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nogénésie dont il a été parlé dans la pi-cmièrc section de ce livre. Les causes des fistules sont les mêmes que celles de l'ulcération en général. Le mécanisme de leur formation se trouve compris dans ce que j'ai dit au commencement de cet article, quand il a été question des corps étrangers qui avaient à parcourir un long trajet pour être éliminés, quand j'ai décrit l'élimination du pus et de l'escarre aux articles Abcès et Gangrène. Les particularités qui tiennent aux organes anormalement mis en rapport avec l'extérieur seront exposées avec plus de fruit dans les deux livres qui vont suivre, quand il sera réellement question des maladies des tissus et des organes en particulier; ici je n'ai qu'à exposer quelques généralités sur l'anatomie pathologique des fistules et sur leur thérapeutique. Les questions de diagnostic proprement dit, de pronostic, et la description des procédés opératoires ne peuvent être traitées ici.

Variétés. — Les classiques distinguent depuis longtemps les fistules en incomplètes et complètes. S'il n'y a qu'une ouverture, qu'elle soit à la peau ou sur une muqueuse, la fistule est incomplète ou borgne. S'il y a une ouverture sur une muqueuse et une autre ouverture à la peau, la fistule est complète.

1" Fistules incomplèles.—L&. fis,lu\e incomplète est borgne et externe s'il n'y a qu'une ouverture à la peau ; elle est borgne et interne si la muqueuse seule est percée. Ce sont les fistules à l'anus qui offrent principalement toutes ces variétés : aussi ce sont elles surtout qu'on a en vue quand on décrit les fistules en général. Les fistules incomplètes n'ont pas été admises par tous les auteurs, surtout la première variété. Flaubert et ses partisans, tels que Sabatier, Larrey, etc., attribuent à l'inexpérience dans les recherches de l'ouverture interne l'admission de la fistule borgne et externe : ainsi, si l'on ne trouve pas l'ouverture interne, c'est qu'on ne sait pas la trouver. Un argument plus sérieux de cette école est celui qui invoque l'odeur stercorale dont sont imprégnées les humeurs qui sortent par l'ouverture extérieure. Mais la perforation de l'intestin n'est pas indispensable pour que ce phénomène se produise ; il peut avoir lieu par imbibition des matières ou humeurs du rectum. Comme on voit les abcès qui entourent le pharynx, sans perforation de celui-ci, être très odorants, infects, on trouve les abcès de la marge de l'anus dans le même cas. Pour comprendre et résoudre une pareille question, il faut avoir présents à l'esprit les faits généraux, et ne pas borner son examen au fait d'une fistule en particulier : ainsi, partout où des masses de tissu cellulaire sont plus ou moins cernées par des lames fibreuses, lesquelles, après la fonte do ce tissu cellulaire, ne peuvent revenir sur elles-mêmes et combler la cavité anomale que le pus a laissée, sur tous ces points peuvent s'établir des fistules après les abcès. On observe ce pliéno- I. 28

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mène ii l'aissello, au cou, aux environs de l'anus, surtout quand le tissu qui remplit la cavité iscliio-rectale est tombé, comme on le dit, en ibnte purulente. Ces cavités anormales se tapissent d'une fausse membrane qui sécrète continuellement une humeur particulière, et il fi'est pas nécessaire alors que le rectum soit perforé pour qu'une fistule s'établisse et se perpétue. On va peut-être objecter que la fistule étant un canal anormal qui s'ouvre sur deux surfaces tégumentaires différentes, celle-ci ne peut être une fistule, puisqu'elle n'a qu'une ouverture; on ajoutera que, puisque le mot fistule \ienl de flûte, et qu'une tlûte a plusieurs ouvertures, une fistule borgne n'est pas une tistule. Alors je suis obligé de faire pour un instant le sacrifice du mot, et je renvoie le lecteur difficile à M. Roux, qui appelle cela des ulcères fistuleux, laissant à la logique de ce chirurgien le soin de défendre sa définition. On voit donc où conduirait cette discussion : elle conduirait à une dispute de mots.

Ceux qui ont bien étudié les abcès autour de l'extrémité du rectum ont pu se convaincre de l'existence des fistules borgnes internes. D'ailleurs la plupart des chirurgiens qui ont nié la variété précédente ne nient pas celle-ci. Il est évident qu'il est des lésions de l'intestin qui donnent lieu à une perforation de ses parois, puis à un trajet, à des clapiers dans les graisses environnantes, sans que ce trajet aboutisse nécessairement à la peau. Pour se rendre compte de ce phénomène, on devra se rappeler surtout que les tissus ne s'enflamment pas tous au même degré et de la même manière quand une cause quelconque perfore les parois d'une cavité ou d'un conduit ; il peut se développer une inflammation adhésive qui épaissit les tissus autour et devant l'inflammation suppurative et ulcérative,. les empêche de se laisser infiltrer par l'urine ou par les matières stercorales. 11 y a alors, au lieu d'un canal complet de nouvelle formation, il y a un diverticulum du conduit ou de l'organe perforé, un cul-de-sac.

Pour rester dans les limites de l'observation rigoureuse, il faut convenir que la plupart des fistules borgnes finissent par se compléter ; mais nier complètement l'existence de ces fistules , c'est sortir des faits.

2" Fistules complètes. — Les fistules complètes ont par conséquent deux orifices et un conduit ou trajet fistuleux. Je vais décrire séparément ces trois parties de la fistule.

Orifice interne. — Un bourrelet peu saillant, induré, l'entoure dans le plus grand nombre des cas. Il est quelquefois sur un mamelon plus ou moins élevé, ou bien il est déprimé et recouvert par des plis inuqueux ou des brides formés par du tissu cicatriciel.

Orifice externe. — C'est souvent un pertuis très étroit, d'où des (liriicullés pour le constater. Il est quelquefois entouré de font,'ositcs mollasses snicnant an moindre contact; ou bien il est supporte par

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un mamelon rose ou rougeàtre. Cette élévation est conique ou pédiculée comme un polype, ou bien elle s'ouvre clans le fond d'un froncis induré de la peau. Cette disposition infundibuliforme de l'orifice externe a deux causes : la première tient à ce que, le trajet fistuleux étant tapissé par une membrane très voisine du tissu inodulaire dont j'ai déjà parlé, tend continuellement à se raccourcir ; la seconde cause vient de ce que ce même tissu, étant inextensible si les parties voisines se tuméfient, le trajet fistuleux ne peut s'allonger, d'où la nécessité d'un enfoncement des deux orifices au-dessous du niveau des téguments qui sont percés par les deux extrémités de la fistule.

Trajet. — Le trajet est très souvent sinueux. Il peut commencer sur un point complètement opposé à l'endroit où il va aboutir. Ainsi, pour les fistules à l'anus, il peut naître en arrière et venir se terminer en avant. Après avoir marché dans un sens, il peut se dévier brusquement et former un coude, puis une seconde inflexion, et marcher ainsi en zigzag. Quand l'orifice externe est multiple, on voit quelquefois le trajet divisé en plusieurs branches, qui, de l'extérieur, convergent plus ou moins régulièrement vers l'ouverture interne. Le trajet est souvent interrompu par des cavernes qu'on peut alors considérer comme des renflements du corps de la fistule. Ces cavernes sont quelquefois nombreuses et larges, surtout quand la fistule est ancienne et que plusieurs abcès se sont successivement formés; elles constituent ordinairement de graves complications quand elles sont en rapport avec des os. Ainsi, pour les fistules à l'aims, les cavernes s'étendent quelquefois de l'ischion au-dessus du coccyx, vers le sacrum; elles se multiplient parfois en plusieurs clapiers qui entourent le rectum, finissent par le dénuder de manière à laisser son extrémité inférieure comme suspendue au centre d'une grande cavité accidentelle.

Le trajet de la fistule est tapissé par une membrane qui présente beaucoup d'analogie, quant à son aspect, avec les membranes muqueuses normales ; elle est d'un rouge vif, ce qui tient à la quantité considérable de vaisseaux capillaires qui la pénètrent ; mais elle ne présente ni villosités ni ôpithélium ; on dit y avoir trouvé quelques follicules, rares à la vérité. Cette membrane peut se développer à la surface de tous les tissus vivants, et partout elle présente la jnême organisation et le même aspect ; elle adhère très intimement aux tissus sous-jacents, dont on ne peut la détacher qu'avec peine. Quelquefois elle est doublée par une couche de tissu cellulaire condensé, analogue au tissu cellulaire muqucux. Elle sécrète habituellement des mucosités puriformes, quelquefois du pus de bonne nature; elle peut s'enflammer, et alors la sécrétion purulente se supprime, ou bien elle s'altère ; la sensibilité de cette membrane, ordinairement obtuse, se

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Irouvo alors exaltée ; le moindre contact devient douloureux comme les membranes muqueuses normales ; celle de la fistule ne présente aucune tendance à adhérer à elle-même, mais elle est douée, comme e tissu cicatriciel, de rétractilité ; elle tend par conséquent à revenir sur elle-même, et à rétrécir les conduits qu'elle tapisse. Les tissus qui entourent les trajets fistuleux présentent souvent une dureté considérable ; le tissu cellulaire a perdu sa souplesse, il se coupe par tranches qui présentent une teinte blanche opaline, ce qui tient au dépôt de lymplie plastique et de sérosité dans les aréoles celluleuses. C'est celle induration des tissus que l'on a désignée sous le nom de callosité.

Indications et contre-inditrations. — Les fistules sont des solutions de continuité bien différentes des plaies. Pour les fistules, on ne réunit pas d'abord , on dilate, au contraire, ou même on produit une autre solution de continuité : c'est donc une espèce de diérèse qui indique la diérèse pour traitement. Mais elle s'exerce plus ou moins loin de la solution de continuité que l'on veut guérir. Je m'explique : dans les cas de fistules urinaires produites par un rétrécissement de l'urètre, c'est par la dilatation, ou la cautérisation, ou l'incision de ce rétrécissement qu'on guérit la fistule. Ici l'indication première est le rétablissement du canal naturel. Mais il y a quelquefois impossibilité de remplir cette indication : ainsi, dans des cas de fistules du canal de Sténon, on est obligé d'abandonner la partie antérieure de ce canal pour en créer un nouveau ; on guérit alors une fistule par une fistule; mais comme la nouvelle conduit la salive où elle doit être naturellement versée, l'opération est rationnelle et généralement admise. On remplit quelquefois la même indication quand, dans les fistules lacrymales, au lieu de rétablir les fonctions du canal nasal , on fait éprouver une perte de substance à l'unguis ou au maxillaire supérieur, pour faire tomber les larmes dans le méat moyen des fosses nasales ou dans le sinus maxillaire.

11 est des fistules pour le traitement desquelles on ne peut pas remplir cette indication. Ainsi certaines fistules urinaires, celles qui sont produites par une perforation du bas-fond de la vessie, m'ont mis à même de saisir une indication particulière. Dans les cas désespérés, quand toutes les autres méthodes ont échoué , je conseille d'oblitérer le vagin pour que sa paroi postérieure devienne le bas-fond de la vessie. C'est là l'origine de l'autoplastie appliquée au traitement des fistules vésico-vaginales. On sait d'ailleurs qu'il est d'autres fistules qui indiquent l'autoplastie : certaines fistules du larynx sont traitées

ainsi par M. Velpeau.

Une question grave se présente maintenant : Doit-on opérer toutes les fistules? est-il convenable de les guérir toutes?

Ici, comme dans toutes les questions de pratique, il faut distin-

yiSTULES. Zi37 gucr : si la listule occasionne une perte considérable d'une humeur nécessaire à l'entretien de la vie, elle doit toujours être opérée; telles sont certaines fistules salivaires, certaines fistules stercorales : ces dernières épuisent quelquefois le malade en même temps qu'elles sont un objet de dégoût. Il est des listules urinaires qui rendent la vie si insupportable qu'une opération même grave semble être autorisée. Mais les fistules qui éconduisent une humeur morbide ne doivent pas toujours être opérées. Ainsi, on dit que si une fistule à l'anus existe depuis longtemps chez un vieillard, pour peu que sa poitrine souffre, que sa tête lui pèse, que ses fonctions digestives soient difficiles, enlin le moindre dérangement fonctionnel doit, selon les auteurs, commander un refus , quelles que soient les instances du malade pour demander l'opération; car, dans les cas de succès, en supprimant un ex.utoire naturel , on pourrait aggraver les symptômes que j'ai indiqués, et voir périr le malade par une lésion de la tête ou de la poitrine. On considère comme moins indiqué encore d'opérer une fistule à l'anus , quand existe une lésion viscérale bien constatée , quel que soit l'àgc du sujet. Je crois qu'en général cette question n'a pas été traitée avec assez dé soin. Ainsi , on défend dans les écoles d'opérer les phthisiques et ceux qui sont menacés de phthisie , car on perd ces malades quand on les opère. D'abord il faudrait s'expliquer sur ce qu'on entend par sujets menacés de phthisie. Qu'on y réfléchisse bien , souvent ces sujets que vous dites menacés de phthisie ou même phthisiques, sont tout simplement des malades affaiblis par la suppuration abondante qui s'opère aux environs de l'anus. Ces malheureux toussent , sont essoufflés, ont quelques palpitations; eh bien, si vous allez aux renseignements , vous trouverez quelquefois que leur fistule est antérieure à ces symptômes produits par l'épuisement que vous ferez probablement disparaître en traitant convenablement la fistule. J'ai opéré avec succès, en 1833 , un malade qui crachait du sang, avait la poitrine très sonore, était fort essoufflé et de plus avait une affection nerveuse épileptiforme. Ce sujet a été guéri de sa fistule , il ne crache plus de sang , et ses attaques se sont singulièrement améliorées. Mais je dois noter avec soin que des hémorrhoïdes , qui , chez ce malade , n'avaient jamais flué, ont donné d'abord un peu de sang, qu'elles ont flué ensuite périodiquement. Ce fait a déjà été publié. Ici la nature nous fournit une indication , elle nous apprend à remplacer cet écoulement incommode, douloureux , par un autre écoulement plus supportable. Ainsi, chez le sujet dont je viens de parler, le flux hémorrhoïdal mensuel est de beaucoup prélerabl(> à un écoulement humoral contiiuiel et aux divni's accidents qui se montrent pendant le cours de la fistule. On dit que les phthisiques que l'on opère d'une fistule meurent tous. Mais je demanderai alors ce que deviennent ceux qu'on