CHAPITRE VIII

DE l'ulcération.

Ce chapitre est un de ceux qui prouveront le mieux la nécessité de s'élever au-dessus des faits de détail pour tirer de leur ensemble des lumières qui seules peuvent éclairer les questions obscures. Il est évident que si les auteurs conservent un si opiniâtre désaccord sur ce qu'ils doivent entendre par ulcère ^ c'est qu'ils n'ont pu aller jusqu'à la nolion la plus générale du travail pathogénique par lequel l'ulcère est une solution de continuité tout à fait à part , laquelle ne sera réellement connue qu'après une étude sérieuse sur l'ulcération. Traiter des ulcères sans avoir étudié l'ulcération , c'est comme si l'on voulait connaître l'abcès sans s'informer du phénomène de la suppuration .

i:t«l>list«eiii<>iit de l'ulcération. — Un agent quelconque, formé ou introduit dans nos tissus et qui leur est antipathique, provoque une réaction , et quand la nature veut l'éliminer, elle se sert de plusieurs procédés. Je suppose que ce soit du pus; il peut subir des modifications telles, que son mélange avec les fluides en circulation s'opère sans danger. On a vu , quand j'ai parlé des terminaisons des abcès, que la poche qui contenait le pus se vide, rarement à la vérité, sans l'intervention d'une division , et cette poche disparaît elle-même

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après qu'elle est privée de son contemi. Il est probable que le pus est alors porté vers des organes sécréteurs ou vers une surlace tégunicntairo qui le verse au dehors avec les humeurs excrémentitielles; mais un autre procédé est beaucoup plus souvent employé par la nature : c'est celui de l'ulcération. Alors le corps à éliminer ne passe plus par les voies naturelles, par les vaisseaux ou les interstices organiques; il ne va pas dans une glande, puis dans son conduit excréteur et de là au dehors. Dans sa progression , il suit une voie que l'ulcération lui creuse; il y a alors effraction, solution de continuité. J'ai insisté sur ce point en parlant des abcès ; on peut voir d'ailleurs ce que j'en ai dit à l'article des plaies d'armes à feu , quand il a été question des balles qui sont chassées après avoir séjourné dans nos tissus. Les débris de l'os carié, nécrosé ou fracturé comminutivement, passent presque toujours par cette voie , et s'il y a une certaine distance de l'os malade à la peau , l'ulcération forme un canal organique qui prend le nom de fistule; car c'est par le même procédé que la nature creuse, organise, entretient et les ulcères, et les fistules. Toute la différence vient des rapports entre leur profondeur et leur largeur:quand c'est celle-ci qui domine, on dit qu'il y a ulcère; si c'est la profondeur, on dit qu'il y a fistule. Ce n'est donc que la forme qui a servi de base à la distinction classique dont il est question; l'organisation est fondamentalement la même ; une membrane très analogue aux muqueuses les tapisse l'un et l'autre ; elle est doublée par un tissu plus ou moins dense , selon l'ancienneté de l'ulcération ou de la fistule. Cette densité est produite par une inflammation adhésive qui précède ordinairement l'ulcération , et dont les effets sont quelquefois très salutaires. Quand, par exemple, deux viscères sont contigus et recouverts d'une séreuse , l'inflammation préalable établit leur continuité et oppose une barrière aux matières contenues dans les organes que l'ulcération va perforer ; de là impossibilité d'un épanchement souvent mortel. On peut observer ces phénomènes dans les cas d'ulcérations profondes des viscères de l'abdomen.

J'ai dit que le plus souvent l'inflammation adhésive précédait l'ulcération. Je me suis abstenu de toujours l'admettre comme l'a fait un auteur moderne ; car il est des cas où la lymphe plastique n'est pas produite aux environs de l'ulcération : c'est alors qu'on voit survenir des infiltrations ou des épanchements. Par exemple, dans certaines perforations de l'urètre, il n'y a pas toujours formation régulière d'une fistule, et il arrive que l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire qui n'a pas été épaissi au préalable; on observe alors des gangrènes par infiltration urineuse, et, après cette gangrène , survient l'ulcération. Le lecteur notera cette circonstance confirmative de mes idées sur les vapporls intimes de la gangrène et de l'ulcération ; il la notera pour

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pouvoir s'expliquer l'efticacité des humeurs acres dans la production des solutions de continuité qui nous occupent.

TItéories de l'ulcération. — Les théories de l'ulcération ont dù et doivent subir les variations des systèmes de physiologie auxquels on les emprunte. En admettant des absorbants auxquels on attribue une activité de beaucoup supérieure aux exhalants, on leur fait entamer nos tissus; de là des pertes de substance, de là l'ulcération. J. Hunter a exposé et défendu cette théorie avec un art qui l'a fait accepter presque généralement, et il est des esprits assez faciles pour l'admettre sans le moindre informé sur l'existence de ces absorbants, auxquels on fait jouer un si grand rôle! Bien plus, l'ulcération s'établit très souvent parce que l'absorption est arrêtée. Ainsi certains ulcères de la jambe dits atoniques, variqueux, ont lieu précisément parce que l'absorption est interrompue au membre inférieur.

On a été plus sévère pour l'explication des humoristes, lesquels font corroder les tissus par une humeur âcre. Cependant cette théorie n'est pas abandonnée ; elle mérite, selon moi, qu'on la premie en grande considération; elle rencontre cependant moins de partisans que celle qui attribuerait la formation de l'ulcère à une capillarité tout à fait physique. Quelle que soit l'explication que l'on adopte, restera toujours une inconnue, c'est la cause première. Doit-on s'étonner alors que la définition des ulcères ait varié?

Les partisans de la théorie qui attribue l'ulcération à une activité anormale des absorbants comparent ce travail à celui auquel est due la disparition d'un organe temporaire, par exemple le thymus. Ils confondent ainsi deux phénomènes qui me paraissent différents , savoir, l'atrophie et l'ulcération. Dans celle-ci, il y a toujours un produit morbide versé quelque part; l'organisme éprouve réellement une perte, tandis qu'il n'éprouve aucune perte quand il fait disparaître un organe dont les fonctions sont devenues inutiles, puisque ses débris sont mis à profit. Nul phénomène réellement pathologique ne se manifeste dans aucune période de l'atrophie partielle, le volume seul de la partie diminue; tandis que l'ulcération est précédée par un changement de coloration, de consistance et de sensibilité de la partie mer)acée : si c'est sur une surface tégumentaire visible que s'établit l'ulcération, on aperçoit le plus souvent une pustule qui est bientôt rompue, et la perte de substance qui commence par l'épiderme envahit successivement les tissus sous-jaceuts; en môme temps, les phénomènes de réaction locale se produisent.

Kaiiiiroclieiiiciitt^ «le l'iilcéralioii et «le la i;;-aiiju,i*èiie. --Quand on observe de près la marclic de l'ulcération, on est singulièrement porté à rapprocher ce phénomène morbide de la gangrène. Ce ramollissement exti-èmc qui précède toute ulcération est cerUiine-

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ment une forme de la mortification ; l'épiderme qui se soulève, la préférence qu'affectent la plupart des ulcères pour les parties affaiblies les plus éloignées des centres nerveux et circulatoires, l'âge avancé, la faiblesse des sujets qui en sont le plus souvent affectés, d'autres circonstances encore , rendent cette opinion très soutenable. D'ailleurs, la gangrène la mieux caractérisée peut-elle parcourir toutes ses périodes sans se combiner avec l'ulcération? Une partie de ce qu'on appelle le cercle inflammatoire s'ulcère évidemment : point d'élimination sans ulcération. Ainsi, si l'on veut continuer à considérer la mortification et l'ulcération comme deux états pathologiques différents, on sera forcé d'admettre qu'ils marchent presque toujours ensemble. D'où viennent les efforts infructueux des pathologistes pour différencier la nécrose de la carie, laquelle est considérée comme l'ulcération des os? On reviendra sans doute un jour à rétablir leur identité scientifique qui a été détruite dans ces derniers temps par des chirurgiens d'ailleurs recommandables. Peut-on à la rigueur établir une différence bien fondée entre la pourriture d'Jiôpital et l'ulcération ? Cette espèce de gangrène n'est qu'une plaie transformée en ulcère d'une nature particulière, et ce n'est pas légèrement qu'on l'a appelée ulcère malin. Ce que l'induction, ou si vous aimez mieux, la théorie, m'avait montré, vient d'être démontré par le microscope et l'expérimentation. En effet, les recherches d'anatomie pathologique de MM. Lebert et Cruveilhier sont confirmatives. Ainsi M. Lebert admet que dans l'inflammation (et selon moi il faudrait ajouter dans tout acte pathologique analogue) il y a oblitération, destruction de vaisseaux et formation ou développement d'autres vaisseaux. C'est quand cette deuxième condition n'est pas remplie qu'il y a mortification. Les parties tombent en détritus {ulcération) par morceaux plus ou moins volumineux [(janqrhne). Plus la lésion vasculaire sera voisine du cœur, plus l'escarre sera considérable, puisque tout un membre peut la constituer dans les cas de lésion de son artère principale; plus la lésion primitive sera voisine des capillaires , plus la gangrène sera moléculaire. Ainsi, injectez avec du mercure ces dernières ramifications vasculaires ; empêchez, comme l'a fait M. Cruveilhier, le passage du sang des artères dans les veines, et vous aurez une forme de gangrène qui ne sera autre chose qu'une ulcération. Immédiatement après l'application de la pâte de Vienne, la peau, réduite en escarre, montre un certain degré de transparence qui permet d'y voir de fort beaux réseaux vasculaires oblitérés (1).

Ces considérations, ces faits d'anatomie pathologique, font sentir la ni'cessiié de revoir cette question pour classer un jour autrement et

(i) Lebert, Physiologie pathologique. Pari.s, 1845, t. I, p. 90el237.

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la gangrène et l'ulcère; elles m'ont porté à rapprocher ces deux étals pathologiques dans l'ordre adopté dans ce livre. Voyez ce qui se passe sous nos yeux quand , après la plaie laite à l'hypogastre pour extraire un calcul, l'urine a touché les chairs; il y a ramollissement, mortification d'une légère couche de tissus, vous apercevez une mince toile grisâtre, et au-dessous se préparent les phénomènes de réaction. Qui sait si la cause des ulcères par diathèse ne donne pas à nos humeurs une propriété délétère ou corrosive qui agit comme l'urine vient de le faire? J'ai noté précédemment que l'urine, à la suite d'une rupture de l'urètre , gangi'enait les tissus et faisait ainsi précéder l'ulcération parla mortification.

Me voilà amené à soutenir des doctrines qu'on trouvera très vieillies. Mais je le demande, quand un aphthe perce la muqueuse de la bouche et que le liquide contenu dans la vésicule qui l'a précédé détermine une autre ulcération, y a-t-il plus d'absurdité à dire que l'humeur a mortifié d'une certaine manière la muqueuse, qu'à invoquer l'action roTigeante des absorbants dont l'existence est encore un problème? Il ne faudrait pas aller jusqu'à vouloir établir que toute ulcération est produite par une humeur acre qui a mortifié les tissus. Ce serait oublier une partie des causes de la gangrène. On sait qu'une compression, même sans être très forte, peut aller jusqu'à produire la gangrène, puisqu'elle peut oblitérer, annuler des vaisseaux nourriciers de certaines parties. Ainsi une esquille qui pique nos tissus, si elle n'est pas enlevée, produit une ulcération, et ici la cause de la solution de continuité est d'abord physique, on la connaît; une fois enlevée, la réunion s'opère. Si toutes les causes de l'ulcération étaient ainsi appréciables et attaquables, le traitement serait très rationnel et plus fructueux. Mais l'épine est le plus souvent difficile à trouver, à connaître. Quelle est celle qui cause les ulcères dits vénériens, scorbutiques, etc.? On n'en sait rien, on dit alors que ces ulcères sont dus à une diathèse. Mais cette diathèse est elle-même produite par un agent qui diffère de nature, et qui, selon beaucoup d'auteurs, imprime des caractères spéciaux:, des formes ditTérentes à l'ulcération, et constitue ce qu'on appelle Vnlcère et ses différentes espèces. Ce que je viens de dire est suffisant pour laisser entrevoir combien de formes peut prendre l'ulcération. Je ne puis les étudier toutes à part, je me contenterai de deux articles : un sur une forme ou une espèce d'ulcération qui constitue les ulcères; l'autre remplira l'article Fistules.

Après ces généralités sur l'ulcération, je dois expliquer ce qu'on doit entendre par érosion. Le mot est de Galien. Il y a entre l'érosion et l'ulcération des parties molles la même différence qu'entre l'usure des os par une tumeur anévrismale et la carie. L'érosion, c'est l'usure par atrophie; l'ulcération, c'est la destruction par un acte

inorbidc proprement dit, le plus souvent iiinammiitiou gangreneuse. Quand une tumeur anévrismale se développe en usant successivement les couches des parties qu'elle rencontre sur son passage, et en s'appropriant des couches nouvelles qu'elle ne lardera pas à user de là même manière, voici ce qui se passe : les tissus qui font accidentellement partie de la poche anévrismale, ne pouvant supporter une pression ou une distension aussi considérable , éprouvent par le fait de cette pression, de cette distension, une diminution dans leurs moyens de nutrition , et par suite une atrophie qui peut aller jusqu'à la disparition complète des parties sur lesquelles porte plus particulièrement la distension ou la pression. D'ailleurs, il n'est pas nécessaire de tumeur pulsatile pour produire la solution de continuité des os par usure ou par érosion; il suffit d'une compression permanente dirigée, soit du dehors au dedans, soit du dedans au dehors. M. Cruveilhier, qui fait un paragraphe à part pour les solutions de continuité par érosion, parle d'une femme affectée de cancer à la mamelle, qui mourut quelque temps après avoir été atteinte d'une fracture spontanée du fémur inmiédialement au-dessous du petit trochanlcr; il trouva la cause de cette fracture dans une tumeur cancéreuse née de la moelle du fragment supérieur s'enfonçant dans un cylindre formé par le fragment inférieur, cylindre dont les parois étaient - prodigieusement amincies, et même percées à jour dans quelques points (1). En deux mots et pour différencier l'érosion de l'ulcération, je dirai que dans celle-ci il y a toujours plus ou moins de suppuration et toujours mortification avec débris ; dans l'érosion , j-ien de tout cela : il y a usure, atrophie avec diminution dans la force de connexion des parties.

Ulcères,

Il est évident que les définitions des anciens confondaient les plaies en suppuration , l'ulcération et l'ulcère. Boyer a confondu l'ulcère avec l'ulcération, laquelle est liée à un phénomène bien plus général, comme on vient de le voir. Voici d'ailleurs les définitions des auteurs classiques :

Boyer dit que l'ulcère est une solution de continuité des parties molles, j'ilus ou moins ancienne^ accompagnée d'un écoulement de matière purulente et entretenue par un vice local ou par une cause interne.

Dcipech range parmi les ulcères totite solution de continuité spontanée des pjartics molles accompagnée de pertes de substance de la partie affectée.

(I) Traité d'anal, palhol. générale, Paris, 1849, t. F, p. 78.

LLCÈRES. /,25

Delpech a raison de donner pour caractère de l'ulcère la perte de substance, car elle existe toujours , tandis que dans la plaie ce n'est que par accident. Il peut aussi être approuvé quand il tend à séparer les ulcères des solutions de continuité entretenues par quelque disposition locale, par la présence d'un corps étranger, le voisinage d'une nécrose, l'écoulement habituel d'un excrément ou du produit d'une sécrétion. Tout cela appartient à l'ulcération et non à l'ulcère, car il y a dans ce que Boyer appelle des ulcères par causes locales des solutions de continuité dont l'etfet est d'éliminer un corps étranger, dont le but, par conséquent, est leur guérison ; c'est là un effet salutaire de la force médicatrice, et l'on pourrait dire alors que l'ulcération est prise en bonne part; aussi la définition de Delpech, qui n'admet parmi les ulcères que les solutions de continuité qui dépendent des diathèses, est-elle plus médicale. Ces diathèses senties causes internes de Boyer, savoir, la syphilis, le scorbut, les scrofules, etc. Mais là ne se borne pas le phénomène de l'ulcération, un des faits les plus généraux de la pathologie et qui ne reconnaît pas seulement pour cause les diathèses : il m'a donc fallu, avant de donner les caractères des ulcères diathésiques, exposer, dans le précédent chapitre, quelques idées sur l'ulcération en général, et prouver que l'ulcère n'était qu'une forme de l'ulcération.

Voici, d'après Delpech, la marche générale et les phénomènes des ulcères : « Une ulcération s'annonce quelquefois par une sorte d'abcès de peu d'étendue, dont l'ouverture s'étend rapidement et livre passage d'abord à une espèce de bourbillon provenant de la mortification d'une partie du tissu cellulaire. Il est plus ordinaire que l'épiderme se laisse soulever par une certaine quantité de sérosité accumulée sous cette pellicule, en même temps que le point correspondant du derme contracte un engorgement plus ou moins marqué ; la rupture de la petite ampoule découvre une excavation plus ou moins profonde, une sorte d'alvéole dont les parois sont parsemées de ces petits cônes rougeâtres qui recouvrent toutes les surfaces suppurantes, et que l'on nomme bourgeons charnus ou celluleux. Dans quelques cas, une rougeur superficielle accompagnée d'un léger engorgement se manifeste sur un espace plus ou moins étendu de la surlace cutanée ; l'épiderme se sépare et se ride sans être distendu par une collection ; sa face profonde est seulement humectée d'une humeur ichoreuse, et la peau, mise à nu par la séparation de l'épiderme, se trouve creusée, entamée, suppurante dans une étendue variable.

« Dans d'autres circonstances, la peau rougit, se gerce, fournit par les scissures qu'elle. présente une humeur muqueuse, concrescible qui .se dessèche par le contact de l'air, ctquî forme de la sorte une ou plu-

sieurs croûtes adhérentes, sous lesquelles les ulcérations se propagent.

«Quel que soit le mode par lequel la lésion organique vitale débute, elle s'étend plus ou moins rapidement dans tous les sens, et l'on voit disparaître la substance des organes affectés, sans qu'elle laisse le moindre résidu. Les parties dont la consistance est comparable à celle de la peau, du tissu cellulaire, se prêtent aux progrès de l'ulcération, ét sont détruites à mesure que la lésion organique peut les atteindre. Mais les organes qui jouissent d'une grande densité, comme les aponévroses, les tendons, les cartilages, les os, se refusent au développement de ce mode morbifique , et sont constamment frappés de mortification, lorsqu'ils sont complètement isolés par l'effet de la destruction des parties contiguës qui servent à leur nutrition (1). » Le lecteur notera ce rapport de l'ulcération avec la gangrène, indiqué par

Delpech lui-même.

llifTérencc». Formes. — Les anciens avaient singulièrement multiplié le nombre des ulcères, parce qu'ils avaient égard, dans leurs classifications, à des accidents qui ne constituaient pas des différences essentielles. Ainsi, la rapidité très grande dans la marche de l'ulcération avait fait admettre des xx\chve% pharjédémques ; leur siège aux jambes les faistiit appeler des loups ; ils étaient qualifiés de cacoèlhes, de sordides, quand ils rendaient un pus abondant et sanieux ; les théléphiens et les chironiens avaient une racine encore plus absurde. Je ne sais pourquoi on admet encore des ulcères inflammatoires, comme si tous ne pouvaient pas l'être par accident, et comme si 1 inflammation seule pouvait donner lieu à un véritable ulcère ! Boyer range aussi parmi les ulcères de cause locale, des ulcères gangr eneuse, fongueux, vermineux, elc Les ulcères cutanés variqueux doivent être décrits, mais en parlant des maladies de la peau et des varices ; les atoniques se confondent avec ceux-ci et avec les scorbutiques. \\ est de toute impossibilité de séparer les ulcères qui ne sont que des effets des causes diathésiques qui les produisent; il est impossible, par exemple, de dire un mot sur les ulcères vénériens sans entrer dans des questions de doctrine qui ne peuvent être traitées ici. Mais je dois maintenant queV,ues considérations sur les diverses formes des ulcères pour établir des variétés. • , i- ^ L'immense majorité des ulcères est circonscrite par des lignes courbes. On peut dire que les ulcères à pourtour anguleux, les ulcères linéaires sont des ulcères exceptionnels. Une f 'P- I^»lière, voilà la figure que l'ulcère affecte le p us souvent : c est a g ne des illcères scroluloux du cou et des membres, debeaucoup d ulcè es syphilitiq.u's des mêmes parties, et de presque tous les ulcère, sun-

[\) Précis des maladies réputées chirurgicales. *

ULCÈUES. ;i27 pies. Après la forme elliptique, celle qui se reproduit le plus fréquemment, c'est la forme circulaire. Certains ulcères même forment un cercle presque complet : ainsi les ulcères vénériens primitifs, les I chancres du gland et du prépuce, certains ulcères vénériens aussi, mais consécutifs, de la gorge, du voile du palais et de divers points du tégument externe, les ulcérations du bord libre des paupières. Le plus ordinairement le cercle n'est pas géométriquement régulier ; le pourtour se compose bien de lignes assez exactement courbes, mais elles n'ont pas toutes le même rayon : la plupart des ulcères syphilitiques consécutifs, les ulcères variqueux des malléoles, les ulcères : scrofuleux de la face et du tronc, les ulcères carcinomateux des joues, les ulcères scorbutiques, sont dans ce cas. Rarement on rencontre des angles dans le pourtour de tous ces ulcères, et, si cela arrive, ce n'est qu'accidentel lemeHt ou quand la réparation est déjà bien commencée, i II est, au contraire, des ulcères qui offrent très souvent cette disposition : ainsi ceux de la paume des mains et de la plante des pieds, les ulcères des ailes du nez, surtout lorsqu'ils sont de nature cancéreuse ou dartreuse. La forme anguleuse est souvent reproduite aussi dans les ulcères de la cornée transparente, dans quelques ulcères vénériens et serpigineux profonds du gland. Cette figure est bien plus fréquente dans les ulcères cancéreux en général, surtout quand la peau (circonstance extrêmement fréquente) se trouve confondue avec une masse squirrheuse. Les angles se prononcent encore dans certains ulcères syphilitiques invétérés ou même des ulcères simples, lorsque l'inflammation chronique a induré peu à peu le tissu cellulaire souscutané, dans ces ulcères qui se forment si promptement sur le tissu inodulaire des larges cicatrices.

La forme la plus rare est la linéaire. Quand on l'observe, c'est presque toujours dans l'intervalle des doigts ou des orteils , ou dans les plis de l'anus, dans le sillon des ailes du nez, aux angles des lèvres, sur la langue. On observe souvent cette forme sur les mains des blanchisseuses, des ouvriers qui mettent souvent If^s mains à l'eau ; le mamelon des nourrices, le pli des cuisses des enfatits, le scrotum des vieillards malpropres, offrent souvent des crevasses ou ulcères linéaires; la racine des ongles, la base des dents en offrent aussi; alors ces ulcères décrivent une courbe qui entoure complètement la couronne de ces dernières, comme on le voit dans le scorbut et le ptyalisme mercuriel.

Voilà pour la forme, la figure des ulcérations. Voyons maintenant les bords et le fond. Les bords sont tantôt extrêmement minces, à peine sensibles, tantôt très épais, calleux, boursouflés; ils sont droits, perpendiculaires au fond, coupés à pic comme dans beaucoup d'ulcérations syphilitiques; inclinés, renversés en dehors,

;j28 ' ULCiiiiES.

comme dans quelques ulcères scroi'uleux et la plupart des ulcères cancéreux. Voici comment j'explique le renversement des bords en dehors : dans ce sens, en dehors, la peau existe avec sa rétractilité, tandis qu'en dedans de l'aire rien ne lutte contre cette rétractilité de la peau. Mais faites naître dans l'aire une membrane rétractile , la membrane inodulaire, transformez enfin l'ulcère en plaie, et les bords vont s'abattre en dedans. Quelquefois les bords sont renversés en dedans , comme dans les ulcérations du mamelon quand il est rétracté et aftecté de dégénérescence cancéreuse. On voit aussi le renversement en dedans dans les fistules lacrymales anciennes, dans quelques ulcères du scrotum et de l'aisselle.

Entre le bord et le fond de l'ulcère il y a une ligne de démarcation bien sensible , ce qui est surtout marqué dans les ulcères syphilitiques ; ou bien le bord et le fond se confondent insensiblement, de telle sorte qu'on ne peut dire où commence l'un et où finit l'autre. L'ulcération, alors régulièrement concave, semble formée comme par des gradins concentriques descendant du pourtour extérieur au centre au point le plus profond. On observe celte disposition dans les pertes de substance produites par les caustiques solides, le fer rouge et les contusions. Mais ce ne sont pas là de vrais ulcères. Ordinairement le fond est plat et uni (beaucoup d'ulcères vénériens, scrofuleux, variqueux) ; il n'est guère convexe que dans les premiers moments de l'ulcération : c'est alors une disposition extrêmement commune. On observe cette convexité toutes les fois que l'ulcère naît sur une glande, sur une pustule ou sur la base tuméfiée d'une vésicule; les inégalités du fond, les anfractuosités se remarquent dans les cancers ulcérés, dans les ulcères fongueux, dans les lupus. Le fond s'étend quelquefois au delà des limites du pourtour extérieur : on dit alors que les bords sont décollés. Le plus souvent ce fond se joint à la partie interne des bords en se repliant sur lui-même , de manière à former sous la peau un cul-de-sac circulaire. Le décollement , au lieu de s'opérer dans tous les sens , peut n'^ivoir lieu que dans une direction , et être porté fort loin par une fusée purulente; le fond et son cul-de-sac s'allongent proportionnellement dans la même direction. On voit là le commencement de l'état fistuleux.

Si la forme pouvait déceler la nature de l'ulcération , l'étude que nous faisons ici réaliserait l'idéal du diagnostic; malheureusement d n'en est pas toujours ainsi : la période de l'ulcération , sa profondeur, son siège surtout, peuvent modifier sa forme. L'ulcération syplnhtique, régulièrement ronde quand la pustule s'ouvre , c est-a-d.rc a sa naissance, ne devient-elle pas ovalaire par les progrès qu e c tait dans un sens plus que dans un autre? la même ulcération n est-cllo pas quelquefois anguleuse sur le gland lui-même? son fond, au heu d elrc^

ULCÈUKS. ;,29 uni, n'est-il pas élevé au point de constituer V ulcus elemtum? L'ulcération alfecte la forme la plus opposée à la circulaire dans les rayons de l'anus, de la vulve, de l'intervalle des doigts et des orteils, aux angles des lèvres et des yeux , dans longlade, derrière le tragus, etc. La forme anguleuse particulière au cancer ne se reproduit-elle pas dans certains ulcères syphilitiques scrofuleux, simples même? et par contre, n'y a-t-il pas des ulcères vraiment cancéreux comme presque tous les . carcinomes de la face , qui sont exactement arrondis? Cependant il ne i faudrait pas exagérer ici les infidélités du diagnostic jusqu'à négliger complètement la forme, comme on a voulu le faire dans ces derniers ; temps; car, jointe à d'autres circonstances, elle constitue encore un des meilleurs moyens de diagnostic. L'inoculation , qu'on a voulu substituera l'observation clinique, est un moyen impossible dans la plupart des ulcérations, souvent infidèle et quelquefois très dangereux.

Voyons maintenant si la disposition des bords peut donner lieu à un diagnostic toujours précis : l'ulcère vénérien, le chancre, ont des bords taillés à pic ; c'est la règle : mais ce n'est pas là un caractère constant , et , comme on le dit en pathologie , un signe univoque, car il est des ulcères syphilitiques qui n'ont presque pas de bords, tant ils sont mchnés en dehors. Il faut faire aussi des réserves pour ce qu'on a :lit du renversement des bords en dehors comme caractérisant l'ulcère ?ancereux; c'est en général ainsi, mais ce n'est pas toujours, carie >iege a une grande influence sur la forme : au pourtour de l'anus la plupart sont linéaires , n'importe leur nature. Ici , la proposition que es tormes des ulcères changent suivant le lieu , serait plus admissible lue celle qui soumet la forme à la cause , comme le virus syphilitique e vice scrofuleux , etc. Dans tous les cas , la localité a toujours une in' luence sur les formes des ulcères, et, par là, je n'entends pas seulenont 1 mfluence de telle ou telle région , de tel ou tel tissu , j'ajoute 1 autres circonstances locales accidentelles, comme la tension de la )eau, son degré d'adhérence, etc.

J'ai dit que tout ulcère a la forme ronde dans le moment de sa naisance, parce que toute ulcération commence par un point aue olastic.te des téguments arrondit nécessairement en reiirant' dans ous les sens es bords de la solution de continuité dès son apparition.

la peau est uniformément tendue, elle agit de la même manière; on action est progressive et incessante sur tous les points, tant que sa 3rce propre n est pas balancée par la résistance du tissu cellulaire ms-cutane. Les ulcères qui s'agrandissent le plus rapidement sont 8UX qu, naissent dans un endroit où la peau est fortement tendue ^Jr le gland et le prépuce, lorsqu'il y a complication inflammatoire' la lumetaction excessivequi survient alors imprime à l'ulcération une iinrcne si rapide, que les auteurs de chirurgie ont donné alors aux

;t30 ULCÈRES.

ulcères le nom de chancres rongeants. Sui- le front, au dos, à la poitrine, les ulcères sont généralement arrondis, parce que là la peau est assez uniformément tendue. Aux membres, l'ellipse se prononce, parce que la tension commence à devenir moins forte dans une certaine direction celle de l'axe. Quand la tension devient excessive dans un sens et nulle dans l'autre, la forme linéaire tend à se produire.

Je le répète , ce que je viens de dire sur la forme des ulcérations montre l'insuffisance de cette donnée pour établir un diagnostic complet dans tous les cas. Mais il ne faut pas pour cela négliger d'avoir égard à cette circonstance physique, car elle peut conduire au diagnostic , quand elle ne le fait pas par elle-même.

Traitement ties ulcères. — On comprend que le traitement des ulcères par diathèse doit s'adresser à la diathèse; c'est donc un traitement spécial qui ne peut être exposé ici. Mais c'est ici le cas de dire un mot sur une question qui s'élève toutes les fois qu'il s'agit du traitement des ulcères.

Convient-il toujours de les guérir? ne s'expose-t-on pas, en les supprimant , à priver l'organisme d'un exutoire , d'une révulsion salutaires?

D'abord, pour les ulcères qui sont réellement diathésiques , la réponse est facile, car c'est comme si l'on demandait s'il convient de guérir la vérole, le scorbut, les scrofules , etc. Personne, je pense, ne répondra par la négative. Restent les ulcères dits de cause locale par Boyer, et appelés simples par Lassus. Ceux-ci sont entretenus par la ' maladie d'un os, par la perforation d'un réservoir ou d'un conduit, par un amaigrissement , un état atonique de la partie ; on devra donc , avant tout, détruire ces causes incessantes, ce qui n'est pas souvent facile. Mais convient-il toujours de les détruire? Quand je traiterai des fistules , je répondrai à cette question. Far anticipation , je puis dire ici que les médecins , avant de s'occuper d'une manière si active de l'opportunité des guérisons de certains ulcères ou fistules, auraient dû établir la possibilité de ces mêmes guérisons Est-il vrai , par exemple, qu'on puisse fermer une fistule à l'anus , quand elle a des rapports bien établis , bien constatés avec l'affection tuberculeuse des poumons, c'est-à-dire, quand la fistule elle-même est tuberculeuse? Quand un ulcère se lie à un état général de l'organisme ou à une disposition viscérale qui le rendent nécessaire , est-il possible de le tenir terme pendant longtemps par des moyens locaux? Non, certes. L'attaquera-t-on par des moyens indirects, par des modificateurs qui s adressent a tout l'organisme ou au viscère malade? Eh bien , pour le laire disparaître, on devra modifier, et l'organisme, et le viscère, de telle manière qu la cicatrisation n'ait plus aucun danger. .... Je suis persuadé qu'en dirigeant l'observation vers ce point de liau

chirurgie, ou trouvera que les cas d'accidents graves survenus à la suite de la cicatrisatiou d'un ulcère sont bien moins nombreux qu'on ne le pense généralement. Pourquoi voulez-vous que la nature, que vous supposez si intelligente, laisse fermer un l'onticule qu elle a établi, si ce moyen de dépuration lui est réellement nécessaire? Je suis persuadé que la plupart des accidents attribués à la cicatrisation d'un ulcère sont plutôt dus à la position horizontale à laquelle on condamne ■ certains vieillards, qu'à toute autre cause; car les stases, dans les pa- ! renchymes, s'opèrent facilement à un âge avancé.

D'ailleurs les ulcères ne peuvent guère être guéris très prompteiment : aussi, quand, en parlant des causes des maladies, je vois figurer la suppression prompte d'un ancien ulcère, je me demande si c'est bien sérieusement qu'on croit à la possibilité d'un prompt retour à l'état normal des tissus qui ont subi toutes les modifications constituant l'ulcère ancien ; ceux qui accusent une suppression delà suppuration sont plus près de la vérité.

Il faut du temps pour cicatriser un ulcère, quel qu'il soit ; ce temps sera employé par le chirurgien prudent à agir sur l'organisme, afin de le faire coopérer à la guérison radicale. Les saignées sont quelquefois indiquées, le plus souvent les purgatifs répétés, toujours un régime approprié. Le malade devra prendre bien moins de nourriture que quand il faisait des pertes journalières par l'ulcère. L'établissement d'un cautère ou de tout autre exutoire qu'on doit garder assez longtemps, sinon toujours, doit avoir lieu le plus près possible du siège de l'ulcère. Mais les malades en sont contrariés et voudraient quelquefois l'éloigner : par exemple, les femmes n'aiment pas à porter un cautère à la cuisse; c'est cependant là qu'on le place dans les cas d'ulcères aux membres abdominaux ; on le transporte quelquefois au bras, mais il y est moins efficace.

La nature seule peut opérer quelquefois la guérison des ulcères qui tiennent à des diathèses bien reconnues : comme elle chasse le sé- :iuestre qui entretient une fistule, elle peut éliminer l'agent qui constitue la diatlièse.

Il est rationnel-,. dans le traitement des ulcères, d'avoir' le plus ,'rand égard à la cause générale qui les a produits, mais sans négliger a localité. Il est bien prouvé par la pratique des plus grands chirurgiens et par ce qui peut être observé tous les jours, que la cause géné- •ale d'un ulcère disparaît quelquefois sans que celui-ci se ferme; sa ■)ersislance est due alors à des circonstances qu'il faut connaître. Ce •ont : r un délaut de ton; 2' un manque d'élasticité des tissus; i" trop d'irritation ; h" l'engorgement de la partie déterminé par la )OSition. Eu changeant ces conditions locales, on voit disparaître ces ilcères ; ce sont ceux sur lesquels on peut le mieux expérimenter les

U'il KISTULES,

divers modificateurs locaux. Quelquefois uu changement de rapport procure une cicatrisation vainement tentée par tous les autres moyens. Ainsi, on peut obtenir la guérison d'ulcérations rebelles sur les parties génitales par l'application méthodique d'un plumasseau ou d'un tampon de charpie, qui empêche la muqueuse ulcérée d'être en contact avec la muqueuse voisine. Quand l'ulcère marche vers la guérison, l'humeur qu'il produit se rapproche par son aspect du pus dit louable, et ses proportions sont alors en rapport avec l'étendue de la solution de continuité. L'ulcère se trouve transformé ainsi en une plaie qui * suppure, il en suivra désormais les phases.

Comme l'ulcère passe à l'état de plaie, la plaie peut aussi revêtir la forme ulcéreuse ; on le voit surtout à la suite des fortes pertes de substance, quand la peau a été sacrifiée dons une grande étendue, et cela a surtout lieu aux membres inférieurs, après de vastes brûlures ou un érysipèle phlegmoneux. Quelquefois cet ulcère s'établit sans qu'on puisse soupçonner la moindre apparence de diathèse : tel est le vrai ulcère de cause locale. C'est parce que les tissus environnants n'ont pu être suffisamment ramenés vers le centre de la plaie, c'est parce que la force plastique n'a pas été en rapport avec la largeur de celle-ci, que l'ulcère a eu lieu. J'ai montré, en parlant des plaies, quel rôle jouait ce tissu de nouvelle formation que Delpech appelle inodulaire ; je l'ai même décrit à part sous le nom de iissu cicatriciel. Eh bien, dans l'ulcère il ne doit pas se former, ou bien sa propriété rétractile est affaiblie , neutralisée même par la cause incessante de l'ulcère : une fois cette cause détruite, l'inodule se produit ou sa puissance concentrique se manifeste; l'ulcère devient plaie, et tout marche vers la guérison. Quand, au contraire, la solution de continuité se trouve sous l'influence d'une diathèse ou d'une cause incessante d'irritation, point de tissu inodulaire, et tout marche fatalement vers l'état chronique : ainsi on pourrait dire que ce qui distingue l'ulcère de la plaie ancienne, c'est l'absence du tissu inodulaire ou de la propriété principale de ce tissu; de là le fondement d'une définition de l'ulcère qui sera probablement moins reprochable que celles qui ont cours dans la science.

Fistules.

La fistule est une ulcération dont la profondeur est supérieure à la largeur : c'est un canal anormal qui fait qu'un tissu, un organe, une cavité, ont un rapport nouveau et direct avec une surface tégumentaire. On voit qu'il n'est pas question ici des fistules par vice de conformation, lesquelles sont soumises à des dérogations aux loisd'orga-