SUPPURATION

de diamètre. Selon M. Donné , les globules du pus auraient le double du volume des globules du sang. Ils se composent d'une membrane vésiculeuse demi-transparente, renfermant dans son intérieur un fluide limpide, et trois ou quatre noyaux qui deviennent très évidents par le contact de l'acide acétique, dont la propriété est de rendre plus transparente, et même de dissoudre entièrement la membrane extérieure (voyez les globules de la figure 108). L'influence de l'eau est nulle sur les noyaux et sur le globule lui-même, tandis que l'ammoniaque jouit de la propriété de le transformer en une masse visqueuse qui ne se sépare plus en s'écoulant. L'eau iodée colore les globules en jaune. Ils se conservent longtemps intacts au contact de l'air et dans les liquides animaux, tels que le sang, la sérosité, l'urine, tant que celle-ci ne s'altère pas. J'ai représenté sous les figures 107 et 108 les globules du pus d'après les dessins de M. Donné , et les planches qu'il a ajoutées à son Coio^s de microscopie (1) ; c'est là ce que ce micrographe appelle le pus normal. J'ai déjà dit que la figure 108 représentait les

Fig. 108.

Fig. 110.

Fig. 111,

Jobules en contact avec un acide, pour mettre en évidence les granules que l'on voit bien ici au centre de chaque

i(Iobule. Les figures 109 et 110 représentent les

ulobules du sang humain qui peuvent, par

i*'ur forme, être appelés nwmmi//aiVes, tandis

que les globules du pus seraient mûriformes, à

• ause de leur aspect grenu ; j'ajoute une figure 111) représentant les globules du lait qui sont plusrégulièrement arrondis. Je les ai placés

l' i pour les comparer aux globules du pus. Je

[varierai bientôt de leurs différences.

Outre les corpuscules contenus dans le globule ordinaire du pus , ou

ibserve d'autres coiiDuscules qui ont également reçu le nom de grai iules, et qui seraient, d'après quelques micrographes, des débris de ! ,dobules décomposés , d'après d'autres , des globules en voie de for- 1 nation , et enfin , d'après M. Mandl , des particules de fibrine qui n'ont i lucun rapport d'origine avec les globules proprement dits.

' (I) Atlas du Cours de microscopie. Paris, 1848, pl. x, fig. 30 et 37.

ojO SIIPPLIUATION.

Cnraeièro» cliiiiiiqiies. — Le pus de Ikiiiho nalurc renfermé dans des cavités doses est neutre au moment où on lui donne issue; celui qui est sécrété à la sur lace des plaies simples est neutre encore dans la plupart des cas ; mais il peut être acide , ce qui serait dû , suivant Nasse, au développement , sous l'influence de l'air, d'une certaine quantité d'acide lactique ou acétique. Enfin , lorsque le pus séjourne dans des foyers profonds exposés au contact de l'air, il devient alcalin par le dégagement d'une certaine quantité d'ammoniaque que l'on peut constater à la surface des plaies en exposant à la vapeur qui s'en élève une tige de verre trempée dans l'acide nitrique. Le pus se décompose beaucoup plus lentement au contact de l'air que tous les autres liquides animaux. L'action de l'acide acétique , de l'ammoniaque et de l'eau iodée est la même que celle que j'ai indiquée à propos des globules; l'éther sépare du pus une certaine quantité de matière grasse. •

Les différentes analyses du pus ont permis de constater : 1° de l'albumine dissoute presque en totalité dans la partie limpide ou sérum du pus ; 2° une matière grasse dans laquelle Valentin dit avoir reconnu la cholestérine , l'oléine, l'acide oléique et la stéarine : ce produit s'obtient par l'action à chaud de l'alcool , qu'on laisse ensuite refroidir ; 3° de la fibrine , qui, selon M. Mandl, constituerait presque en totalité le globule purulent ; k° des substances encore mal caractérisées , et connues sous le nom d'extrait de viande. On a encore cru reconnaître dans le pus une substance particulière signalée par Pearson , désignée sous le nom de pyine par Gûterbock, et regardée par M. Dumas comme du caséum. On trouverait aussi , d'après quelques auteurs, les acides acétique et lactique dans le pus ; mais il est probable que quand ils y existent, ils sont dus aux réactions produites par le contact de l'air. Enfin le pus renferme des sels inorganiques qui paraissent être, à quelques légères différences près , tous ceux que l'on rencontre dans le sang.

Vai'ictés. — Si le globule constituait le pus et tout le pus, il n'y aurait pas de variétés, car le globule est h peu près le même partout. Bien que les caractères déjà indiqués se rencontrent dans toutes les espèces ou variétés de pus , c'est cependant à la variété qualifiée de pus louable qu'ils s'appliquent d'une manière spéciale. Tous les pus qui s'éloignent plus ou moins de ce type sont modifiés dans un ou plusieurs de ces caractères ; de là plusieurs varicHés de pus. Dans une certaine catégorie de ces variétés, la partie liquide l'emporte de beaucoup sur la partie solide : c'est alors le pus séreux. Dans une autre, la partie solide n'offre pas l'homogénéité habituelle; elle renferme des grumeaux d'albumine, dos débris de tissu mêlés aux glo- Itiiics. Diins d'autres cas , c'est la couleur on l'odeur qui est fdricnu'nt

SUl'l'UUATlON. 357

altérée : c'est ainsi que l'on trouve des pus rougeàlres ou noirâtres , nuances qui sont toujours dues à un mélange de pus et de sang plus ou moins altéré ; c'est ainsi que l'on rencontre beaucoup plus rarement des pus bleus ou d'un vert bleuâtre , couleurs qu'on a attribuées à une combinaison ferrique ou cuivreuse , mais qui , dans la plupart des cas au moins , dépendent de la présence dans le pus d'une matière colorante organique. Enfin , dans quelques cas , le pus renferme une proportion considérable de matières grasses , ce qui lui donne un aspect presque huileux.

Si l'on cherche à apprécier l'importance des modifications précédentes, sur lesquelles j'aurais pu insister plus longtemps sans profit pour le lecteur, deux remarques se présentent à l'esprit : la première , c'est que ces modifications , quelquefois considérables sous le rapport physico-chimique , sont d'une valeur nulle ou presque nulle en pathologie : en efîet , une plaie ayant une excellente tendance peut fournir un pus qui s'éloigne beaucoup sous plusieurs rapports du pus louable ; la seconde , c'est que des pus très différents en pathologie , des pus qui ne forment plus des variétés , mais de véritables espèces , tels que le pus de la morve, de la variole, etc., peuvent revêtir tous les caractères du pus louable. Ces faits, sans arrêter les investigations physicochimiques dans les maladies , doivent néanmoins rendre circonspect dans l'application de ces investigations à la pathologie. D'après quelques rares micrographes modernes, on poun^ait cependant saisir quelques différences entre certains pus spécifiques et le pus louable; mais , il faut le dire, ce ne sont encore là que des espérances.

Diagnostic. — Le pus doit être distingué du mucus , du sang, du lait, de la matière cancéreuse et tuberculeuse,

La distinction du mucus et du pus a longtemps occupé les pathologistes , et dans les traités les plus récents on trouve des traces de louables efforts tentés dans ce but. Peut-être ces efforts sont-ils complètement vains. Le mucus sain est un fluide visqueux parfaitement transparent , et qui ne renferme aucun globule ; celui qui n'est pas transparent et qui renferme des globules provient d'une muqueuse plus ou moins enflammée , c'est-à-dire que ces globules sont des globules purulents. Dans un cas , donc, la distinction est on ne peut pas plus facile; dans l'autre , elle est un contre-sons. C'est à cette opinion que se sont rangés deux micrographes distingués, MM. Lebert et Donné, et c'est elle qui se concilie le mieux avec les lois de la physiologie et de la pathologie.

Ri'Mi u'ost plus facile que de distinguer le pus du lait. Si les deux liquides étaient mélangés, il serait encore très facile de retrouver les globules de pus au milieu des globules du lait, qui sont moins volummeux (-j^ à ..1-, de millim.), ont un ctmtour très uni, ])arlaitemeut

358 SUPPUUATION,

arrêté, et offrant un point blanc au centre ; ce ([ui est le contraire des globules du pus , comme on peut le voir dans les figures 108 et 111.

Une distinction bien importante à établir serait celle du pus et du sang. J'ai joint aux figures représentant le pus des figures qui représentent les globules du sang, lesquels ont un contour égal parfaitement régulier, tandis que les globules du pus sont ici comme festonnés. Il est facile de distinguer le sang d'avec le pus, lorsque les deux liquides sont isolés comme ceux qui ont été soumis au microscope de M. Donné, ou même mélangés de telle façon que celui qui est en moindre quantité soit encore assez abondant relativement à l'autre ; mais c'est là une condition qu'on ne rencontre presque jamais en pathologie. Dans les cas où le pus se mêle au sang , il est en quantité extrêmement failDle relativement à la masse de ce dernier liquide, et alors il est masqué au point que les plus habiles micrographes déclarent eux-mêmes l'impossibilité d'y constater indubitablement sa présence. Cependant M. Andral dit les avoir vus très distinctement, Les difficultés viennent de ce que le sang , outre les globules rouges , renferme et des globules blancs, et des corpuscules, que l'on a considérés comme des fragments de fibrine, et qui peuvent simuler les globules purulents , d'autant plus que ces derniers sont toujours plus ou moins altérés quand on les rencontre dans le sang. L'analyse chimique semble devoir fournir des caractères plus délicats que la microscopie pour arriver à la distinction dont il s'agit ici : cependant les recherches que l'on a tentées dans ce but sont encore trop incertaines pour que je croie devou les rapporter.

Le globule du tubercule est plus petit que celui du pus ; il est irrégulier, anguleux , à angles arrondis , contient des granules de pus, des noyaux , et les acides affaiblis n'ont pas sur lui l'action qu'ils ont sur le globule du pus, lequel est dissous par ces agents. Il faut pour cela que ceux-ci soient concentrés.

Je ne dirai rien ici du diagnostic différentiel du pus et des tissus cancéreux, dont je parlerai en traitant de ces productions morbides.

§ 2. — Formation du pus, Pyogénie.

La pyogénie a été expliquée de bien des manières différentes. Aux vagues idées exprimées par les anciens, Boerliaave substitua des explications plus claires, mais qui n'avaient pas le mérite d'une grande exactitude. Selon lui et selon beaucoup d'autres qui l'ont suivi , le pus proviendrait et des liquides extravasés hors des vaisseaux qui ont ete déchirés par le fait do l'inflnmmalion , et do la dissolution dos parties solides onllamméos. D'autres autours,;moins illustres que Boerliaaveet son coMuneutuleur, ont exposé des théories différentes qui ont eu moins de retentissement. C'est ainsi que Crashuis considère le pus comme un

SUPl'UUATION. 359

SUC graisseux mal élaboré, à cause de l'inflammation qui )-ompt ou distend considérablement les cellules adipeuses; que Jacob Blair avait vu dans le pus le résultat de la saponification de la graisse par les produits acides de l'inflammation ; que Pringle , et après lui Gaber, virent dans la suppuration la putrétaction pure et simple de la sérosité. Le dernier de ces auteurs prétendait produire du pus en laissant de la sérosité se putréfier à une chaleur douce. Il n'est pas besoin aujourd'hui de dire que ces prétentions ne sont nullement fondées. La théorie de De Haen s'éloigne des théories précédentes : selon lui, le pus serait formé dans le sang en circulation par le fait d'une maladie générale et s'épancherait dans les parties qui offrent le moins de résistance. Quesnay admettait que le pus se formait dans le sang, mais seulement dans les vaisseaux appartenant à la sphère malade. Ainsi, pour De Haen , il était le résultat d'une espèce de fièvre générale ; pour Quesnay d'une fièvre locale. On verra quelle analogie il y a entre De Haen et M. Tessier, quand je traiterai de l'infection purulente.

Enfin, une théorie qui se distingue de toutes celles qui précèdent par son apparence de fondement, est celle qui assimile la pyogénie à une sécrétion. D'après cette manière de voir, que Morgan a, sinon imaginée, au moins mise le premier en faveur, le pus est sécrété par la partie enflammée, comme la bile par le foie, l'urine par le rein, le mucus par les téguments internes. Hunter adopta la théorie de Morgan, et lui donna un éclat qui séduisit tous ou presque tous les pathologistes. Mais, même en acceptant cette opinion dans ce qu'elle a de général, quelques auteurs ont voulu pousser plus loin leurs investigations, et découvrir le mécanisme intime de la formation du pus. Nous allons voir le profit scientifique que l'on peut tirer de leurs recherches.

La plupart des auteurs qui ont constaté l'analogie des globules sanguins et des globules purulents ont été portés à voir dans ces derniers une transformation morbide des premiers. M. Gendrin a même décrit toutes les phases de la transformation du globule sanguin en globule purulent. Mais, outre que, d'après ses expériences, le globule de sang, après s'être débarrassé de sa membrane externe et s'être rapetissé, se trouverait tout à coup plus gros qu'il n'avait jamais été, il faut remarquer que la plupart de ces détails ont été observés sur des animaux à sang froid, qui, d'après des recherches plus récentes, ne suppurent malheureusement pas !

Le pus ne pourrait-il pas se former par la transformation du sang é|)iinché? C'est l'opinion de (piehiues chirurgiens, car on a admis des abck mmjuins. Mais l(!s fjreuves dire(-t(!S, les preuves microsco[)i(pies et chimi(iues manr[uent.

L'opinion dx; Grashuis , qui attribue le pus à une altération de la

aÔO SUPI'UKAÏION.

sécrétion adipeuse, ne résiste pas à cette considération, que les surfaces tégumentaires séreuses, etc., suppurent parfaitement, bien qu'elles n'aient aucune sécrétion graisseuse à remplir dans l'état physiologique.

Quelle explication, à défaut de toutes les précédentes, pourrai-je donner des phénomènes intimes de la pyogénie? Aucune quant à présent, parce que la sécrétion purulente ne me paraît pas plus accessible aux sens, dans sa nature , que toutes les sécrétions morbides ; tout ce que l'on peut dire, c'est que le nouvel organe, la nouvelle glande, comme disait Hunter, ou la membrane pyogénique , comme le disait Delpech, prend dans le sang les matériaux qui lui sont nécessaires, et de ces matériaux compose le pus par un mécanisme inconnu. C'est là qu'il faut s'arrêter si l'on ne veut pas s'engager dans des voies sans issue. Cependant, voici encore l'opinion de M. Lebert dans les termes mêmes de son livre (!):<( Le pus se forme par exsudation de la partie Uquide du sang, ahéré par la stase capillaire phlegmasique, mélangé probablement de quelques uns des éléments des parties plus solides du sang, à en juger par la proportion de substance fibro-albumineuse plus forte dans le pus que dans le sérum du sang seul. Tous ces éléments sortent de la circulation à l'état de parfaite dissolution sous forme d'un liquide qui constitue le véritable pyoblastème dans lequel se forment les globules du pus de toutes pièces par une transformation particulière des corps de protéine et surtout des diverses nuances de fibrine. »

Mais peut-on savoir si le mécanisme de la formation du pus est partout le même, et si par conséquent le pus est toujours le résultat d'mie inflammation? J'avoue que cette question ne pourrait aujourd'hui être résolue que par l'analogie. En admettant que le pus est le produit d'une sécrétion, on est éloigné d'admettre que le pus peut se former, ici d'une façon , là d'une autre, comme on croit difficilement à la possibilité de la sécrétion urinaire par le rein dans un cas, par le foie dans l'autre, par le pancréas dans un troisième, etc. Or, si l'acte physiologique doit toujours être le même pour sécréter, il faut, dit-on, qu'il y ait toujours une inflammation préalable pour former le pus. Mais l'acte pathologique peut-il être toujours complètement comparé à l'acte physiologique? Cette nécessité de l'inflammation, admise d'ailleurs par la plupart des pathologistes, n'exige pas que le pus soit dans tous les cas identique ; on conçoit au contraire que , sous l'inlluence d'une foule de conditions, ce pus puisse varier dans quelquesunes de ses propriét(^s, sans (iu(! le méc^anisme de sa formation cesse d'être le même, comme on conçoit que l'urine puisse beaucoup diffé-

(1) I.cbcrt, Plnjsiolofiie pathologique, l. I, p. 01 clsuiv.

SUPl'UlUTlOiN. 361

rer de composition, sans que le rein cesse de remplir une l'onction invariable quant à sa nature. Il est vrai qu'on voit quelquefois du pus se former sans aucun symptôme inflammatoire préalable , ou bien encore sans développement évident de vaisseaux dans la partie suppurante ; on observe la première particularité dans quelques abcès métastatiques, et la seconde dans un assez grand nombre d'abcès de la cornée. Les partisans de l'inflammation préalable répondent que dans ces cas les phénomènes inflammatoires échappent à nos sens ; mais alors qui peut prouver directement qu'ils ont existé ?

L'opinion qui précède nous dispense de répondre à la question de savoir si tous les tissus sont aptes à former du pus. Il est évident que partout où l'inflammation pourra se développer, il pourra s'établir une suppuration ; ce n'est que par des subtilités anatomiques que l'on peut attribuer exclusivement le pus au tissu cellulaire ou l'inflammation aux capillaires veineux. C'est cette considération qui a fait que j'ai transporté ici ce qui a trait aux abcès, au lieu d'en traiter dans la section des maladies du tissu cellulaire. Voici enfin la théorie de Dupuytren, dans les termes mêmes employés par ce chirurgien : « Si le mouvement nutritif n'est pas arrêté ou ralenti, les tissus altérés se ramollissent, se détruisent, et, se mêlant au sang qui les pénètre, constituent une matière pulpeuse que d'ultérieures élaborations convertissent graduellement en un pus : ce liquide est primitivement formé par les débris solides des organes enflammés, et par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons animales. » On voit que cette opini(m est loin d'être nouvelle ; c'est celle de Boerhaave.

§ 3. — Influence de la suppuration sur V organisme.

Cette influence est immédiate ou consécutive. L'influence immédiate est celle que le pus détermine au moment où il se forme ; cette influence se traduit localement par le changement du caractère de la douleur, et par le changement des caractères de la tuméfaction, qui devient œdémateuse. Les phénomènes généraux consistent dans des frissons passagers qui surviennent à des intervalles réguliers ; ces frissons parcourent toute la surface du corps ; rarement ils sont bornés à la partie malade. Du reste, tous ces phénomènes, tant locaux que généraux, ne s'obsei-vent que dans les inflammations aiguës, et sont beaucoup plus prononcés dans celles qui se déclarent spontanément que dans celles qui sont une conséquence des violences extérieures. On ne pourrait entrer dans de plus grands détails sur ces phénomènes, qui sont d'une impf)rtaiic(: tiiaj(!ure vn cJiirui'gi*', sans abonnir des particularités sur lesqiKillcs j'insisterai en temps ci lieu. J'en dirai autant de la fièvre hectique (;t des autres pyrcxies (|ui se rapportent à la suppuration.

ABCÈS JiN UÉNJilUL.

Abcès en général.

Quand du pus s'iiccuniulo dans une cavité accidentelle (cavité close anormale), on dit qu'il y a abcès ; c'est un épanchement pwulent si ce liquide est versé dans une cavité naturelle (cavité close normale), par exemple, une séreuse. Il sera ici question de l'abcès proprement dit. Je donnerai à cet article un développement que nécessite son importance. Il est étrange de voir les jeunes chirurgiens reclierclier les points de patliologie et de médecine opératoire sur lesquels ils ne seront peut-être jamais consultés , tandis qu'ils semblent traiter avec un leste dédain les questions et les opérations usuelles, celles, par exemple, qui ont trait aux abcès ; et cependant à tout instant ils peuvent être appelés pour de pareilles maladies !

J'exposerai d'abord ce qui a trait aux abcès considérés d'une manière générale ; adoptant ensuite l'ancienne distinction, je consacrerai des paragraphes séparés pour les abcès chauds et les abcès froids. Il sera question des abcès mélastatiques k l'article Phlébite, et des abcès par congestion en parlant des maladies des os.

Il n'est pas nécessaire de traiter ici des causes des abcès ; ce que j'ai dit en parlant des inflammations déjà décrites, mon article Suppuration et celui sur le phlegmon, me dispensent d'un paragraphe à part sur la formation du pus ; mais je parlerai de la membrane pyogénique quand il sera question delà structure des abcès.

Aiiatomie patliologiqiie. — L'anatomie pathologique des abcès est un point curieux et très important de la science ; je vais examiner ces tumeurs au point de vue de leur nombre, de leurs compartiments , de leur siège, de leur forme, de leur direction , de leur structure.

1" Nombre. — Les abcès se montrent quelquefois dans divei-ses régions ; c'est surtout quand ils tiennent à une cause interne, ou à une métastase : dans ce dernier cas, ils sont en très grand nombre, même dans un seul organe. (Voyez \es Abcès métastatiques à Vixv\\c\e Phlébite.)

2" Multiloculaires. — Un alicès peut être composé do plusieurs poches; c'est et; qui a lieu quand le premier foyer s'ouvre dans un ou plusieurs points de l'organisme où le liquide est de nouveau retenu. Quand les communications sont difficiles et que le pus séjourne dans ces diverses loges, on les appelle des clapiers.

3" Siège — Les collections i)urulentes se forment dans tous les tissus : on en a même trouvé dans des caillots sanguins un peu anciens ; on les rencontre à toutes les profondeurs, dans le scni de tous l(îs parenchymes, dans les os, mais moins souvent dans les couches

ABCÈS EN liÉNÉRAL. 363

pi-ofoiidos que ilaus les tissus qui se rapprochent de la périphérie. Cette remarque est due à J. Hunter.

A" Forme. — L'abcès tend sans cesse à revêtir la forme globuleuse, surtout quand il est creusé dans un tissu cellulaire graisseux également compressible. Mais cette forme est singulièrement modifiée par le voisinage des plans fibreux, osseux, etc. : alors le pus s'étend par couches. Cependant si sa sécrétion est abondante et que l'absorption soit un peu active, les aponévroses, certahis os, sont forcés de céder ; la tumeur se dessine de plus en plus, et la forme globuleuse se reproduit. Est-ce par le seul fait de l'accumulation du pus que des tissus aussi résistants s'écartent, ou bien subissent-ils une modification particulière qui change leurs propriétés? Il faut admettre l'intluence de ces deux causes. Mais l'important est de savoir que de pareils abcès déterminent des accidents très graves et qu'il faut se hâter d'ouvrir la plupart d'entre eux.

La cavité de l'abcès n'est pas toujours libre ; elle est souvent traversée par des vaisseaux, des nerfs, et quelquefois par des conduits excréteurs. On sait que les anciens confondaient toutes ces parties sous le nom de ôr/rfcs ; ils s'opiniâtraient à les détruire, ne songeant pas qu'en agissant ainsi ils privaient les tissus des plus précieux moyens de réparation.

5" Direction. — Quelle que soit la position de l'abcès, il se dirige vers une surface tégumen taire. Les naturistes se sont emparés de ce fait, qui n'est pas aussi général qu'on le pense, pour étayer Vautocralie de la nature. L'école anatomique l'explique par des conditions d'organisation tout à fait matérielles. Petit le fils, John Bell et Scarpa nous avaient déjà éclairés sur les causes anatomiques et physiologiques qui empêchent la pénétration du pus dans les grandes cavités. Ce n'est pas seulement l'épaississement de la séreuse qui met obstacle à l'épanchement, mais encore les lamelles aponévrotiques qui les doublent et surtout cette compression incessante, mutuelle, des viscères et de leur cavité respective. Voyez avec quelle facilité ces viscères eux-mêmes s'échappent quand leur encehite est divisée, et vous comprendrez les difficultés que le pus doit éprouver pour se loger dans les replis d'une séreuse. Cependant il existe dans la science des observations qui prouvent que des abcès extérieurs se sont ouverts dans les gi-andes cavités ; par exemple, dans la poitrine. On sait que le fils do J.-L. Petit succomba à un pareil épanchemcnt, et Callisen, Lamott*!, d'autres encore citent des observations analogues ; dernièrement un nouveau cas de ce genre a été observé à l'Hôtel-Dieu. Je suis obligé d(^ dire ici que l'autopsie du fils de J.-L. Petit n'ayant pas été faite, l'observation (lui s'y rapporte, et qui est citée partout, perd «le son importance.

364 ABCÈS KN GÉNÉRAL.

6" Structure. — Je viens d'examiner les circonstances de nombre, de configuration, de siège, de direction de l'abcès considéré comme organe creux ; je vais maintenant jeter un coup d'œil sur sa structure. Le pus est ordinairement en contact avec une fausse membrane appelée pyogénique par Delpech qui l'admettait dans tous les abcès. C'était, selon lui, la condition organique essentielle à la formation du pus, c'était l'organe sécréteur. Il est facile de démontrer que le professeur de Montpellier est sorti des faits en généralisant trop cette idée ; car: 1° on ne trouve pas cette pseudo-membrane dans la première période de la suppuration ; 2° elle manque dans les vastes abcès qui proviennent du phlegmon diffus ; 3° il est rare de la rencontrer dans les abcès métastatiques; 4" il serait impossible de la démontrer autour des caillots sanguins ; 5" enfin le tégument interne suppure sans qu'il se soit développé sur lui aucune membrane anormale. D'ailleurs, si l'on suit de près le développement de cette membrane, on verra que d'abord elle est formée par une couche gluante élastique qui revêt les corps étrangers contenus dans l'abcès et ceux qui le traversent, comme, par exemple, la mèche d'un séton, etc. Mais ces corps inertes ne pouvant alimenter les premiers rudiments de la pseudo-membrane qui les enveloppe, son organisation n'a donc pas lieu. Ainsi, selon moi, au lieu de faire le pus, cette couche membraneuse aurait pour origine le pus luimême ou certains de ses éléments : ainsi l'albumine et surtout la fibrine. Quoi qu'il en soit, la membrane dite pyogénique subit des modifications dans sa structure et ses fonctions, selon la quantité, la nature du pus, selon que ce liquide est ou non en contact avec l'air. Voilà pour ce qui est du contenant de l'abcès; le contenu, c'est le pus; il a été étudié quand j'ai parlé de la suppuration.

Le pus , une fois formé , a une grande tendance à s'agglomérer ; il semble attiré vers un point central qui doit être le foyer de l'irritation ; il traverse les mailles du tissu cellulaire, les écarte, les détruit quelquefois, car, pour former la cavité purulente, il n'y a pas seulement écartement des tissus, mais mortification. Quant aux tissus environnants, ils se condensent, s'imbibent de lymphe plastique, et la membrane dite pyogénique apparaît.

Teriiiinaisoiis. — Cependant le pus n'étant pas un liquide normal, tôt ou tard il devra être expulsé. Pour cela la nature a deux procédés qu'elle combine ou qu'elle emploie séparément. Le premier, c'est la résorption, l'autre Vexcrétion. Dans le premier cas, il se fait une séparation, une espèce d'analyse du liquide; dans le second, la sépar-alion se fait aux dépens des tissus, il s'opère une solution de contiimitc.

1" Absorption. — Chose bien remarquable, c'est la membrane dite pyogénique cpii csl chargée d'absorber le pus, celle m«'^me qui

ABCÈS EN (iÉNÉlUL. 365

dowait le produire, selon Home el Delpecli ! Quoi qu'il en soit, la poche se vide, el le pus rentre, comme on le dit, dans le torrent de la circulation. Avouons que cette terminaison est très rare : on la considère comme favorable, et cependant le pus a été introduit dans le sang ! Il y a donc une grande différence entre cette espèce de résorption et celle qui s'opère dans le cas d'une plaie d'amputation et par l'intermédiaire des veines, car les résultats sont bien opposés. Oui, certes; car, dans le premier cas, le. pus, avant de se mêler au sang, a été soumis à un appareil membraneux qui l'a pour ainsi dire décomposé; ses éléments ont été absorbés séparément; ils n'ont pu agir comme s'ils avaient été dans leurs rapports naturels. Il y a d'abord résorption des parties primitivement liquides ; les globules du pus se liquéfient à leur tour; ils se désagrègent d'abord en granules, puis en liquide presque homogène, et disparaissent ensuite tout à fait (4). Dans les autres résorptions, le pus est introduit dans la veine ou formé dans son canal ; il se mêle donc directement au sang avec tous ses éléments, et ses effets délétères, toxiques, sont semblables au poison qui a été directement mis en rapport avec le sang : c'est alors la vraie infection purulente. Je sais que les accidents de la résorption ont été observés , même à la suite d'abcès anciens ; mais, en examinant ces faits avec soin, on voit que le foyer n'était pas exactement limité, et que dans le voisinage existaient des veines ayant subi une solution de continuité par ulcération ou tout autrement; plus vraisemblablement encore il y avait phlébite. D'où viennent les dangers des phlegmons diffus? N'est-ce pas, en partie, parce qu'ils manquent de cet appareil membraneux qui empêche l'infiltration du pus en nature ?

La même membrane qui absorbe peut devenir le siège d'une exhalation ; c'est d'elle que dépendent ces variations qu'on observe quelquefois dans le volume d'un abcès, et cela d'un jour à l'autre. La partie séreuse est d'abord éliminée : aussi voit-on le pus s'épaissir à mesure que l'absorption s'opère. Quelquefois la résorption s'arrête, et l'abcès se transforme en un kyste rempli d'une matière semblable à de l'adipocire : Dupuytren a observé un abcès par congestion qui s'est terminé de cette manière. Cette espèce de graisse est ensuite résor- ' bée; le kyste lui-môme, devenu inutile, subit la loi de tout organe qui ne fonctionne plus : ce sont alors les tissus environnants, les I mêmes qu'il avait protégés, qui se chargent de sa destruction; mais ' reste toujours une ligne fibro-celluleuse semblable à une intersection I musculaire qui marque le siège de l'abcès, etc. On a tort de dire qu'il ne reste aucune dépression extérieure à la suite d'une guérison de cette i nature : j'ai observé des abcès du cou guéi-is par résorption ; on voyait

0) Lcberl, Physiolofiie pathologique, {• 328.

366 AlîCÈS EN GÉNÉRAL

à la place de la tumeur un enlbnccment bien marqué. A la vérité, il (lisparaîl plus tard, mais seulement quand il survient de l'embonpoint.

2° Excrétion. — Si la résorption n'a pas lieu, le pus, par sa (juantité ou par ses propriétés irritantes, oblige la nature à lui ouvrir une autre voie. Le foyer ressemble alors à la poche urinaire dans les premières périodes de la vie. (Cette poche comprend la vessie, l'ouraque, son renflement et l'urètre; c'est d'abord une cavité close, car elle est fermée de toutes parts ; il vient cependant une époque où l'excrétion urinaire doit avoir lieu, et, sauf anomalie, c'est toujours l'urètre qui s'ouvre.) Que ce soit le pus qui agisse sur les parois de l'abcès, ou toute autre cause, il s'opère une solution de continuité : alors la poche ne se trouve plus dans les mêmes conditions, car elle va être en rapport avec un nouveau modificateur, l'air. De là modification et dans le contenu, et dans le contenant : ainsi le pus s'altère plus ou moins, la membrane interne rougit, devient plus tomenteuse et tend à se rapprocher de la nature des muqueuses, soit par sa texture, soit par ses fonctions. L'appareil excréteur se complète ainsi peu à peu; l'ouverture de décharge apparaît sur une surface tégumentaire. Mais, avant d'être versé sur k peau ou sur une muqueuse , le pus doit traverser des tissus, des cavités, dans lesquels il pourrait s'infiltrer, s'épaiv cher, et causer ainsi des accidents graves. La nature ici semble avoir tout prévu : avant de diviser les tissus, elle les réunit ; chez elle, comme je l'ai déjà dit, la synthèse précède la diérèse. Sauf les cas d'épanchement d'infiltration antécédents, les tissus sont au moins contigus, les divers feuillets des séreuses surtout ne s'abandonnent jamais : de contigus qu'ils étaient, ils deviennent continus par le fait de l'inflammation adhésivequi précède l'ulcération ; répauchcmcnt n'est donc point à craindre. Le canal excréteur accidentel est plus ou moins long, selon la profondeur de l'abcès : ce sont donc les abcès par congestion qui offrent les exemples les plus remarquables de l'appareil excréteur du pus : la vertèbre frappée d'ostéite représente ici l'organe sécréteur ; le canal que le pus parcourt pour se rendre à la cuisse commence l'appareil excréteur, puis vient l'abcès qui est le réservoir, et son ouverture représente le méat.

C'est sur la peau que viennent surtout s'ouvrir les abc«s, plus rarement sur les muqueuses, et en général cette terminaison est moms favorable. Cependant il est des cas où elle est plus à désirer : amsi, dans les abcès de la fosse iliaque, l'ouverture dans le gros intestm constUue une terminaison relativement heureuse, à cause de la proxnnUede cet organe, et parce que cette partie d(; l'appareil digestif peut être considérée comme un canal excréteur. Il en est de même pour le conmiencement de l'appareil digestif : ainsi les abcès profonds de la parotide qui s'ouvrent dans la bouche sont suivis de moins d'accidents que

ceux qui s'ouvrent à l'extérieur : d'alxircl, parce qu'ils traversent alors une couche fibreuse moins épaisse, ensuite, parce qu'on n'a pas à craindre une fistule. Mais les abcès qui s'ouvrent dans une portion intermédiaire de l'appareil digestif sont plus graves , parce que là ils troublent une fonction très importante ; d'ailleurs ils se trouvent très éloignés de l'extérieur, et ils ont à parcourir un long chemin avant d'être entièrement éliminés. En général, plus l'ouverture est voisine de l'estomac, plus les accidents sont à craindre. Le pus traverse parfois plusieurs grandes cavités avant d'être chassé : on peut observer ce phénomène dans certains abcès de la surface convexe du foie; l'humeur franchit le diaphragme et les plèvres, arrive dans les poumons, gagne les bronches pour remonter dans la cavité buccale, d'où elle est définitivement expulsée.

Quand les choses se passent bien, et que la cause de la suppuration n'existe plus, en même temps que l'excrétion s'opère, la résorption a lieu, et la réparation marche rapidement. Mais, dans les cas contraires, la membrane interne, au lieu d'absorber, exhale ; l'air qui la frappe augmente encore plus cette exhalation ; le produit s'épaissit de plus en plus, au point de ressembler k de la mucosité.

11 y a telles dispositions organiques qui empêchent le retrait des parois sur elles-mêmes, et qui font que les abcès dégénèrent facilement en fistules : par exemple , aux environs de l'anus, après que l'abcès a été vidé, les parois s'écartent au lieu de se rapprocher. Là le tissu cellulaire graisseux est lâche, abondant; il est contenu dans de larges mailles fibro-celluleuses qui s'attachent à l'ischion d'une part et à la fin du rectum de l'autre. Celui-ci, dans l'état de vacuité, doit toujours avoir ses surfaces en contact; il tire donc à lui la paroi de l'abcès qui lui correspond, celle qui avoisine l'ischion reste fixe ; de là impossibilité pour la poche de s'effacer : il faut donc, pour que la oure spontanée ait lieu, que ce vide soit comblé par une exubérance du tissu cellulaire graisseux. C'est ce qui arrive quand la constitution de l'individu est bonne et qu'il survient de l'embonpoint.

Uiag^nostic. — Les auteurs, en général, n'insistent pas assez sur le diagnostic des collections purulentes. S. Cooper dit : « Rien ne fait reconnaître plus promptement un esprit observateur et les lumières d'une pratique étendue, que la facilité avec laquelle on découvre les collections de liquide le plus profondément situées. Au contraire, rien ne fait autant de tort au caractère et à la confiance d'un chirurgien que d'avoir donné, dans ce cas, un diagnostic faux et inexact. » Et S. Cooper lui-même néglige le diagnostic!

En exposant les caractères anatomiques des abcès, j'ai nécessairement traité une partie du diagnostic. Mais j'ai, pour ainsi dire, procédé le scalpel à la main; il s'agit maintenant de reconnaître le pus

368 ADCiîS EN CÉNIilUI..

SOUS ses enveloppes. S'il échappe à colle exploralion, on pourra parvenir à sa connaissance par le rapport des causes avec les phénomènes qui constituent les signes physiologiques (1).

Quand le pus est formé, les limites de la tumeur sont mieux marquées; elle s'élève vers le centre aux dépens de la circonférence; elle devient donc moins large, mais plus acuminée. La rougeur suit la même progression ; elle se dissipe vers la circonférence, et sa teinte a plus de vigueur sur le centre, où elle change et devient bleuâtre. La tension disparaît aussi à la circonférence; elle est remplacée par une espèce d'empâtement. Au contraire , la peau du sommet se tend de plus en plus, et bientôt elle ne pourra plus résister à l'effort expansif de l'abcès.

Mais le signe le plus caractéristique est fourni par le déplacement du liquide contenu dans la tumeur, ce qui constitue la fluctuation. Il n'est pas toujours facile de la produire , ce qui doit être attribue non seulement à la nature et au nombre des couches organiques qui recouvrent l'abcès, mais encore à l'état du pus lui-même. Pour imprimer des ondulations à ce liquide, il faut nécessairement qu'il puisse se mouvoir dans le foyer. Ce n'est qu'en se déplaçant qu'il vient choquer tel ou tel point de la poche, et donner au doigt du chirurgien cette sensation particulière qui fait reconnaître son existence. Or, si la poche est extrêmement pleine et très distendue, le déplacement n'aura pas lieu. Emplissez très exactement une vessie d'un liquide quelconque cherchez ensuite à le mouvoir, vous n'y réussirez pas; diminuez la quantité du liquide, et la fluctuation aura lieu. Certaines ascites, chez les jeunes sujets, des hydropisies articulaires et l'hydrocele, présentent assez souvent le même phénomène. Un purgatif un peu énergique a quelquefois ai^porté de telles modifications dans ces mêmes épanchements, que le lendemain le flot du liquide a pu être constate. J'ai fait la même expérience pour un abcès de la cuisse. Je ne pms présenter ici les diverses interprétations de ce phénomène. Ceux qui ont observé la marche des maladies chirurgicales qui compliquaient le choléra de Paris savent avec quelle rapidité les abcès disparaissaient sous l'inlluence des évacuations déterminées par celte terrible maladie. J'ai observé à la clinique de M. Bouillaud un cholérique qui portait un abcès au pli du bras; le pus fut résorbé en moins de huit heures, et cependant la tumeur avait presque le volume d un œut de

^'tne trop grande consistance du pus peut encore rendre la fluctuation difficile. 11 est des organes dont la suppuration est naturellement (1) Je ferai remarquer, el pour cause, que loul ce qu'on va lire a élé écrit en 1833. IwoZ Journal l,eldoLdaire, Xlll.) «ien avanl même j'ai cpose ces vues pratiques dans In Gazette médicale.

épaisse ; le foie est dans ce cas, et c'est une des circonstances qui, seilon Morand, rendent très difficile le diagnostic de ces collections, 1 même de celles qui sont très voisines de la surface convexe de cet «organe, et qui deviennent presque sous- cutanées.

Quand les abcès sont multiloculaires , la fluctuation présente des • particularités que je ferai connaître plus tard.

Dans le cas d'abcès diffus, comme ceux qui résultent de l'érysipèle pblegmoneux, ces difficultés sont grandes, car le pus est disséminé, il n'est pas enfermé dans une seule poche ; pressé sur un point, il se répand dans une infinité de cellules ; il perd ainsi son mouvement ; son cboc sera donc presque insensible.

Avant de chercher à produire la fluctuation , il faut fixer la tumeur , autrement le mouvement qu'on lui imprime la déplacera dans son ensemble, et non dans son contenu. Ce soin préliminaire ne doit pas être oublié, surtout pour les abcès du sein, du testicule, de l'aisselle, de l'aine. Pour produire la fluctuation, on peut se servir d'un doigt seulement ou de plusieurs ; d'une main ou de deux en même temps; il faut quelquefois employer un corps intermédiaire. Quand on ne se sert que d'un doigt, c'est lui qui imprime le mouvement au liquide, qui perçoit aussi le choc de retour. Ce procédé, qui a été préconisé par Lisfranc , est surtout employé quand l'abcès est situé dans une cavité, comme la bouche : alors on comprime avec le doigt qu'on relève brusquement, mais sans abandonner la tumeur ; le pus chassé par la pression revient à sa place, et frappe l'organe explorateur. Quand on se sert de deux doigts, on les applique sur deux points opposés de la tumeur, et à mesure que l'un d'eux comprime, l'autre reste comme attentif et perçoit le choc du liquide déplacé. Ces doigts changent alternativement de rôle ; jamais ils ne doivent abandonner la tumeur. On peut en appliquer plusieurs de chaque côté. Pour les abcès considérables et profonds, on emploie les doigts et même la paume de la main. Dans tous les cas, il faut chercher à ballotter le liquide.

Ici je dois une explication : il ne faut pas croire à un choc de la part du liquide, comme celui qui frappe les doigts dans le cas d'ascite. Il est rare que l'abcès puisse donner lieu à une pareille fluctuation ; on l'a constatée seulement dans des cas d'abcès énormes du bassin ou du haut de la cuisse. Voici ce qui arrive ordinairement : la poche, étant comprimée sur un point par un doigt, chasse le liquide sur un point opposé, et là il rencontre le doigt explorateur, lequel n'est pas choqué, mais légèrement soulevé. Maintenant veuton savoir s'il est soulevé par un déplacement de tissu, comme cela arrive quand on exerce celte manœuvre sur le testicule? (juc le <loigt explorateur comprime à son tour pendant que l'autre doigt

370 AliCliS EN GÉNliUAL.

continue sa première compression . Eh bien, si le doigt explorateur trouve que la tumeur qui a été poussée vers lui est tendue et incompressible, c'est un liquide qu'il y a sous ce doigt, car les liquides seuls sont incompressibles ; mais si la tumeur se laisse quelque peu déprimer, craignez une erreur.

Quelquefois, on n'a pu percevoir la fluctuation, mais assez de probabilités accusant la présence du liquide, on se décide à inciser les tissus qui le recouvrent. Alors, à chaque couche qu'on divise, on porte le doigt dans le fond de la plaie, et l'on procède comme je l'ai déjà dit. Si la plaie est trop étroite pour laisser passer cet organe, on se sert d'une sonde qui est alors comme un ajoutage du doigt. On comprime d'abord, on relève brusquement, elle choc de retour communiqué à la sonde est perçu ensuite par les doigts qui la saisissent. Ce sera là un diagnostic « posteriori : il est quelquefois indispensable de procéder ainsi.

Malgré tous ces principes et toute l'habitude du chirurgien, quelquefois lafluctuation ne pourra se produire : il faudra avoir égard alors k d'autres signes que je vais bientôt indiquer. L'œdème doit être ici placé en première ligne, car ce symptôme décèle certaines suppurations profondes des membres ; c'est cette espèce d'empâtement particulier qui survient dans toutes les inflammations avec étranglement. Le pus ne serait pas encore bien formé, qu'il faudrait alors opérer un débridement, car tous les accidents proviennent des obstacles qui s'opposent à l'expansion inflammatoire.

Quand ces signes n'existent point, on a égard aux causes de l'inflammation, à sa durée, aux tissus qu'elle a afi'ectés, aux conditions hygiéniques dans lesquelles se trouve l'individu. La douleur changera de caractère : elle était d'abord tensive, elle deviendra évidemment pulsative; ces pulsations seront isochrones à celles du pouls, et chacune d'elles semblera distendre la tumeur. S'il y a eu une réaction générale, elle se calmera ; le pouls deviendra souple, comme ondulant ; un frisson intermittent et irrégulier viendra parcouru- le dos, les lombes, et s'étendra quelquefois aux membres, aux inférieurs surtout. Si l'abcès est considérable et s'il ne s'ouvre que tard, les symptômes de résorption se manifesteront, puis ceux qui tiennent aux diverses modifications pathologiques que subira la poche purulente etc

Je 'dois m'occuper maintenant du diagnostic ditférenticl des collections purulentes considérées d'une manière générale.

C'est avec les anévrismes non traumatiques que les abcès sont le plus fréquemment confondus ; car, dans beaucoup de pomts ou ceuxci se montrent, il peut exister des dilatations artérielles, tandis que les autres tumeurs qui oflrenl quelque analogie avec les abcès sont

propres à telle ou telle région ; par exemple, les hernies. Je vais donc établir le diagnostic différentiel de l'abcès et de l'anévrisme qu'on appelle vrai.

. L'anévrisme forme, dans les premiers temps, une tumeur molle qui disparaît, en partie ou en totalité, par la pression ; l'abcès , au contraire, est d'autant plus consistant et moins dépressible que son évolution est moins avancée, et il serait impossible de le faire disparaître, même en partie, dans ses premières périodes. Dans un temps plus avancé, les deux tumeurs échangent, pour ainsi dire , leur consistance : c'est ainsi que l'abcès se ramollit pendant que l'anévrisme devient plus dur. Mais ce changement s'opère d'une manière inverse dans les deux tumeurs : à mesure que l'anévrisme devient ancien, sa consistance augmente, sa base semble se solidifier,' et l'endurcissement marche vers le centre ; le changement de consistance de l'abcès, au contraire, est excentrique, il commence sur le sommet même, et ce n'est que dans les derniers temps que la fluctuation peut être produite vers la circonférence de la tumeur. En général, l'étendue du ramollissement est en rapport avec l'ancienneté de l'abcès ; c'est le contraire pour l'anévrisme.

Ce qu'il faut bien apprécier, pour assurer le diagnostic, ce sont les battements que peuvent présenter les deux espèces de tumeurs que l'on veut distinguer. L'abcès a souvent son siège dans, les espaces triangulaires au milieu desquels se trouvent de grands troncs artériels qui deviennent parfois anévrismatiques ; dans l'état sain , ces vaisseaux communiquent des mouvements artériels aux collections purulentes qui se forment dans leur voisinage. Ici surtout il faut distinguer la pulsation de la dilatation. Le mouvement de l'abcès n'est que communiqué, la tumeur est seulement soulevée, car l'impulsion ne lui est transmise que par un point de sa circonférence ; l'anévrisme, au contraire, est mû par une force qui agit sur tous les points de sa cavité, et qui détermine une dilatation de la poche anévrismale. En général , sur quelque point de cette tumeur que l'on applique le doigt, il est également soulevée. Pour l'abcès, je le répète, le mouvement n'étant communiqué que sur un seul point, il n'y a que la partie de la tumeur opposée à l'artère qui soulève le doigt explorateur. Il suit de là que, si les rapports de cette artère et de la poche purulente sont détruits, le choc est empêché, et les l.)attemenls cessent : c'est ce qui arrive quelquefois, quand on imprime un mouvement, soit à la tumeur, soit à la partie sur laquelle elle siège. Quant h. l'anévrisme, les battements sont sensibles, quelque attitude qu'on dorme au membre malade et quel que soit le déplacement de la tumeur.

Le plus ou moins d'ancienneté des deux tumeurs fait varier le signe

372 AlîCÈS EN GÉNÉRAt.

qui nous occupe : ainsi, pour l'anévrismc, le baltomenl, ou, pour mieux dire, la dilatation sera plus marquée dans les premières périodes de la maladie ; car le sang qui remplit alors la poche anévrismale est liquide, et celle-ci est encore assez mince; mais quand plusieurs couches de fibrine ont augmenté l'épaisseur de cette poche, quand la stratification sanguine est très avancée , alors le mouvement de dilatation est moins prononcé, il est quelquefois nul ; ce signe perd par conséquent de sa valeur. Au contraire, c'est dans les dernières périodes de l'accès que les pulsations deviennent plus fortes, parce que, en se développant, il se rapproche de l'artère, la comprime, et reçoit plus directement le choc du sang.

Le problème se complique singulièrement, quand il y a abcès et anévrisme en même temps dans la même région, dans le même espace triangulaire ; et cela n'est pas très rare, car la persistance d'une tumeur dans une région qui est pourvue de beaucoup de tissu cellulaire, ainsi que l'irritation dont cette tumeur peut être le siège à une certaine période de son existence, provoque la suppuration. Alors tous les signes se combinent et s'obscurcissent mutuellement; le praticien prend le change, et trop souvent le malade devient victime d'une méprise qui n'aurait jamais lieu si les abcès des grands espaces celluleux étaient couverts avec les précautions voulues et que nous indiquerons. De grands praticiens, de tous les temps, ont commis de pareilles erreurs. En voici un exemple : Il existait une tumeur à l'aisselle ; elle était fluctuante , avait été précédée de tous les signes d'une vraie inflammation phlegmoneuse , mais elle ofl'rait des battements ; on les crut seulement communiqués ; une première incision fut pratiquée, elle donna issue à du pus : alors plus de doute sur l'existence d'un abcès ; on plonge le bistouri plus profondément, on agrandit l'ouverture, et, à l'instant, un flot de sang rouge, écumeux, jaillit au loin ; peu après, le malade expire. M. Roux cite un cas analogue, et il a la générosité de se déclarer l'auteur de la méprise. Un autre exemple d'une méprise semblable vient d'être fourni par un chirurgien distingué, qui a ouvert ainsi un anévrisme de l'artère crurale.

Il ne faut jamais procéder à l'ouverture d'une tumeur sans avoapassé en revue tous les moyens de diagnostic , et surtout sans avouausculté la tumeur. Avant de s'armer d'un instrument tranchant, le praticien, dans le cas où le doute règne encore dans son esprit,^ devra pratifiuer une ponction exploratrice avec le trocart délie que j ai tait représenter dans les Prolégomènes, quand il a été question du diagnos-

tic chirurgical. , . , • >.

T,.aitcn.eHf . - Une fois reconnu, l'abcès doit être soumis a un traitemeut dont certaines bases seront empruntées aux procèdes suivis par la nature pour se débarrasser du pus : elle met en usage l «u-

AUCÈS EN GÉISÉUAL. 373

so)'ption et l'excrétion. Dans le premier cas, le pus est reporté dans la circulation par les voies naturelles ; dans le second, il est versé au dehors par une voie accidentelle, il y a solution de continuité. Il est rare que les chirurgiens cherchent à imiter le premier procédé , et ils le pourraient difficilement : cependant on verra bientôt qu'on a fait des tentatives dans ce sens. Faire rentrer le pus dans la circulation quand il a été amassé sur un point, est un problème plus complexe qu'on ne pense. Les chirurgiens semblent l'avoir abandonné aux médecins, et les moyens indirects les plus efficaces employés par ceux-ci sont les modificateurs qui agissent sur le tube intestinal. Les chirurgiens ont surtout pris pour exemple le deuxième procédé de la nature, celui de Vexa^étion. Ils ont divisé les tissus pour arriver au foyer; ils l'ont fait de diverses manières, comme Je le dirai bientôt.

On peut se demander maintenant s'il est toujours nécessaire d'évacuer le pus, et, dans le cas d'affirmative, s'il convient de se hâter. Il est certain que le pus ne possède pas des qualités aussi délétères, aussi irritantes que celles qui étaient admises par les anciens ; mais il n'en est pas moins un liquide morbide dont la présence seule, dans certaines régions, gène des fonctions importantes: ainsi au pharynx. Voilà pour son action physique. Son action morbide toxique est peu à craindre quand l'abcès est bien enkysté et qu'il n'est pas très étendu; mais dans maintes circonstances cette action peut se manifester, surtout dans certains cas d'abcès très aigus voisins des articulations et des grandes cavités. J'oserai dire que le pus n'est pas toujours résorbé avec le soin que met la nature quand elle est en bonne disposition ; il peut passer en nature dans le sang et produire des désordres très graves, surtout s'il est mêlé à d'autres humeurs excrémentitielles. Voilà pour l'effet général. Localement, il peut produire des désordres en fusant dans une cavité viscérale, dans une articulation, où il n'est «ertes pas toujours innocent. D'ailleurs voici les cas où l'abcès doit être prompteraent ouvert : 1" aux aisselles, dans les environs de l'anus, de l'urètre, surtout si l'urine ou les matières stercorales se mêlent au pus; ici il n'est pas nécessaire d'obtenir une fluctuation complète pour agir; 2" dans le cas d'étranglement, quand le pus est profondément situé sous des lames fibreuses résistantes : ainsi au pied, à la main, au fond de la cuisse ; 3° certains abcès du pharynx et de l'isthme du gosier. Dans ces trois cas on ne saurait trop se hâter d'ouvrir. Pour ce qui est des abcès du voisinage des grands tendons, des articulations, des diaphyses des os, il convient de les ouvrir aussi; car ils ne sont pas tous irmocenls : les uns peuvent pénétrer dans les cavités voisines, les autres favoriser la nécrose des os qu'ils baignent, soit que l'on pense avec Weidmann (pu; le pus agit dans ce dernier cas seulement en comprimant l'os, ou rpi'on préfère expli(picr la nécrose par

l'intlammatioii primitive du périoste : ce qui est reconnu, c'est que le voisinage du pus a nui à certains os. Mais pour cette dernière catégorie d'abcès, il y a moins de Mte à faire que pour les trois d'abord indiquées.

opérations nécessitées par les abcès.

Les opérations motivées par les abcès ont pour but de les vider seulement, ou de les ouvrir, et modifier en même temps ces cavités closes, afin qu'elles s'effacent avec plus de facilité.

Pour vider la poche qui contient le pus, on s'est servi de plusieurs procédés.

A. Caustiqdes.— Ils ont dû être employés de préférence par ceux qui ont eu en vue d'imiter la nature, dont l'action est lente et progressive. En effet, ces agents produisent une ulcération analogue à celle qui est creusée par l'organisme. D'ailleurs, comme on ne doit pas avoir seulement pour but d'éliminer le contenu, mais encore de faire disparaître le contenant, c'est-à-dire les parois de l'abcès, on a eu recours aux moyens qui créent un foyer de réaction favorable à la fonte des indurations environnant certains abcès compris dans la classe de ceux qu'on a appelés froids. La crainte du bistouri a porté certains malades à préférer le caustique, ignorant qu'il peut donner lieu à des douleurs plus vives et surtout plus prolongées que l'instrument tranchant. Le: caustique a aussi été employé pour l'ouverture de quelques abcès de certains organes splanchniques, afin de faire adhérer d'abord les deux séreuses et d'empêcher l'épanchement du pus, comme cela peut arriver pour les abcès du foie. Dans les Prolégomènes, j'ai établi les règles qui doivent diriger l'application des caustiques, soit la potasse, soit la pâte de Vienne. Les anciens ouvraient la poche purulente avec un fer rouge, et Marc, A. Petit, faisaient une ponction avec une tige acérée chauffée à blanc, et appliquaient les ventouses pourlë traitement des abcès par congestion. L'escarre faite par la potasse ou le caustique de Vienne sera divisée crucialement, si l'on a intérêt à hâter l'issue du pus; ou bien on le laisse sortir peu à peu, à mesure que l'élimination du tissu mortifié a lieu. Comme on le pense bien, le caustique ne serait pas applicable dans les cas d'abcès très larges ; car il faudrait alors l'employer dans des proportions qui donneraient probablement lieu à l'infiammation de la poche, infiammation favorable pour les petits abcès, dangereuse quelquefois pour les vastes collections.

JJ. Vésicatoire. — Il y a une manière d'ouvrir certains abcès, par exemple, ceux qui proviennent d'un bubon, qui doit être mentionnée ici : c'est le procédé de M. Reynaud , de Toulon. Il consiste à appliquer sur la tumeur un vésicatoire que l'on panse avec de larges plumasseaux trempés dans une dissolution de sublime corrosif; la peau

se trouve ainsi percée de petites ulcérations, elle en est pour ainsi dire criblée ; le pus sort peu à peu par ces nombreuses ouvertures , et le tégument se recolle bien plus facilement qu'après tout autre procédé. J'ai pu constater les bons eiïets de ce moyen à l'hôpital du Midi, mais il est douloureux. M. Velpeau se borne souvent à appliquer le vésicatoirc sur les abcès, afin d'éviter leur ouverture et de favoriser la résorption du pus. Il suit ainsi le premier procédé de la nature que j'ai indiqué.

C. SÉTON. — Le séton, pour l'application duquel Benjamin Bell avait fait fabriquer un trocart plat, afin de percer l'abcès et d'introduire la mèche en même temps, n'est presque plus employé. On introduit bien quelquefois une mèche dans le foyer, pour empêcher l'oblitération de l'ouverture et faciliter la tiltration du pus; mais on néglige les deux ouvertures nécessaires pour l'établissement du vrai séton. Ou bien, s ce procédé est suivi, ce n'est que dans des cas très exceptionnels d'abcès multiloculaires, quand ni les contre-ouvertures ni la position ne peuvent faire évacuer le pus des diverses loges qui constituent le foyer suppuratif.

D. Ponctions. Multiples et successives. — Une seule ponction suffit oi-dinairement pour certains abcès chauds limités. Dans d'autres cas, il faut répéter la ponction dans la même séance ou mettre entre elles un certain temps; c'est surtout pour les abcès froids et pour les abcès symptomaliques qu'on répète la ponction. On la pratiquait autrefois avec une lancette, avec un fer rouge ; la pointe du bistouri est maintenant préférée.

Sous-cutanées. — Ce sont celles que pratiquait Boyer dans les cas d'abcès par congestion. Ces ponctions sont soumises aux règles que j'ai posées en parlant , dans les Prolégomènes , des incisions internes ou sous-cutanées. La peau qui entoure l'abcès est attirée sur un des côtés de la tumeur ; elle est maintenue dans cette position pendant qu'avec un bistouri étroit on fait une ponction , laquelle donne issue au liquide. Dès que la poche purulente est vidée, on cesse de maintenir la peau, qui reprend ses rapports primitifs, et qui s'éloigne par conséquent du foyer de suppuration. Il en résulte que son ouverture n'est plus vis-à-vis celle de la poche; le parallélisme étant détruit, la pénétration de l'air est impossible ; mais on a à craindre un trajet fistukiux très persistant. C'est ce procédé qui, dans ces derniers temps, a été renouvelé par M. Guérin.

Après la ponction, on fait ([uelquefois dans la poche des injections qui, dans le plus grand nombre des cas, sont irritantes. M. Velpeau, traitant les abcès froids comme toutes les cavités closes, les injecte avec l'iode; on l'a l'ait aussi pour les abcès par congestion. Dans ces derniers temps (Ib/iG), M. J. Roux a proposé d'injecter ainsi les aljçcs

qui sont la suite de la suppuration des bubons vénériens. Je n'ai jamais reconnu, pour ces derniers abcès, la nécessité d'irriter leurs parois pour hâter l'effacement de la cavité. Je me contente de faire de petites incisions multiples par lesquelles le pus sort peu à peu, et à mesure le recollement de la peau a lieu.

E. Incisions. Umques ou multiples.— L'incision est très usitée, surtout pour l'ouverture des abcès chauds. Elle peut être unique ou multiple. En général, quand l'abcès est étendu, il vaut toujours mieux faire plusieurs mcisions qu'une seule. L'écoulement du pus et le recollement de la peau sont plus faciles et plus prompts. J'ai prouvé dans un article inséré dans la Presse médicale (février 1837) que Lamotte n'avait pas pratiqué, comme on le répète souvent, une incision de la longueur de tout le membre inférieur. Ce praticien avait, à la vérité, un goût pour les grandes insions, qu'il ne faudrait pas imiter, Dans les phlegmons diffus, des incisions multiples sont toujours préférables à une seule incision qui suivrait le plus grand diamètre de la tumeur. On est autorisé à prolonger une hicision quand il faut aller à de grandes profondeurs ; car pour agir avec méthode, on doit être à son aise, et une large incision rend plus faciles ^les recherches, les tâtonnements auxquels le praticien est obligé pour aller puiser le pus dans le fond de certaines régions.

Les larges incisions ont aussi été recommandées, surtout par Flaubert et Lisfranc, dans les cas d'abcès froids. Ici on ne craint point d'irriter la poche ; on se propose, au contraire, d'exciter une vive inflammation, et, autant que possible , celle qui est dite traumatique. On introduit donc dans le foyer de la charpie sèche. Il est des praticiens qui emploient l'amadou, et' qui imbibent ce corps étranger avec un liquide irritant et même caustique. Flaubert est de ce nombre (1).

En plusieurs temps. — On ne doit pénétrer d'emblée dans un foyer que quand il est superficiel : à mesure qu'il deviennent profonds , leur diagnostic est plus obscur, leurs rapports sont plus complexes , plus importants , et les dangers de l'erreur plus faciles et plus graves. C'est précisément , dans de pareils cas , qu'il convient de diviser les tissus couches par couches, de porter le doigt, de temps en temps, dans le fond de la plaie, pour reconnaître les nouveaux caractères offerts par la tumeur à mesure que ses enveloppes sont moins nombreuses. Quelquefois il faudra pincer les tissus, les déchirer même , enfin imiter la conduite de l'opérateur qui a un intestin étranglé à mettre à nu. On se sert alors d'une sonde cannelée, sans culde-sac, qui écarte les tissus ; une fois parvenue dans le foyer, le pus coule dans sa cannelure; le diagnostic est alors complet, et l'on ouvre la poche avec toute sûreté.

(1) Voyez la Thcit sur les abcès froids de M. Uailleul. Pari^, iHO, n" 90.

ABCES EN GENEUAL. 377

Telle tumeur qui vous avait laissé incertain sur son diagnostic avant les premières incisions, se caractérise mieux plus tard; vous croyiez à un abcès, mais les battements, les mouvements de dilatation vous prouvent qu'il s'agit d'un anévrisme : arrêtez-vous, il en est temps; vous pouvez encore sauver le malade et votre réputation. Si c'est un abcès, par le premier temps de l'opération, vous mettez la poche à nu sans l'inciser; elle s'amincit, s'ulcère alors plus promptement , et la nature vient exécuter le second temps de l'opération commencée par le chirurgien. Dupuytren était très partisan de ce procédé, qui d'ailleurs avait déjà été indiqué par CalHsen.

La direction , le lieu de l'incision , sont déterminés par la forme et la position de la tumeur. En général , on dirige le trait du bistouri selon le plus grand diamètre de la tumeur; mais que d'exceptions cà cette règle! Le point le plus déclive est ordinairement choisi ; cependant c'est quelquefois celui qui d'abord avait paru tel qui favorise le moins l'évacuation du pus, De là la nécessité des contre-ouvertures, car il faut autant que possible éviter les clapiers.

Je ne crois pas qu'il soit nécessaire de recommander aujourd'hui d'éviter la division des brides qui traversent la cavité d'un abcès et que les anciens rompaient avec tant de soin. Ces brides sont des moyens de communication par lesquels la vie conserve ses relations avec les tissus que l'abcès a écartés. L'introduction du doigt dans le foyer ouvert peut être nécessaire pour s'assurer s'il ne contient aucun corps étrangers et pour savoir toute l'étendue de la cavité close.

Ce n'est pas le tout d'évacuer le pus, il faut en tarir la source. Cette mdication est majeure; elle sera remplie en combattant l'inflammation phlegmoneuse, en modifiant la diathèse, en agissant sur l'organe primitivement malade; car ce n'est pas toujours un phlegmon qui produit le pus; il existe bien d'autres modifications pathologiques qui^n sont la source : ainsi les scrofules, les caries osseuses, etc. Mais ce n est pas ici le lieu d'entrer dans le détail du traitement de ces maladies.

§ 1. — Abcès chauds phlegmoneux.

C'est surtout l'abcès chaud que j'ai eu en vue dans la description de 1 abcès en général. En parlant du phlegmon , il «era nécessairement encore question de la collection purulente qui fait l'objet de ce paragraphe; je serai donc très court ici.

L'abcès phlegmoneux est le plus souvent isolé, puisque le plus souvent il est le résultat d'une iiillammation de cause externe. L'abcès froid, au contraire, étant, en général, sous rinlluence d'une cause interne ou constitutionnelle, est rarement uniciue. 11 est inutile de reproduire ici les caractères de la tumeur plilegnioneuse, (lui seront

378 AUCÈS EN (iÉNÉUAL.

décrits en parlant du phlegmon. L'abcès chaud est plus conique que les autres; il est plus acumuié ; enfin, comme le disent les chirurgiens, la tumeur pointe; elle peut être à toutes les profondeurs; on peut la rencontrer dans tous les organes. Voici comment s'établit l'abcès phlegmoneux ou chaud : le pus est d'abord mélangé à la sérosité sanguinolente qui remplit les aréoles du tissu cellulaire; bientôt il se montre avec sa coloration normale en petites masses demi-concrètes, disséminées dans la trame organique enflammée; ces petites masses forment rapidement autant de foyers purulents qui, d'abord isolés , se rapprochent , et finissent par se réunir sur un point unique qui occupe ordinairement le centre du phlegmon. Le foyer qui contient le pus , d'abord irrégulier et anfractueux, souvent divisé en plusieurs loges secondaires par des brides ou des cloisons qui s'attachent à des parois, tend chaque jour à se régulariser. Ces brides, ces cloisons, disparaissent, en partie du moins, et il ne reste plus qu'une cavité unique, ^'engorgement qui entoure la collection purulente semble se fondre ; on dit alors que l'abcès est parvenu à son degré de maturité.

Dès qu'on a pu constater la fluctuation, on peut assurer que la membrane pyogénique existe; mais elle est, à l'état rudimentaire, très mince et facile à détruire. Le contenu est ce liquide appelé pus louable , ou de bonne qualité , dont j'ai exposé les caractères à l'article Suppuration. C'est par le procédé que j'ai appelé excrétion que la nature s'en débarrasse; il est versé sur une surface tégumentaire. On voit rarement un abcès chaud de cause externe disparaître par le procédé d'absorption.

Pour le diagnostic de l'abcès chaud , on invoque , l^les antécédents qui ont trait aux signes de l'inflammation du tissu cellulaire ; 2» l'état des tissus environnants, et surtout l'œdème; 3° vient la fluctuation, qui lève tous les doutes. C'est principalement cette espèce d'abcès qu'il faut reconnaître de bonne heure ; car il est souvent urgent de l'ouvrir, et quelquefois on doit donner issue au pus avant même qu'd soit réuni en foyer, surtout quand de l'urine, des matières fécales sont mêlées au pus. Si la fluctuation est impossilile, ce sont les signes rationnels et les caractères accessoires qui dirigent le praticien. J'ai, à l'article précédent, indiqué la plupart des cas dans lesquels il fallait se liàter de procéder à l'ouverture de l'abcès.

Le pronostic de l'abcès chaud est, en général, moinsgraveque celui des abcès froids , et surtout que celui des abcès par congestion.

La méthode préférable est l'incision : c'est la plus prompte et celle (|ui augmente le moins l'inflammation concomitante de l'abces chaud. Celle dernière circonstance indiipie au praticien de ne pas trop bourrer, la poche de mèches, de tampons et autres pièces d'appareil , et de

ABCES M GENEllAL. 379

.continuel* les antiplilogistiques sous Ibvrae de fomentations , decataiplasmes émollients, etc.

§ 2. — Abcès froids.

Si les précédents abcès sont essentiellement aigus , ceux-ci sont i essentiellement chroniques; ils sont souvent multiples : j'ai déjà dit

I pourquoi.

Les abcès froids n'apparaissent pas partout comme les phlegmomeux ; ils choisissent de préférence les localités où les ganglions lymiphatiques sont abondants etnombreux. Leur volume est moyen , c'est- ; à-dire qu'ils ne sont jamais aussi petits, jamais aussi volumineux que i certains abcès chauds. Ce sont surtout les abcès froids dont la poche test bien organisée et qui présentent quelquefois les kystes les plus (Complets : aussi sont-ils quelquefois confondus avec ces derniers or- .ganes de nouvelle formation. Il est même des cas où l'abcès froid se 1 transforme en un vrai kyste , et vice versa.

Le contenu de l'abcès froid est un pus qui a toujours moins d'hoimogénéité que le pus dit louable; il contient des grumeaux blancs, i opaques, caséeux, nageant dans un liquide visqueux, fdant, demii transparent; son odeur est nauséabonde.

Causes. — L'étiologie de la plupart des abcès froids se lie surtout ià celle des scrofules: aussi la marche et le traitement doivent-ils se I rapprocher de ce qui a trait à cette diatlièse. Il est cependant des abcès froids qui surviennent à la suite d'un coup, d'un froissement, et, dans ce cas, le pus se forme avec beaucoup de rapidité sans endurcissement préalable ni consécutif des tissus environnants, sans rougeur de la peau.

II est probable qu'on a aHiiire alors aune contusion du tissu cellulaire sans ecchymose , contusion qui a donné lieu à une effusion de sang dans le tissu cellulaire, lequel s'est rapidement transformé en pus. Il est probable que la plupart de ces collections , que les Allemands ont appelées aùcès de la lymphe, ne sont autre chose que des dépôts sanguins ayant subi la transformation purulente. L'opinion de Wedemeyer semble venir à l'appui de cette idée , car il considérait ces abcès comme dépendant de la rupture d'un vaisseau. M. Velpeau professe ides principes analogues. Les dépôts sanguins qui se transforment en pus ne reconnaissent pas toujours une cause externe; il en est qui surviennent spontanément, et alors ils apparaissent en très grand inombre : j'en ai compté jusqu'à trente sur un sujet observé à l'hôpital ide la Charité. Il y a, chez les individus envahis par ces nombreux abcès, une disposition scorbutique bien marquée, quelquefois ce sont des individus farcineux. Il n'est pas nécessaire d'insister ici sur la possibilité dans laquelle on a été, dans un temps, de confondre les ■abcès froids avec les maladies des bourses muqueuses.

ÙOU AHtiES m OKWKUAL.

Syni|ituiiie8. — L'abcès froid est sous forme d'une tumeur molle, circonscrite, presque toujours indolente, en général, placée immédiatement sous la peau , laquelle n'a pas changé de couleur, surtout dans les premiers temps. La fluctuation est ici plus facile pour trois raisons, parce que le pus est plus superficiel , plus liquide, et parce que la poche est moins distendue. Pour compléter le diagnostic , on doit invoquer les antécédents et les circonstances qui ont trait à la diathèse.

Proiaostic. — Il se lie nécessairement à cet état constitutionnel. En disant que ces collections constituaient des maladies essentiellement chroniques, j'ai fait pressentir avec quelle lenteur la nature devait procéder à leur guérison, quand toutefois elle s'y décide. De pareils abcès peuvent exister des années entières sans être changés le moins du monde dans aucun de leurs caractères. Quelquefois on les voit diminuer de volume pour se développer ensuite. Autour d'eux, en général, il n'y a rien qui ressemble à celte inflammation qui procède d'une manière si admirable à la synthèse et à la diérèse des tissus environnants, pour éliminer, avec une sorte de méthode, le pus qui remplit la poche anormale. Tout, dans les environs, est soumis à une grande apathie. Si l'on agit sur les tissus, on les irrite d'une certaine manière; màis rarement on fait naître l'inflammation franche de bonne nature; il faut, pour cela, que la constitution soit modifiée. Après l'ouverture spontanée ou provoquée de l'abcès, survient souvent un point fistuleux ou un ulcère cutané difficile à guérir.

Traite ment:. — Cependant il est nécessaire de traiter ces abcès. Pour les abcès phlegmoneux, il y avait à craindre d'augmenter l'inflammation concomitante; ici l'on cherche à la faire naître : c'est ce qui fait préférer les moyens qui ouvrent et enflamment en même temps la poche purulente. Les caustiques sont donc choisis par bon nombre de praticiens, dans l'espoir de voir l'inflammation de la brûlure se propager autour de la poche et y provoquer l'exhalation de cette lymphe plastique qui est l'élément réparateur par excellence. Ce sont surtout ces abcès qui étaient traités par de larges incisions par Lisfranc.

M. Velpeau applique des vésicatoires sur' ces tumeurs. Ou conçoit que cet emplâtre anime la poche sans l'ouvrir; pouvant être répété, il peut en même temps favoriser une absorption lente du pus et amener une guérison complète. Ce moyen doit surtout réussir dans le cas d'abcès froids indépendants de toute affection scrofuleuse, de ces abcès qui sont, comme on le dit, essentiels. Ici la compression peut aider le vésicatoiro.

Les abcès froids viennent souvent au cou ou dans les environs des articulations du coude, du poignet. Vaut-il mieux alors les laisser

: s'ouvrir d'eux-mêmes, dans la craiiilo de donner lieu à une plus grande dilTormité en les incisant? On a surtout agite cette question en faveur du sexe; mais il est évident qu'une ouverture spontanée laisse une ci^catrice plus ditforme, plus grande que celle du bistouri : aussi je pense qu'il vaut mieux suivre la règle contraire à celle que les an-

i ciens ont tracée.

Il est inutile de recommander ici les moyens généraux, indirects :

len énonçant que la plupart de ces abcès sont sous l'induence d'une diathèse, on dit assez que c'est surtout cette influence qu'il faut dé-

itruire.