CAVITÉS CLOSES

Mais les Reclierches anatomiques, physiologiques et pathologiques sur les cavités closes naturelles et acciderdelles de M. Vclpeau (1), en jetant une clarté nouvelle sur cette question, ne permettaient plus d'adopter la définition qui précède. En rattachant la formation des cavités closes accidentelles aux lois qui règlent le développement des cavités normales, en montrant leurs analogies intimes, M. Velpeau n'a pas seulement éclairé un point de doctrine, il est arrivé aux applications thérapeutiques les plus importantes. Selon M. Velpeau, il faut distinguer les kystes véritables des cavités closes accidentelles. Les premiers sont constitués , selon le sens étymologique du mot , par une poche membraneuse, une vessie, une ampoule distincte et indépendante des tissus organiques qui l'entourent , à la manière d'une hydatide dans un parenchyme, à la manière de l'œuf dans l'utérus : tels sont, par exemple, les kystes formés par le développement exagéré d'une vésicule de l'ovaire. Les secondes, les cavités closes , ne sont que des écartements anormaux ou pathologiques de ces tissus, des cavités enfin creusées dans leur propre substance, comme les soufflures que l'on rencontre dans le veiTC ou le plâtre : tels sont les kystes séreux du tissu cellulaire ou des organes. On comprend dès lors comment ces cavités peuvent quelquefois être constituées de toutes parts par un seul tissu ; comment , dans d'autres cas , les tissus les plus divers peuvent concourir à les limiter. Dans ces cavités closes , qui forment la plupart des kystes séreux des classiques , il est impossible de démontrer ime lame séreuse distincte du tissu cellulaire. C'est à la distension ou tassement de ce tissu qu'il faut attribuer l'aspect membraneux , lisse , poli , séreux de leur intérieur, de môme que c'est aux mouvements dont elles sont le siège qu'il faut attribuer le poli des cavités séreuses , synoviales, tendineuses et sous-cutanées , qui n'existent nulle part comme membranes continues formant des sacs sans ouverture. Partout où des mouvements existent, les surfaces organiques s'écartent, se préparent, se polissent , de sorte qu'il n'existe en réalité ni séreuse ni synoviale , mais simplement des surfaces séreuses synoviales , tendineuses : que si parfois on peut isoler ces cavités lorsqu'elles sont creusées dans un tissu cellulaire lâche et abondant , cette séparation , en tout comparable à l'isolement pur et simple d'une couche cellulouse quelconque , ne prouve nullement l'existence d'une membrane ou ampoule distincte.

Le mécanisme de la formation de ces cavités closes, séreuses, tendineuses ou sous-cutanées, soit normales, soit accidentelles, est fort simple: c'est par les mouvements de glissement, de froissement et

(1) Voyez Annales de lachirunjie française el clran(jère, I. VU, p. 29î

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d'écartement , ot quelquefois aussi par la pression , qu'elles s'établissent. Celui des cavités closes morbides est plus simple encore : c'est à la seule pression excentrique du liquide qu'U faut l'attribuer. Qu'une gouttelette de sérosité s'épanche entre deux lames celluleuses ou dans une vacuole primitive du tissu cellulaire , cette cellule , en s'agrandissant par l'arrivée de gouttelettes nouvelles , écarte , efface , étale les autres lames celluleuses, et leur donne cet aspect lisse et poli qui leur est propre. Les mêmes effets ont lieu lorsque le fluide s'amasse dans une cellule du corps thyroïde, d'une glande ou d'un ganglion lymphatique. Ainsi cavité close accidentelle est le terme le plus général, celui qui désigne toutes les poches, tous les espaces accidentels avec parois, demiparois, ou sans parois distinctes des organes, des tissus qui se sont écartés, qui se sont tassés pour former la cavité ; le kyste , au contraire, est un organe à part, un organe creux ayant des parois distinctes. Il y a donc une différence entre les cavités closes pathologiques et les kystes proprement dits. Mais comme il peut arriver, ainsi que M. Velpeau l'a établi , que des cavités closes se transforment en kystes sous l'influence qu'exercent sur leurs parois les matières qu'elles contiennent , comme fréquemment ces deux affections ne peuvent être différenciées d'une manière précise qu'à l'ouverture de la tumeur, nous emploierons quelquefois, dans le cours de cet article, la même dénomination pour désigner les uns et les autres. Cependant il était bon, au point de vue de la médecine opératoire surtout, de bien faire connaître ici les cavités closes selon que l'entend M. Velpeau , pour que le praticien sût à quoi s'en tenir quand il voudra tenter, par exemple, l'extirpation ou l'injection. Ainsi une cavité close qui a une partie de ses parois constituée par un organe, un cartilage, un os, cette cavité ne peut être extirpée sans entamure de cet organe, et l'injection devra nécessairement agir sur lui.

Aiiatomie patliolusique des kystes et cavités closes accidentelles. — Quand la membrane du tissu est mince, souple, formée de tissu cellulaire condensé, en tout semblable à une membrane séreuse, le kyste est appelé séreux. Mais cette membrane celluleuse peut , sous l'influence de causes diverses, éprouver toutes les transformations qui atteignent le tissu cellulaire. On la trouve alors formée de tissu fibreux, fibro-cartilagineux et même osseux : les kystos hématiques sont beaucoup plus susceptibles de revêtir ces transformations diverses. Ordinairement peu vasculairo, le kyste n'adhère que faiblement aux parties environnantes. Mais il arrive qu'il contracte avec les tissus résistants qui l'entourent des connexions intimer, et que ces organes font véritablement partie du kyste. Les kystes synoviaux tendineux, ceux qui se développent dans les bourses dites muqueuses ou „/, jv,5. r.; f/-v..i,n->iiiiit unv ft^niliiiw cl OS. nue la

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ces organes eiiti'Giit dans la composition de leurs parois ; ce sont là surtout des cavités closes accidentelles.

La cavité des kystes est tantôt unique et tantôt multiple, soit que des cloisons complètes ou incomplètes la divisent en plusieurs loges, soit que plusieurs poches soient accolées les unes aux autres.

Les matières qu'on y rencontre diffèrent beaucoup entre elles. Tantôt c'est une sérosité incolore, citrine et albumineuse ; tantôt c'est un liquide verdâtre, trouble, mucilagineux, de mauvaise odeur ; ou bien c'est du pus, du sang pur ou plus ou moins altéré , ayant alors la couleur du chocolat. Plus rarement on y trouve de la cholestérine pure ou mêlée à des substances albumineuses, ou bien des concrétions fibrineuses, cartilagineuses, osseuses, divers corps étrangers, des poils, des dents, etc.

La nature des matières contenues influe puissamment sur les parois ' contenantes. C'est ainsi que les cavités en rapport avec le pus ont des parois poreuses , prennent l'aspect d'une membrane muqueuse et se couvrent de concrétions grisâtres. Celles qui renferment du sang sont également poreuses, mais elles deviennent rudes, se doublent de couches fibrineuses friables , ou de nature pultacée comme la lie de vin. La bile leur donne un aspect anfractueux et une teinte jaune-verdâtre. Avec le sérum, la salive ou le liquide du corps thyroïde, les parois de la cavité sont généralement lisses et onctueuses (1). Dans certains cas, M. Velpeau a pu suivre ces modifications successives dans la même cavité. Il a vu des abcès ganglionnaires vidés par la ponction se remplir de sang, le sang liquéfié être extrait au bout de quelques semaines par une nouvelle ponction, et se trouver remplacé par du pus extrêmement séreux auquel de la sérosité se substituait après une dernière ponction. Fendu en dernier lieu, le foyer séreux offrit les apparences des cavités séreuses. Ces observations importantes conduisent à l'emploi des ponctions successives de cei^ains kystes avant de leur appliquer le traitement des cavités purement séreuses. Cependant il faut avouer que nous ne connaissons pas encore le rapport qui existe entre la structure du kyste et les matières qu'il renferme, puisque l'on voit souvent, dans les kystes multiloculaires, des loges de même apparence pleines de substances fort diverses, telles que de la sérosité, du sang, du pus, des matières ressemblant à du chocolat, à de la gelée de groseilles etc.

Le volume des kystes varie singulièrement, depuis celui d'une tête d'épingle jusfju'au volume d'une t^te d'adulte, et bien au delà; on en a vu dont le poids dépassait 20, 30, 60 kilogrammes. Les kystes qui ac- ([uièrent ces dimensions sont ordinairement multiloculaires et formés de parois assez minces.

La forme du kyst€ est en g('!néral globuleuse ;*elle peut être modifiée

KYSTliS.

par la pression des organes voisins, par l'oxistciice tle brides naturelles ou accidentelles, qui parfois les divisent en deux portions. Elle est souvent irrégulière, bosselée, lobulée dans les kystes multiloculaires.

Les kystes se montrent dans tous les organes et dans toutes les régions. Ils sont plus fréquents dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les régions abondamment pourvues de tissu cellulaire et de ganglions lymphatiques, au cou, dans les aines, dans l'orbite; ils sont moins fréquents dans la profondeur des membres. On les trouve dans les viscères, le cerveau, le corps tliyroïde, les glandes, la mamelle, le foie, les reins, les ganglions lymphatiques et surtout l'ovaire. Dupuytren en a vu un dans l'épaisseur de la cornée; on en trouve jusque dans les os. 11 n'y a guère que les cartilages qui ne puissent leur servh- de point de départ. Les productions morbides elles-mêmes en sont souvent compliquées. Ainsi M. Velpeau a trouvé des cavités closes développées par la pression excentrique du liquide dans les masses squirrhcuses et encéphaloïdes du sein et des membres , dans les tumeurs dites fibreuses du sein, de l'utérus, dans les polypes de cet organe, dans les lipomes et les sarcocèles, etc. Il aiTive souvent, dans les cas de ce genre, que le kyste, en prenant un grand développement, masque l'altération pathologique dont il n'est que le résultat, et attire toute l'attention du chirurgien.

Causes. — Le développement des kystes se fait souvent sans cause appréciable. Dans un certain nombre de cas, on a pu fau-e remonter leur origine à un froissement, une compression ou une contusion violente plus ou moins éloignée; les recherches de M. Velpeau sur les transformations des épanchements sanguins et l'évolution des cavités closes accidentelles conduisent à penser qu'un grand nombre de kystes séreux n'ont pas d'autre origine.

:Mo«Ic tle tléveloiipenieiit et variétés. — Le point de départ, l'origine des kystes et leur évolution primitive ont depuis longtemps attiré l'attention des anatomo-pathologistes. Voici ce que permettent d'établir les travaux des plus modernes, ceux de M. Cruveilhier et de M. Velpeau : On peut, sous ce point de vue, ranger les kystes en deux classes, selon que la membrane ou la cavité du kyste préexiste à la matière qu'elle renferme et qu'elle sécrète, ou qu'elle s'est formée consécutivement autour d'une matière préexistante. Dans le premier cas, les poches kystiques ne sont que la transformation, le développement morbide dJcavités normalement existantes, tandis que dans le second elles sont un i)roduit de l'organisme destiné à Ihniter et à éliminer certains corps nuisibles.

Je rapporte à la première catégorie : 1" les kystes qui se développent dans les cavités closes du tissu cellulaire sous-ciUané, norniaU-s ou accidentelles [bmrses séreuses, /n/gromo); 2" ceux qui se font dans les

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gaînos synoviales, tendineuses, et auxquels on réserve le nom de ganglions; 3" ceux qui sont formés aux dépens d'une sorte de diverticulum ou de hernie de la synoviale des petites articulations, et qui conservent encore une communication étroite avec elle, ou qui s'en sont isi)lés par l'oblitération de leur collet {kystes synoviaux articulaires) ; lx° ceux qui se forment dans un prolongement d'une grande séreuse, comme dans un sac herniaire irréductible et oblitéré à son collet : ainsi les kystes du cordon spermatique dans le prolongement péritonéal de la timique vaginale ; 5" ceux qui se développent dans les vésicules de l'ovaire; 6" les kystes purulents ou autres qui se forment dans la coque d'un ganglion lymphatique dont la substance aura été détruite par la suppuration ou un tubercule; 7" ceux qui se forment dans le canal oblitéré en partie d'une glande ou dans un gTain glanduleux ; 8" ceux qui résultent de la dilatation d'une vésicule du corps thyroïde ; 9" ceux enfin, et ce sont les plus nombreux, qui se forment dans le tissu cellulaire ou dans les interstices organiques d'après le mécanisme décrit par M. Velpeau.

Dans la seconde catégorie, je range : 1° Les kystes qui s'établissent autour d'un corps étranger venu du dehors, comme une balle ; ou im corps étranger produit de l'organisme, comme un calcul sorti des voies urmaires. 2° Les kystes embryonnaires qui se forment autour d'une vésicule fécondée, tombée dans la cavité du péritoine. Des kystes de ce genre ont été observés non seulement chez des femmes pubères, mais encore sur des filles impubères, sur de jeunes garçons dans différents points de l'abdomen, et même dans le scrotum (obs. de M. Velpeau). Ces faits curieux s'expliquent naturellement par le développement megal de deux germes dont l'un est envahi et reste inclus dans l'autre. 3° Les Uj?.iQs purulents. Ce n'est qu'après un certain temps que les col lections purulentes s'enveloppent d'un kyste, ainsi qu'on le voit pour les abcès et les ramollissements du cerveau. Cependant le pus peut se fonner consécutivement dans un kyste séreux ouhématique enfianmié h" Les ky;&ie?,hcmatiques sanguins. Que sous l'influence d'un choc d'un froissement ou de toute autre cause, un épanclicment de sang se creuse une cavité dans le tissu cellulaire, dans un organe parenchymateux, comme le cerveau, ou s'amasse dans une séreuse, on le voit aussitôt provoquer autour de lui la formation d'une couche plastique, qui risole et qui s'organise en véritable kyste membraneux, dont la sur- • face mterne est le siège d'exhalation et d'absorption. Si le caillot, d'un : petit volume, est dissous par la sérosité, il peut être absorbé en entier ;

dans ce cas, ou bien la membrane revient sur elle-même, et sa cavité ■ s'oblitère, ou bien elle persiste, et un véritable kyste cellulo-séreux existe. Dans d'autres circonstances, le caillot n'est pas résorbé; il peut alors se dénaturer, se dissoudre, et, en se mêlant et se combinant