CHAPITRE PREMIER

DE l'emploi des SENS DANS LE DIAGNOSTIC CHIRURGICAL.

Quand il y a possibilité, tous les sens doivent être mis à contribution ; tous doivent, pour ainsi dire , être ouverts , parce qu'ils s'aident et se corrigent mutuellement. Quelquefois , pour étendre leur sphère d'action, on leur adjoint des moyens intermédiaires qui leur servent d'ajoutages : tels sont le spéculum , les sondes , les stylets , etc. Dans certains cas, des aides deviennent nécessaires : ainsi, dans l'exploration d'une tumeur volumineuse et mobile , il convient qu'elle soit préalablement fixée par eux; les mains du chirurgien ne sont alors employées qu'à la manœuvre nécessaire à la constatation du contenu de cette tumeur. Pour le diagnostic des fractures des membres inférieurs, très souvent ce sont des aides qui meuvent les fi-agments, tandis que le chirurgien est seulement occupé à la palpation qui fait découvrir le phénomène résultant de leur collision, la crêpilafion.

Je vais examiner le rôle que chaque sens joue dans le diagnostic. Cette tâche est difficile , car il est des sensations qui échappent à toute définition, parce que notre langue manque de mots pour exprimer les différences spécifiques. Je me servirai alors de la comparaison pour faire connaître ces dliférences : ainsi il est des bruits que l'on entend dans les tumeurs que je comparerai <à d'autres bruits déjà connus. Mais il est des sensations qu'on ne peut ni dclinir ni comparer : telle est l'odeur de la pourriture d'hôpital , qui ne ressemble à aucune odeur ; elle est sui generis. Il est aussi des nuances de coloration qu'on ne peut exprimer : là s'arrête la théorie ; il faut donc renvoyer, ou , pour mieux dire, conduire l'élève à la nature.

Sens de la vue.

f.n chirurgien doit toujours cherchor à voir l'organe ou la région malade. Une élude approfondie de l'analomie saine lui fait apercevoir

DIAGNOSTIC CBIRURGICAL. 3

la moindre altération dans les formes . dans une luxation on nno fracture avec déplacement, dans une déviation du rachis, il verra que les lignes naturelles ont perdu de leur pureté ; son œil découvrira des reliefs où ils étaient absents , et où même étaient des dépressions; si l'on compare le côté sain au côté malade, on apercevra que la symétrie est rompue; enfin , dans le tout, il y aura un manque d'harmonie qui suffira quelquefois pour établir un diagnostic, et qui toujours fournira des éléments précieux pour y arriver. Combien de fois le chirurgien, en découvrant la région inguinale, n'a-t-il pas vu une tumeur formée par une hernie étranglée et dont les symptômes étaient traités comme des coliques nerveuses ou autres par un médecin qui n'avait pas même mis la région à nu.

Les changements de coloration ne sont pas moins nécessaires à bien constater. La couleur seule d'une plaie peut non seulement éclairer le chirurgien sur l'état local , mais encore lui indiquer les dispositions de l'ensemble de l'organisme. Si la plaie est rouge et humide, comme les lèvres d'un jeune enfant, c'est l'indicé* d'une prompte et bonne cicatrisation et du bon état des viscères ; mais si la surface traumatiquese couvre d'une couche grisâtre sèche, vous pouvez vous attendre à une désmiion des lèvres de la plaie , et déjcà peut-être l'organisme est-il fortement compromis. On sait toute l'importance qu'il y a de reconnaître le cercle inflammatoire , présage quelquefois heureux , indiquant que la nature pose des bornes à la mortification. La couleur du saiig , soit au moment de sa sortie des vaisseaux , soit après sa coagulation , fournit des éléments au diagnostic des hémorrhagies et des inflammations. On connaît la couleur rutilante du sang artériel et la couleur noirâtre du sang veineux , puis la couche verte qui recouvre le .sang inflammatoire. Il est vrai que, seules , ces colorations ne suffisent pas pour établir un diagnostic; mais elles doivent toujours être prises en grande considération. C'est surtout dans l'étude des maladies de la peau que la distinction des diverses colorations est d'un grand secours. Qui ne sait la valeur de la coloration particulière des sypliilides? La couleur peut changer, s'aflaiblir ou disparaître par la pression : ainsi , dans l'érysipèle, on fait rentrer, par la pression,- le sang dans les vaisseaux; puis il retourne et teint de nouveau la peau. Le plus ou moins de rapidité du retour du sang peut donner l'idée du degré d'action des vaisseaux capillaires, de la nature plus ou moins franche de l'inflammation : ainsi, dans les inflammations qui auront de la tendance â se terminer par gangrène, le sang chassé par la pression reviendra moins vite, etc. La couleur du sang peut quelquefois, non seulement indiquer si c'est une artère ou une veine qui â été blessée, mais encore quel est le bout du vaisseau qui est le siège de riiémorrhîîTie : ainsi Guthrie affirme que, dans une liémorrhagie

u iniOLÉGOMÈNES.

artérielle, le bout inférieur , c'est-à-dire le plus éloigné du cœur, fournit un sang plus noir que le bout opposé.

Pour bien voir, il faut choisir une lumière convenable et la diriger convenablement. Tantôt on se servira de la lumière naturelle, tantôt de la lumière artificielle ; elle sera faible ou vive; on dirigera les •rayons perpendiculairement ou plus ou moins obliquement; on devra se méfier des reflets qui peuvent simuler des colorations; on tirera parti des ombres ; enfin le chirurgien devra connaître les jeux de lumière pour les faire tourner au profit du diagnostic.

La lumière naturelle , les vifs rayons du soleil , sont surtout employés pour examiner les fosses nasales, le conduit auditif, le pharynx, et même le col de la matrice. On fait plonger les rayons dans les conduits naturels ou dans le spéculum, et l'on apprécie les divers changements de coloration produits par la maladie. On aperçoit alors les moindres ramifications vasculaires et les plus légères exulcérations. Pour explorer l'oreille , on relève fortement la conque ; pour les fosses nasales , on écarte les ailes du nez. Quelquefois la lumière artificielle est préférable , parce qu'on peut facilement changer sa direction et lui donner l'intensité désirable. Pour l'exploration des yeux, il faut tantôt un demi-jour, tantôt un peu d'obscurité , tantôt enfin une vive lumière qu'on peut facilement mobiliser. Cette lumière produit des images dans l'œil dont on vient de tirer parti pour le diagnostic différentiel de la cataracte et de l'amaurose. En présentant une bougie devant l'organe , on voit une image triple , double ou simple , et dans des rapports qui changeront selon la maladie et la position de la lumière. Quand il n'y a nulle opacité dans aucune partie de l'œil, en présentant une lumière devant la pupille dilatée par l'action de la belladone ou par uneamaurose, on voit trois images de cette lumière: 1° la plus antérieure, qui est droite; 2" la plus postérieure, qui est droite aussi ; mais qui est la plus pâle; 3" celle qui est située entre les deux autres est renversée. L'opacité de la cornée transparente fait disparaître les trois images , et la cataracte , selon son siège , en fait disparaître une ou deux , etc. Quand j'en serai aux maladies des yeux, j'exposerai le détail de ce diagnostic (1). Pour bien distinguer ces. images, les nuances variées , délicates, de l'iris et du cristallin , il laut une vue d'une grande justesse et d'une puissance rare ; au.ssi n'ai-je jamais compris des ophtlialmologistes qui ne seraient pas heureusement organisés sous ce rapport.

J'ai dit (ju'on pouvait aussi se servir de l'ombre comme moyen do diagnostic. En ellét, l'ombre /vor/c'c de l'iris sur le cristallin peut in-

(1) Voyez, l'csposc des expériences de M. Saiison , par M. rignc {L'Expérience, journal de médecine. Paris, 1837, n" 1 ).

DIAGNOSTIC CUIUURGICAL. ^

^ cliquer une variété de cataracte. Quand on constate la transparence de la sérosité qui constitue l'hydrocèle de la tunique vaginale, on voit aussi l'ombre produite par le testicule et par les vaisseaux importants des bourses ; ce qui indique la position de ces organes : on les évite aussi plus sûrement quand on en vient à la ponction. L'inspection de la tumeur doit être faite dans un lieu obscur ; elle sera rendue saillante, autant que possible , en pressant sur sa ^..^ ^ base ou son côté profond, comme si l'on voulait la faire sortir à \' travers les téguments. Par celte pratique, la tumeur se détache ||| davantage; elle est alors traversée par un, grand nombre de rayons lumineux , et on peut approcher davantage la lumière. Les enveloppes de la tumeur ainsi distendues deviennent plus minces et sont plus facilement traversées par les rayons lumineux. Le milieu de la tumeur doit être surmonté par un corps opaque, soit la main, soit une lame de carton, afin d'intercepter le passage des rayons lumineux cà son pourtour , de ne laisser arriver à l'œil de l'observateur que ceux qui la traversent, et ( d'en augmenter par là l'intensité relative. La lumière artificielle doit être approchée d'un des côtés de la tumeur et le plus possible , à quelques lignes ou un pouce au plus. La tumeur ainsi 1 tendue , soulevée , environnée de parties opaques , excepté sur deux points , la lumière sera placée vis-à-vis un de ces points , : et l'œil du chirurgien fixé sur le point opposé reconnaît le degré de transparence (1). Cette transparence est plus facilement constatée, si l'on se place dans une chambre complètement obscure , et si l'on se sert d'un stéthoscope comme d'une lorgnette. Ce procédé doit être suivi dans les cas qui restent dout teux après l'examen ordinaire. Mais il est bon de noter ici que toute tumeur translucide n'est pas, pour cela, une tumeur con- I tenant un liquide : ainsi il y a un cancer particulier , le cancer colloïde , qui peut offrir une transparence très marquée. Dans 1 une séance de la Société de chirurgie , M. Nélaton présenta • une tumeur qui était contenue dans la branche montante de la mâchoire; cette tumeur, qui n'était autre chose qu'un cancer colloïde bien caractérisé, était parfaitement translucide. Ainsi la translucidité n'est pas un signe univoque de la tumeur aqueuse; il faut donc, pour avoir la complète certitude de l'existence d'un liquide, employer le trois-quarts explorateur que je représente ( fig. 1 ) , le([uel devrait se trouver dans toutes , les trousses, car il est une infinité de cas où il peut corn

(1) A. Dérard, Du diatjnoslic dans les maladies chiriir<iicules , [hèac de concours. J'ai mis ce Iravail à imAl dans la première partie de ces proicgomènes.

6 l'UOLÉGOMÈNES.

pléter le diagnostic. Je le représente ici, grandeur réelle, pour prouver combien sa piqûre est de peu d'importance. Les lettres a a indiquent les deux extrémités de la tige; b indique la canule; c montre un petit étui qui est vissd sur l'extrémité interne de lu canule, pour protéger la pointe qui s'émousserait dans la trousse. Ou ne croira pas que j'admets la complète innocuité de cet instrament : aussi ne devra-t-on s'en servir que pour obtenir le dernier mot du diagnostic et quand on tient déjà le bistouri pour entreprendre l'opération nécessitée par la tumeur qu'on explore. On ne se^sert aussi du bistouri comme moyen explorateur que quand on a décidé d'enlever la tumeur ; mais le trois-quarts que je représente vaut mieux, et môme il faut quelquefois lui préférer l'aiguille à acupuncture : ainsi dans les tumeurs anévrismales , l'aiguille peut indiquer , par l'étendue de ses mouvements dans la tumeur, qu'il y a une cavité libre. Cependant n'oubliez pas que la liberté des mouvements de la pointe n'indique pas absolument l'existence d'une poche contenant du liquide, car une masse encépbaloïde peut produire le même phénomène quand le ramollissement est avancé.

La mobilité des parties peut être constatée par la vue : ainsi on voit souvent la mobilité des fragments d'un os fracturé ; à la jambe , on constate quelquefois un pli transversal sur le lieu de la fracture. Une tumeur anévrismale est souvent soulevée par un mouvement d'expansion que l'œil ne i)eut pas toujours apercevoir. Pour mieux apprécier ce phénomène, on place sur le sommet de la tumeur un point noir qui sert de mire. Les mouvements de l'iris sont aussi constatés par la vue ; il est très important de saisir tous leurs degrés.

C'est le moment de dire quelques mots du spéculum. Cet instrument, employé avec ménagement et habileté, j'ajouterai avec sobriété, peut rendre les plus grands services ; il découvre à la vue des parties que ce sens ne pouvait atteindre; il les éclaire parfaitement; car non seulement il leur transmet des rayons directs , mais encore des rayons rélléchis,

Lp spéculum est plein ou brisé : dans le premier cas , c'est un cône cre>iix , métallique et d'un beau poli; quand il est brisé, il a deux , trois ou quatre valves, et même plus. Le premier est plus facile à manier et blesse moins les canaux qu'il doit parcourir; mais il ne découvre pas autant de parties : ainsi , appliqué aux parties génitales de la femme, il ne peut montrer la partie du col de l'utérus qui est saillante dans le vagin que quand ce col est peu volumineux, à moins qu'on ne choisisse un spéculum plein , d'un gros calibre; mais alors son introduction sera plus douloureuse et plus diflicile. Le spéculum brisé se dilate par l'écartement de ses valves, et laisse voir ainsi tout le col de l'utérus et une partie du vagin, ce qui est quelquefois lu

important. La forme de ce spéculum et son peu de volume font qu'il est introduit plus facilement que les gros spéculums pleins. Mais si la membrane interne du vagin est lâche , elle fait hernie dans les intervalles des valves, et masque le col.

On a fabriqué des spéculums pour la bouche, pour les oreilles, pour l'utérus , pour l'anus. Le spéculum uteri est celui dont on se sert le plus , et, comme de toutes les bonnes choses , on en abuse. De là deux inconvénients : le premier, c'est qu'on néglige le toucher, qui est un des plus précieux moyens de diagnostic ; le second et le plus grave , c'est qu'avec le spéculum on irrite , on confond même le col de l'utérus , le vagin et le col de la vessie. J'ai vu l'application répétée du spéculum chez les jeunes femmes, dans des cas de vaginite, augmenter cette inflammation et donner lieu à des abcès des grandes et petites lèvres. Les chirurgiens ne manquent jamais de considérer le coït avec un organe disproportionné comme une cause de maladies de matrice; pourquoi se taisent 41s sur l'application intempestive et maladroite du spéculum?

Je ne voudrais pas qu'exagérant ou dénaturant le sens de-mes paroles, on me fît conclure au rejet du spéculum, quand, au fond, j'en suis partisan. Je désirerais seulement qu'on en abusât moins, et qu'il no fût appliqué que par des mains exercées. Si j'écrivais sur le diagnostic médical, je montrerais les abus des moyens d'exploration de là poitrine; je dirais, par exemple, comment on peut hâter la mort d'un malade par la percussion : pour cela, devrais-je être considéré comme un détracteur d'un des meilleurs moyens du diagnostic niédical ?

Je représente ici et les spéculums les plus anciens et les plus modernes. Ainsi les quatre premières ligures sont celles du spéculum dont parle déjà Franco, et qui se trouvent dans les œuvres de Paré. La ligure 2 représente le spéculum ouvert : a indique la vis qui ouvre

Fig. 2.

Fig. 4.

8 l'UOLÉGOMKNKS.

et ferme les branches, b, lesquelles, selon A. Paré, doivent avoir la longueur de huit à neuf doigts ; la figure 3 représente le même spéculum fermé, c'est-à-dire au moment de son introduction ; la figurent est celle d'un autre spéculum ouvert ; la figure 5 est le même spéculum fermé. On voit que ces instruments ont trois valves ; maiselles étaient alors beaucoup plus étroites et plus épaisses quecelles qui sont usitées aujourd'hui. Je noterai ici que Franco conseillait cet histrument pour faciliter l'extraction de l'arrière-faix après la sortie du fœtus. Le second groupe comprend les spéculums les plus modernes ; il y en a trois à deux valves qu'on applique le plus souvent : fig. 6, spéculum uteri ; fig. 7 et 8, le spécukim ani : ce dernier, fig. 8, est un cône creux qui, au lieu d'être ouvert à son sommet, comme le spéculum utéri, à une ouverture longitudinale sur un point de ses parois ; fig. 9, spéculum oris, Il sera plus longuement question de cet instrument et de ses autres variétés dans le 5° volume.

Fig. 8.

Pour appH(|Uor le spéculum, il est (luehiucs règles (juc le praticien doit avoir présentes ;i l'esprit. Toujours le toucher , quand il est pos- ; bihle , doit précéder l'introduction de cet instrument. Ce toucher, im- | possible (juand il s'agit de l'oreille, est facile pour le rectum et pour h; vagin. Le tourlicr fournit des données sur la jibis ou moins grande laxité ou rigidité des canaux, sur leurs dianièlres ; il pcuit aussi délerininer le choix du spéculum, car ils n'ont pas tous le même calibre.

DIAGNOSTIC CHIUUUlilCAL. 9

Par le touclier, on prend déjà une connaissance des lieux, on reconnaît le siège du mal : ainsi, au rectum, on découvre à quelle hauteur sont les brides , les indurations ; il en est de même pour le vagin. Quand il s'agit d'explorer le col de l'utérus, il est important de savoir, d'avance, ses diverses inclinaisons et sa hauteur : sans ces données préliminaires, le spéculum ne pourrait saisir le col qu'après de longs tâtonnements , qui compromettraient le chirurgien et fatigueraient beaucoup la malade.

Le spéculum uteri , et surtout celui de l'anus , doivent franchir d'abord un sphincter ; le premier temps de l'opération sera donc exécuté avec certaines précautions , car il est quelquefois douloureux. II ne faut pas présenter directement le spéculum de manière que toute la circonférence de son extrémité supérieure corresponde à l'anneau vulvaire ou anal ; il vaut mieux incliner l'instrument sur un côté , de manière que la moitié seule de cette circonférence soit en rapport avec l'orifice vaginal ou rectal ; puis on relève l'extrémité opposée, et, par ce mouvement de bascule, l'autre partie de la circonférence est introduite. C'est alors le moment de pousser le spéculum dans la direction de l'axe du canal à explorer. En poussant directement, on heurterait contre les replis de la muqueuse , ce qui rendrait l'opération plus difficile et surtout plus douloureuse. Imprimez h l'instrument de légers mouvements de rotation sur son axe, de droite à gauche, puis de gauche à droite ; à mesure que vous tournez ainsi le spéculum , poussez un peu ; si vous rencontrez de la résistance, revenez sur vos pas. Sachez bien qu'ici, comme dans le cathétérisme , pour avancer, il faut savoir reculer ; il est rare qu'après avoir reculé comme un on n'avance pas bientôt comme deux. Ainsi, soit pour le mouvement sur l'axe ou selon l'axe du conduit, soit pour tourner ou pour pousser le spéculum, c'est toujours un va-ei-vient qvLil faut exécuter, si l'on veut que l'introduction du spéculum soit méthodique.

Je sais que ces précautions, qu'on considérera peut-être comme trop minutieuses, ne sont pas nécessaires dans tous les cas, et que certains canaux de l'économie admettent facilement tous les spéculums possibles et supportent les manœuvres les moins méthodiques ; mais ce n'est pas une raison pour négliger ces détails. Inutile de dire que le spéculum, comme tous les instruments explorateurs do cette nature, doit être enduit d'un corps gras et élevé à la température du corps.

Quand on veut éclairer le fond d'une cavité étroite et prolongée, la lumière solaire manquant ou ne pouvant être dirigée d'une manière convenable, on se sert d'une bougie, laquelle, située entre l'objet et l'asii, éblouit le chirurgien et l'empëchc de bien voir. Pour ces cas difficiles, L. J. Sanson a proposé do renfermer une bougie dans un étui percé à son extrémité pour passer la mèche ([ue l'on allume.

V Cette bougie est soutenue par un ressort à boudin qui la pousse vers le trou à mesure qu'elle brûle. Un réflecteur concave adapté à l'étui rassemble la lumière et la renvoie en un faisceau sur le point vers lequel on la dirige, sansque l'œil de l'opérateur en éprouve la moindre incommodité (1).

On a tenté de voir dans la vessie ; mais on ne parle plus des essais qui ont été faits à ce sujet.

La mensuration rectifie des erreurs que la vue seule aurait pu commettre sur l'augmentation et la diminution du volume des parties malades, sur leur changement d'épaisseur ou de longueur, sur leur profondeur. Pour mesurer l'épaisseur d'un membre et la circonférence de la poitrine, on peut se servir d'une lanière de peau graduée comme celle des tailleurs; il faut qu'elle soit souple et inextensible. M. Chomel a imaginé un instrument construit sur le principe du podomètre, qui donne très exactement un des diamètres de la poitrine.

Le spéculum peut aussi servir de moyen de mensuration, principalement le spéculum à deux valves. On fait embrasser le col de la matrice par les deux valves, qui sont alors arrêtées près du manche où se trouve une vis et un rapporteur indiquant le degré d'écartement de l'extrémité supérieure des deux valves. (Voyez la fig. 6 de la pag. 8.)

La longueur est surtout modifiée dans les fractures et les luxations des membres ; pour mesurer , on doit choisir, comme limites, des points invariables, ainsi les saillies osseuses superficielles. On est quelquefois obligé de faire, à la peau , des marques avec le nitrate d'argent. Quand on mesure deux parties symétriques, il faut chercher à les placer dans la même position. Ainsi, pour le bras, en mesurant de r acromion à la tubérosité externe de l'humérus, on trouvera une différence de longueur, si l'un des bras est pendant contre le côté du tronc tandis que l'autre en est écarté. Celui-ci sera d'autant plus raccourci que son abduction sera plus prononcée.

Dans la mensuration des membres, il faut avoir égard aux inclinaisons du tronc. De tous les temps on a su que les diverses inclinaisons du bassin pouvaient être une cause d'erreur dans la mensui-ation de la cuisse ; il faut donc s'assurer, avant tout, si les doux épines iliaques antérieures et supérieures sont sur la même ligne. Ce n'est pas seulement la longueur, mais encore d'autres diamètres (ju'il faut apprécier. Je fais représenter ici le compas d'épaisseur de Mayor, applicable surtout à l'appréciation du volume de certaines articulations

(1) Médecine oj)oraloire de Sabalicr, nouvelle cdilioii , tome 1 , pa^es 55 et suivaulcs.

DIAGNOSTIC CUIRUUGICAL. H

affectives de tumeur blanche (lîg. 10 et lig. 11). Les branches de ce compas sont comme celles du compas dont on se sert pour mesurer le bassin ; de plus, une tige aplatie passe dans une coulisse qu'on peut voir à l'articulation du compas qui est à gauche (fig. 10). Quand l'instrument est complet, comme celui de droite, il peut embrasser une grande partie de la circonférence d'une tumeur. Sur une face de la tige aplatie est l'ancienne mesure ; sur l'autre est la mesure légale.

Fig. 10. Fi«- 11-

J I . , ] . . it fouce

Comme tout l'instrument n'est qu'à un quart de sa grandeur réelle, j'ai lait représenter, ii part, un centimètre avec dix millimètres, puis le pouce et ses divisions eu lignes. L'élève pourra ainsi comparer l'ancienne et la nouvelle mesuie.

Sens du toucher.

Le sens de la vue, comme on vient de s'en convaincre, est très précieux pour le diagnostic ; mais il ne montre que deux dimensions de 1 étendue, du moins simultanément. Par le toucher, nous constatons les trois diminisions, et nous pouvons circonscrire nettement les parlies malades. J^a mensuration dont j'ai déjà i)arlé est une espèce de toucher ; mais le sens qui se rapporte au présent article nous informe, en plus, de la température et du degré de consistance de ces parties : ainsi leur dureté, leur élasticité, leur mollesse, souvent diverses circonstances qui tiennent au contenu et au contenant des

12 l'IlULÈOO.MKNJiS.

tumeurs, peuvent nous être révélées par le véritable toucher. Il ne faut pas répéter que le toucher est le sens chirurgical, mais on peut dire que c'est le plus chirurgical.

La mobilité et Vimmobilité d'une partie malade sont très importantes (à constater. La mobilité est quelquefois un mauvais signe, par exemple, dans les fractures anciennes : elle peut être un bon signe, dans les tumeurs ; en effet, les tumeurs qui ont de la mobilité sont, en général, moins graves ; il y a une mobilité totale, un déplacement, un transport, il y a une autre mobilité qui s'opère sur place. Les parties solides, demi-solides, liquides, peuvent se déplacer ; mais, en se déplaçant, elles ne changent pas de consistance, excepté les tumeurs liquides.

Letoucher peuts'exercer avec un ou plusieurs doigts, avec une ou deux mains , avec les mains seules ou avec des instruments tels que sondes, bougies, stylets. L'index est l'organe le plus sensible, je voudrais pouvoir dire le plus intelligent du toucher ; c'est lui qu'on doit préférer quand on ne peut se servir que d'un doigt. On porte de la cire à mouler sur des parties que le toucher proprement dit ne peut atteindre, pour apprécier leur forme et leur déformation ; la cire, en effet, rapporte des impressions, des saillies et enfoncements, qui donnent une idée de l'état physique de l'organe malade. On a beaucoup employé ce moyen dans le diagnostic des affections de l'urètre, et personne n'ignore les travaux de Ducamp sur cette partie du diagnostic. Les sondes et les stylets doivent pouvoir subir les diverses inflexions des trajets organiques à explorer. Il est de ces instruments qu'on courbe avant leur introduction, ce sont les sondes métalliques; les sondes et les bougies dites de caoutchouc obéissent aux diverses courbures des trajets ou des mandrins; celles de gutta-perca conservent l'inflexion des trajets qu'elles ont parcouru. On se sert aussi quelquefois de stylets très déliés en corne; ils ont plus de solidité que les bougies, et sont moins résistants que les stylets métalliques ; on devrait s'en servir pour explorer certaines fistules étroites, comme celles qui vont de la vulve au rectum. Plus tard, je dirai quelques mots sur le cathétérisme en général. Il est d'une importance extrême pour l'opérateur de connaître les limites du mal; car ce n'est pas le tout dé savoir commencer une opération, il faut savoir aussi, autant que possible, conmient et quanti on doit l'achever ; elle ne l'est réollemcnt pas si les limites du mal ne sont pas tVancliies. Il est quelquefois difficile, avant l'opération, de pouvoir assurer jusqu'où s'étend un(i dégénérescence, de bien la cerner; alors la connaissance exacte (le la région et les antécédculs fournissent des probabilités qui pourront pcnnellre d'entreprendre l'opération. Pendant sa durée, le chirurgien continuera d'ex[)lorer : mais c'est ici (|ue le toucher lui sera

d'un secours que la vue seule n'aurait pu lui prêter ; car le sang dénature plus ou moins la couleur des tissus , tandis que leur consistance reste la même.

La consistance peut aller depuis celle de l'exostose éburnée jusqu'à la diffluence complète d'un organe. Le chirurgien, avec un long exercice et une bonne organisation , pourra saisir beaucoup de nuances qui séparent ces degrés extrêmes. Après la consistance des tumeurs osseuses, il y a celle des tumeurs fibreuses, des squirrhes et des tumeurs tuberculeuses à leurs différentes périodes.

Les tumeurs inflammatoires présentent divers degrés d'élasticité qui, bien appréciés, peuvent aider singulièrement le diagnostic. Ainsi une forte tension, une vive rénitence , annoncent une inflammation profonde avec étranglement. Si ces caractères se combinent avec de l'œdème, si les doigts, déprimant d'abord les tissus avec facilité, trouvent, à une certaine profondeur, une forte résistance, il est probable que le phlegmon est à sa période de suppuration : avant d'avoir constaté la fluctuation, on peut alors se décider à évacuer le pus ; or on sait de quelle importance il est quelquefois de pratiquer de bonne heure une ouverture d'abcès.

M. Roux n'entreprend jamais l'opération de la cataracte sans avoir, au préalable, pratiqué le toucher oculaire , car il est très important, avant d'agir sur l'œil, de connaître sa consistance. Une mollesse ondulante du globe oculaire, qui le fait céder comme une vessie non complètement remplie de liquide, indique une atrophie de cet organe.

Les tumeurs molles offrent des nuances qu'il faut savoir saisir : ainsi les lipomes sont ordinairement doux au toucher ; il en est qui semblent remplis de coton. Le vrai ramollissement des tissus ne fournit pas la même sensation ; elle se rapproche plutôt de celle que produit l'œdème; mais le doigt ne laisse pas d'impression. 11 est quelquefois très important de distinguer le ramollissement de l'œdème : ainsi, au col de la matrice, tel état œdémateux peut simuler un ramollissement, faire porter un pronostic très grave et, ce qui est pire, décider le chirurgien à pratiquer une opération dangereuse. C'est ici que l'interven tion d'un autre sens est d'un grand secours : en efl^t, par l'application du spéculum, on peut rectilier l'erreur du toucher. Mais, même, après que les deux sens ont accusé un ramollissement , le praticien sage devra ne pas se hâter et avoir recours à- la position horizontale continuée : s'il y a ramollissement , rien ou à peu près rien ne sera changé; l'œdème, au contraire, sera évidemment diminué par celte position.

Le loucher est précieux pour reconnaître le contenu d'une tumeur; il l'ait naître des bruits particuliers, (jui seront examinés dans le prochain article : c'est par lui qu'on détermine la flucfAialùm , ce dé-

lU PROLÉGOMÈNES.

placement plus ou moins brusque et rapide d'un liquide que l'on fait ballotter d'une main h l'autre. J'ai, depuis longtemps, senti toute l'importance de ce signe ; il a été le sujet de travaux que j'ai publiés dans la Gazette médicale et dans la Gazette des Hôpitaux. Le tout d'ailleurs se trouvera résumé dans ce premier volume, quand il y sera question du diagnostic des abcès.

Dans la fluctuation, c'est le doigt qui communique d'abord le mouvement au liquide contenu dans la tumeur, tandis qu'il est des cas où c'est le liquidequi transmet le mouvement au doigt; certaines tumeurs sanguines offrent ce phénomène. C'est ici qu'il faut bien distinguer le mouvement d'expansion du mouvement de locomotion générale de la tumeur. Quand il y a expansion , le doigt est soulevé sur les divers points de la tumeur où il est appliqué; si l'on embrasse celle-ci avec plusieurs doigts , le mouvement du liquide tend à les écarter, ce qui indique que la tumeur contient le sang qui la met en mouvement. Si, au contraire, le doigt explorateur n'est soulevé que sur un point de la tumeur, et si, en déplaçant celle-ci, le mouvement cesse, il est évident qu'il ne se passe pas dans la tumeur, qu'il est dû à une artère voisine, puisqu'en changeant les rapports de cet organe avec la tumeur, on a fait cesser ce mouvement.

Par le toucher, on apprécie, jusqu'à un certain point, la sensibilité d'une partie malade et sa température ; le chirurgien peut l'expérimenter dans quelques affections du col de l'utérus. Mais il ne devra pas mesurer l'intensité du mal à la vivacité des douleurs qu'il peut faire naître , en touchant certains points de la matrice ; là peuvent exister des dégénérescences très avancées presque indolores, tandis que, d'autres fois, avec une légère phlogose du col de l'utérus , la malade ne pourra supporter la moindre pression. Mais toujours est-il que, si le degré de sensibilité ne donne pas la mesure du mal, il indique, au moins, que l'organe p'est pas sain. Pour les tumeurs des bourses, le toucher peut, dans certains cas, développer une douleur particulière que l'on rapporte à la glande séminale, ce qui indique, au moins, le siège de cet organe. Il existe des douleurs qui ne sont pas exaspérées par le toucher , et qui, même, sont quelquefois calmées par lui : ce sont, ordinairement des douleurs sympathiques, ce qui est important à connaître. Ainsi, il est des douleurs du genou qui pourraient faire présumer une maladie gravé de cette articulation ; hé bien ! si la pression n'augmente pas ces douleurs, il est à supposer qu'au lieu d'être au genou, la maladie esta la hanche; c'est alors vers cette région qu'on dirige les autr(!s recherches. Les modifications de la sensibilité d'une partie ne peuvent être connues du chirurgien que par le rapport du malade : ce rapport est rarement fidèle et souvent exagéré.

La température peut être appréciée par le cliirurgi(!n et par le ma-

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lade ; ici , surtout, ceWi-ci exagère toujours. La main du chirurgien suit, pour ainsi dire, les périodes d'une indammation extérieure : vive d'abord, la chaleur s'abaisse peu à peu à mesure que la résolution s'opère. Quand il y a un abaissement considérable de température , on doit craindre la gangrène, surtout si le malade se trouve dans des circonstances favorables à son développement. Ainsi, après une ligature d'artère , les divers degrés de température constatés sur le membre opéré ont une grande importance. Ici , il ne faudrait pas confondre le calorique communiqué par les sachets chauds qu'on applique sur le membre avec la chaleur développée par le rétablissement de la circulation.

Le thermomètre est rarement employé par les chirurgiens, et cependant il donnerait mieux la mesure de la température des parties que nos doigts, qui, dans certaines circonstances, peuvent nous tromper. Le calme, le sang-froid , sont toujours nécessaires à un chirurgien , surtout quand il veut apprécier la température d'une partie malade ; s'il était agité , il lui serait impossible d'arriver à rien de précis.

Le cathétérisme fait quelquefois partie du toucher, car la sonde est, ^ pour ainsi dire, un prolongement de ce sens; par ce moyen, on parvient à palper le mal à de grandes profondeurs. S'il est important de bien appliquer le spéculum, il est indispensable de pratiquer le cathétérisme avec sûreté. On ne saurait croire de quel poids est, dans la confiance accordée à un chirurgien , une application bien faite du spéculum ou un cathétérisme bien réussi. Je plains le praticien qui , ayant échoué dans ces manœuvres, est suppléé par un confrère plus heureux ou plus habile. Si les jeunes chirurgiens pouvaient comprendre , de bonne heure, toute l'inlluence que peut avoir, sur leur avenir, un succès ou un insuccès de ce genre, ils s'exerceraient plus souvent à ces opérations. En parlant des maladies des voies urinaires , je traiterai avec beaucoup de détail du cathétérisme de la vessie. Pour ce qui est relatif à l'art de sonder, en général, je rappellerai ce que j'ai dit en parlant de l'application du spéculum : il faut savoir reculer pour avancer; jamais on ne devra employer la moindre violence; car ici, outre l'irritation du canal, on a à craindre les fausses routes.

Le chirurgien est naturellement porté à compléter le diagnostic par la sonde; mais ici, comme partout, les excès sont nuisibles et quelquefois mieux vaut manquer d'une preuve que de chercher à l'acquérir à tout prix : ainsi il est certaines plaies qu'on ne doit pas sonder; ce sont, en général, celles des grandes cavités et celles des articulations : la sonde, en elfet, pourrait produire des dégâts, une irritation, qui augmenteraient la gravité de la lésion traumatique; elle pourrait dctrun-e un travail de réparation déjà commencé par l'organisme. Quelquefois, en voulant sonder une fistule à l'anus, on a détruit le travail

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commencé pav la nature, qui, à elle seule, aurait amené peut-être une cure radicale.

Quand on est autorisé à pratiquer le catliétérisme , il faut; en user avec une espèce de sobriété et bien choisir les instruments convenables. Un catliétérisme trop répété peut enflammer le canal que les sondes parcourent et même les parties qui ont des rapports avec lui : ainsi l'inflammation du testicule n'est pas rare après le catliétérisme de la vessie. J'ai sous les yeux un tait qui me prouve que les essais de catliétérisme de la trompe d'Eustache peuvent donner lieu à une otite et à une amygdalite. Le catliétérisme de la vessie est quelquefois suivi d'accidents bien autrement graves, et on a vu la seule introduction d'une bougie donner lieu à des accidents nerveux qui ont été presque immédiatement mortels. Mayor, de Lausanne, a avancé et soutenu avec chaleur que plus une sonde était volumineuse, plus il était facile de pratiquer le cathétérisme, même dans le cas de rétrécissement. Ce paradoxe avait fait naître une polémique que j'ai soutenue avec calme, ce qui a exaspéré mon adversaire. Un appel au bon sens chirurgical a produit la conclusion que voici : Les trop petites sondes peuvent plus * facilement faire fausse route, tandis que les moyennes déplissent mieux l'urètre et sont plus facilement introduites; ce qui est la plus vieille vérité chirurgicale qui soit à ma connaissance, et cependant on la publiait comme une découverte récente !

Sens de l'ouïe.

Je place ce sens immédiatement après le toucher, parce que , pour que certains bruits se produisent , il faut agir sur la partie malade , et parce que le loucher saisit certains phénomènes qui ne peuvent parvenir à l'oreille. Par exemple, la crépitation est un phénomène qui semble s'adresser à l'oreille, puisqu'on dit toujours entendre la crépitation, et cependant, dans nombre de cas, l'eflet produit par la collision des fragments osseux est plutôt perçu par le toucher, car on pourrait être sourd et apprécier ce phénomène. Cependant c'est dans ce paragraphe que je parlerai de la crépitation et des phénomènes analogues qui se rapportent à l'ouïe.

Les médecins ont tiré un grand profit du sens de l'ouïe; Laènnecen a fait une source précieuse de diagnostic, surtout pour les maladiesde | poitrine : on sait tout le parti (ju'en ont tiré ftlM. Andral, Bouillaud, ; Chomel, Louis, Piorry. Les chirurgiens ne sauraient trop exercer ce sens. On verra, par ce qui doit suivre, tous les avantages qu'on pourrait en retirer.

La crt'pitaiion peut présenter plusieurs variétés. Celle qui est pro-

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(Juite par le déplacemont des fi'agments d'un os iVacturé est assez connue, on peut tous les jours la constater sur le cadavre dont on brise les os; c'est un frottement rude, âpre, rugueux, (pii imprime des secousses à la main. La crépitation prend un autre caractère quand il y a fracture comminutive ; alors les fragments étant petits et nombreux, en pressant le membre, il semble qu'on remue des noix dans un sac. Quand les cartilages des extrémités articulaires sont usés ou décollés, en imprimant des mouvements à l'articulation , on donne lieu à une crépitation qui se prolonge plus que celle de la fracture; elle est moins âpre, plus fine, elle produit l'effet de deux fragments de faïence qu'on frotterait l'un contre l'autre. Il est des tumeurs blanclies qui présentent ce phénomène. Une autre crépitation osseuse est celle que l'on perçoit quand on comprime certaines tumeurs de la tète formées par ce qu'on a appelé fongus de la duremère. Cette crépitation ressemble à celle du parchemin sec. Quelques tumeurs développées dans le maxillaire inférieur écartent les lames osseuses, les amincissent et font entendre la même crépitation quand on les comprime. Je ferai remarquer que ce signe n'est pas permanent, c'est-k-dire qu'après plusieurs explorations, les lames osseuses perdent leur élasticité , ou bien étant fracturées, on n'entend plus le bruit de parchemin. Il est très important de connaître ce phénomène offert par les tumeurs des maxillaires, car, s'il coïncide avec un état général satisfaisant, il constitue un signe tout à fait caractéristique : on peut alors porter un pronostic favorable et promettre au malade de le débarrasser de son mal par une opération souvent légère. J'ai vu k l'Hôtel-Dieu des malades qui avaient été adressés à Dupuytren comme affectés d'un ostéosarcome du maxillaire , et qui n'avaient qu'une tumeur fibreuse que l'illustre chirurgien reconnut k cette crépitation particulière dont il vient d'être ici question.

La crépitation de l'emphysème est très facile k constater; elle est plus fine , plus douce que la précédente ; il est facile d'en prendre une idée en touchant les animaux insufflés par les bouchers. Cette crépitalion emphysémateuse offre un caractère particulier : c'est qu'on peut augmenter l'étendue dans laquelle on la constate, et cela, par une compression douce et uniforme. Il y a une autre crépitation que je compare k celle qu'on produit en pressant une boule de neige ; elle se manifeste après de fortes contusions , surtout vers les jointures. Là le tissu cellulaire est lâche, et le sang, sorti des vaisseaux, passant ' d'une cellule k l'autre par la compression, produit cette crépitation particulière : elle est surtout remarquable k l'articulation du genou , k celle de la jambe avec le pied.

Les médecins parlent d'un bruit de frottement qui aurait lieu au début des inflammations des séreuses. C'est une sensation analoo-uo

que produisent les gaines tendineuses irritées. Il y a une certaine analogie encore entre ce phénomène et celui dont je viens de parler. M. Velpeau compare cette sensation à celle que produit l'amidon pressé entre les doigts. Les ouvriers menuisiers présentent tréquemment cette affection à la partie externe et intérieure de l'avant-bras.

Les gaines tendineuses sont quelquefois le siège de tumeurs contenant de petits corps comme des grains de riz mal cuit. Dupuytren avait indiqué , comme caractère propre à les faire reconnaître , la sensation que produirait une chaîne à petits anneaux contenue dans une bourse d'une peau bien souple. Je l'ai déjà dit, tous ces phénomènes rapportés à la crépitation ne s'adressent pas précisément à l'oreille ; le toucher en apprécie la plupart , et quand il est exercé , il le fait avec une grande précision.

A. Bérard parle, dans sa thèse, d'une crépitation que je dois signaler : ce chirurgien a vu , à la Salpêtrière , une femme qui portait une tumeur à l'abdomen otîrant une crépitation analogue à celle de l'emphysème; cette fenmie mourut, et l'on l'econnut que la tumeur était formée par plus de six cents noyaux de cerises contenus, dans l'intestin. On trouvera la représentation de l'intestin et de ces corps étrangers dans la grande Anatomie patholocjique de M. Cruveilhier.

Quand je traiterai des corps étrangers du larynx et de la trachée, je parlej-ai d'une observation de Dupuytren dans laquelle il est dit que ce chirurgien , par l'auscultation , entendit un rjreloUeDient d'une nature particulière , le choc d'un corps étranger situé dans la trachée ; c'était un haricot. Boyer parle d'un sujet qui avait une perle de verre dans le même conduit. Voici les termes mêmes de l'observation : « Un moment la main appliquée au-devant du cou fil percevoir tm léger Omit que l'on pouvait rapporter aux mouvements d'allée et de venue du corps étranger agité par l'air. » On voit de nouveau , par ce fait, combien, dans l'observation des bruits, le sens du toucher et l'ouïe se combinent, puisque, selon Boyer, la main fit percevoir un bruit!

On entend quelquefois dans les tumeurs une espèce de sifflcmeni , un bruissement, un bruit cataire. Je parlerai surtout de ces bruits quand il sera question des maladies des artères.

Les personnes qui ont observé l'introduction de l'air dans les veines signalent un sirilement qui a lieu au moment où ce phénomène se manir(ist(!; on compare aussi ce bruit à celui ([ue l'air l'ait enlcndrc en se précipitant dans le vide de la machine [>neumatique. Le sifflement se fait entendre aussi (lueUpielbis dans les cas de plaies de l'intestin qu'on produit en opérant la hernie, dans les plaies des organes qui cumpos(!nl l'appareil respiratoire, et dans celles du sinus frontal, etc.

Le siisi/rnis est un bruis.semenl |)arti('.ulier (pTon (Mitend dans cer-

laiiies tumeurs anévrismales ; on y perçoit aussi le bruit de soufflet. Les tumeurs érectiles, certaines tumeurs ericéplialoïdes très vasculaires , présentent ce phénomène, quand il y a accélération de la circulation. En traitant de ces tumeurs, je chercherai à lever les difficultés que ce bruit fait naître dans le diagnostic.

Le gargouillement a Heu quand, dans une tumeur, existent des gaz et un liquide; il se produit surtout dans les hernies formées par l'intestin; on le constate dans les collections purulentes qui communiquent avec une partie du tube intestinal ou dans certains abcès symptomatiques.

Le bruit de glouglou a été signalé par Blandin ; on l'entendrait, selon ce chirurgien , au moment où l'air introduit dans les veines arrive dans le cœur.

Le bruit de drapeau est une espèce de frôlement que fait entendre un malade affecté de polypes des fosses nasales et quand il souffle fortement en fermant la bouche.

Depuis la matité la plus complète, jusqu'au bruit tympanique , il y a je ne sais combien de nuances qu'on ne peut décrire. Il existe un bruit particulier dû au contact du stylet sur l'os dénudé, d'une sonde sur une balle ou sur une pierre. On sait toute l'importance qu'on attache à ce choc dans le diagnostic des calculs urinaires. Mais le calcul n'est pas toujours libre , il est quelquefois enkysté , enchatonné du recouvert d'un enduit muqueux ; alors le choc de la sonde ne produit pas une sensation aussi nette , aussi sèche que quand elle touche à nu le calcul ; cette circonstance fait que les callosités de la vessie, des matières fécales endurcies et retenues dans le rectum, une exostosedu bassin, peuvent être prises pour un calcul.

Pour explorer plus facilement la vessie , on a conseillé de faire des injections d'eau, afin de rendre la collision de la sonde avec le calcul plus sonore; on a aussi injecté de l'air dans le réservoir urinaire : ces injections sont douloureuses et peuvent donner lieu à une cystite. Il est remarquable qu'une vessie qui supporte quelquefois depuis longtemps un calcul volumineux ne peut pas toujours tolérer une injection modérée et douce.

En percutant une hernie intestinale on peut entendre un bruit qui se rapproche du bruit tympanique; mais il ne faut pas percuter d'avant en arrière, car on pourrait confondre la résonnance des intestins contenus dans la tumeur avec celle des intestins qui sont derrière et dans l'abdomen. Il vaut mieux pratiquer xxïïq percussion latérale.

La voix peut servir aussi au diagnostic chirurgical : je ne parlerai pasdecelleducroup([ui estdu domaine médical ; mais je signalerai la voix pharyngienne des individus qui ont les amygdales gonflées. Un

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sourd me fut présenté : au caractère de sa voix je reconnus que les amygdales étaient engorgées, ce qui me fut conlîrmc par l'inspection de la gorge; le toucher me prouva qu'il y avait hypertrophie, et h.'s antécédents me conih'mèrent dans l'opinion que j'avais eue d'abord , que la surdité dépendait de l'affection des amygdales. Je fis la résection de ces glandes, et l'ouïe a été rendue à ce malade, sur lequel on avait tenté inutilement le cathétérisrae de la trompe d'Eustaclie, les insuCllations de l'oreille moyenne, etc.

Personne n'ignore la manière de parler des personnes qui ont les fosses nasales obstruées. On dit quelles parlent du nez; Dupuytren prétendait qu'il fallait dire que ces m.alades parlaient sans le nez.

Presque tous les bruits que j'ai signalés peuvent être entendus par le malade ; il en est même qui n'arrivent qu'au malade : ainsi le bruit de pot fêlé au moment d'une chute sur la tête, quand il y a une fracture du crâne; ainsi le coup de fouet au moment de la rupture du plantaire grêle, un craquement qui est du à la rupture de forts tendons, un bruit particulier qui a lieu au moment de la déglutition quand il y a solution de continuité de l'œsophage. Cependant je dois dire qu'il n'y a rien de moins bien constaté que certains de ces bruits, surtout celui dépôt fêlé ; au moment de l'accident, le malade ne voit que le danger, n'écoute que la douleur; il est très peu apte à observer et à rendre compte ensuite d'un bruit quelconque et qui" se serait produit dans sa tête au moment de l'accident. Il y a un bruit qui est perçu par la malade, mais que le praticien peut quelquefois entendre aussi ; il est dû à une rupture : c'est le bruit de déchirement , de craquement, de claquement , au moment de la rupture de la matrice.

Sens de l'odorat.

.Î.-L. Petit raconte que, voyageant en poste en Allemagne, il entra, pendant qu'on changeait les chevaux de sa voiture, dans une espèce de chambre qu'on appelle poêle ; là il fut frappé par l'odeur de la gangrène qu'il sut distinguer de plusieurs autres, non moins désarp'éo/jles. Petit, (pii no savait pas l'allemand , fit signe à une femme de ' tirer un rideau (pii cachait un moribond affecté d'une hernie intestinale gangrenée; ilfitun pansement méthodi(iue. Je ne pus, dil-W, faire cette charitable besogne sans me faille connaître pour qui fêtais ; lebruit s'en répandit dans la maison et dans le voisinage. Il accourut des médecins français (pii reçurent les instructions de i*etit. Cinq mois après , rilliistre chirurgien , passant par ce village, eut la satisfaction de voir

lo moribond se portant bien et guéri sans listule (1). Ce trait remarquable prouve le parti qu'on peut tirer de l'odorat. Ainsi Petit a pu distinguer l'odeur de la gangrène dans une chambre où, comme il le dit, il y avait plusieurs autres odeurs non moins désagréables. En entrant dans une salle de blessés, il est quelquefois possible de dire s'il existe un cancer ulcéré ou une gangrène. Ces odeurs soitt sui generis. Comme je l'ai déjà dit, pour celle de la pourriture d'hôpital, on ne peut ni les définir ni les comparer; ici rien ne remplace l'expérience.

Le diagnostic des fistules, des plaies, des abcès, est quelquefois très éclairé par l'odeur des humeurs. Ainsi l'odeur urineuse est caractéristique des perforations de l'appareil urinaire. L'odeur des matières stercorales décèle la lésion du tube intestinal, dans les cas de plaies de l'abdomen la matière des abcèsdes environsde l'anus répand la même odeur ; les collections profondes du haut du cou contiennent un pus très fétide, à cause de leur voisinage avec le pharynx. Cependant l'odeur des matières contenues dans les canaux voisins de ces abcès n'indique pas toujours une solution de continuité de ces mômes canaux, car cette odeur peut être communiquée aux environs par une espèce d'imbibition. Ces cassent cependant les plus rares. Souvent l'extrême exiguïté de l'ouverture de communication et un manque de soin dans sa recherche ont fait croire à son absence.

Le sanie qui provient de la suppuration des os ou do la fonte des tubercules de ce tissu a une odeur que Dupuytren a comparée à l'odeur des eaux de macération.

Sens du goût.

Quoique J.-L. Petit ait goûté un liquide qui sortait de l'abdomen et qui fit reçonnaître une fistule biliaire ; quoique Valsalva ait goûté de la gangrène, qu'il a trouvée d'une àcreté remarquable , cependant on ne se sert pas de ce sens en chirurgie ; il peut être remplacé par les autres et surtout par la vue et l'odorat. Le diabète semble réclamer l'emploi de ce sens; mais les expériences chimiques peuvent le suppléer.