CHAPITRE Vï

POURRITURE d'hôpital.

Lamotte dit qu'à l'Hôtel-Dieu de Paris on appelait cette maladie j)ourri(ure pour ne pas prononcer le mot gangi^ène , dans la crainte d'inquiéter trop les blessés. Selon cet auteur, dans le même établissement, la pourriture accompagnait alors presque toutes les plaies qui y étaient traitées. On n'a qu'à lire Vigarous pour savoir combien elle a sévi dans les hôpitaux de Montpellier; elle y régna pendant vingt mois. Delpech, en 1814, reçut à l'hôpital Saint-Éloi de la même ville cent cinquante soldats qui avaient la pourriture; tous avaient été blessés sous les murs de Pampelune. Les écrits des chirurgiens anglais attestent que dans leurs vaisseaux elle y était aussi très fréquente. Aujourd'hui, grâce aux progrès de l'hygiène publique, cette maladie devient, comme le scorbut, de plus en plus rare. Cependant M. Bandons rapporte qu'en Afrique elle s'est montrée dans un hôpital militaire d'une manière si désolante, qu'elle a cause la mort de tous ceux qui y ont subi de grandes opérations (1).

(1) Clinique des plaies d'armes à feu. Paris, 1836 ; iii-8.

rOUlUUTURE U HOPITAL. 395

La pourriture d'hôpital participe de la gangrène et de l'ulcération dite pliagédénique : aussi l'a-t-on appelée tantôt gangrène d'hôpital , Itantôt ulcère malin. Le lecteur notera celte circonstance, que je rappellerai quand j'aurai à établir les analogies de la gangrène avec l'ul cère. Delpech l'a définie « une désorganisation particulière des parties imolles par l'effet de laquelle elles disparaissent sans laisser aucune 1 trace de leur tissu primitif, et en se laissant toutes convertir en un .gluten putride et homogène. » Cette définition , qui n'est certes pas irréprochable , peut cependant donner une première idée de la singuilière maladie que j'ai à décrire.

Formes et caractères. — 1" Forme pulpeuse. — Je suppose :cette pourriture envahissant une plaie qui est en pleine suppuration ; liun jour il semble que le pus est beaucoup plus épais, sa couche la plus profonde ne peut être détachée : c'est une fausse membrane imince, adhérente, d'un blanc sale, demi-transparente, et ne voilant iqu'incomplétement les bourgeons charnus ; puis son épaisseur au gimente et sa couleur se rapproche du gris ; plus tard apparaissent des «stries de sang. Si l'on presse avec le doigt sur cette couche, on la trouve quelquefois friable, et le sang coule en abondance; elle est le plus souvent diffluente et quelquefois elle n'a que la consistance du pus. On croit toujours pouvoir absterger la plaie; mais on ne fait ique déplacer une masse molle et très tenace. Voilà des traits qui appartiennent à la pourriture sous la forme pulpeuse.

2° Forme ulcéreuse. — Selon Blackadder, il apparaît d'abord une ou plusieurs vésicules remplies d'un liquide aqueux ou séreux sanguinolent d'une couleur livide ou d'un brun rougeâtre. Elles se montrent ordinairement sur le bord de la plaie; elles sont larges comme une lentille ; quand elles sont ouvertes , elles laissent voir une escarre d'un gris cendré ; elles ressemblent quelquefois à un petit caillot de sang altéré d'une couleur sale , brunâtre, ou bien à une ulcération- vénérlerme, ou bien encore à un aphthe. C'est, selon Delpech, une alvéole plus ou moins profonde, peu étendue dans le principe, circulaire, bien circonscrite par des bords aigus. Vus à la loupe, les bourgeons charnus ne sont plus fongifoj^mes , mais coniques et d'une couleur plus foncée; il n'y a point d'engorgement sur les bords de la plaie. Delpech a établi cette distinction ; il cite deux autres nuances qui se confondent avec les deux premières.

Sur le même sujet et sur la môme plaie, on peut remarquer les formes ulcéreuse et puljieuse. J'ai observé plusieurs fois cette espèce de gangrène à l'hôpital de Marseille : dans un cas, elle compliquait une plaie de la jambe; tant (ju'il y eut du tissu c(!liulaire sous -cutané, elle conserva la forme pulpeuse ; sur les muscles , elle revêtit la seconde, c'est-à-dire que les oi-ganes dénudés étaient parsemés d'ul-

•^yo rouuKiTuuE d hôpital.

cérations un peu moins larges qu'une pièce de dix sous. Je dois dire aussi que j'ai vu des muscles transformés en une pulpe grisâtre absolument semblable à celle en laquelle est converti le tissu cellulaire sous-cutané dans le plus grand nombre des cas ; le tissu musculaire présentait l'aspect du cerveau putréfié d'un fœtus , ainsi que l'indique Boyer.

Que la maladie se présente d'abord sous l'une ou l'autre forme, si elle fait des progrès, les environs de la plaie offrent un cercle rouge pourpré et de l'œdème. Chez un sujet d'une bonne constitution, ou bien quand l'agent délétère est peu actif, la pourriture se borne dès le début; elle peut même ne pas envahir toute la surface traumatique sur laquelle elle a paru. Mais, malheureusement', des faits aussi heureux sont rares, et le plus souvent, au contraire, les progrès sont rapides. II y a endurcissement, renversement des bords de la plaie, qui se boursoufle; elle semble alors infiltrée par des gaz qui, selon Boyer , se dégagent en grande quantité. L'odeur répandue est infecte , toute spéciale ; les tissus sont réduits en une masse cérébriforme , comme cela a déjà été dit; à la chute de cette masse, reste une grande ulcération hideuse , qui s'étend en largeur et en profondeur. Il est des tissus qui résistent plus que d'autres, le tissu artériel , par exemple; mais il finit par céder, et alors si c'est une forte artère qui a été compromise, il survient des hémorrhagies très graves. Cet accident a surtout lieu , si avant l'ulcération il ne s'est pas établi dans le vaisseau une inflammation adhésive , et si un caillot ne l'a déjà oblitéré. J'ai vu une pourriture d'hôpital compliquer la plaie d'un bubon ouvert ; elle disséqua très profondément la portion crurale de l'aine; mais l'artère fut respectée. On ne saurait croire avec quelle rapidité cette énorme caverne fut réparée, comblée, quand une fois la pourriture cessa. . .

Les os dénudés par la pourriture sont frappés de nécrose , et, quand cette pomTiture est arrêtée , l'élimination du séquestre a lieu ; cette circonstance (c'est-à-dire la nécrose) est malheureuse; car, pendant le travail de la nature, la plaie reste ouverte à la contagion , et la récidive , qui est un des caractères de la pourriture d'hôpital, a souvent lieu ici : c'est un fait que j'ai encore constaté. Quand cette espèce de gangrène s'empare de nouveau d'une plaie dont la cicatrisation est faite en grande partie, elle marche avec une très grande rapidité ; mais une fois le tissu de la cicatrice sacrifié, elle ralentit ses ravages.

La douleur de la pourriture est quelquefois atroce ; elle est en général continue; elle précède tous les autres symptômes; elle ressemble, à son début, à celle que détermine la piqûre d'un cousin quand la maladie apparaît sous la forme ulcéreuse.

Les symptômes généraux sont ceux que j'ai décrits en parlant de la

• gangrène; seulement l'affection gastrique est plus fréquente ici. Quelquefois ces symptômes se combinent avec ceux du scorbut , et plus •souvent avec ceux du typhus. Les symptômes généraux peuvent I manquer tout à fait, si la pourriture est peu étendue, et si elle survient sur un sujet peu irritable qui jouissait d'une bonne santé avant l'inoculation. On s'est demandé si ces symptômes précédaient l'affec- I tion locale ou s'ils lui étaient consécutifs. Cette question a été résolue (différemment, selon l'opinion qu'on s'était faite sur le mode d'action . de l'agent délétère. Ceux qui croient qu'il agit localement n'ont vu les symptômes généraux qu'après la manifestation des phénomènes lo- ■ eaux ; les partisans de l'absorption d'un miasme , d'une influence générale, ont cru que la pourriture succédait à un trouble de toute l'économie qui ressemble à ce qu'on appelle une fièvre nosocomiale, Thomson (1), qui partage cette dernière opinion, dit que si, avant l'apparition de la gangrène, on n'observe pas de phénomènes généraux, c'est qu'ils sont peu apparents , "peu marqués. S'il est vrai que la gangrène d'hôpital peut exister sans symptômes généraux , il est vrai aussi que le plus souvent ils ont lieu et que quelquefois ils sont antérieurs aux symptômes locaux ; mais ceux-ci préexistent le plus souvent. Il est incontestable aussi que les influences générales qui produisent le typhus ont une part dans le développement de cette gangrène : ainsi on la voit régner surtout là où sont entassés un grand nombre d'individus soumis à des conditions malheureuses , comme des maladies antécédentes, des chagrins, une mauvaise alimentation, un air impur, etc. : les vaisseaux de l'état, les hôpitaux mal construits et mal situés, étaient les lieux où l'on observait le plus souvent la pourriture; les vaisseaux anglais surtout en ont beaucoup souffert.

Causes et ilicories. — Ces dernières considérations sont favorables à ceux qui regardent cette maladie comme épidémique. Mais remarquez ceci : pendant que la maladie sévit dans un hôpital , on ne l'observe pas en ville. Delpech croit que c'est le même miasme du typhus qui, agissant sur une plaie, détermine la pourriture, et qu'à leur tour les émanations d'une plaie dans cet état peuvent donner lieu au typhus. Les partisans de la contagion ont des arguments d'une grande force : ainsi on peut prouver que des blessés de la ville, placés dans les conditions hygiéniques les plus heureuses, peuvent être affectés de cette maladie s'ils sont pansés avec des objets contaminés. Pouteau parle d'un élève de l'Hôtel-Dieu de Lyon qui pratiqua en ville l'opération du phimosis; il fit le pansement avec de la charpie qu'il s'était procurée à l'Hôtel-Dieu, et il survint sur le prépuce opéré une pourriture avec des accidents assez graves pour nécessiter des visites de Pouteau. (Il faudrait savoir si cette (i) Traité médico-chirurgical de l'in/îainmation. Paris, 1827; in-S.

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opération fut pratiquée sur un prépuce sain ou pendant l'existence de quelque chancre; car, dans ce dernier cas, la plaie de l'opération est souvent envahie par l'ulcération vénérienne, et elle est alors bien voisine, comme aspect, d'une pourriture.) Dans une salle d'hôpital , on a vu frappés de cette maladie seulement ceu.x. des blessés qui étaient pansés par l'élève à qui avait été confié le premier malade atteint de la pourriture. Pouteau lui-même a eu la pourriture à un doigt qu'il s'était piqué en faisant le pansement des malades qui en étaient affectés. D'ailleurs, des expériences directes ont été faites par Ollivier, cité par M. Sanson [Thèse sur Le typhus tramnatiqué). Delpech parle d'un malade en ville qui eut la pourriture; il ne put accuser aucune pièce d'appareil ni aucun instrument de l'hôpital ; mais il pansait celle-ci avec l'habit qu'il portait habituellement à l'hôpital; cet habit qui, selon Delpech, avait une odeur de pourriture, l'aurait communiquée ! Là est l'exagération.

Ainsi la question de la contagion n'en est plus une. Il y a une circonstance qui est très favorable aux contagionistes : c'est qu'il faut une solution de continuité des téguments pour que la pourriture ait lieu ; elle survient toujours comme complication des plaies ; il faut donc qu'il y ait une action locale. Plus large est la plaie, plus il y a de chances pour la contagion ; d'ailleurs on a vu des malades porteurs de plusieurs plaies, une seule être affectée de pourriture , tandis que les autres suivaient leur marche ordinaire. De deux ouvertures de la piaie d'une balle, une a été envahie, l'autre est restée sans pourriture. Grâce à la faculté isolante de la peau, on est à l'abri de la pourriture quand cette membrane est intacte ; c'est un des caractères qui distinguent la pourriture de la gangrène et de l'ulcération, dont elle semble un composé; car ces deux affections se développent souvent sous des influences tout à fait générales, ou, comme on le dit, spontanément, ou bien encore par causes internes.

L'agent délétère a-t-il toujours le même véhicule? est-il toujours porté par les pièces d'appareil? ou bien l'air peul-if le transmettre à la plaie à mesure qu'il se met en contact avec elle? Ce dernier mode de transmission n'exclut pas la vraie inoculation. Mais reste la question de savoir comment apparut la première pourriture, et là commence le vague. L'opinion de Delpech se présente ici naturellement : c'est, selon ce chirurgien, le même principe que le typhus agissant sur une plaie, principe provenant des émanations exhalées par les malades trop entassés. Il en est qui font naître la pourriture d'une altération primitive des humeurs, ou bien du pus d'une plaie négligée ayant subi sur les bords une altération qui lui a doinié des qualités délétères. D'autres opinions encore ont été émises, mais elles n'ont pas plus de valeur que celles-ci; je ne les citerai même pas.