CHAPITRE XL

Opérations motivées par les lésions organiques.

On a pu voir que presque toutes les lésions organiques prenaient la fonne d'une tumeur incurable, c'est-à-dire réfractaire à tous les moyens directs ou indirects ordinairement employés pour opérer sa résolution, sa fonte. La médecine opératoire est donc intervenue, et par des procédés divers, elle a enlevé ou détruit, en partie ou totalement» ce que la matière médicale n'avait pu guérir. Au point de vue des opérations nécessitées par les lésions organiques , celles-ci pourraient être divisées en deux catégories principales : 1° les tumeurs bénignes , 2° les tumeurs malignes : ainsi, dans la première catégorie, on pourrait se proposer de n'enlever qu'une partie seule de la tumeur : par exemple, le kyste est composé de deux parties, du contenu et du contenant; le contenu seul pourrait être enlevé avec succès , car il est de ces tumeurs très rares, à la vérité, qui guérissent par l'évacuation seule du liquide, et d'autres qu'il faut irriter après', d'autres enfin que l'on vide et dont la poche est enlevée seulement en partie. Quand il s'agit de tumeurs malignes, ces demi-moyens ne réussissent jamais ; il faut ici que l'éradication, la destruction, soient complètes.

Les opérations nécessitées par les lésions organiques, et que je vais faire connaître, sont : la ponction, l'injection, l'incision, le séton; la ligature, l'extirpation, l'écrasement, l'arrachement avec ou sans torsion, l'amputation. On voit par ce seul exposé qu'une catégorie de ces opérations se rapporte aux tumeurs renfermant un liquide et aux autres tumeurs bénignes, tandis que l'autre se rapporte à toutes et surtout aux tumeurs solides.

Ponction.

On peut appliquer à la guérison des cavités closes, des kystes, tous les procédés (pe je décrirai quand il sera question de l'Iiydrocèle. Mais taudis que pour clliiccr cette dernière cavité close qui est normale,

c'est l'injection qui doit surtout être appliquée, dans presque tous les cas de véritables kystes, c'est l'extirpation qu'on doit préférer, laquelle, pour le traitement de l'hydrocèle, ne peut être faite que partiellement, quand, par grande exception, on la pratique.

La ponction seule ne peut être considérée que comme un moyen préalable, préparatoire ou palliatif; on l'applique seulement quand le kyste est très volumineux et qu'il gêne les organes voisins au point de produire des accidents. Alors le malade, qui repousse toute autre opération , se soumet à un coup de trocart qui vide la tumeur, l'efface, l'amoindrit, au moins pendant quelque temps. Pour ne rien exagérer sur l'impuissance de la ponction , je conviendrai que, dans quelques cas extrêmement rares, le kyste n'a plus reparu après une simple évacuation de son contenu. On a attribué alors la cure radicale d'un kyste à l'irritation causée dans la poche par la canule du trocart, qui aurait produit l'effet d'une injection irritante, laquelle détermine la production d'une lymphe plastique faisant adhérer les parois de la poche entre elles, poche qui, par conséquent, se trouve effacée. La ponction seule est surtout applicable aux kystes hydatiques , qui sont vastes. Cette ponction tue les acéphalocystes ; mais il faut qu'avec l'extrémité de la canule du trocart on presse sur les parties un peu résistantes, afm de blesser successivement les poches incluses et d'évacuer le plus de liquide possible pour que la principale poche revienne sur elle-même. L'écrasement , la rupture peuvent remplacer la ponction et être quelquefois plus efficaces ; ainsi dans certaines cavités closes , certains kystes.

Injection.

L'injection est employée pour compléter l'opération précédente; on peut alors, non détruire l'organe, mais effacer sa cavité et empêcher une nouvelle sécrétion du contenu. Je conçois très bien les deux reproches adressés aux injections, et qui, au premier abord, semblent se contredire. On a dit, tour à tour, que les injections n'enflamment pas assez, et qu'elles enflamment trop. Il est, en effet, des kystes dont les parois sont trop épaisses , trop indolentes pour être suffisaunnent enflammées par l'injection ordinaire des hydrocèles, tandis qu'il est des kystes d'une grande étendue, d'une sensibilité plus vive, qui, par l'injection, deviennent le foyer d'une vaste inflammation, laquelle peut susciter des troubles généraux et locaux très graves. D'ailleurs, pour que l'injection réussisse, il faut que le kyste soit complètement vidé, et que le liquide injecté se mette à la ])lacc de tout le contenu morbide : or, 1° il est des kystes qu'on ne peut vider en entier, ou parce qu'ils contiennent avec des liquides des produits organiques d'une

certaine solidité ayant des adhérences intérieures , d'où l'impossibilité d'éliminer le tout par la piqûre du Irocart : ainsi des poils, des débris d'organe , des débris d'un fœtus , etc. Ces parties composantes d'un kyste peuvent être mêlées à un liquide qui seul est évacué par la ponction; or le kyste n'étant pas complètement vidé, on ne peut l'injecter ni facilement ni avec succès. 2° Quand le kyste est multiloculaire, l'injection éclioue souvent, soit parce qu'il arrive ce que nous venons de noter, soit qu'étant vidé entièrement il ne peut complètement être rempli par le liquide injecté.

Pour le succès de l'injection, non seulement l'inflammation des parois est nécessaire, mais encore leur rapprochement; or, il est des kystes qui sont formés par des coques résistantes , dont le rapprochement de leur surface interne est impossible ou d'une lenteur qui permet à l'inflammation de s'éteindre et à la sécrétion du contenu de s'établir de nouveau. On conçoit que de pareils kystes sont mieux traités par l'extirpation. Les kystes qui se prêtent le mieux au succès de l'injection sont ceux que M. Velpeau appelle cavités closes accidentelles, ceux qui ont des parois succédant au liquide épanché et dont l'épaisseur est médiocre, ceux aussi qui ont un volume moyen. La teinture d'iode, plus ou moins étendue d'eau, est le liquide qu'on préfère en général.

On a reproché à la teinture d'iode de produire la gangrène : la teinture seule, oui; mais étendue d'eau et injectée, même dans le tissu cellulaire, elle ne produit pas cet accident. On a reproché encore à l'iode des effets d'intoxication, et on a retrouvé des traces d'iode dans les urines. Ce dernier fait est vrai; l'empoisonnement est con-" testé. Suivant l'ancienneté ou le peu de temps qui s'est passé depuis la préparation, l'iode varie dans sa composition , selon M. Guibourt, et doit alors varier dans ses effets ; ce chimiste propose donc de faire au moment même un mélange d'iode et d'iodure de potassium.

Dans la discussion académique sur les injections iodées, MM. Laugier et Caventou ont dit que l'injection iodée agissait surtout par l'alcool qu'elle contenait en plus que l'injection vhieuse, puisque dans l'injection iodée, à un tiers seulement de teinture pour deux tiers d'eau, il y avait encore plus d'alcool que dans l'injection par le vin le plus généreux. Mais d'où vient alors que l'injection vineuse est réellement plus douloureuse? Selon moi, c'est parce qu'on fait cette dernière trop chaude et parce que, par cette méthode, on distond davantage la poche. Ce qui doit surtout faire accorder ici la préférence à l'iode, c'est que ce modificateur peut nou seulement produire une irritation, une inflammation adhésive, mais exercer une action spécifique fondante , ce qui est précièux pour certains kystes à parois séparées. On a injecté la teinture d'iode dans les proportions

suivantes : un neuvième, un cinquiènic, un quart de teinture ou partics égales, et même la teinture seule sans mélange d'eau. M. Velpeau est arrivé à préférer un tiers de teinture et deux tiers d'eau. Le liquide à la température de l'appartement vaut mieux (1). Pour moi, quand j'opère l'iiydrocèle je mets parties égales d'eau et de teinture.

ARTICLE IIL

IncisioD.

Cette opération a pour avantage de vider complètement les kystes et de permettre l'introduction dans la poche de certains objets de pansements : ainsi de la charpie, de l'amadou seul, ou avec des topiques irritants et même caustiques. Cependant l'incision n'est réellement applicable qu'aux petits kystes, surtout quand Ofi a le projet de la faire suivre de la cautérisation. L'incision des kystes un peu vastes peut, en effet, alhmier une inflammation assez intense pour dépasser les limites de celle qui est nécessaire pour l'effacement de la poche. Il est vrai qu'après l'inflammation vive surviennent d'autres degrés du même acte pathologique qui effacent très bien les kystes ; mais il faut craindre la réaction, le retentissement dans les viscères de l'inflammation qu'on vient de provoquer ; il faut redouter aussi l'extension de la phlogose aux parties voisines quand elles sont importantes. Ce sont surtout les kystes hydatiques dont l'inflammation vive est à craindre, car c'est celle qui retentit avec le plus de facilité, c'est celle qui a le plus de sympathie dans l'organisme; cette sympathie se fait surtout remarquer dans les autres kystes de même nature, qui par leur position profonde étaient restés jusqu'alors ignorés. Or, on saura que cette niflaramation d'un kyste profond, suscitée par une opération pratiquée-sur un kyste moins profond ou extérieur, est un des accidents les plus graves des opérations chirurgicales.

Incision en plusieurs temps. — Certains kystes ont des rapports avec les gi-andes cavités qui ne permettent pas de les ouvrir par l'incision ou la ponction en une seule séance sans s'exposer à des épanchements : ainsi , quand un kyste est dans l'abdomen , on doit le découvrir en incisant les parois, feuillets par feuillets, jusqu'au péritoine , que l'on divise sur la tumeur. Celle-ci, soustraite alors à l'action des parois abdominales , tend à s'échapper, s'engage dans la plaie et devient extérieure. En ajournant ainsi l'ouverture du kyste, on lui donne le temps d'adhérer aux bords de la plaie , ce qui empêche l'épanchemcnt du contenu dans la séreuse au moment de l'incision ou la ponction de

(1) Recherches sur les cavités closes de l'économie animale. Annales de chirurgie, Paris, 1843, t. VII, p. 420.

la tumeur. D'ailleurs quelquefois le kyste ainsi mis à découvert s'ouvre de lui-même.

Séton.

Le séton a surtout été employé contre les kystes volumineux du cou dans le corps thyroïde; il produit, à la vérité, une irritation qui se borne à un point trop limité ; mais il évacue peu à peu le liquide contenu dans la poche , qui revient peu à peu sur elle-même. On peut imbiber le cordon dont on se sert pour traverser la poche , on peut le mettre en rapport avec des topiques , qui finissent par enflammer suffisamment le kyste pour que ses parois parviennent à adhérer entre elles. On comprend que dans les cas de kystes multiples le séton , surtout un seul séton , serait insuffisant.

Xligature en masse.

Il s'agit de cerner la tumeur avec un fil ou un cordon qui interrompe ses communications avec l'organisme , de manière à en faire un corps étranger en la mortifiant , corps étranger qui tombera nécessairement. Cette méthode est surtout employée pour enlever les tumeurs pédiculées. Je vais tracer les règles générales des ligatures en masse , et surtout de celles qu'on applique aux tumeurs accessibles à la vue ; les ligatures pour les tumeurs des cavités, pour les polypes, présentent des particularités, des difficultés qui ne peuvent être signalées et levées que quand on en sera aux maladies des régions.

Avant d'entreprendre une ligature , on devra choisir un lien suffisamment résistant pour les parties qu'elle doit étreindre. On ne devra embrasser qu'une épaisseur modérée de tissus : qui trop embi^asse mal étreint, a répété Mayor. En général, on ne comprendra pas la peau dans la ligature ; on l'incise donc ou on la dissèque d'abord , à moins que le pédicule ne soit très étroit ou que la peau ne soit ulcérée ou dégénérée : c'est ainsi qu'on lie les tumeurs de la bouche , les fongus , les polypes. Il est des cas où une portion de l'anse agit sur la peau, tandis que l'autre est immédiatement appliquée sur la partie qu'on veut ainsi diviser.

§ I. — Méthode ordinaire.

Elle se rapporte à l'application des liens et à leur constriclion.

APPLICATION DKS LIENS.

Si l'on n'a qu'une légère épaisseur dû tissus h diviser, il suffit do l't'ntourcr d'un lien que l'on serre. Quand on veut lier une tumeur

conoïde à large base, on doit eiiipêcliev que le fil ne glisse pendant qu'on le serre vers le sommet : il faut alors le retenir à la base avec des pinces , ou avec les crochets d'une érigne , jusqu'à ce que le lien soit suffisamment serré. Quand le pédicule est très épais , on peut le travei-ser par deux , trois et quatre fils : alors le procédé le plus simple est exécuté avec l'aiguille à lance (fig. 112) que j'ai imaginée pour la suture du périnée et l'oblitération du vagin. Cette aiguille est représentée ici avec la tige comj^létement droite. On peut la courber, et en avoir de plusieurs courbures et de plusieurs dimensions. On'traverse la tumeur h sa base; dès que la pointe a paru sur le point opposé où elle a été d'abord enfoncée, on passe dans l'œil qui traverse la lance un lien qui est entraîné par l'aiguille, laquelle rebrousse chemin pour sortir par où elle est entrée. En coupant l'anse qu'elle a entraînée, on a deux fils qui divisent la tumeur en deux ; chaque fil est noué sur un côté de la tumeur, et étreint la partie qui lui correspond. Maintenant , si la tumeur a un pédicule encore plus épais , au lieu de la traverser une seule fois avec cette aiguille , on la traverse deux fois , et de manière à faire quatre piqûres divisant la tumeur en quatre portions. Chaque fois que l'aiguille à lance est enfoncée, elle entraîne une anse de fil ; en coupant les deux anses, on a donc quatre fils. La figure 1 1 3 re-

l<ig. 113.

présente une tumeur de la nuque à large base dont la peau a été disséquée, qui va ôtreliéo par le procédé en question. On voit un doi"t do