CHAPITRE IL

Les seules lésions physiques auxquelles je doive ici une courfe description sont les plaies et les corps étrangers.

Plaies de la peau.

En parlant des plaies en général, j'ai presque toujours supposé des divisions simultanées de la peau et du tissu cellulaire. C'est à ces deux systèmes organiques que se rattachent les considérations auxquelles

. S lésions ont donné lieu : aussi n'aurai-je rien à dire sur le traumatisme considéré dans le tissu cellulaire , etserai-je bref sur les solutions (le continuité des téguments.

€!«i'««?tères.— Les plaies de la peau sont peut-être les plus douloureuses; de là le précepte de médecine opératoire qui veut que la section de cette membrane soit laite très rapidement. Je vais indiquer les autres caractères en passant en revue les diverses espèces de plaies (le la peau.

1" Plaies par incision. — Il est rare que l'incision la plus simple reste linéaire ; il faut pour cela que la peau soit très lâche ou flasque, qu'elle recouvre une surface concave , ou qu'elle soit très adhérente au tissu cellulaire qui la double. Quand elle a plus d'ampleur que n'en ■xigent les parties qu'elle doit recouvrir et protéger, non seulement la peau ne s'écarte pas , mais elle se replie sur elle-même , et les lèvres de la division se touchent par leur surface épidermique. On voit cela au scrotum après l'amputation du testicule , ou après certaines incisions des téguments de l'aisselle. Le plus généralement , les lèvres il une plaie de la peau s'écartent et décrivent une ellipse. Cet écartement est en raison composée de la tension delà peau , de son élasticité, de la laxité du tissu cellulaire qui la double , et de la convexité des parties sous-jacentes. M. Martel , de Tarascon , a étudié les solutions de continuité sous ses divers rapports et a dessiné les variétés de forme qu'on obtient , selon les divers états de la peau , au moment de sa division (1). Il faut avoir égard aussi, pour expliquer l'écartement des bords d'une incision , à ses rapports avec les mouvements de la partie qu'elle occupe; on verra alors que les lèvres de la plaie s'écarteront bien plus si sa direction est opposée à celle des mouvements de cette inème partie. L'écoulement du sang ne pourrait constituer un accident qu'après la division des téguments qui contiennent dans leur épaisseur des artères d'un certain calibre : ainsi les plaies de la face, du crâne.

2" Plaies par piqûres^ ponctions. — Les plaies de la peau par instruments piquants n'ont pas toujours la forme de cet instrument ; c'est du moins ce qui résulte des expériences faites par M. Fillios. Ce médecin s'est servi d'un poinçon conique de 3 pouces de long à peu près, ne marquant dans sa partie la plus large que 3 lignes au graduomèlre à trous. Avec cet instrument, il a constamment obtenu de petites plaies allongées à deux bords égaux , et rapprochées à angles très aigus. Les plaies étaient d'autant plus longues que l'instrument était enfoncé plus profondément. Si , dans quelques points de la surface du corps , les lèvres de la plaie restaient écartées , il suffisait de tendre

(1) Thèses de la FaciiUé de Paris, 1836, n" 384 .

la peau pour les rapprocher exactement. Ce rapprocliement ne pouvait avoir lieu que dans un seul sens; on avait beau tendre la peau en sens contraire , on ne parvenait nullement à obtenir des angles aigus, mais bien des angles obtus; il était, en un mot, très facile de voir que l'action du poinçon avait été bornée àlecartement des fibres de la peau. La connaissance de ce lait ne pourrait-elle pas éclairer les recherches sur la structure du tissu cutané? Dans une région donnée du corps , les piqtàres ont toujours affecté la môme direction. Au cou et à la partie antérieure de l'aisselle, elles étaient dirigées de haut en bas ; au thorax , elles étaient parallèles à la direction des côtes ou des espaces intercostaux; à la région antérieure de l'abdomen, elles étaient obliques supérieurement et inférieurement, et semblaient affecter la direction des fibres musculaires du grand oblique; à la partie moyenne, elles étaient dirigées de haut en bas ; aux membres, elles étaient parallèles à l'axe de ces appendices. J'ai exposé ces expériences telles qu'elles sont rapportées par les rédacteurs du Traité des blessures par armes de guerre , de Dupuytren ; elles ont été répétées , mais elles devront l'être de nouveau. Si leur exactitude est vérifiée, elles pourront aider la solution de quelques questions de médecine légale.

3° Plaies par arrachement . — Par son extensibilité, la peau échappe à l'action de certaines causes vulnérantes. J'ai déjà noté ce fait généralement connu des contusions profondes sans lésions de la peau. A cette propriété de la peau se rapporte un fait important à noter dans l'histoire du traumatisme: ainsi, quand il y a arrachement d'une partie , la peau est le dernier tissu qui se déchire. Quand de très violentes tractions sont exercées sur un membre , elle se laisse fortement allonger; elle cède enfin comme le fait la tunique celluleuse des artères , et elle revient ensuite sur elle-même en s'enroulant absolument comme la tunique d'une artère. A l'hôpital Saint-Louis, dans le service deM.Gerdy, était, en 1832, un homme qui avait eu un testicule arraché par une mécanique. La peau des bourses, après avoir cédé , s'était tellement recoquillée, qu'elle ne laissait cà nu qu'un point si limité du tissu cellulaire, qu'on eût dit une simple piqûre. Il y avait donc là , par le seul fait de la rétractilité de la peau , une réunion immédiate. Mais, après avoir éludé l'action physique, la peau n'est pas toujours hors de danger; quand survient la réaction, assez souvent, au contraire, elle se mortifie. Pendant que je faisais, par intérim, un service chirurgical à l'Hôtel-Dieu de Paris, j'ai traité une vieille femme qui avait reçu un coup de pied de cheval à la partie supérieure et antérieure de la cuisse. Dans les premiers moments, Je crus avoir à traiter une contusion légère , car rien ne m'indiquait extérieurement une lésion grave de la peau ; elle se mortifia cependant dans une grande étendue , et , pour le dire en passant, la cicatrisation de la vaste plaie

l'ai en résulta n'a jamais pu être complète; il s'est formé un ulcère. :e n'est pas dans des régions où la peau est si bien matelassée par les hairs que la contusion la détruit ordinairement; on observe surtout a mortification quand elle revêt des os, comme la face interne du ibia.

W Contusions. — On remarque la contusion de la peau dans son tat de simplicité, quand cette membrane est pincée et fortement toriue. Selon qu'elle a été plus ou moins comprimée, l'ecchymose pourri n'atteindre que le réseau sous-épidermique ; elle ressemblera alors i celle qu'on détermine par la succion : ou bien c'est le derme luinème qui est coiitus; dans ce cas, si la contusion est très forte, il se ormera dans l'épaisseur même de la membrane de petits foyers sanuiins, ou bien elle sera complètement écrasée, et par conséquent uLit à fait mortifiée.

Pronostic. — Le pronostic des plaies de la peau n'est pas esseniellement grave; cependant il ne faut pas oublier que cette membrane i des fonctions qui se rapportent à la sensibilité et à la protection. Des ilaies trop multipliées ou de larges lambeaux détachés pourraient iunner lieu à des symptômes nerveux graves. En parlant des plaies iiir instruments piquants, j'ai noté les dangers mêmes des piqûres l abeille quand elles sont très multipliées. Le danger des piqûres de M peau est un argument contre les sutures, surtout quand on est >bligé de multiplier les points : ce reproche ne peut pas être fait aux <rres- fines. On sait d'ailleurs qu'il n'y a pas d'opération légère, et

praticien sage ménagera les téguments pour combler autant que iKjssible les pertes de substance qu'il est quelquefois forcé de faire ■prouver à nos tissus.

Traitement. — Ceci me conduit naturellement à revenir sur le ! l aitement qui a été exposé quand il a été question des plaies en géné- ! il. Il faut noter ici que la peau se réunit avec la plus grande facifité. ' la sait le nombre et l'extrême division des vaisseaux de la peau, et il

4 prouvé que la fibrine abonde dans ce tissu; or rien n'est plus fasorable à la cicatrisation que la fibrine, puisque c'est elle qui fait la I ase de toute réparation. L'adhésion est bien plus facile quand la peau

•continue, pour ainsi dire, sans ligne de démarcation précise avec K's tissus qu'elle recouvre, comme aux doigts, à la face. Là, très voisine de nerfs nombreux et volumineux, de vaisseaux artériels importants et recevant beaucoup de leurs divisions, les téguments se réunissent quand ils ont été détachés par lambeaux, s'il reste un pont ou un pédicule, quelque limité qu'il soit. Même détachée complètement, lu peau .se réunit encore. M. Gorsse, ancien chirurgien militaire et membre de l'Académie de médecine, voulut passer le rasoir sur sa main avant de faire sa barbe; inclinant trop le tranchant vers la face

MALADlJiS UE LA l'EAU.

palmaire des doigts, il détaclia complètement un lambeau de peau qui recouvrait la dernière phalange d'un des doigts de la main gauche. Le lambeau tomba et fut ramassé par M. Gorsse, qui le mit dans son mouchoir et se dirigea vers la demeure de M. Velpeau; là, en le tirant du mouchoir, le lambeau tomba encore, il fut lavé et réappliqué avec succès. Ce fait a été communiqué à l'Académie (1), et rapporté par M. Velpeau lui-même, à la Société médicale d'émulation (séance du 21 décembre 1836).

Cette facilité qu'a la peau de se réunir ne doit pas être oubliée quand il est question d'exécuter un pansement avec méthode; si, dans une plaie accidentelle ou faite par le chirurgien , on n'a pas égard à la tendance différente qu'ont les tissus pour l'inflammation adhésive , on s'expose à retarder la guérison ou à la rendre moins sûre; c'est ce qui pourra arriver si l'on réunit la peau sur des tissus qui doivent nécessairement suppurer. Cependant il faut tenir compte des faits qui prouvent que dans une plaie profonde qui a intéressé des tissus très différents, la réunion immédiate de la peau a entraîné celle des tissus qu'elle recouvre. Ainsi, on a observé des réunions immédiates à la suite d'amputations qui ont été obtenues par des points de suture qui n'avaient saisi que la peau, et dernièrement M. Danyau a obtenu la réunion d'une solution de continuité du périnée chez une accouchée, et cela en réunissant avec de petites serres-fines qui n'avaient accroché que la peau de la région déchirée. La forme membraneuse de la peau, sa texture gélatineuse, l'abondance et la variété des éléments organiques qu'elle possède, lui donnent, pour ainsi dire, une vie indépendante qui permet aux chirurgiens de la découper, de la déplacer, de l'enter même. De là une des principales causes des succès de l'autoplastie.

Corps étrangers de la peau.

On rencontre dans la peau des corps étrangers qui y ont été fichés à la suite d'une chute sur la main, par exemple, ou à la suite de tout autre accident ; des grains de poudre, de petit plomb, des épines, do petits fragments de verre ont été observés dans l'épaisseur de celle membrane. Ces corps séjournent quelquefois longtemps sans déterminer des accidents; le plomb de chasse surtout, quand il a été lance de loin, reste longtemps innocent; il semble alors connue logé dans les petites cavités du derme. Les grains de poudre séjournent aussi très longtemps et font des taches indélébiles, une espèce de tatouage.

Dans les follicules, au lieu d'une matière grasse, on peut rencontrer

il) Bullclin de l'Académie royale d6 médecine, t. I, p. 294.

les concrétions à l'état pierreux. M. Rayer cite Meckel, qui a trouvé liez un garçon tous les follicules sébacés de la peau de la hanche )leins de petits calculs. Cette partie de la peau se trouve dans la col- , ection de cet anatomiste. M. Rayer (1) dit encore que chez deux enfants on a trouvé de ces calculs dans la peau du front et la racine Jdu nez.

. La plupart de ces corps étrangers, surtout quand ils sont nomi>reuxou volumineux, ne restent pas toujours sans produire de l'irriitation. Alors la nature les élimine par son procédé ordinaire, ou bien Je chirurgien les extrait par une opération trop simple pour être décrite. ♦