DO RAISONNEMENT DANS LE DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

Les informations fournies par les .sens ne suffisent pas pour (itablir 1 bon diagnostic ; i'cs[)rit doit intervenir , et, cuinine les sens ont (i) Ckirurgiede Pelil, l. Il, p. 317 et .suivanle.s.

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dos ajoutages qui augmentent le champ de leur action, l'esprit se sert de la réflexion comme d'un instrument qui étend sa puissance. La i-éllexion s'exerce sur les faits puisés dans l'expérience personnelle et dans l'histoire. J.-L. Petit disait qu'il fallait, pour exceller dans le diagnostic, « un esprit de combinaison et d'analogie juste et précis , 1) qui conduit au vrai et le fait distinguer de l'apparence, qui setrouve )) si souvent trompeuse (1). » On voit par là que J.-L. Petit ne plaçait pas le diagnostic chirurgical dans la seule perfection des sens. D'ailleurs la valeur de chacun des phénomènes objectifs est presque toujours relative : ainsi la crépitation dans les fractures est certainement un signe d'une grande valeur ; il est cependant plus précieux s'il est joint au raccourcissement d'un membre, et il ne peut plus tromper si ce raccourcissement cesse et se reproduit facilement, s'il est survenu après une chute ou un coup.

Les caractères des maladies obtenus par les sens constituent des degrés d'évidence ; mais, pour arriverà la certitude, il faut d'autres éléments; alors, comme le médecin, le chirurgien doit avoir égard aux causes des maladies, à leur marche et même au traitement. J'ai déjà dit qu'en opérant , lé chirurgien devait continuer ses recherches : ainsi , pour les tumeurs de l'aine , on n'arrive quelquefois à un diagnostic complet que quand la dissection est avancée.

h' attitude du sujet, la digestion, la circulation, \ innervation , la locomotion, les humeurs, soit morbides, soit normales, etc., tout doit être pris en considération , car on ne saurait trop concentrer de lumières pour éclairer le diagnostic. Je ne traiterai pas à part de ces diverses sources du diagnostic, parce qu'elles n'éclairent pas plus la chirurgie que la médecine, et c'est ordinairement dans les traités de pathologie générale qu'on trouve les détails nécessaires au diagnostic en général. Je recommande encore à l'élève d'avoir égard à toutes les circonstances que je viens de noter d'une manière particulière. Que le jeune praticien, trop satisfait d'avoir découvert un signe sensible, ne s'en tienne donc pas à lui seul, car nul n'est infaillible. Je voudrais pouvoir comparer les signes à des fils qui composent un cordon, lequel représenterait le diagnostic ; chacun de ses fils, pris isolément , ne pourraitsupporter un poids que le cordon soulève avec facilité. Si je pouvais continuer la même comparaison, je dirais que chacun de ces fils estun degré d'évidence et que leur réunion seule peut constituer la certitude. 11 est facile de prouver que le trop de confiance en un seul signe peut donner lieu à des erreurs de diagnostic : en effet, le même signe pmit conv(!nir à i)hisi(!urs maladies, comme dans notre langue le même mot exprime qnchiuelbis des choses différentes. 11 arrive (pi'un signe

(1) Chirurçiic de J.L. Petit, I. IL p. 389.

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d'une maladie peut exister pendant une période, pour disparaître ensuite. J'ai déjà dit que la crépitation d'une espèce de spina ventosadu maxillaire inférieur n'est pas toujours perçue ; elle disparait après un certain nombre d'explorations. Quelquefois aussi il y a absence du signe qui caractérise le mieux la maladie : par exemple, dans les cas d'abcès, il n'est pas toujours possible de déterminer la fluctuation ; l'épaisseur, la résistance des parties qui recouvrent le pus, la trop grande ou la trop petite quantité de ce liquide, sa trop forte consistance, voilà tout autant de circonstances qui peuvent rendre la fluctuation impossible. Le chirurgien doit alors rechercher dans la localité d'autres phénomènes qui coïncident avec la suppuration ; il trouvera un œdème et des douleurs avec des caractères particuliers; il ira plus loin et découvrira que des frissons ont eu lieu ; enfin d'autres investigations lui apprendront qu'il a existé une inflammation. La période de cette phlegmasie, son siège, les circonstances déjà indiquées, la forme de la tumeur, tout lui indiquera que du pus a été formé: le chirurgien pourra donc admettre quelquefois l'existence d'un abcès, quoiqu'il n'ait pas constaté la fluctuation.

On le voit, il faut une série de raisonnements et une étude profonde des rapports que peuvent avoir les divers signes pour fonder un diagnostic. Cette étude, toujours importante, est indispensable quand le signe sensible manque, car alors une foule de signes rationnels sont nécessaires pour constituer la valeur que le signe sensible représente dans le diagnostic. Quelquefois, non seulement il y a impossibilité d'obtenir ce signe d'une maladie, mais il y a danger d'aller à sa recherche : ainsi, dans les plaies des grandes cavités, dans celles des articulations, l'usage de la sonde qui donnerait les signes les plus caractéristiques, est défendu. Il a déjà été question des dangers du diagnostic en parlant du cathétérisme et de rem])loi du spéculum. Dans certaines fractures, celles /Mr^x^îi^-Vra^îon, si l'on veut absolument obtenir la crépitation, on peut détruire des rapports très utiles à la consolidation.

Pour arriver au diagnostic chirurgical, deux voies principales sont ouvertes à l'esprit : une directe ou à priori, l'autre indirecte ou à'exclminn. Dans le premier cas, l'espi-it, frappé par un symptôme, forme une prévention sur la maladie; la découverte d'autres symptômes corifirmatifs foi tifie cette prévention et lui donne force de chose jugée : ou bien les investigations ultérieures fournissent un résultat contraire ; elles affaiblissent alors et détruisent la prévention pour en faire naître une autre qui nécessitera de nouvelles recherches. Hcui-eux le malade s'il trouve un chirurgien dont les préventions tombent devant les preuves contraires!

La méthode d'exclusion procède de la' manière suivante: on met

d'abord de cùlù les aliections qui ont de légères analogies avec lu maladie dont on veut établir le diagnostic, puis vient le tour de celles qui ont de plus grandes affinités ; enfui, après l'exclusion de toutes, arrive celle qu'on cherclie. Mais, parce que les premières qu'on a exclues n'étaient pas cette maladie, est-ce à dire que vous connaissiez cette dernière ? Ainsi à la région inguinale surviennent beaucoup de tumeurs : pour arriver, par cette méthode, à la connaissance de celle qui vous est présentée, il faut que vous les connaissiez toutes; sans cela, après avoir dit que cette tumeur n'est ni un bubon, ni une hernie, ni un anévrisme, ni une tumeur variqueuse, ni une tumeur osseuse, vous ne saurez pas dire quelle est enfin la tumeur pour laquelle vous êtes consulté ; ce sera peut-être une dégénérescence que vous n'avez jamais observée, et dont vos lectures ne vous ont fourni aucun exemple.

Comme on le voit, cette méthode a ses difficultés; voilà pourquoi il faut s'y exercer. Voir souvent et bien voir, lire beaucoup et bien lire, voilà les vraies sources du diagnostic. Malgré cela, on se trompe et on se trompera encore souvent. Que la chirurgie serait tristement éloquente si elle disait toutes ses erreurs et ses faiblesses! Illusions des sens, préventions, passions, faux jugements, ignorance, intérêt, précipitation, tout cela peut se rencontrer chez un chirurgien, comme chez les autres hommes. A. Bérard reçut la mission ])énible de faire le dénombrement et comme le déplorable inventaire des erreurs chirurgicales; en dix jours il en trouva 267 ayant acquis une certaine célébrité. Où se serait donc arrêté le chilTre, si l'enquête s'était prolongée, si l'on avait pu mentionner les erreurs obscures ou cachées? [Thèse citée.)

MÉUEGINIi Ol'ÉIUTOIUK.