CHAPITRE V

GANGRÈNES.

Selon quelques pathologistes, gangrène, sphacèle, mortification, sont synonymes , car ils se servent indifféremment de ces trois dénominat tiens pour désigner l'état d'une partie de l'organisme qui a perdu t tous ses droits à la vie. Lassus employait le mot sphacèle pour indi- . quer la mort de tout un organe, par exemple d'un doigt, d'un membre 1 jusqu'aux os. D'après cet auteur et d'autres, il n'y avait que gangrène : quand la^vie était seulement éteinte sur un point de ces organes. Il est i des pathologistes qui considèrent la gangrène comme un état dans le- ] quel la vie est fortement compromise, mais non encore complètement ■ absente ; les gros vaisseaux transmettent encore le sang et les nerfs n'ont pas encore perdu toute leur sensibilité; enfin, dans la gangrène, il y aurait encore possibdité de ramener les tissus à leur état normal, tandis que tout espoir serait perdu dans la sphacèle. Thomson, qui a le plus in.sisté sur cette distinction, comprenait ces deux états, la gangrène et le sphacèle, sous le terme général de mortification ; la gangrène était pour lui une mort incomplète, ce qui répugne i à la logique la plus vulgaire. La distinction de Lassus est entièrement I anatomique. Est-il nécessaire de dire qu'elle pèche dans un grand nombre de cas? Il vaut mieux se servir du mot gangrène, en mettant de côté l'étymologie ancienne pour lui faire exprimer ce qui doit être généralement admis, savoir, la mort d'une partie du corps. Les étals pathologiques qui la préparent, les différences d'étendue en surface, en profondeur, sont des circonstances qui seront appréciées dans l'histoire de la gangrène, mais elles ne pouvaient faire la base d'une dis- ;.tinction utile.

Causes. — Comme prédisposition, on peut dire que les hommes - sont ici plus nombreux, surtout pour certaines gangrènes : ainsi Noèl id'Orléans, qui a observé une épidémie par ergotisme, n'a jamais

3q;J (iAINtiHBlM''».

TU une femme gangrénéo, on, ponv 1 Icmmo, il a observe peut-être 20 hommes. La gaiigi'<'i>(^ peu l en valiir tous les tissus, tous les organes ; mais il en est qui le sont plus souvent, et ce sont les plus éloignés des centres de la circulation et de l'innervation ; le tissu cellulaire des bourses est peut-être l'élément qui se gangrène le plus facilement, le tissu fibreux externe celui qui résiste le plus.

Il est des causes qui doivent d'abord être mises hors de ligne : ce sont celles qui ont une action en même temps directe, instantanée et violente, et qui ne provoquent aucun acte morbide : ainsi les caustiques, le l'eu, une contusion au degré extrême. Ces agents agissent en broyant les tissus ou en les décomposant; dans les deux cas, il y a désorganisation, extinction de la vie qui abandonne les tissus pour toujours. Ce que j'ai dit des degrés extrêmes de la brùlur^, ainsi que des plaies par écrasement , me dispense d'insister sur cet ordre de causes.

Les véritables causes pathologiques dé la gangrène, c'est-à-dire les circonstances qui provoquent un état morbide réel, lequel a poureifet lextinction de la vie d'.une partie plus ou moins étendue de l'orgânisme, ces causes se rattachent à la circulation et à l'innervation. Ces deux chefs me suffiront pour l'exposé de l'étiologie; j'éviterai ainsi les nombreuses divisions, les espèces multipliées de gangrènes et une foule de redites auxquelles quelques auteurs se sont condamnés sans profit pour la science.

1" Circulation. — Les causes qui appartiennent à cette catégorie rie sont pas seulement relatives aux organes de la circulation, mais encore au sang. Ces causes agissent en ralentissant^ en arrêtant le cours de cette humeur, ou en altérant sa composition.

Le cours du sang est surtout interrompu ou entravé par des causes qui sont en dehors ou en dedans des vaisseaux. Les premières sont les compressions, les ligatures soit accidentelles, soit exécutées dans des intentions thérapeutiques, ligatures qui sont des compressions cn'culaires dont l'action est très énergique. D'autres compressions, provenant de nos tissus, ont aussi lieu, et alors c'est, pour ainsi dire, l'organisme qui se comprime lui-même. Exemple : une inflammation suraiguë se déclare dans une partie où se trouvent des plans fibreux qui résistent et compriment des tissus abreuves de sucs ; les nei-ls et les vaisseaux subissent cette compression, dé là imminence de gangrène. Dans ces sortes de compressions, le compresseur n'agit qu'en résistant ; ce sont les tissus engorgés qui vont se comprimer contre lui : ainsi, l'anneau organique, qui a été traversé par un viscère déplacé, ne diminue pas toujours ses diamètres pour étrangler; cest ordinairement le viscère qui, en s'engorgeànt, augmente de volume et s'applique contre l'anneaU qui résiste plus ou moins. Ce sont là des

compressions aigui's ; il s'en opôre d'autres qui agissent d'une manière clu'onique et qui ont un ofFet lentement progressif : par exemple, les tumeurs qui se développent sur le trajet des vaisseaux, lés compriment quelquefois au point de les oblitérer. Ainsi Fabrice de Hilden a observé un sujet avec gangrène des extrémités inférieures et dont l'autopsie montra une tumeur comprimant l'aorte et la veine cave presque à leur bifurcation. Mais ici la gangrène n'est pas le résultat le plus fréquent ; car il est rare que la nature n'échappe pas à ces causes de destruction quand elles agissent avec lenteur. Ces causes sont tout à tait opposées, pour leur mode d'action, à celles qui écrasent nos tissus ou les brûlent instantanément; la vie, comme je l'ai déjà dit, est alors surprise et éteinte sans avoir été menacée, il n'a pu s'opérer -aucune réaction conservatrice. Mais les coups violents n'ont pas toujours pour effet d'anéantir sans retour la vitalité des tissus ; ils causent quelquefois un ébranlement qui ne fait que suspendre la vie, comme les agents chimiques qui ne font subir qu'une modification dans les rapports des molécules, lesquelles peuvent être ramenées à leur état primitif ; mais, pour les tissus, il y a alors imminence de gangrène. Le froid excessif, porté jusqu'à la congélation, est une cause de gangrène, mais il ne la produit que sur certaines parties.

Les causes relatives aux organes de la circulation sont les lésions du cœur, dos artères et des veines. On a beaucoup discuté pour sa- ■ voir si une lésion du cœur pouvait donner lieu à une gangrène. M. Bouillaud a résolu la question dans le sens le plus vrai, en disant i que les lésions du centre circulaloire pouvaient entrer dans la pa- 1 thogénie de la gangrène, mais seulement comme élément. Il y aurait donc d'autres circonstances qui aideraient cette cause. Cooi3er l'anatomiste est un des premiers qui ait bien démontré l'influence des maladies des artères dans la production de la gangrène. Toutes les maladies de ces vaisseaux, les dégénérescences stéatomateuses, calcaires, l'arlérite, 1 peuvent produire la gangrène. Ce sont principalement ces lésioi)s de l'arbre artériel qui se lient à une forme de gangrène qui attaque sur- ! tout les membres inférieurs, et qui a été appelée tantôt gangrène semk; tantôt gangrené spontanée, et sur laquelle Pott, et dernièrement 'M. François, ont fait des remarques judicieuses. Ces lésions sont des ossifications desafiéctions athéromateuses: mais de toutes les maladies Ides vaisseaux, c'est, comme je l'ai dit, l'artérite (jui se lie le plus souvent à cette espèce de gangrène, car celte infiammalion, portant sur un grand nombre de branches artérielles d'un membre et les oblitérant, doit nécessairement arrêter la vie des extrémités. Toutes les lésions artériolles tendent à diminuer le calibre du vaisseau, à compro- Tiettre son élasticité. Il est de ces allections, comme l'ossificalion, \m peuvent être avec détachement d'une lame osseuse ou d'une

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portion do tumoLir, qui oblitri-o le vaisseau. D'ailleurs, il y a dans toutes les formes d'artérite des caillots foi'més, ce qui est eucore une cause d'oblitération plus ou moins étendue. Plus liaut, la circulation est arrêtée, c'est-à-dire, plus le vaisseau compromis est voisin du cœur, plus la pièce gangrénée sera considérable. Si ce ne sont d'abord primitivement que des capillaires, comme ceux que M. Cruvcilliier injecta de mercure, la gangrène sera pour ainsi dire capillaire, ce sera une ulcération. (Voyez ce mot.) Dupuytren a nié le rapport des ossifications artérielles avec l'espèce de gangrène qui m'occupe, parce que tous les vieillards qui ont des ossifications des artères des membres inférieurs n'ont pas de gangrène. Mais cette remarque ne peut nullement détruire l'influence des ossifications; elle prouve seulement que cette influence n'a pas la valeur qu'on lui a attribuée et qu'elle n'est pas unique. C'est là d'ailleurs le caractère de la plupart des causes. Il n'y a que les causes directes et extrêmement énergiques qui peuvent par elles-mêmes , et indépendamment de causes auxiliaires, produire des desorganisations complètes. La rareté de la gangrène à la suite de la ligature d'une artère principale, d'un membre, semble un argument contre l'opinion qui attribue aux lésions artérielles une influence sur la production de la gangrène. Mais quand on lie une artère, elle n'est oblitérée que sur un point, tandis que la lésion artérielle spontanée n'est jamais aussi limitée , efle va du tronc aux branches, aux rameaux quelquefois : on conçoit qu'alors la circulation est bien autrement entravée, compromise, que par une simple ligature.

Les maladies des veines, même les oblitérations étendues, n'bnt pas l'influence des oblitérations artérielles. En effet, les veines sont surtout disposées en deux couches, couche profonde, couche superficielle, lesquelles se suppléent très facilement. M. Godin, ancien interne des hôpitaux, a cru pouvoir avancer, d'après des observations cliniques et des autopsies, que les lésions artérielles donnaient Heu à la gangrène sèche, tandis que les lésions veineuses produisaient l'humide.

Les altérations du sang qui donnent lieu à la gangrène sont de plusieurs espèces. Ce liquide peut, dans des circonstances hygiéniques particulières, par une certaine alimentation, par une aération insuffisante, acquérir des qualités favorables au développement de la gangrène : c'est ainsi que, par trop de plasticité, le sang se concrète - (luelquefois dans les artères, de là un obstacle à la circulation ; ou bien, dans certaines circonstances, il revêt des qualités irritantes qui déterminent l'artérite : dans les deux cas, il y a arrêt de la cn-culalion artérielle sur un point du corps et menace de mort. Ce sont surtout les individus livrés à la bonne chère qui se trouvent dans les circon-

stances indiquées ; ce qui a tait appeler leur gangrène la gangrène des riches, laquelle, pour le dire en passant, est aussi fréquente chez les pauvres, car ce n'est pas seulement la bonne chère et le confortable qui donnent la plasticité au sang et le rendent irritant. Le sang, d'ailleurs, peut être directement altéré, c'est-à-dh^e mêlé à des venins ou des virus, ou bien subir des modifications par les sucs qui lui viennent de la digestion. C'est ce qui arrive quand l'alimentation est pour ainsi dire septique, comme celle par le seigle ergoté, quand il y a, comme on l'a dit, ergotisme.

Il y a une altération du sang qui doit figurer auprès de celle que je viens de signaler et qui est très favorable au développement de la gangrène : c'est celle qu'on remarque chez certains convalescents, chez certains typhoïdes, chez certains hydropiques, chez certains vieillards cacochymes. Ces altérations du sang sont très voisines de celles que produisent les maladies charbonneuses, qui, étant essentiellement gangréneuses, feront suite à ce chapitre. En effet, la pustule maligne et le charbon proprement dit sont inséparables d'un état gangréneux plus ou moins profond. L'histoire de la morve pourra nous convaincre aussi que cette maladie par intoxication du sang est émi nemment gangréneuse.

2° Innervation. — Quesnay avait positivement dit que la section des nerfs produit la gangrène des parties qui sont animées par les émanations des nerfs coupés ; mais pour cela il faudrait réellement couper tous ceux qui animent ; or ce serait impossible si l'on voulait ménager les artères, qui, elles-mêmes, sont parcourues par des divisions très fines du système nerveux. D'ailleurs, Hebreard (1) et Wolff, en expérimentant sur les animaux, ont constaté que les sections nerveuses n'avaient aucune influence sur la production de la gangrène.

J'ai déjà dit qu'il n'y a que les causes physiques et chimiques agissant avec une extrême énergie qui puissent à elles seules produire la gangrène. Dans les autres cas, il faut presque toujours la réunion de plusieurs causes. 11 y a certainement à craindre la gangrène quand le vaisseau principal a été lié ; mais elle est bien plus à redouter si le nerf a été compris dans la même ligature. Il n'est pas rare qu'une inflammation violente de la main détermine la gangrène, quand déjcà existe une maladie du sang : il n'est pas nécessaire alors que l'étranglement produit par les tissus fibreux de la localité soit considérable pour que la mortification s'opère. Cette dernière considération me conduit à faire remarquer l'importance des causes prédisposantes : ainsi la circonstance de la vitalité peu considérable d'une partie qui subit une vive inllamma-

(t) Mémoire sur la gangrené ou mort parlieîle {Mémoires el prix de la Société de médecine. Paris, 1817, 2' partie, p. 1 cl suiv.).

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lion, son éloignemcnt des contros circulatoires ou nerveux, sa proximité des canaux excrclours ol de leur réservoir, la laiblesse produite par l'âge avancé , une nourriture insuffisante , un air malsain , des chagrins profonds, une lièvre de mauvais caractère ; voilà tout autant de circonstances qui peuvent être considérées comme causes prédisposantes et de nature à rendre efficace une cause de gangrène qui, sans elles, serait restée probablement sans résultat.

Plusieurs auteurs ont étudié à part des gangrènes : 1° par inflammation, 2" par contusion, 3° par arrêt de la circulation, par compression, et 5° enfin une gangrène spontanée. Il y a ceci de remarquable que, dans l'étude des quatre premières espèces, il n'est question que de la compression, et dans la cinquième on traite des maladies de l'arbre circulatoire. Je crois avoir assez généralisé les faits de gangrène , au point de vue étiologique, pour me dispenser de ces divisions, surtout ayant traité déjà de l'inflammation, de la contusion ; j'ai d'ailleurs le projet de faire remarquer tous les effets de la compression, et je dois parler de l'artérite et des dégénérescences des artères dans ce même volume.

Symptoiiies, niarclie, teriiiinaison . — Les phénomènes relatifs à la production delà gangrène, et ceux qu'elle suscite ou qui se manifestent dans les parties voishies du point mortifié, ont été divisés en quatre périodes. Quant à moi, je vais étudier d'abord les modifications éprouvées par les parties qui sont frappées de gangrène ; je dirai ensuite dans quel ordre se manifeste leur marche ; enfin je terminerai par des considérations sur le travail de l'organisme qui consiste à chasser l'escarre, c'est-à-dire la partie mortifiée.

1» Couleur. — La couleur des parties gangrenées est variable; cependant il est d'observation que les diverses nuances du rouge rutilant disparaissent, tandis que celles du noir se prononcent; anisi on a les teintes brunes, livides, blafardes , grises , puis le noir couleur fondamentale , qui apparaît surtout dans certaines gangrenés sèches. Des teintes jaunes se remarquent aussi après des brûlures profondes qui mortifient la peau; on sait que le bourbillon de l'anthrax tire sur le blanc; il y a même une gangrène de la peau qui a cette couleur. • ' i 20 Volume. — Les sucs étant arrêtés dans une partie frappée de mort elle doit augmenter de volume ; cependant on voit le contraire dans les gangrènes sèches, où il y a retrait, racornissement, enfin momification des parties, et cela arrive surtout quand la gangrené reconnaît pour cause l'usage du pain dans la tabncation duquel entre une arande proportion de seigle.

3" Consistance , odeur, goût. -Les parties vivantes ont une élasticité cl une consistance qu'elles doivent autant à la cohésion partaite des

molécules organiques qu'à une espèce derection vitale. Après la mort, cette propriété est abolie, les tissus s'affaissent, deviennent pâteux , et leur élasticité est changée. A une période avancée de la gangrène, ce sont des gaz qui les distendent; alors la compression de la partie gangrenée détermine une crépitation particulière. En général, les tissus complètement gangrenés passent tôt ou tard au ramollissement; ils sont faciles à déchirer ; les exceptions sont rares. L'odeur est spécifique; mais il faut, pour cela, que les tissus soient divisés ou que la putréfaction commence. L'épiderme se soulève et forme des phlyctènes remplies d'un liquide trouble , brunâtre, fétide ; c'est celui qui baigne les tissus gangrenés. Valsalva avance, d'après son expérience, que ce liquide est quelquefois si acre, qu'appliqué sur la langue il produit une sensation de chaleur mordicante qui se prolonge pendant près d'un jour.

^1.° Mouvement , sensibilité. — Ils doivent être abolis dans une partie frappée de mort. Ce qu'on dit de l'exaltation de cette dernière propriété, dans la gangrène sénile, ne peut s'attribuer qu'aux tissus qui environnent la gangrène , car une propriété vitale ne peut exister à aucun de ses degrés là où est la mort; ou bien la sensibilité a été exaltée dans les parties avant leur mortification : ainsi les sujets qui vont être affectés de la gangrène par ergotisme éprouvent d'abord au théâtre prochain de la mortification un feu , une ardeur^ une douleur insupportable. Des mouvements ont pu être observés sur des parties réellement mortes, ainsi aux doigts des pieds; mais ces mouvements étaient communiqués aux tendons , encore résistants , quoique morts , par des muscles qui étaient encore pleins de vie. Ainsi dans la gangrène dite sénile du pied on peut observer ce singulier phénomène, d'une partie morte qui se meut, ou , pour mieux dire, qui est mise en mouvement.

5° Température. — La température est aussi plus basse que celle des parties vivantes. La partie morte a la température des corps ambiants; elle n'est pas plus basse, comme cela a été avancé, sans trop de preuves, par Dupuylren.

Tout ne se passe pas sur la localité affectée, surtout quand la gangrène est de cause interne et qu'elle est un peu étendue. L'innervation et la circulation générales doivent être modifiées ; ainsi soubresauts des tendons, lipothymies, abattement et quelquefois carphologie, puis accélération et faiblesse du pouls. De pareils troubles doivent en produire encore dans les autres appareils; ainsi apparaissent la gène de la respiration avec soif, envies de vomir, ballonnement du ventre, puis fétidité des excrétions, couleur quelquefois noirâtre des urines, teinte ictérique de la peau et de la conjonctive, sueurs froides visqueuses. J'ai vu des sujets présenter tous ces phénomènes à la suite

d'une gangrène Irès bornée, tandis qu'auprès de ceux-là on en trouve qui no présentent aucun pliénomène sympathique. Je me rappellerai toujours un ancien militaire qui se rendit au bureau central à pied avec une hernie inguinale étranglée depuis plus de luiit jours : la gangrène avait envahi plus de deux pouces d'intestin ; les matières fécales étaient épanchées dans les bourses, et il n'éprouvait aucun symptôme constitutionnel !

J'ai commencé par exposer les phénomènes de coloration , de tuméfaction, parce qu'ils sont objectifs et directement observables; mais , presque toujours , ce sont les phénomènes relatifs à la sensibilité qui commencent. Ainsi , que de fois les douleurs de la gangrène du pied ont été prises ipour des douleurs rhumatismales goutteuses, quand , fort tard après leur apparition , on a vu apparaître les autres symptômes de la gangrène ! Il en est de même de l'abaissement de la température , qui frappe encore moins l'attention , et qui est plus facilement rapporté à un tout autre état qu'à la gangrène. Ainsi, j'ai la conviction qu'il est des gangrènes , surtout des gangrènes pav affection de l'arbre circulatoire , qui mettent une lenteur extrême à se former, tandis qu'il en est d'autres qui sont pour ainsi dire suraiguës. J'ai déjà fait mention de la promptitude de la mort qui frappe les tissus cautérisés et soumis à une extrême contusion. Même en négligeant ces faits, on peut trouver des gangrènes produites par la compression et par la compression mutuelle des tissus, qui marchent avec une rapidité incroyable : l'histoire des hernies intestinales étranglées est là pour prouver ce que j'avance ici. En parlant de l'étranglement de la hernie crurale , je citerai un fait qui m'est particulier, lequel est l'exemple le plus rare de la promptitude de l'établissement de la gangrène intestinale.

Élimination. — La nature, considérant l'escarre comme un corps étranger, cherche à la chasser et travaille à la réparation de la brèche laissée par elle. Je vais exposer le procédé d'élimination ; celui de réparation étant le même ici et dans les autres cas de plaie en suppuration , je ne le décrirai pas.

Une limite est d'abord posée entre les parties mortifiées et celles qui ont échappé à la gangrène ; c'est une zone bien tranchée par sa couleur d'un rose vif; sa largeur est variable; elle se termine du côté malade d'une manière brusque et nette , tandis que du côté opposé elle se fond par une dégradation très nuancée dans la coloration normale des téguments. Au bout d'un temps qui varie de quatre à huit jours, selon l'âge des malades, leur constitution , il s'opère de petites solutions de continuité sur cette zone inflammatoire entre les parties mortes et les parties vivantes: ce sont des ulcérations qui se rapprochent, se rencontrent, et forment par leur réunion un sillon entou-

UANGllENliS. 389

rant d'une manière complète la partie mortifiée. Ce sillon s'accroît eu largeur par une absorption qui a lieu sur ses bords, par l'élasticilé do la peau et la rétraction des parties molles sur elles-mêmes. La profondeur du sillon augmente aussi de la même manière quand la gangrène a sévi sur toute l'épaisseur d'un membre; il s'étend de proche en proche , et arrive une solution de continuité qui comprend la peau, le tissu adipo-celluleux sous-cutané, l'aponévrose d'enveloppe, les muscles, et qui gagne enfin jusqu'à l'os. Si la gangrène est moins profonde, s'il n'y a qu'une escarre, au lieu de se diriger perpendiculairement à la surface du membre , le sillon est comme taillé en biseau, puis horizontalement, de manière à suivre les contours de la partie qui a subi la mortification. Comme je l'ai déj<à dit , il y a une synthèse qui précède cette diérèse , c'est-à-dire un travail de sécrétion de lymphe plastique qui précède et accompagne la séparation des tissus gangrenés. C'est cette inflammation adhésive qui oblitère les cavités soit séreuses, soit muqueuses, et prévient les épanchements et les hémorrhagies. Mais les conduits sécréteurs ])euvent aussi subir cette oblitération ; de là rétention des fluides sécrétés et accidents plus ou moins graves. On voit donc que celte inflammation n'est pas toujours bienfaisante. Il arrive d'ailleurs que cette sécrétion de lymphe plastique s'accomplit d'une manière incomplète ; alors , au moment de la séparation des parties , celles qui sont vivantes ne sont point exactement fermées par la membrane vasculaire sous-jacente aux escarres , et il survient , selon la nature des tissus divisés , ou des hémorrhagies, ou des épanchements dans les cavités séreuses, ou des infiltrations dans le tissu cellulaire.

Dans ce sillon dont j'ai parlé, s'opère une sécrétion d'un liquide roussâtre , puis c'est un véritable pus. Quand , par suite de ce travail d'élimination, la partie gangrenée est devenue entièrement libre, reste au-dessous d'elle une membrane de nouvelle formation , véritable membrane pyogénique qui a partout la même texture et la même organisation ; c'est celle que j'ai décrite en parlant des plaies qui suppurent ; elle recouvre tous les tissus que la gangrène a dénudés : peau , tissu cellulaire , aponévroses , muscles , vaisseaux , nerfs et os, et elle s'organise en tissu cicatriciel. D'autres détails sur la réparation seraient déplacés ici.

niag;iiostic. — Il semble qu'une analysebien faite des signes que je viens de présenter devrait fournir un diagnostic toujours certain. Il n'en est rien , et plus d'un habile observateur a commis des erreurs graves sur ce sujet. Il est arrivé que des contusions , même légères , ont été prises pour des gangrènes, et queUjucIbis des gangrènes commençantes très profondes ont clé considérées connue des alîections légères. Les propriétés vitales peuvent n'être que suspendues dans une parlie ,

390 GAPJGKÈNES.

et l'on observe cependant presque tous les phénomènes locaux déjà énumérés , ce qui fait croire à une i>angrène qui n'existe pas. Le développement des gaz, la nature des phlyctènes permettent encore le doute qui cesse dès que l'odeur spécifique a été constatée. On peut objecter que déjà la putréfaction a lieu , quand ce phénomène se produit, et que le principal serait de reconnaître la gangrène, quand elle est imminente et non sur sa fin; malheureusement les difficultés sont grandes pour établir ce diagnostic , car les signes précurseurs de la mortification sont extrêmement vagues. On sait ce que j'ai dit de la modification de la sensibilité et de l'abaissement de la température. Il y a tant de circonstances dont il faut tenir compte, et qui, la plupart , se lient à l'ensemble de la constitution , que cette détermination offrira toujours les plus grandes difficultés. De deux contusions sur deux pieds appartenant à deux sujets de même âge et également sains (du moins en apparence), l'une se terminera par la gangrène, l'autre passera à la résolution ; et cependant ces deux sujets auront été soumis au même traitement et se trouveront dans des conditions hygiéniques identiques ! Ce fait ne se produit pas seulement pour la gangrène, il s'observe également pour toutes les autres maladies. On observe bien le vide qui existe dans cette partie de l'histoire de la gangrène, quand dans une opération de hernies on a découvert l'intestin : c'est surtout sa coloration qui nous indique s'il est gangrené ou non; or on sait qu'il peut être très noir et conserver sa vitalité. C'est alors la consistance, la température de l'organe qui viennent en aide au diagnostic. Mais que de difficultés pour constater ces caractères !

Quand on a constaté l'existence delà gangrène, une autre difficulté se présente, celle d'en préciser les limites. Après la chute de la première escarre, on le peut en quelque manière ; mais avant, on ne possède que les données fournies par la nature, l'intensité de la cause (encore faut-il que celle-ci soit connue), et par les symptômes précurseurs , ce qui ne peut jamais fournir une certitude sur l'étendue en surface et en profondeur de la mortification. On est quelquefois obligé de pratiquer des incisions pour voir jusqu'où la mort étend ses ravages. Plus tard la vie trace le cercle rouge dont j'ai parlé, lequel est d'un bon présage; la mort ne le dépasse pas. Mais ce qui est en dedans du cercle est déjà sacrifié et doit être éliminé tôt ou tard.

Pronostic. — Le pronostic de la gangrène doit nécessairement être fâcheux, car la perte de la partie affectée est inévitable. On provoque cependant la mortification pour séparer lentement certains produits organiques accidentels et même des portions d'organes malades; do là les ligatures des pohpes, celles de la langue, etc., etc. La nature elle-même se débarrasse par la gangrène de certains cancers :

ainsi Bayle et Dupuytren ont observé la chute de plusieurs seins cancéreux (jui avaient été envahis par la gangrène. Je ne connais pas bien les faits de Bayle, mais je crois savoir que ceux de Dupuytren prouvent que la guérison n'est pas radicale. M. Rayer (1) cite un cas de tubercule cancéreux de la peau guéri par la gangrène. Des gangrènes ont paru juger des maladies graves ; elles ont alors servi de crise.

Ce n'est pas seulement la gangrène elle-même qui compromet les jours du malade, mais aussi les diverses modifications pathologiques qui ont lieu dans les tissus voisins : ainsi, l'inflammation peut être trop vive , ce qui est rare ; une suppuration excessive, des hémorrhagies peuvent épuiser les forces. Puis ont lieu aussi des fistules, des difformités.

On comprend que pour établir le pronostic, le siège, l'étendue, la profondeur, la cause de la gangrène ont une grande importance. Ainsi la gangrène qui s'empare des parties herniées sera plus grave si elle frappe l'intestin, que si elle n'atteint que l'épiploon. Il y aura une énorme différence , quant à la gangrène intestinale , entre celle qui mortifiera l'intestin sur un point très limité et qui n'aura pour effet qu'une simple perforation, et celle qui envahira un tiers ou moitié du calibre, et même une anse intestinale. Pour ce qui est de la cause, ou comprend que la gangrène due à une lésion d'un organe de la circulation doit être, toutes choses égales d'ailleurs, bien autrement grave qu'une gangrène externe.

Traiteiiteiit. — Sans les accidents qui se rattachent à la gangrène, un article Traitement curatif serait ici fort déplacé, car la gangrène ne peut être traitée ; le but de la thérapeutique étant de ramener à l'état normal une partie malade, il est évident que celle qui est morte ne peut devenir saine. Le traitement préservatif est possible, il se compose de plusieurs moyens. D'ailleurs ne faut-il pas aider la nature ou la diriger dans le travail d'élimination?

Ceux qui admettaient que l'inflammation précédait toujours la gangrène devaient conseiller les antiphlogistiques dans tous les cas. Il est vrai que les saignées locales et générales qui font la base de cette méthode de traitement conviennent dans un assez grand nombre de gangrènes, et il ne faudrait pas les omettre, quand une inflammation très intense a envahi un membre, le pied ou la main, surtout si le sujet est jeune. Cependant , môme dans ces circonstances , on doit craindre l'abus de la saignée, car pour qu'une inflammation se termine par la gangrène, il faut toujours une prédisposition qui s'accommode mal des pertes de sang. Les débridements prali(}ucs à propos et d'une manière méthodique sont souvent les meilleurs préservatifs

(1) Traité pratique des maladies de la peau. Taris, 1835, t. II, p. 254.

oyz UANGUKNES.

de la gangrène; c^cst ce qui est bien prouvé par l'opération de la hernie étranglée, faite à temps. Si, au lieu d'une inflammation, il existe un état astliénique; s'il s'agit d'un vieillard au lieu d'un jeune sujet, les antiphlogistiques doivent être proscrits; les incisions, les scarilications même peuvent quelquefois hâter l'apparition de la gangrène. En parlant du charbon, de la pustule maligne et autres affections gangréneuses par causes essentiellement délétères , je ne manquerai pas de faire remarquer avec quelle réserve on doit user, dans ces circonstances, du traitement antiplilogistique. C'est le cas de neutraliser le principe là où il a agi, et de faire prendre à l'intérieur les substances réputées antiseptiques. Dans la plupart des gangrènes de cause interne ou avec appauvrissement du sang, on doit surtout avoir recours à ces moyens.

En disant que les gangrènes sont produites par les diverses compressions des tissus, c'était déjà indiquer qu'il faut commencer par enlever les agents compresseurs, ce qui n'est pas toujours facile. Comment soustraire à la compression ce malheureux paraplégique qui, immobile dans le lit, pèse sur la peau qui recouvre les trochanters et le sacrum? On ne peut non plus prévenir ni arrêter une gangrène causée par des lésions du cœur, des artères, par des affections du système nerveux. Quand ce n'est que la portion périphérique de ce système qui est affaiblie, on conçoit la possibilité de relever les forces par les toniques à l'intérieur et à l'extérieur, par les topiques excitants, astringents, enfin par tous les modificateurs qui ont la réputation de relever les forces. Mais quand un centre nerveux est lui-même lésé, quand la moelle épinière a été contuse et comprimée, que faire pour éviter la mort des parties qui, après être paralysées, seront obligées de supporter le poids du corps?

Le même traitement qui est indiqué pour prévenir la gangrène doit être employé pour en arrêter les progrès, et pour cela il faut aux topiques joindre des boissons prises dans les acides étendus et les amers ; ainsi les limonades végétales que l'on aiguise avec un vin généreux, la décoction de quinquina, quelques cuillerées de sirop de gentiane seront surtout administrés, si les forces baissent. Quand l'élimination a commencé , on connaît que les forces sont insuffisantes et que cette médication est indiquée, à l'état général du malade, au gonflement pâteux, à la couleur pâle eLlivide de la peau qui environne les escarres, à l'abondance et à la fétidité de la suppuration. Alors on préfère pour topiques les digestifs animés, les fomentations aromatiques et spiritueuses, le quinquina en poudre ou en cataplasmes. Ce moyen n'a pas été seulement recommandé dans ce cas, mais encore comme excellftut désinfectant; il a môme eu une grande vogue comme préservatif. Mais on serait en peine de justifier de pareils succès par des obser-

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•valions authentiques. Le quinquina, dont on a abusé en Angleterre, en France et en Allemagne, n'a pas plus que l'opium une action spé- (Cifique. Le premier doit être employé comme tonique et quand les I toniques sont indiqués, l'autre comme calmant quand la douleur doimine au point de constituer un accident. On peut en dire autant du (Camphre que Pouteau administrait surtout dans les érysipèles gangréineux des plaies.

Les bouillons bien faits sont les meilleurs modificateurs ; on doit ■ même arriver bientôt à des aliments solides, quand les voies digestives •sont en bon état et que la fièvre tombe. Avec la diarrhée, on doit •s'abstenir d'alimenter le malade; c'est alors le cas d'administrer l'oipium à petites doses, toutes les quatre heures, soit pur, soit associé au • quinquina.

On devra être sobre de toniques et de stimulants quand les chairs ^sont bien rouges, les bourgeons charnus nombreux, et consistants, et ! la suppuration de bonne nature. On abandonnera tout à fait cette mé- 1 dication s'il se fait une turgescence trop forte dans les environs de la ; partie gangrenée. Celle-ci se détache quelquefois difficilement, l'es- . carre tient par des brides qu'il faut couper ; voilà pourquoi, à tous les : pansements, on la soulèvera pour savoir à quelle période de l'élimi- : nation on est parvenu .

Il est des cas où, au lieu de provoquer la chute de l'escarre, il faut ! tout faire pour l'empêcher; c'est dans la crainte d'une hémorrhagie t consécutive, ou s'il s'agit d'une escarre produite dans l'intention d'o- Iblitérer un orifice fistuleux. Selon quelques praticiens, Marjolin est I de ce nombre, on parvient à différer la chute de l'escarre, à la dessécher, en s'abstenant des topiques gras et mucilagineux, et en emi ployant les poudres astringentes, les dissolutions d'alun, l'acétate de ; plomb, le sulfate de fer, le sulfate de zinc. Selon le praticien que je viens de citer, par ces moyens on a pu, chez des sujets très faibles, ! retarder pendant plusieurs mois la séparation des membres affectés I de gangrène sèche; on a employé utilement ce temps à la réparation des forces.

Ici se présente naturellement la question de l'amputation des mem- ! bres, comme devant épargner à la nature un travail d'élimination long, 1 difficile et auquel elle succombe souvent. Mais cette question sera traitée à la fin de cet ouvrage. Par anticipation, je dirai que je persiste, malgré les faits contraires rapportés par M. Larrey et autres, h dire qu'il faut de nécessité attendre la formation du cercle inflammatoire pour amputer, surtout quand il s'agit d'une gangrène spontanée ou de cause interne. Quant aux gangrènes de cause externe, on peut plutôt se rapprocher de I^arrey dans certains cas surtout : ainsi quand la gangrène a déjà atteint la partie du membre qui avoisine ses limites avec le tronc.

l'OUlUUTUllE D HÔPITAL.

La putréfaction d'un membre qu'on no peut pas encore amputer peut donner lieu à des accidents. L'odeur seule peut singulièrement affecter le malade; puis la sanie qui provient de la ionte des tissus peut être résorbée. Il faut donc l'aire quelquefois une espèce d'embaumement de ces parties, retrancher ce qui peut l'être sans inconvénient, et user de.s chlorures, qui ont non seulement pour effet la désinfection, mais qui, agissant sur les tissus encore vivants, peuvent les stimuler et les aider à éliminer les parties mortes devenues de vrais corps étrangers.

En parlant des causes et des symptômes de la gangrène, j'ai fait rerharquer des particularités qui pourraient, en les réunissant, former des espèces de gangrènes qu'on appelle humide ou sèche, sénile, celle des gens riches, etc. L'humidité ou la sécheresse d'une gangrène ne tient quelquefois qu'à une circonstance tout à fait accidentelle. La gangrène dite sénile peut venir à tous les âges; celle des gens riches attaque tout aussi bien les malheureux que l'on pourra observer dans les divers asiles des vieillards. Il sera encore question de ces gangrènes et de celle causée par lè seigle ergoté en parlant des maladies des vaisseaux. D'ailleurs les distinctions qu'on a voulu établir n'ont produit encore aucun résultat thérapeutique important : ainsi l'opium, vanté par Pott, n'a pas plus guéri la gangrène dite sénile que les saignées de Dupuytren.