I- fi n

ropôralcnr tonant, vers l'occiput, l'anse qui vient d'être passée par l'aiguille qu'on remarque sur le dos du malade et qui va être dégagée (les lils. On voit une autre aiguille horizontale qui a traversé la tumeur; le fd vient d'être passé dans l'œil de la lance, l'anse va être entraînée du côté où l'aiguille est d'abord entrée. Il est facile de comprendre maintenant qu'en coupant chaque anse, on aura quatre ligatures dont chacune étreindra un quart de la tumeur.

On comprend qu'en multipliant les piqûres on pourra lier les tumeurs en portions plus multipliées. On peut d'ailleurs anner les aiguilles de leur fil avant de traverser la tumeur. Il est des chirurgiens qui se servent d'aiguilles dont l'œil est à l'extrémité opposée à la pointe : ces aiguilles doivent nécessairement porter leur fil avant d'être introduites. On conseille de ne pas tremper ces instruments pour qu'ils ne cassent pas et qu'ils soient flexibles ; mais alors ds n'offrent pas une solidité suffisante s'ils ne sont pas très forts, et on les enfonce très difficilement.

Il est certaines j)récautions à prendre pour passer les aiguilles. Il faut procéder lentement, guider l'aiguille à son entrée avec l'indicateur de la main droite et l'attendre à la sortie avec l'indicateur opposé. Si la base de la tumeur est annexée à des organes importants, on doit s'en éloigner. Il vaut mieux alors traverser la tumeur même. L'aiguille sera introduite par le côté où se trouveront les parties qu'il est important de ménager, et elle sortira du côté où l'on a le moins à craindre : de cette manière, les vaisseaux fuient devant la pointe de l'instrument, èt l'on peut éviter de les blesser. Si, d'adleurs, il survenait une hémorrhagie, il faudrait laisser l'aigudle dans la plaie, comme un bouchon, et l'on appliquerait, par derrière, un fort lien avec lequel on étranglerait la portion de la tumeur d'où jaillit le sang. Si l'on a préféré mon aiguille, on pourrait séparer le manche et laisser seulement la tige dans la plaie, tige qui n'est que vissée sur le manche d'après ma dernière modification.

Striction des liens.

On peut faire avec les deux bouts du lien un premier nœud aussi serré que possible ; le doigt d'un aide le fixe pendant qu'on ajoute un second nœud. Mais si le pédicule est tant soit pou lari;c « t résistant, après trois ou ([uatre jours la division commencée de.s tissus relâche le lien; il faut le renouveler deux, trois ou quatre fois. On voit d'ailleurs que ce procédé n'est applic able qu'à de très petites tumeurs.

On a voulu établir une striction incessante, qui consisterait dans l'application d'un instrument qui resserrerait continuellement le lien sans l'intervention du chirurgien. Cette striction avait été tentée par

Levret. M, J. Pelletan a voulu la renouveler ; mais elle exige l'emploi de ressorts fort infidèles.

Ce qu'on appelle la striction progressive \mt bien mieux, car avec elle le chirurgien resserre ou relâche le lien sans le changer. Ici les procédés, les machines abondent : c'est le garrot, le barillet, les innombrables serre-nœuds. On peut se servir d'une ligature végétale, animale ou métallique. Avec les ligatures végétales ou animales, on tait un premier nœud fixé avec une rosette ; on peut ainsi le resserrer à volonté. L'effort de striction est représenté par la force avec laquelle les mains du chirurgien agissent sur les deux bouts du fil. C'est ici que les serre-nœuds de Levret, deDesault, sont applicables ; ils permettent de serrer la ligature à distance de l'anse quand celle-ci est placée profondément.

Je ne sais rien de plus commode et de moins dangereux que les ligatures métalliques. On tord les deux bouts du fil au degré convenable, et quand on veut les tordre davantage, on n'est pas obligé de lâcher la tumeur comme on le fait nécessairement pour les autres ligatures. On verra, quand il sera Fig, il 4. question de la cure radicale du varicocèle , tous les avantages que je retire de la ligature métallique. J'ai pom" principe , dans toutes les ligatures en masse, de serrer, du premier coup, le plus fortement possible : c'est le moyen de rendre la douleur moins durable et d'obtenir l'oblitération des vaisseaux compris dans l'anse avant l'établissement de l'inflammation, ce qui a une importance extrême que je ferai ressortir ailleurs.

Il y a deux seiTe-nœuds que je dois décrire ici, car ce sont les plus importants.

Serre-noeud de Gr^fe (fig. l\U). ■ — C'est une tige d'acier a percée à son extrémité d'un trou par où passent les deux chefs de l'anse entourant déjà la tumeur b; à l'autre extrémité est une vis c qui, mise en mouvement d'un côté ou de l'autre, fait monter ou descendre un écrou mobile rf auquel sont fixés les bouts du lien ; un simple tour de vis suffit pour augmenter ou diminuer la striction. Ce serrenœud est, comme on le voit, d'une grande simplicité et d'une grande force.

Serre-noeud de Rodeiu, modifié par M. Mayor. — Ce petit appareil est composé de petites boules de bois d'os, de corne ou d'ivoire, de 5 à 6 millimètres de diamètre, percées comme les grains d'un chapelet. On en aligne une certaine quantité, et l'on fait passer, à travers le canal que

leurs trous réunis représentent, les deux bouts du lien. Les boules sont donc enfilées comme pour un chapelet, et c'est alors un tube composé dc'pièces mobiles. La première boule est percée de deux trous; alors, quand la ligature aura coupé les parties qu'elle embrasse, elle ne laissera pas échapper et défiler les petites boules ; la der- Fig. 115. nière pièce offre une pareille disposition : on appuie

I ainsi le nœud de la ligature sur le pont qui est entre les deux yeux de cette pièce.

Mayor trouve ce tube trop flexible, ce qui le fait tourner , tordre en tous sens , si l'on opère une constriction très forte ; ce chirurgien ne place donc de petites boules que dans la moitié à peu près de l'étendue du serre-nœud; le reste est complété par un tube métallique. Le bout extérieur de ce tube est garni d'une plaque transversale sur laquelle appuie un petit treuil monté sur une plaque de cuivre, ce qui est imité du tourniquet de Percy. Les deux 1 bouts du lien sont attachés à ce treuil : en lui im-

primant un ou plusieurs tours , on porte la striction aussi loin que possible. De plus, M. Mayor veut, dans sa dernière modification que je représente ici, figure 115, que la dernière boule soit absolument comme les autres , ce qui simplifie un peu ce petit appareil.

Le système de Grœfe me paraît bien plus facile , d'une application plus simple et plus puissante que le chapelet en question ; mieux vaut encore le système du garrot tel que je l'applique avec des fils métalliques. Je le ferai connaître quand il s'agira de la cure du varicocèle.

Amputation.

L'amputation d'une tumeur consiste à l'emporter avec la peau qui la recouvre sans dissection de celle-ci. On l'a employée dans des cas de lipomes volumineux avec adhérence de la peau, amincissement considérable ou ulcération de cette membrane. D'ailleurs, l'amputation peut être combinée avec l'extirpation, et c'est dans les cas encore où la tumeur est volumineuse; alors, si l'on conservait toute la peau, elle serait trop ample pour recouvrir la surface traumatique : on laisse donc sur la tumeur une plaque ellipsoïde du tégument.

PAU ytS LÉSIONS OKGANIQUES.

Xxtirpation,

L'extirpation étant l'opération le plus fréquemment indiquée , et en même temps la plus efficace et la plus grave avec l'amputation, je dois ici des développements que j'ai pu omettre ailleurs. D'ailleurs, il est des considérations que je vais présenter qui s'appliquent aux autres méthodes dont il a été question, surtout à la ligature.

L'extirpation ne doit être entreprise qu'après avoir épuisé les moyens médicaux et les moyens directs peu dangereux , et après avoir constaté l'impuissance de la nature. Cependant il ne faudrait pas abuser même des moyens indirects : ainsi ce qu'on appelle cura famis , ce traitement basé sur une diète des plus sévères , pourrait faire disparaître quelques tumeurs bénignes , mais jamais un cancer bien constaté. Une pareille diète peut atténuer le sang, détériorer la constitution au point de la faire succomber sous une opération , quand il faudra absolument la pratiquer. Les émissions sanguines locales souvent répétées peuvent produire le même résultat par leur abus. Appliquées avec ménagement, elles ont quelquefois dégagé les environs de la tumeur, l'ont rendue plus mobile, plus facilement opérable. Les sangsues ont quelquefois aidé certains moyens , par exemple la compression ; mais jamais seules , jamais avec la compression , jamais avec tous les fondants possibles on ne leur verra guérir une tumeur maligne : restera toujours un noyau , la véritable gangue organique, qui sera l'écueil des moyens thérapeutiques.

Si l'opération ne doit point compromettre des nerfs et des vaisseaux considérables , si la tumeur n'est pas voisine d'un organe important , on peut extirper celle-ci même avant l'emploi des moyens médicaux. On le fait pour des hypertrophies : ainsi, pour celles des amygdales , mieux vaut procéder tout de suite à la résection de ces organes que de chercher h combattre cet excès de nutrition par des moyens directs ou indirects qui échoueraient, dans le plus grand nombre des cas, après avoir singulièrement fatigué et quelquefois compromis l'organisme. Ici même on peut s'éloigner de la règle qui veut qu'en opérant on dépasse les limites du mal, ce qui rend l'opération et beaucoup plus facile et beaucoup moins dangereuse. En effet, il y a loin d'une opération qui consiste à n'enlever des amygdales que ce qui dépasse en dedans les piliers du voile du palais , à l'opération qui nécessite leur éradication complète. Ouest forcé d'en venir là (piand les glandes sont cancéreuses; mais alors l'opération rentre dans la classe de celles (jui sont difficiles, douloureuses, dangereuses, et dont le succès est toujours très douteux.

J'ai dit tantôt qu'on pouvait, dans certains cas , se borner à l'enlèvement d'une partie d'un organe: c'est une exception en faveur de certains kystes , de certaines tumeurs bénignes ; niais , pour les vraies dégénérescences, ce serait une faute de faire une extirpation incomplète ; il est toujours indiqué d'enlever tout le mal, et quand il s'agit d'un cancer, il est de règle de sacrifier entièrement l'organe dans lequel il est né, et autant que possible une couche de l'atmosphère celluleuse qui l'entoure. Que penserait-on d'un chirurgien qui enlèverait un segment d'un testicule pour un squirrhe de cet organe , qui respecterait une partie du sein pour un cancer de la glande elle-même?

Il est une chose qu'on ne dit pas assez souvent , c'est qu'il y a des dégénérescences malignes qui laissent vivre très longtemps des malades dont la vie aurait été très certainement compromise par l'opération qu'elles semblent nécessiter; on observe surtout cela chez les vieillards : alors ces tumeurs redoublent pour ainsi dire de chronicité, car l'organisme semble les avoir oubliées; elles s'endurcissent plutôt que de se ramollir pour s'ulcérer; en attendant, le vieillard continue à vivre : il s'agit alors d'une forme de squirrhe. Je connais une vieille femme qui porte depuis quinze ans un squirrhe au sein , et qui n'a jamais voulu se laisser opérer, malgré les propositions qui lui ont été faites par plusieurs chirurgiens. Elle a maintenant soixante-quinze ans.

Toutes les incisions que je représente ici (figures 116, 117, 118, 119, 120) peuvent être employées pour l'extirpation des tumeurs; le choix qu'on fera entre elles sera déterminé par le volume de la tumeur, par l'étendue de sa base , les rapports plus ou moins intimes de cette tumeur avec les tissus environnants, par l'état de ces tissus qui pourront être sains ou malades.

Fig. 116. Fig. 117. Fig. 118. Fig. 119. Fig. 120.

La simple incision droite, ne pouvant donner qu'un écartement. limité de ses bords , ne sera employée que pour l'extirpation dos tumeurs peu volumiiHHJSos et suporficiellos , libres d'adhérences , et pouvant s'échapper par une seule ouverture au moyen d'une pression légère : on iirocède alors par énuclcation.

Ordinairement on fait l'incision sur un pli des téguments pour les extirpations de tumeurs enkystées quand on ne désire pas les ouvrir, ou bien quand il s'agit de tumeurs solides qu'on ne veut pas entamer, dans la crainte d'en laisser des parcelles (lui seraient des germes de

1>AR LES LKSIONS OUGANIUUKS. 519

récidive. On se sert de l'incision elliptique (fig.1'20) si l'on doit sacrifier avec la tumeur un lambeau de peau , soit parce qu'elle est trop amincie pour se réunir facilement, ou enfin parce que son étendue dépasse de beaucoup celle de la plaie à recouvrir.

Les incisions cruciales, ou en T, ou en V (fig. 116, 117 , 118), seront préférées s'il s'agit de découvrir une tumeur volumineuse , large, sans rien sacrifier de la peau qui la revêt. Quelle que soit l'incision préférée, on l'étendra au delà de la base de la tumeur. On procédera ainsi plus librement à la dissection. J'ai déjà fait entendre qu'il faut laisser une étendue de peau suffisante pour recouvrir exactement la plaie.

Quand on procède à la dissection, on forme au moins deux lambeaux. Il est des chirurgiens qui dissèquent un peu d'un côté, un peu de l'autre, sans méthode. Il vaut mieux attaquer un côté, former d'abord un lambeau avant d'aller à l'autre ; par exemple, dans l'extirpation du sein, on dissèque d'abord en bas pour former le lambeau inférieur, et l'on ne procède à la dissection de la peau voisine du cou que quand le premier lambeau est formé.

J'ai déjà (page lZi5) indiqué le manuel de la dissection ; je vais ajouter quelques conseils qui sont applicables aux tumeurs dont il est surtout question ici. Si l'on a à extirper une tumeur solide non maligne, le tranchant du bistouri doit être plus incliné vers la tumeur ou les parties profondes que du côté de la peau ; car plus le lambeau aura d'épaisseur par la conservation de la couche celluleuse ou adipeuse qui le double, plus ce lambeau aura de chances de vivre et de se recoller aux tissus sous-jacents. Conduit dans le sens de l'épiderme, l'instrument dénuderait trop la peau , et poun-ait même la percer et rendre sa conservation ou le recollement impossible; au contraire, même en allant trop loin vers la face interne, on ne s'exposerait à aucun inconvénient sérieux. Presque tous les chirurgiens procèdent de dehors en dedans quand il faut pratiquer la première incision. M. Gensoul préfère, dans ia plupart des cas, piquer dans la tumeur à sa base , la traverser avec un bistouri ou un couteau aigu ; le dos de l'instrument est dirigé du côté de l'insertion de la tumeur, le tranchant est tourné vers les téguments et divise ainsi la tumeur en deux; alors chaque segment est arraché, et de celle manière les vaisseaux divisés , après avoir été allongés, tiraillés, ne donnent pas de sang ou très rarement.

La dissection des tumeurs malignes exige plus d'attention. Sans doute la peau a besoin de ne pas être dénudée ; mais il imiiortc surtout de ne laisser adhérente à elle que la plus mince couche de tissu morbide. La dissection des tumeurs enkystées, des sacs pleins de matières liquides ou demi-liquides, qu'on veut enlever sans les ouvrir ou extirper en entier, réclame encore plus de soin ; les parois du kyste sont

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parfois si minces , que la moindre déviation du bistouri en dedans les divise; alors le sac se vide , les tissus cessent de pouvoir être tendus, el l'opération, qui, sans ce contre-temps, eût été facile et des plus simples, devient des plus laborieuses , impossible même à terminer dans bon nombre de cas. J'ai déjà dit comment il fallait procéder alors à l'incision de la peau ; après cette division , tout en cherchant à conserver le plus possible de tissu cellulaire, on dirige le tranchant du bistouri un peu plus vers les téguments que dans le sens de la tumeur toutes les fois que les parois du sac à ménager sont assez superficielles, ou paraissent assez minces pour être facilement percées. Ici la dissection doit beaucoup ressembler à celle que je conseillerai pour l'opération de la hernie étranglée. J'ai d'ailleurs indiqué déjà ces ménagements dans mes Prolégomènes, page 1/|5.

ARTICLE VIII

Ecrasement. Arrachement.

Il n'est pas toujours possible d'appliquer les procédés réguliers que je viens de faire connaître. Ainsi pour certaines tumeurs, pour des cancers, des cavités muqueuses, on est obligé d'écraser, de rompre, d'arracher la tumeur, au lieu de l'extirper régulièrement. Dans la cavité du corps du col de l'utérus, dans la vessie, dans le rectum, dans le fond des fosses nasales , s'élèvent des tumeurs qu'on ne peut pas attaquer avec méthode et qu'on détruit, comme on peut, avec des pinces ordinaires ou diversement modifiées. M. Récamier et ses élèves ont débarrassé ainsi la matrice de certaines tumeurs fongueuses; on a, avec l'instrument lithotriteur , enlevé plus d'un fongus de la vessie, plus d'une tumeur de la prostate ; en lisant l'observation du cancer du rectum qui mit fin aux jours de l'illustre Rroussais , on voit que M. Amussat se trouva dans la nécessité d'écraser une excroissance cancéreuse; enfin tous les jours on écrase , on arrache des polypes du nez. Dans l'écrasement, ou les pinces ne saisissent que les parties malades, et alors restent toujours des racines du mal ; ou bien elles prennent dans leurs mors des parties saines, et l'arrachement peut alors avoir des suites promptement graves. Je le répète donc], ce n'est pas là une opération régulière et pouvant promettre une cure radicale, c'est une opération tout au plus palliative. Ainsi quand M. Amussat, ne pouvant extirper tout le cancer dans le cas cité, quand ce praticien écrasa, dans le rectum, un champignon cancéreux pour faciliter la défécation, il remplit une hulication, mais une indication seulement palliative (1).

(1) Voyez, ma Thc.sc : Du cancer du rectum el des opérations qu'il peut réclamer, l'uris, 1842; in-8.