourrait aussi à la rigueur laisser dans la matrice de la char pie ou d’autres matières de pansement, mais ce ne sont encore là que des accidents possibles.

J1 y à d’autres espèces de corps étrangers dont l'existence est bien avérée, qui sont même assez fréquents, mais dont l'origine n’est pas toujours facile à déterminer. De ces corps, les uns se rattachent d’une manière évidente à l'évolution de l’œuf : ce sont des débris de fœtus, des fœtus entiers, morts avant terme, des portions de placenta. Ces différents produits ont été confondus sous le nom de mdle avec un autre produit tout à fait remarquable, et formé d’une réunion, quelquefois extrêmement nombreuse, de petites hydatides qui peuvent développer la matrice au point de simuler la grossesse à un terme même très avancé. Enfin, on a encore trouvé dans l’utérus des concrétions calculeuses, dites peerres de la matrice, et que quelques auteurs ont même nommées calculs, bien. que leur mode de formation ne paraisse pas analogue à celui qui donne lieu aux véritables concrétions de ce genre. Tous ces corps étrangers, moins les derniers, appartenant spécialement au domaine de l’obstétrique, je ne crois pas devoir m'en occuper ici. Quant aux calculs utérins, les opinions sont loin d’être définitivement fixées à leur égard. Ph.-J. Roux, pénétré avec raison de l'obscurité des descriptions que les auteurs en ont données, est arrivé à conclure que toutes les productions dites calculeuses de la matrice ne sont autre chose que des polypes ou des corps fibreux passés à l'état osseux. Boyer, sans être aussi absolu dans les termes, partageait cependant, à bien peu de chose près, cette opinion. Il est une circonstance qui me ferait adopter aussi cette opinion : c’est que, malgré l’activité prodigieuse avec laquelle a été cultivée l'anatomie pathologique dans ces derniers temps, on ne trouve encore aujourd’hui des exemples de calculs que dans les auteurs plus ou moins anciens, et chez lesquels on constate toujours, soit une obscurité, soit un amour du merveilleux, qui doivent inspirer une grande défiance sur l'exactitude des observations.

Il serait difficile, d’après ce que je viens de dire, de décrire avec quelque rigueur les symptômes causés par la présence de calculs dans la matrice; on peut seulement supposer que ces symptômes sont fort analogues à ceux qu'occasionnent les polypes. Dans tous les cas, le diagnostic ne pourrait en être bien difficile. Is ne tarderaient pas, en effet, à se montrer à l'orifice utérin, et leur consistance seule suffirait alors pour les faire reconnaitre.

La nature pourrait très probablement en opérer l’expulsion ; mais si les symptômes étaient trop graves pour attendre cette expulsion naturelle, on devrait essayer de saisir le corps étranger avecune pince, et l’entraîner ainsi au dehors. Si l'extraction n'était pas possible de cette manière, il faudrait ou briser la pierre avec un lithotriteur, ou mieux encore, si le calcul n’était pas très volumineux, pratiquer sur le col des débridements multiples qui rendraient son passage facile.

ARTICLE TILL

Déplacements de la matrice.

L'utérus est de tous les organes celui dont les déplacements sont les plus nombreux, les plus importants par les troubles qu’ils produisent dans l’organisme. Ces déplacements peuvent être rapportés à trois catégories : 4° déplacements de la totalité de l'organe; 2° déplacements par rapport à l'axe vertical ou grand axe de l'utérus ; 3° déplacements des différentes parties de l'organe par rapport aux autres. Dans la première des catégories se rangent le prolapsus, l'élévation et la hernie ; dans la seconde, les obliquités, rétroversion, antéversion, etc. ; dans la troisième, le renversement, et ce que l’on a récemment étudié sous le nom d’inflexions. Je vais envisager au

point de vue chirurgical chacune de ces variétés de déplacements.

$ 1%. — Déplacements en totalité.

A. PROLAPSUS.

Cette dénomination indique suffisamment que la maladie qu'elle sert à désigner consiste dans l’abaissement plus ou moins considérable de la matrice. Les divers degrés de cet abaissement ont reçu des noms particuliers.

1° Abarssement. — C'est le commencement du prolapsus. La matrice descend vers la partie inférieure de l’excavation pelvienne, en conservant à peu près sa direction. Elle n’est que plus basse. La partie supérieure du vagin est dilatée pour recevoir le corps de l'organe, ou bien il se fait un pli à ce conduit, dont la partie supérieure est aussi abaissée.

2° Descente, — Le museau de tanche paraît à la vulve, la matrice remplit tout le vagin, lequel s’est retourné sur lui-même comme un doigt de gant dont on presse le sommet. La direction de l'utérus est nécessairement changée; son grand axe doit être celui du vagin, et par conséquent celui du petit bassin : c'était le contraire dans l’état normal.

3° Chute ou précipitation. — La matrice a franchi tout à fait la vulve; elle pend entre les cuisses ; elle est recouverte par le vagin tout à fait retourné, lequel contient alors la matrice, ses annexes, la vessie, une : parte du rectum et des autres intestins.

[Jusqu'à l’époque actuelle, personne n’avait songé à mettre en doute l’existence de la chute complète, ou précipitation de l'utérus, lorsque M. Huguier (1) est venu annoncer que cette affection n’est, très généralement, autre chose qu’une Aypertrophie longitudinale de la! portion sus-vaginale de l'organe dont le corps et le fond sont restés duns la cavité pelvienne, bien que le

(4) Sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus dans les affections désignées sous les noms de descente, de précipitation de cet organe, etc., 1860, p. 49.

DÉPLACEMENTS DE LA MATRICE. 399 vagin soit entièrement renversé et que lu tumeur pendante entre les CUASSeS ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l’état normal. Les preuves invoquées en faveur de cette opinion sont les suivantes :

1° En analysant les faits de chute complète de l'utérus rapportés par divers auteurs, notamment par Saviard, Morgagni, Hoim, Levret, Dance, J. Cloquet, Cruveilhier, on peut se convaincre que, dans tous les cas, le fond de l'utérus était dans le bassin et le col de l'organe très allongé ; -2° sur plusieurs femmes présentant tous les caractères extérieurs de la chute complète de l'utérus, M. Huguier a trouvé, à lautopsie, le corps de l'utérus à sa place ordinaire dans le bassin et un allongement hypertrophique de la portion susvaginale du col; 3° en ne tenant compte que des faits dans lesquels l’hystéromètre à été appliqué pour apprécier la longueur de lutérus, M. Huguier n'a trouvé que deux cas sur soixante-quatre, dans lesquels il y eût une véritable chute complète de la matrice hors du bassin sans allongement hypertrophique. Dans la discussion qui s’est élevée au sein de l'Académie de médecine, au sujet du mémoire précédent, M. Depaul (1) s’est efforcé de démontrer : 4° que le prolapsus utérin est beaucoup plus fréquent que ne le pense M. Huguier, et qu'il y a même des exemples incontestables de chute complète ; tels sont les faits de Blandin, Morel-Lavallée, Mauriceau, Saviard, Levyret, Boivin (2) ; 2° que l'hypertrophie /imitée à la portion susvaginale seule du col n'existe pas, et qu’on ne la rencontre que dans les cas d'hypertrophie d’une portion plus ou moins considérable du reste de l’utérus; 3° que la sonde utérine n’est nullement indispensable pour établir le diagnostic de l’abaissement ou de lhypertrophie ; l'introduction de la sonde utérine à 40, 49 ou 45 centimètres ne suffit même pas pour prouver qu’il existe une hypertrophie de la portion sus-vaginale du col; ce résultat annoncant seulement que la cavité totale de l'organe s'est accrue.

Que M. Huguier ait exagéré les choses en considérant tous les cas de chute complète de l'utérus comme des allongements hypertrophiques du col, nous l'accordons : mais il n’en demeure pas moins établi qu’il a appelé l'attention sur un état du col de l'utérus qui coïncide avéc la chute de l'organe et qu’on doit prendre en considération. | |

[Anatomie pathologique. — Daris tous les cas de prolapsus, l’utérus tout entier est déplacé en bas. Dans la chute incomplète, le corps de l'organe est dans la cavité pelvienne, derrière le bas-fond de la vessie, quelquefois au niveau de l'arcade pubienne, ou derrière la symphyse. Dans la chute complète, il n°y a plus de traces de l'utérus dans la cavité du petit bassin; les parois du rectum et de la vessie sont accolées et séparées par les annexes de l'utérus. Dans le sac formé par le vagin renversé, la matrice est au-dessous et en avant du pubis. L’utérus est appliqué en avant, contre la face posté-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1. XXIV, p. 673 et suiv. (2) Depaul, Loc. cit., p. 692.

360 MALADIES DE LA MATRICE. | rieure de la vessie, quelquefois renversé en arrière et appuyé sur le rectum. La forme de l'organe est le plus souvent allongée, aplatie d’avant en arrière, quelquefois la partie moyenne est rétrécie et les deux extrémités renflées, ce qui lui donne de la ressemblance avec une gourde. La cavité utérine est elle-même allongée; la longueur totale de l'utérus va quelquefois jusqu’à 2! centimètres, et cette augmentation de longueur porte principalement sur la portion sus-vaginale {Huguier). Scanzoni(1) a mentionné dans les cas où l'affection est ancienne, une inversion du col : l’orifice commence par se dilater sensiblement, ses bords forment un cercle de 3 à 4 centimètres de diamètre au travers duquel le col est renversé, de façon que la membrane muqueuse couverte d’une mucosité vitrée forme, après la mort, un anneau d’un rouge bleuâtre autour de l’orifice externe de l'utérus. La vessie est entraînée par le vagin dont la paroi supérieure se renverse ; le bas-fond de la vessie et une partie de la face antérieure de l'organe forment une espèce de poche diverticulaire qui descend plus ou moins dans la tumeur sous-vulvaire: il en résulte que le réservoir urinaire est divisé en deux poches séparées par un rétrécissement très marqué; la poche inférieure peut arriver jusqu’à la partie la plus déclive, jusqu’au niveau du col de l'utérus. Le méat urinaire est légèrement déprimé; la direction de l’urèthre plus ou moins modifiée: ainsi, dans un abaissement modéré, le méat urinaire et l'ouverture vésicale sont au même niveau, l’urèthre est dirigé en arrière. Si la vessie est plus fortement entrainée, l’urèthre est dirigé en bas et un peu en arrière; le canal décrit une courbe à concavité tournée en bas et même en avant.

Le rectum n'est pas entraîné, quand la tumeur formée par la chute de l’utérus est peu volumineuse, que la paroi postérieure du vagin n’est pas . complétement renversée. Dans le cas contraire, la paroi antérieure du rectum présente un diverticule en forme de doigt de gant, siégeant au-dessus du sphincter interne, la paroi postérieure reste en place.

Les parois du vagin sont souvent amincies, quelquefois épaissies, adhérentes au pourtour du col de l’utérus dans une certaine étendue. La vulve est très large, la commissure postérieure effacée, le périnée souvent très aminci.

Les culs-de -sac formés par le péritoine entre la vessie et l'utérus, entre le rectum, le vagin et l'utérus, sont considérablement augmentés ei très rapprochés de la paroi périnéale, parfois enfoncés jusqu’au niveau du col de l'utérus. Les anses intestinales s'engagent rarement dans ces diverticulum, plus souvent néanmoins dans le cul-de-sac postérieur, le recto-utérin. ]

Causes. — Les causes du prolapsus de la matrice doivent être bien présentes à l'esprit, si l’on veut être à même d’instituer un traitement méthodique, et de juger les opérations proposées pour remettre et maintenir la matrice en place, c’est-à-dire opérer la cure radicale. Celle-ci ne peut être

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme. Paris. 1858, in-8.

DÉPLACEMENTS .DE LA MATRICE. 561 basée que sur l'extirpation de toutes les racines du mal : or, pour cela, il faut les connaître d’abord et ensuite pouvoir les détruire, deux choses toujours difficiles, surtout la dernière. Les causes du prolapsus sont de trois ordres : les unes tiennent à un état du vagin et du bassin ; d’autres se rattachent aux liens qui fixent la matrice ; il en est d’inhérentes à la matrice même ; il en est enfin qui sont dans l’abdomen, et que j’examinerai ensuite. 1° La largeur du bassin favorise l’abaissement de la matrice, et l’on remarquera avec M. P. Dubois que, si la largeur porte spécialement sur le détroit supérieur, elle prédisposera plus particulièrement au simple abaissement > tandis que si elle porte principalement sur le détroit inférieur, elle favorisera là chute complète. Le relâchement du vagin, l’étendue de ses dimensions, et selon madame Boivin, sa brièveté congénitale, peuvent aussi produire la maladie qui nous occupe. ;

2° On doit mettre au premier rang parmi les causes qui donnent lieu au prolapsus, et malgré l'opinion contraire de Levret, d’Astruc, etc., le relàchement des ligaments qui servent à fixer la matrice dans sa position normale. Ce relâchement peut dépendre lui-même de plusieurs circonstances qui agiront d’ailleurs plus ou moins puissamment, suivant que les ligaments offriront une plus ou moins grande résistance primordiale. Ainsi les chutes sur les pieds, les efforts violents ou souvent répétés qui refoulent tous les organes abdominaux, les coups sur l’abdomen, la constipation habituelle, surtout par les efforts de défécation qu’elle occasionne, peuvent produire ce relâchement ; mais sa cause capitale réside dans la fréquence de la parturition, dans les difficultés et la longueur de l’accouchement : cette cause est tellement essentielle, qu’à peine compte-t-on quelques rares exemples de prolapsus chez les vierges ou même chez les femmes qui n’ont point eu d’enfant. [Ainsi, sur 11/4 femmes traitées par Scanzoni (1) pour des chutes de l'utérus, il s’en est trouvé 99 qui étaient mères. | Il est important d’insister sur cette cause pour comprendre la possibilité d’un traitement prophylactique. |

30 Toutes les circonstances qui augmentent le volume et surtout le poids de l’utérus favorisent le prolapsus. Ainsi agissent les engorgements de cet organe, les différentes tumeurs dont il peut être le siége (polypes, corps fibreux, etc.), et les maladies des ovaires.

[Dans le but d'éclairer la question du mécanisme de la production de la chute de l'utérus, MM. Legendre et Bastien (2) ont pratiqué quelques expériences sur le cadavre, consistant à exercer des tractions graduées et d’une force déterminée sur l'utérus, au moyen d’une pince à griffe implantée dans l'épaisseur des lèvres du museau de tanche. Ils ont reconnu que pour attirer le col de l'utérus jusqu'à la vulve, il est nécessaire de déployer une force de

RAMEUC. CU., p. 111.

(2) Legendre, De la chute de l'utérus, thèse de concours, Paris, 1860. p. 101 et Suiv.

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45 à 25 kilogrammes; pour produire la sortie de l'utérus hors de la vulve, il faut une force de 50 kilogrammes; si, au heu de chercher à produire rapidement le déplacement de l'utérus, on agit par des tractions très lentes, de plusieurs jours de durée par exemple, il faut une force moins grande.

Si on exerce les tractions pendant un certain temps, on allonge le tissu utérin ; le col de la matrice en descendant entraîne le vagin qui lui adhère, d’où une invagination de ce conduit. Le péritoine qui recouvre la face postérieure du vagin s'enfonce entre cette paroi postérieure et l'utérus. Le basfond de la vessie est attiré en avant; puis, à mesure que l’abaissement de l'utérus se prononce davantage, la vessie est divisée en deux loges de plus en plus marquées; le canal de l’urèthre se dirige alors tout à fait en bas. Le cul-de-sac vésico-utérin subit une légère migration ; le cul-de-sac recto-utérin s’enfonce considérablement; les extrémités de ces culs-de-sac peuvent, dépasser le détroit inférieur. Les ligaments ronds n’ont jamais présenté de tension ; les faisceaux fibreux postérieurs, ou ligaments de Douglas, se ten- | dent au contraire fortement. |

Symptômes. — On pourrait suivre dans l'exposition des symptôtiis la division admise dans l’anatomie pathologique, et décrire trois degrés de prolapsus ; mais cetté division allongerait inutilement la description, puisque dans tous ces degrés les symptômes sont toujours les mêmes et ne diffèrent que du plus au moins. Quelques-uns seulement appartiennent exclusivement au troisième degré ; j'aurai soin d’y insister.

[ao Signes physiques. — Torsque la maladie est au premier où au second degré, on rencontre, avec le doigt, introduit dans l’intérieur du vagin, et à une distance plus ou moins de mir de la vulve, une tumeur pyriforme, à grosse extrémité tournée en haut, à petite extrémité percée d’une fente transversale (museau de tanche). Le doigt peut être promené autour de la circonférence de la tumeur dans toute la hauteur, jusqu’à ce qu’il soit arrêté par le cul-de-sac du vagin. Lorsque la chute est complète, l'utérus sort à travers la vulve; le vagin, dont l'extrémité supérieure s’insère au col de la matrice, est entraîné par la descente de cet organe et se renverse sur luimême ; la paroi antérieure du vagin adhérant au bas-fond de la vessie, celle-ei : se trouve également déplacée. L'examen de la vulve démontre alors qu'il existe, entre les grandes lèvres, une tumeur pyriforme ou cylindrique, présentant une fente à sa partie inférieure ; de couleur rouge, lisse à

à Sa partie inférieure qui correspond au col de l’utérus et offrant plus haut des plis qui appartiennent à la muqueuse du vagin renversée. Au-devant et’ au-dessus de cette tumeur, c’est-à-dire en arrière du pubis, se trouve une autre tumeur molle, dépressible, plus volumineuse avant qu'après la miction, s’affaissant par la compression qui est accompagnée en général de l’excrétion d’une certaine quantité d'urine, et dans laquelle on sent facilement à travers la paroi antérieure du vagin le bec d’une sonde d'homme introduite par le canal de l’urèthre. (Voyez Cystocèle vaginal, page 327.)]

90 Troubles fonctionnels. — Ceux qui apparaissent ordinairement les premiers sont les tiraillements dans les aines, dans les lombes, et des douleurs sourdes dans cette dernière région; bientôt après a lieu une pésanteur à la partie inférieure du rectum, d’où résultent souvent des épreintes, dè la constipation, de l’ischurie ou même de la dysurie, et quelquefois la sensation d'un corps qui tend à franchir la valve. Souvent le déplacement de l'utérus et les frottements qui en résultent avec les parois du vagin déterminent une jrritation plus ou moins considérable du col, irritation qui a pour résultats l'augmentation du volume de l’orgagne et l'accroissement de tous les symptômes que je viens d’énumérer, et auxquels se joint souvent alors un écoulement variable dans son abondance et qui s'accompagne de troubles divers dans lés fonctions des organes abdominaux, principalement de celles de l'estomac, troubles qui, dans quelques cas, précèdent même l'écoulement. Enfin assez souvent, cet écoulement est suivi, rarement précédé d’excoriation du col, et, dans des cas rares, du vagin, lesquelles sont extrêmement rebelles à toute espèce de traitement.

Il est peu de maladies dans lesquelles les individualités, les caractères jouent un aussi grand rôle que dans le prolapsus utérin, et j'ajouterai dans les déplacements de la matrice en général. Ainsi il n’est pas rare de voir une malade, pour un prolapsus léger, éprouver les symptômes les plus graves, les plus incommodes au moins, tandis qu’une autre malade affectée d’une chute complète éprouve à peine un léger malaise, quelquefois même absolumentrien. Le prolapsus s'oppose-t-il à la régularité de la fécondation? Quelques auteurs l’ont pensé, mais cette opinion me semble peu probable : il semblerait même qu’un certain degré de cette affection doive rendre lac- . tion fécondante plus facile, puisqu'elle a pour effet l'application plus immédiate du sperme sur le col utérin. Cependant il est possible que, lorsque ce dernier organe fait saillie à l'extérieur, cette circonstance mette un obstacle à la pénétration du fluide séminal; mais cet obstacle ne saurait évidemment être absolu au point de pouvoir faire considérer même la chute complète comme une cause de stérilité.

[Marche , terminaisons. — La descente de l’utérus, abandonnée à ellemême tend incessamment à faire des progrès et passe insensiblement d’un degré à l’autre. Quelquefois cependant l’affection guérit spontanément, ce que Scanzoni (1) attribue soit à la formation d’adhérences péritonéales entre l’utérus et différents points élevés des paroïs abdominales et pelviennes ; soit à une coarctation du vagin suite de vaginite puerpérale]. Lorsque l'utérus reste longtemps hors de la vulve, la muqueuse du vagin exposée au contact de l'air ne tarde pas à s’enflammer et fournit une sécrétion muco-purulente. Au bout d’une certaine période, la muqueuse perdses caractères propres et prend ceux du tégument externe pour se convertir finalement en une membrane qui à

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, p. 109.

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la plus grande analogie avec la peau. L’utérus lui-même peut, dans la nouvelle situation qu’il occupe, devenir le siége d’une inflammation aiguë ou chronique, présenter une dégénérescence cancéreuse indépendante de la maladie primitive ; des tumeurs fibreuses ou des polypes peuvent y prendre naissance, et des calculs se sont quelquefois formés dans la vessie entraînée par l'utérus, en cas de descente complète. Cette dernière assertion est fondée sur les observations de Saviard, de Tolet, de Morel, etc. |

Diagnostie, — [Il ne saurait évidemment offrir aucune difficulté dans la plupart des cas, mais quelques circonstances peuvent le rendre exceptionnellement assez difficile : ainsi un polype et une autre tumeur utérine ou vaginale descendant plus ou moins bas dans le vagin peuvent être pris pour le col de l’utérus abaissé. La recherche exacte des points d'insertion de la tumeur, la présence ou l'absence de l’orifice utérin au centre de cette tumeur, suffiront pour lever tous les doutes. Dans d’autres circonstances, la muqueuse vaginale, accompagnée ou non de la vessie, peut être poussée audevant du col et masquer complétement celui-ci ; dans ces circonstances, le toucher, pratiqué avec soin, parviendra assez facilement à faire constater le dédoublement de la tumeur qu’on aurait pu croire unique, et, cette constatation étant faite, on pourra reconnaître le col aux signes déjà indiqués. La difficulté ne serait vraiment grande, dans ces cas, que si l’on rencontrait cette circonstance remarquable, observée par M. le docteur Morel-Lavallée sur un cadavre, à savoir, l’oblitération de l’orifice utérin. Je pense néanmoins qu’à l’aide du toucher vaginal et du toucher rectal combinés, on parviendrait encore à déterminer les rapports de la tumeur assez exactement pour éviter toute méprise.

[M. Huguier (1) a établi avec soin le diagnostic différentiel de la chute complète de l'utérus et de l'allongement hypertrophique de la portion susvaginale du col.

En cas de chute complète de l’utérus, on sent, par la palpation du pédicule de la tumeur, que cette partie est creuse et qu’elle ne renferme rien au centre. Au-dessous de ce vide, c’est-à-dire au-dessous de l'ouverture vulvaire, on perçoit, au centre des parties prolapsées, une tumeur ferme, élastique, qui présente les propriétés physiques du corps de l'utérus et se continue sans interruption avec la portion sous-vaginale du col visible à l'extérieur. En introduisant une sonde dans la vessie et en la portant horizontalement sur la ligne médiane vers le rectum, on sent presque immédiatement l'instrument avec le doigt introduit dans l'intestin, sans autre intermédiaire que les parois vésicale et rectale. En introduisant un doigt dans le rectum et en le portant en avant et en haut dans l’excavation pelvienne, on ne rencontre ni la tige centrale formée par le col de l’utérus, ni le corps de cet organe, mais un vide au-devant duquel on trouve la vessie. Avec l'hystéromètre, on apprécie la

(1) Sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus, ete, Paris, 1860.

situation du fond de l’utérus. Si on cherche à réduire un prolapsus complet, on éprouve de la difficulté pour faire franchir au corps de l'utérus l’anneau vulvaire, après quoi le reste de la réduction est facile. La contention s'opère sans peine au moyen d’un pessaire. Dans l'allongement hypertrophique du col, la réduction ne comporte aucune difficulté, au niveau de l’ouverture vulvaire, jusqu’à ce que le museau de tanche soit remonté jusqu’à l'extrémité inférieure du vagin; si on veut remonter l'utérus plus haut, le plus souvent on trouve de la résistance. Enfin, dans la véritable chute complète de l'utérus, sans allongement hypertrophique du col, la tumeur n’acquiert pas une longueur aussi considérable que dans l'allongement hypertrophique simple du col.

C’est à peine si nous devons signaler l'erreur grossière qui ferait considérer comme hermaphrodites les femmes atteintes d’une chute complète de l'utérus ; la muqueuse vaginale ayant pris les caractères de la peau fait ressembler le corps et le col de l'utérus au membre viril, l’orifice du museau de tanche répondant au méat urinaire et le col de l’utérus plus ou moins arrondi au gland. |

Fronostie, — Il varie en raison des phénomènes qu’il détermine, en raison de son degré et des conditions dans lesquelles se trouve la personne qui le porte : ainsi il est évident qu'il a des inconvénients beaucoup plus graves pour une jeune femme que pour une femme âgée. Au point de vue de la curabilité, le pronostic est très fâcheux, car à un degré très avancé on peut considérer le prolapsus comme une maladie incurable d'une manière absolue, et pour un degré moindre, pour le simple abarïssement, par exemple, il faut toujours un traitement assez incommode et longtemps prolongé. Enfin il est un dernier point qu'il serait important de pouvoir déterminer : c'est de savoir si le prolapsus, la fécondation étant opérée, prédispose à l’avortement, et facilite ou rend plus difficile le travail de l'accouchement. Relativement à cette dernière question, quoique quelques accoucheurs considèrent le prolapsus comme une complication de la grossesse, ce qui est assez vague, il paraîtrait néanmoins résulter dé l’absence d'observations positives, que le prolapsus ne nuit guère, si tant est qu’il y nuise, à la facilité de l’accouchement. Quant à la question de l'avortement, il est fâcheux d’avouer qu’elle n’a point assez occupé les accoucheurs pour qu’il soit possible de la résoudre d’une manière positive.

Traitement, — [Il est palliatif ou curatif.

La première indication à remplir est de ramener l'utérus à sa situation normale; cette réduction est facile la plupart du temps. Chez beaucoup de femmes, elle s'opère par le fait seul du décubitus horizontal aidé ou non d’une pression légère exercée sur la tumeur. Lorsque celle-ci est ancienne, elle peut avoir acquis un assez grand volume pour être irréductible; il faut alors chercher à obtenir une diminution dans le volume, par le repos au lit, des fomentations émollientes ou résolutives, ou même par l'application de

366 l MALADIES DE LA MATRICE.

quelques sangsues sur le col. La réduction de l'utérus obtenue, il faut cher: cher à la maintenir, soit en faisant porter à la malade un pessaire de forme convenable (voyez plus loin l’article Pessaires), soit ‘en mettant obstacle à une nouvelle descente de l'utérus par l’une des opérations qui rentrent dans la classe des movens proposés pour la cure radicale et qui seront décrits à la fin de cette section.