POURRITURE D'HOPITAL

J'ai dit que loujours dans la pourriture il y a, au préalable, entaluuro de la peau. On pourra me répondre (jue le praticien cité par Tliomson a observé un bon nombre de cas où la circonstance de la division do la peau n'existait pas. Je crois ici à une erreur de la part de Blackadder, et je suis porté à penser que ce cliirurgien a confondu le scorbut avec la pourriture; il est probable que quelquefois il a observé des abcès scorbutiques, compliqués de pourriture, et qui ont été considérés par lui comme formés d'abord par la pourriture elle-même. Or on sait que des ulcérations scorbutiques peuvent avoir lieu sans plaie préalable.

Voici ce que le cliirurgien doit retenir pour diriger ses moyens préventifs : 1" l'influence fâcheuse des circonstances qui développent le typhus ; 2° la transmission par contagion de l'agent qui constitue la pourriture. Il ne faut pas qu'il oublie non plus que non seulement certains hôpitaux fournissent plus de pourritures, mais qu'il est des salles qui ont ce triste privilège et même certains lits. Ainsi à l'hôpital de la Charité, à Paris, il y avait un lit fatal : les blessés qui y couchaient étaient souvent pris de gangrène; ce lit était tout près d'une fontaine mal entretenue. Ce fait et d'autres analogues feraient penser qu'il y a quelque chose d'endémique dans celte maladie. Ainsi l'inlluence épidémique est probable, comme l'influence endémique; quant il la contagion, elle ne fait aucun doute. L'étiologie de cette maladie est donc bien complexe? Sans doute, et ce n'est pas la seule du cadre nosologique qui soit dans ce cas.

On a dit sans beaucoup de preuves, je crois, que les ulcères cancéreux syphilitiques étaient moins exposés à la pourriture que les plaies et les ulcères simples. Quoique quelques faits de Delpech semblent appuyer cette opinion, je crois qu'il est plus prudent d'en attendre de mieux circonstanciés.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pourriture d'hôpital ne sera ])as difficile, si l'on se rappelle les caractères que j'ai décrits; on retiendra surtout les deux que voici : douleur permanente et odeur spéciale. On peut cependant confondre une ulcération scorbutique avec une gangrène d bôpital, surfout si celle-ci marche lentement, ce qui arrive parfois. Ainsi, j'ai traité à l'Hôtel-Dieu de Paris un homme sur la cuisse duquel était tombée une lourde pierre qui détermina une contusion extrême de la peau et du-tissu cellulaire sous-jacent. TI se forma une escarre semblable à celle ((uc produisent les caustiques les plus forts. Cette escarre s'est détachée avec une lenteur extraordinaire au-des.sous s'est formée une couche blanchâtre, tirant un peu sur le jaune, sans aucune apparence de bourgeons charnus. Quand je pressais sur elle avec le doigt, elle saignait abondamment. La solution de continuité avait une tendance extraordinaire à s'arrondir. Les bords

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un peu décollés furent excisés, le même aspect se reproduisit; je cautérisai avec le fer chauffé à blanc, la même couche blanchâtre se renouvela, et la plaie s'arrondit encore; mais aucun symptôme sympathique ne se manifesta, et rien dans la constitution n'annonçait une affection scorbutique. Au moment où j'écris ces lignes, la plaie est dans le même état ; elle ne fait de progrès en aucun sens (1" édition).

C'est là, pour ainsi dire, une pourriture chronique. Mais ce qui me ferait penser que ce n'est pas tout à fait celte maladie, c'est l'absence de la douleur et de l'odeur spéciale. Delpech admettrait volontiers qu'il s'agit ici d'une complication des plaies qui s'unit à la pourriture, et qui n'est qu'un symptôme d'embarras gastrique. D'abord c^t embarras gastrique n'existait pas, les digestions étaient bonnes, et d'ailleurs j'ai administré à plusieui's reprises des évacuants qui n'ont en rien modifié l'aspect ni la marche de la plaie. Je dois ajouter que le malade n'était pas vénérien.

Pronositic. — Le pronostic est certainement fâcheux; cependant si l'on compulse avec soin les observations de pourriture, on voit que ce n'est certes pas l'accident le plus grave des plaies, surtout si celles-ci sont peu étendues, simples, et si le malade est d'une bonne constitution. Quand elle attaque les plaies d'armes à feu, elle est plus grave , car ici il s'agit toujours d'une plaie profonde et compliquée, dans le plus grand nombre des cas, de fracture des os. Mais, je lè répète, ce n'est pas l'accident le plus fâcheux des plaies; le tétanos et la phlébite font bien plus de victimes. Comment donc Delpech a-t-il pu commencer son mémoire par dire que c'était la complication la plus fâcheuse, quand sur les cent cinquante blessés dont il a déjà été question , il n'en a pas perdu un seul ! Il s'en faut que la pourriture d'hôpital, livrée à elle-même, se termine toujours d'une manière fâcheuse , surtout si la plaie est peu étendue et peu profonde, et si le malade quitte le lieu où il a été infecté.

Traitement. ■ — Tout ce qu'enseigne l'hygiène pour assainir le local où se trouvent les blessés doit être mis à contribution : ainsi la ventilation, le chlore dégagé par les divers procédés connus, par celui de Labarraque surtout, une propreté recherchée pour les garnitures des lits, pour les pièces d'appareils. Ceux qui les préparent sont principalement obligés à ces préceptes hygiéniques. Il faut bien se garder de faire préparer la charpie et rouler les bandes par les malades. Ceux qui font les pansements doivent plus que jamais entretenir le poli de leurs instruments. Sans doute il paraît plus simple et plus rationnel d'évacuer les malades réunis dans un lieu malsain que de cherclier à l'assainir, ce qui n'est pas facile surtout si l'exposition est mauvaise. Mais pour un vaisseau à la voile, il y a impossibilité abso-

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lue; et même pour procéder à l'évacuation d'un hôpital ou d'une salle, il faut posséder un local convenable, ce qui manque le plus souvent. D'ailleurs on a vu des malades sortir de l'hôpital où la pourriture sévissait, et aller dans un lieu bien aéré, très commode, où la pourriture ne se déclarait pas moins. Il parait alors que l'agent particulier qui constitue cette maladie a besoin d'un certain temps d'incubation pour produire ses effets. Les malades ainsi sortis étaient donc déjà inoculés, et les meilleures influences hygiéniques n'ont pu empêcher le développement du germe. Toujours est-il que ces malades sont dans de meilleures conditions pour obtenir une guérison prompte et sans récidive que ceux qui sont restés dans le foyer délétère.

Les moyens que je viens d'indiquer ne sont que prophylactiques ou accessoires au traitement qu'il faut diriger sur la pourriture même. Détruire l'agent délétère sur le point riiême où il agit est une indication qui s'est présentée à la plupart des praticiens, aussi les caustiques et tous les antiseptiques ont-ils été préconisés. Pouteau préférait le fer chauffé à blanc , et il a été imité par des praticiens recommandables, tels -que Dupuytren, Boyer et Delpech. Cependant celui-ci n'employait pas toujours ce moyen ; il se contentait du vinaigre concentré, du nitrate d'argent, ou bien il introduisait dans la plaie plusieurs fragments de potasse caustique : c'était quand la couche pulpeuse était épaisse. Il faut avouer que l'action du premier moyen est bien faible et que celle du dernier peut difficilement être calculée : aussi, dans les derniers temps, Delpech préférait-il le feu à tous les autres caustiques. Quand la couche pulpeuse était trop épaisse, il cherchait à l'enlever , ou bien il pratiquait les incisions nécessaires pour agir directement avec le fer chaud.

Voici comment j'ai vu traiter la pourr ture d'hôpital , et toujours avec succès : on lavait d'abord la plaie à l'aide du vin bouilli avec des pétales de roses de Provins, ou bien on se servait d'une décoction de feuilles de noyer; puis on enfonçait de petits bourdonnets de charpie dans les tissus ramollis par la pourriture ; ces bourdonnets «étaient auparavant imbibés d'acide nitrique ; le reste du pansement était fait comme pour une plaie qui doit suppurer ; on répétait la cautérisation tous les jours, et le pansement avait lieu matin et soir si l'ichor putride était abondant (1). Une fois les bourgeons charnus mis à nu et rinflammation plilegmoneuse développée, on cessait la cautérisation ; la plaie était alors recouverte d'un plumasseau enduit de ■cérat et de styrax.

Les détails que Blackadder donne sur le pansement des plaies

(1) Ces boulcUes de charpie imbibées d'acide nitrique consliluaienl un causlique qui vient d'être donné comme tout nouveau dans les feuilles médicales.

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frappées de pourriture décèlent un bon praticien. Il conseille, pour moins faire saigner la plaie et ménager la sensibilité du malade, de faire do très fréquentes ablutions avec une faible solution de souscarbonate de potasse ; ainsi la plaie est bien lavée et la matière visqueuse se détache plus facilement. Ces ablutions .seraient faites avec beaucoup plus d'avantages à l'aide des chlorures affaiblis. La plaie étant à moitié nettoyée, on étend sur sa surface un linge, on le fait entrer dans ses sinuosités, on répète cette manœuvre jusqu'à ce que la surface traumatique soit sèche ; on voit sur le linge une matière qui s'y est attachée et qui aurait plus difficilement ou plus douloureusement abandonné les tissus par un autre procédé. Blackadder employait ensuite des solutions d'arsenic plas ou moins concentrées, selon la gravité du mal. Quoi qu'en dise ce praticien, un pareil moyen me paraît dangereux ; il serait donc toujours plus prudent de le remplacer par d'autres dont l'action est aussi énergique et aussi efficace.

Les saignées générales et locales ont été employées par quelques chirurgiens. Ici s'appliquent les considérations que j'ai présentées en parlant des antiphlogistiiques comme méthode de traitement contre la gangrène. Dans la pourriture, les saignées pourraient avoir, outre les inconvénients qui se rattachent à l'alîaiblissement, celui de favoriser l'inoculation par les piqûres , soit de la lancette, soit des sang^sues. Cependant on ne devra pas rejeter ce moyen d'une manière absolue ; car quelquefois la pourriture survient sur des sujets jeunes pléthoriques ; il se développe autour de la plaie une inflammation qui nécessite des applications de sangsues ; puis il peut survenir une réaction que vous devrez modérer par la phlébotomie. Quand l'indication de tirer du sang est bien marquée et urgente, on devra mettre de côté les craintes qu'inspirent les piqûres des instruments employés pour la saignée ; seulement il faudra les choisir avec le plus grand soin.

On n'a pas oublié que l'embarras gastrique est une complication fréquente de la pourriture. L'émétique sera donc administré ; quelquefois même on fera usage des purgatifs, tels que le mercure doux elle sulfate de magnésie. Le régime sera végétal, car il est bien constant que le bouillon et les viandes sont moins facilement supportés par les malades. Les acides végétaux et même l'acide sulfurique étendu constituent les meilleures boissons. Le kina, qui se présente toujours à l'esprit des praticiens lorsqu'il s'agit d'une maladie putride, a été employé sans succès, surtout à l'intérieur. A l'extérieur, on l'a appliqué en poudre et l'on en a recouvert la plaie d'une forte couche. Doipech combat son emploi dans tous les cas. Le camphre aurait de bons efiets selon Pouteau. On ne devra pas oublier que les lorces doivent être soutenues, surtout si le sujet est maigre, affaibli l)ar des fatigues, des chagrins ou ujio maladie antécédente : aussi les

CHARBON. l^Q^

vins généreux donnés après un léger repas composé d'aliments frais pris dans la classe des végétaux constituent-ils la base du régime à suivre.