CHAPITRE III

Si je voulais décrire toutes les lésions vitales de la peau, il me 1 faudrait entreprendre un traité de dermatologie qui serait déplacé ici. (Ce chapitre sera donc consacré seulement à quelques inflammations . de la peau, à la gangrène et aux ulcères, qui sont ordinairement étu- . diés dans les livres de chirurgie.

Inflammations de la peau.

Excepté une ou deux formes d'érythèmes , les inflammations que j j'ai à décrire sont spéciales ; elles constituent les phlegmasies exan- 1 thémateuses, furonculeuses de M. Rayer. Leur étude approfondie est . de nature à éclairer les maladies dites médicales ou internes. Ce sont d'ailleurs ces inflammations qui prouvent le mieux l'intime liaison de ; la médecine et de la chirurgie.

§ 1. — Erythème.

Dans les traités généraux, on a négligé de parler de l'érythème ; ou bien, le considérant comme la première nuance de l'érysipèle, on l'a compris dans la description générale de ce dernier exanthème. Il est

(certain que le premier degré de l'érysipèle externe, ou, pour mieux dire, de l'inflammation franche de la peau, n'est qu'un éry thème ; mais comme, en esquissant l'histoire de l'érysipèle, je me propose toute autre chose qu'une description de la cutite, je dirai donc deux mots d'avance sur l'érythème. D'ailleurs, l'inflammation franche de la peau a déjà été étudiée dans le chapitre des brûlures ; on a vu aloi's

(1) Traité des maladies de la peau, l'aris, 1833, t. III, p. 720.

-MALADIES DE LA l'EAV.

une cause directe agir et ses effets être en rapport avec l'intensité du modilicateur. L'érysipèle, au contraire, sera le plus souvent sous l'inlluoiced'un ordre de causes dont l'action est indirecte; de là des modifications dans la maladie qui ne pourront être toutes exprimées pa^ dos manifestations topiques.

Sj,ni»tànies et iliag;nostic. — L'érytlième simple diffère de l'érysipèle parce que sa rougeur est toujours superficielle ; il est sans tuméfaction avec absence de douleur, tandis que ce symptôme se manifeste toujours dans l'érysipèle, et même avec un caractère spécial. La marche de l'érytlième est bénigne ; sa terminaison, le plus souvent prompte, est toujours heureuse; le plus souvent encore l'érythème est sans symptômes généraux. Ses caractères extérieurs les plus communs sont des taches rouges superficielles, plus ou moins régulièrement circonscrites, disparaissant sous la pression, et, selon M. Rayer, de quelques lignes à plusieurs pouces de diamètre, disséminées surune ou plusieurs régions du corps.

Difrérences et causes. — Comme on le pense bien, les médecins qui ont étudié d'une manière spéciale les maladies de la peau ont dû établir des divisions de l'érythème dont toutes ne peuvent être exposées ici. Une forme fréquente est celle qui est appelée éry thème in~ tertrigo : c'est celui qui est occasionné par le contact de deux surfaces cutanées sur les points du corps où il y a des plis très marqués, chez les enfants et chez les adultes qui ont beaucoup d'embonpoint. Cette forme apparaît donc là où il y a frottement répété, au-dessous des mamelles, aux aisselles, aux aines, à la partie supérieure des cuisses, aux fesses. Une humeur est produite; elle est séro-purulente, d'une odeur fade ; il y a alors démangeaison assez vive. Si les causes productrices continuent leur action, il se fera des crevasses; on les observe surtout entre les orteils, à la vulve, au prépuce : ce sont alors des gerçures. Les flueurs blanches, le flux de la gonorrhée, de la dyssenterie, les urines, les matières fécales, les larmes, le mucus, voilà tout autant de causes de l'érythème, si on les laisse séjourner sur la peau. Ajoutez la marche par un temps chaud surtout, l'équitation, le décubitus prolongé sur une même partie, la distension morbide de la peau, et vous aurez à peu près toutes les causes de cet érythèrae. 11 y a quelquefois une élevure bornée de la peau : c'est ce qui a fait admettre l'érythème tuberculatim et l'érythème nodosum, puis l'érythème marginatum. Je ne sais si Biett n'a pas pris un léger érysipèle pour l'érythème qu'il appelle centrifuge.

L'érythème peut devenir chronique chez les ouvriers qui emploient l'urine fétide pour dégraisser et blanchir les tissus de laine; chez les maçons, les mineurs, les forgerons : leui s mains, d'abord rouges, puis sèches et farineuses , se gercent ; aux pieds mal chaussés , aux lèvres

aéveloppées et exposées au froid, aux mamelons des femmes qui nourrissent pour la première fois, à la maa-ge de l'anus , sur ces points, l'érythème prend souvent la forme chronique et se complique de léi gères solutions de continuité qui constituent cependant des ulcères à I forme allongée pouvant donner lieu à des douleurs très vives, au mamelon, par exemple, et à l'aims, où elles se transforment parfois en fissures ou rhagades.

ProBiostic. — Cependant il s'en faut que le pronostic de l'érythème soit grave. Quand il se lie à l'œdème, à d'autres lésions profondes, il ne constitue qu'un épiphénomène sans importance ; c'est à la lésion principale qu'il faut s'adresser.

TraiteBaieis*. — Le traitement de l'érythème est simple quand on peut soustraire la peau affectée à l'action des causes ; mais malheureusement ce n'est pas toujours possible, et alors la forme chronique se produit et persiste.

L'érythème aigu sans complication, sans fièvre, guérit de lui-même avant le deuxième septénaire, souvent même avant le premier. Il est inutile de dire que chez un sujet sanguin, jeune, et surtout s'il existe des symptômes généraux, on pourra user de la saignée et employer les autres an tiphlogistiques. Pour Yintertrigo, on devra changer, s'il est possible, les rapports des parties, ou leur opposer un intermédiaire dont la vertu consistera ea son inertie et la douceur de son contact : ainsi, pour les enfants, la poudre de lycopode, la fécule de pomme de terre, les lotions avec la décoction de racine de guimauve, 1 et surtout une extrême propreté. Le suif ramolli par la chaleur est le moyen le plus employé pour traiter Vintertrigo ani des cavaliers. Entre les orteils et dans d'autres replis de la peau, souvent un linge très fin et cératé empêche le contact des surfaces irritées, arrête les gerçures et l'érythème qui les avait précédées.

§ 2. ■ — Frysipèle,

Il est des inflammations qui tendent à se borner, d'autres qui ont, I pour ainsi dire, une marche perpendiculaire ; celles-ci attaquent principalement les organes selon leur épaisseur, et produisent des perfora- I tiens, des ulcérations profondes : il est des inflammations, au contraire, ' qui, essentiellement ex^ens/yes, s'étalent sur de larges surfaces ; l'érysipèleestle type de ces inflammations. En général peu graves quand elles envahissent la peau, elles sont funestes, si elles se développent sur les membranes séreuses ou muqueuses, ou si elles attaquent le tissu cellulaire ; elles constituent, dans ce dernier cas, ce qu'on a appelé le phlegmon diffus ou l'érysipèle phlegmoneux. Ajoutez à la nature ex- ' tensive de l'érysipèle la couleur rouge de la peau qui disparaît par la pression, un léger gonflement du tissu cellulaire sous-jaccnt, la termi-

•^•J" MALADIES UJi LA PEAU.

liaison ordinaire par résolution et desquamation, et cette autre circonstance qu'il n'est pas contagieux, et vous aurez les éléments delà seule définition admissible dans l'état actuel de la science. Maintenant je vais décrire l'érysipèle avec quelque soin, car c'est une des plus fréquentes complications des plaies et des opérations.

Causes. — Il est inutile de passer en revue les causes directes de l'inflammation de la peau ; les irritations physiques et les blessures de cette membrane peuvent donner lieu à une inflammation ordinaire que Chélius appelle faux érysipèle, mais non au vrai érysipèle du même auteur. Il faut, pour que cette maladie se produise, un élément qui doit se trouver dans un ordre de modificateurs que l'on groupe sous les titres de causes prédisposantes, prédispositions ^ causes indirectes, lesquelles viennent compliquer les plaies.

Tous les âges sont également disposés à l'érysipèle, comme tous les tempéraments. J'ai vu cependant les sujets lymphatiques être en majorité parmi ceux qui étaient frappés par une épidémie d'érysipèle. Selon MM. Cliomcl et Blache, sur 633 érysipèles reçus par le bureau central de Paris en 1830 et 1831, on en comptait 326 sur des femmes (1). Les mêmes médecins ont établi que l'érysipèle était vingt fois plus fréquent à la tête que sur les autres régions ; mais, en général, les parties le plus souvent aflectées sont celles qui sont habituellement découvertes.

M. Renauldin parle d'un fait d'érysipèle qui aurait envahi toute la surface de la peau. Il est question aussi, dans le Dictionnaire de S. Cooper, d'un érysipèle universel et même périodique ; mais c'est son ami, M. Mault de Southampton, qui le lui a dit. Qui sait si ces cas ne sont pas identiques à celui que je pus observer à l'hôpital du Midi pendant qu'on y traitait encore des femmes ? Une fille avait une forte gonorrhée qui fut subitement supprimée ; il lui survint aussitôt un érysipèle qui envahit en moins de vh)gt-quatre heures la face et le cou ; le surlendemain , la poitrine et le dos furent pris ; deux jours après, l'abdomen ; de là il s'empara des membres avec une telle rapidité, et à chaque déplacement il envahissait une telle étendue de la peau, qu'il eîit été facile à un esprit prévenu de le prendre pour un érysipèle universel ; son déplacement s'opérait si vite, que les points de la peau primitivement envahis pcàlissaient à peine quand déjà d'autres rougissaient. D'ailleurs, voici l'observation de M. Renauldin telle qu'elle est rapportée (2).

« Une variété très rarement observée, dit M. Renauldin, c'est l'érysipèle universel. Nous ne l'avons vu qu'une seule ibis; c'était sur

(1) Dictionnaire do médecine en 30 volumes, art. Erysipèi.k.

(2) Dictionnaire des sciences médicales, art. Ekysipèle.

une dame de cinquante ans environ : toute la peau du tronc et des membres était légèrement tuméfiée, et présentait une rougeur érysipélateuse très intense; la figure seule paraissait moins prise; la malade , très souffrante , ne pouvait garder aucune position ni jouir d'un instant de sommeil ; elle se sentait comme dévorée par des flammes , ardentes. Heureusement ce supplice ne fut pas de longue durée ; il Ifut calmé par des bains entiers fréquemment répétés, et par l'usage de médicaments légèrement apéritifs. »

Je transcris en entier cette observation , pour qu'on puisse juger de sa valeur. On aura à examiner si les détails sont assez nombreux et assez précis sur les symptômes et sur la marche de cette maladie , pour que la science l'admette comme type d'une espèce d'érysipèle. I Qu'est-ce qu'un supplice qui ne fut pas de longue durée et qui néces- , sita cependant des bains fréquemment répétés, et Vusage des apéritife? Pour répéter fréquemment des bains entiers, il faut du temps, et Wisuge d'un médicament implique une certaine durée. Il fallait , ici surtout, indiquer la marche de cet exanthème, pour bien préciser son caractère. Je n'aurais pas ajouté un mot de critique à ce fait , s'il n'avait été reproduit dans plusieurs travaux , même dans une thèse de concours et dans l'ouvrage de M. Rayer. On ne trouve pas un mot sur les symptômes généraux qui ont dû être bien graves , car rien ne suscite plus de réaction qu'une inflammation universelle de la peau : voyez ce qui arrive pour les brûlures étendues.

C'est au printemps et en automne que cette phlegmasie se montre avec le plus de fréquence ; il est prouvé, par les faits , que certaines constitutions atmosphériques sont favorables à son développement. Tl est aussi des constitutions médicales ( que je ne confonds pas avec les constitutions atmosphériques ) qui font naître des érysipèles en assez grand nombre pour leur donner un caractère épidémique, remarquable surtout dans les grands hôpitaux. C'est alors que la moindre opération, qu'une piqûre de sangsue est l'occasion , j'oserai dire le prétexte, d'un érysipèle. Quelquefois un seul hôpital de la capitale offre de nombreux cas d'érysipèles , tandis que dans les autres ils ne se multiplient pas dans les mêmes proportions. Souvent, quand l'épidémie sévit dans un de ces grands établissements, elle se montre plus ou moins en ville; mais il arrive aussi qu'elle ne franchit pas le seuil des hôpitaux : l'érysipèle alors semble prendre un caractère endémique.

L'ophiion qui veut que l'érysipèle soit contagieux compte des partisans en Angleterre, tels qu'Arnolt, Gibson, Bury, Lawrence, etc. Un fait rapporté par M. Costallat semble favorable à celte opinion , qui est infirmée par une foule d'autres , et par l'autorité des Alibert , Rayer, Biett, Chomel, etc. Voici celte observation : « Une femme

airectée d erysipclc facial reçoit les premiers soins d'une amie, qui lui démêle les cheveux ; la malade vient mourir à la Charité. Peu de jours après , sa compagne vient occuper le même lit , et meurt aussi de la même maladie. Une troisième , qui l'avait soignée chez elle et qui lui avait aussi démêlé les cheveux, éprouve les mômes symptômes, et a le bonheur de survivre. Faudra-t-il beaucoup de faits pareils , ajoute M. Costallat , pour croire que l'érysipèle peut devenir contagieux (1)? »

Je rapporte encore cette observation en entier , pour qu'on la juge et qu'on sache à quoi s'en tenir, quand on la trouvera citée dans les auteurs. Ici comme dans toutes les questions sur la transmissibilité des maladies, les partisans de la contagion ne tiennent pas assez compte des circonstances hygiéniques dans lesquelles sont placés les individus qui se trouvent presque simultanément affectés de la même maladie. Une observation plus exacte démontrerait que ces circonstances ont souvent été les mêmes pour les individus actuellement malades , et qu'il n'est pas étonnant qu'elles aient produit en même temps des résultats identiques sur ces mêmes sujets. Et d'ailleurs, à l'époque où ces trois amies ont été atteintes n'y avait- il aucune épidémie d'érysipèleà Paris?

L'influence de certaines affections morales sur la production de l'érysipèle est bien constatée; la colère, par exemple. La femme dont parle Fallope en est un exemple : tous ses jours de colère étaient marqués par un érysipèle du nez, et ils furent nombreux (2).

Ce n'est pas seulement du système nerveux que partent les causes indirectes de cette espèce de phlegmasie; de tout temps on a signalé l'appareil digestif comme pouvant renfermer le levain de cette affection. Selon les théories en faveur, c'était une irritation de cet appareil qui retentissait sur un point de la peau , ou bien des saburres se mêlant au sang qui constituaient la cause de l'inflammation érysipélaleuse. D'autres explications ont encore été données , mais on ne fera pas un grand sacrifice en les abandonnant. Reste le fait de la souffrance de l'appareil digestif souvent observé pendant et avant l'érysipèle ; on a donc accusé les aliments grossiers , les viandes passées , les poissons et les moules gâtés, les épices, les liqueurs spiritueuses. Tout cela peut bien entrer dans la série des causes de l'érysipèle , mais rien ne prouve que ces mêmes modificateurs ne donnent pas lieu aussi souvent à d'autres maladies.

La dysménorrhée et l'aménorrhée sont quelquefois liées à un érysipèle qui se montre ordinairement au visage et à peu près tous les mois.

(1) Thèse de la Faculté de Paris, 1832.

(2) Opéra omnia, t. II, p. 109.

Ce sont (Je paveilles observations qui ont fait admettre un érysipèle périodique. J'ai traité un jeune artiste qui se trouvait dans ce cas; ses lèvres et son nez se sont liypertropliiés considérablement par un flux de sang souvent répété vers Ja face. C'est d'ailleurs ce qu'on observe quand un érysipèle se montre souvent sur un point de la peau. Chez la personne dont il est question , les règles n'existaient pas. M. Costallat a observé une femme de trente ans qui, pendant cinq périodes menstruelles, a eu un érysipèle aux pieds ; les règles coulaient quand la desquamation s'opérait.

M. Rayer fait mention d'un érysipèle intermittent qui se renouvei lait avec une névralgie de la face; mais les autres observations ne sont i ni assez nombreuses ni assez authentiques pour faire admettre ce type. L'érysipèle ambulant a souvent donné le change , et l'on a pris pour une intermittence ce qui n'était qu'une émigration du mal. Syaiiptôines , terminaison. — Il est rare que l'érysipèle, tel 1! que je l'entends ici, ne soit pas précédé par quelques symptômes géli néraux, et dans tous les cas, leur absence doit faire augurer que I l'érysipèle sera peu étendu, et prouverait qu'il est habituel. Ces syra- |i ptômes constituent te groupe appelé par Hofifman fièvre érysipélateuse ; i ils sont d'ailleurs analogues aux préludes de plusieurs maladies aiguës ; ! seulement il y a, en général, prédominance des symptômes gastriques. ! Ainsi céphalalgie , bouche amère , langue sale , nausées , douleur épi- I gastrique , constipation , lassitude , malaise général , frissons passagers. ! Des phénomènes précurseurs se passent sur le point de la peau qui va t être envahie , ou dans le voisinage : ainsi une sensation de brûlure ou : d'engourdissement, ou bien le gonflement douloureux des ganglions . lymphatiques de la région voisine du cou , de l'aine , de l'aisselle , i selon que la tête ou les membres devront être atteints.

C'est le deuxième , plus rarement le troisième jour après ces avant- ; coureurs , qu'apparaissent les symptômes qui ne laissent plus de doute i sur le caractère de la maladie. La tuméfaction est plus prononcée : quand la phlegmasie occupe les paupières et le scrotum. Dans tous I les cas, ses limites sont moins appréciables à la vue qu'au toucher, i qui sent un bourrelet formant la circonscription. La rougeur tire un I peu sur le jaune, quelquefois livide; elle disparait par la pression ,

pour se reproduire immédiatement. Sensation de chaleur ardente, de 1 cuisson , donnant à la douleur quelque chose de vif et de piquant qui la distingue de la douleur produite par toute autre inllaramation.

Jusqu'au troisième ou au quatrième jour, les symptômes sont en progrès; parvenus à leur plus grand développement, ils restent en l'état à peu près le môme temps.

La peau étant distendue et ce qu'on appelle le corps réticulaire malade, l'épiderme doit être modifié dans ses connexions ; de là son aspect

luisant, rugueux, puis sa cliulo. S'il se forme au-dessous de la sérosité, des vésicules ou des bulles s'élèveront. Les vésicules ressemblent-elles à celles de la miliaire, on dit que l'érysipèie est miliaire ; il estphlijtiénoïde s'il y a eu formation de bulles. Ces bulles se multiplient, se rapprochent, se confondent quelquefois, se rompent bientôt. L'humeur qui s'en échappe se dessèche, forme des croûtes dures, tlavescentes d'abord , brunes ensuite et ayant quelquefois plusieurs lignes d'épaisseur.

La suppuration est rare après cette phlegmasie , la gangrène aussi . C'est par résolution qu'elle se termine ordinairement; on peut prédire cette terminaison quand les symptômes , entièrement développés , ne persistent pas au delà du quatrième jour. La douleur, la rougeur et la chaleur disparaissent peu à peu ; la tuméfaction persiste plus longtemps, quelquefois même elle est tenace. On peut alors soupçonner une inflammation du tissu cellulaire sous-jacent, et s'attendre à la sécrétion d'une certaine quantité de pus. Il ne faut pas confondre ces suppurations légères, partielles et bornées , qui ont lieu quelquefois sans accident, et cela aux paupières, sous le cuir chevelu même , avec le vrai érysipèle phlegmoneux , qui est une maladie toujours très grave.

Par cela même que l'érysipèie est une inflammation superficielle , cette inflammation doit avoir plus de mobilité que les autres : aussi est-il rare que la scène morbide s'achève sur le point qui d'abord a été attaqué. La fièvre qui a précédé l'exanthème a placé la peau dans les conditions les plus favorables pour être enflammée ; partout elle est chaude , sèche , endolorie. Que lui faut-il pour que l'érysipèie s'accomplisse? un abord un peu plus considérable du sang : aussi , selon que celui-ci se porte en plus grande abondance sur tel ou tel point, l'érysipèie s'y prononce davantage; on dit alors qu'il est ambulant ^ erratique. Au fond, l'affection érysipélateuse est étendue sur toute la peau, mais elle ne s'exprime pas partout par des bulles ou par une rougeur prononcée. Si ceux qui veulent admettre un érysipèle universel le comprennent ainsi, on pourra facilement s'entendre avec eux.

Quand les phénomènes locaux les plus tranchés disparaissent brusquement, peu detemps après leurapparition, sans se reproduire sur un autre point de la peau, on dit qu'il y a délitescence. C'est un accident, si l'érysipèie est violent ; car il y a alors de compromis ou un viscère, ou une large membrane interne : c'est la forme métastatique . Cepen- dant l'érysipèie n'a pas disparu pour cela, il est devenu interne ; c'est toujours le même élément pathologique qui exerce son influence. Ne rejetons donc pas complètement les idées des anciens qui admettaient des érysipèles internes. Hippocrale parlait souvent de l'érysipèie des

poumons, de la matrice , du pharynx ; et l'on peut voir que ces idées reprennent cours (1).

Ainsi, non seulement il ne faut pas considérer l'érysipèle comme une maladie renfermée dans le cercle étroit de ses manifestations locales, mais il est permis de supposer qu'il n'est pas spécial à la peau. Et d'ailleurs, qui oserait imposer des limites à une maladie dont les causes sont assez générales pour frapper en même temps des masses d'individus, comme on le voit dans les épidémies d'érysipèle ?

Les symptômes généraux qui ont annoncé l'érysipèle en forment le cortège ; ils se prononcent à mesure que l'inflammation fait des progrès, et disparaissent après le premier septénaire. C'est entre celui-ci et le second que la terminaison se complète ; elle est annoncée quelquefois par un sédiment dans les urines, par de la diarrhée ou une hémorrhagie peu abondante.

Dans la description des symptômes, j'ai signalé des formes d'érysipèle qu'on avait distinguées par des noms particuliers; les spécialistes ne se sont pas arrêtés là : non seulement ils ont admis des érysipèles de toutes les régions, mais, ayant égard à d'autres circonstances , à des complications ou des épiphénomènes, ils ont créé des érysipèles œdémateux, bilieux, traumatiques, typhoïdes, simples, des vieillards, des enfants, etc.

Anatomie pathologique. — Sur des sujets morts à la suite d'un érysipèle, M. Louis a trouvé la peau dure, épaisse et friable (2). Selon MM. Chomel et Blache, l'épiderme se décolle facilement sur le point qui a été afîiecté ; la pression du doigt y détermine un enfoncement plus ou moins marqué ; une teinte brune remplace la couleur rouge que l'on remarquait pendant la vie. D'après M. Ribes, les veinules de la peau seraient plus enflammées que les artérioles et les lymphatiques; il y aurait enfin phlébite avec production de pus (3). M. Rayer n'a pas pu, dans ses recherches, constater ces lésions , qui, comme il le dit, ne peuvent être appréciées que dans les vaisseaux sous-cutanés, car ceux du corps réticulaire et des papilles sont trop ténus pour qu'on puissse y constater l'inflammation. L'altération des veines sous-cutanées, dit M. Rayer, n'est pas constante, et le pus qu'elles contiennent peut avoir été absorbé : c'est ce qui a eu lieu chez un malade dont ce médecin rapporte l'observation. Il est probable que les recherches de M. Ribes ont été faites sur des sujets morts avec des érysipèles qui s'étaient étendus au tissu cellulaire :

(1) Gazelle médicale de Paris, 1833, p. 17.

(2) Voyez la thèse de concours de M. Lepellelicr, Traité de l'érysipèle. Varia, 183fi ; in-8,

(3) Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. \\U.

ohU MALADIES DE LA PEAU.

avec une plilébile, on ne pourrait pas expliquer les déplacemenls si prompts et si faciles des érysipôles ordinaires.

Blandin professait dans ses cours de clinique une opinion sur l'érysipèle traumatique qui trouve sa place ici, parce qu'elle est basée sur l'anatomie. L'érysipèle serait, selon ce professeur, une inflammation combinée de la peau et des vaisseaux lymphatiques de la partie affectée. La rougeur de la peau sans l'angioleucitc correspondante n'est qu'un érythèrae. La rougeur produite par l'insolatioa est une simple cutite et non un érysipèle (ceci est accepté par tous les chirurgiens). L'érysipèle traumatique est remarquable par la prédominance de l'élément lymphatique qui le caractérise; c'est l'inverse pour l'érysipèle non traumatique; l'inflammation érysipélateuse a pour point de départ les vaisseaux lymphatiques de la peau et du tissu sous-cutané. L'érysipèle, selon Blandin, a déjà commencé quand la rubéfaction apparaît : le début est indiqué localement par une tuméfaction des ganglions lymphatiques dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de la partie qui sera rouge un peu plus tard, et généralement par un malaise particulier, analogue à celui du début des inflammations vasculaires. C'est par l'angioleucite, selon le même professeur, que l'érysipèle est grave; s'il ne se termine pas promptement par résolution, il y aura déjà des accidents typhoïdes analogues à ceux des autres inflammations vasculaires. C'est en suivant les réseaux lymphatiques de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané que l'érysipèle s'étend. L'érysipèle est essentiellement voyageur, parce que c'est le propre des inflammations vasculaires de s'étendre, et il y a dans cette maladie affection vasculaire. La propagation érysipélateuse est le plus souvent centripète, parce que telle est la marche ordinaire de l'angioleucite.

Voici pour le traitement , toujours d'après les idées de Blandin : au début, l'érysipèle peut être attaqué avec avantage par des applications de sangsues sur la peau en rapport avec les ganglions lymphatiques engorgés. Les antiphlogistiqaes appliqués ainsi sur les ganglions sont adressés à l'élément le plus important, à la tête, pour ainsi dire, des inflammations, ils peuvent lui barrer le passage en quelque sorte; tandis que les sangsues appliquées à la partie de la peau qui est rouge ne sont adressées qu'à la rougeur cutanée , c'est-à-dire à l'élément le moins important de la maladie.

Diasnoslic. — Le piqueté , les petits arcs de la rougeole , la large surface qu'elle occupe, la font distinguer de l'érysipèle. La scarlatiim. partielle , avec laquelle on pourrait plutôt le confondre , est d'un rougiframboise; elle est très souvent accompagnée d'un mal de gorge considérable : ces signes sont caractéristiques. L'érythème est par tac/ies et plus superficiel: il y a bien quelquefois des élevures, mais il n'y a

pas le gonflement étendu de l'érysipèle, et il ne produit jamais de phlyctènes. Il faudrait de bien grandes préoccupations pour confondre l'érysipèle avec le pemphigus, le phlegmon, le furoncle et l'anthrax.

Pronostic. — Le pronostic est grave , si une maladie existait lors de l'invasion érysipélateuse ; mais alors c'est cette même affection antécédente qui cause le danger. Ainsi, quand un érysipèle apparaît dans la dernière période de la phthisie, c'est le présage d'une mort prochahie. Quand il complique une plaie , il est toujours grave , surtout si la plaie est voisine du cerveau. Quand il n'existe point de ces antécédents , la guérison peut toujours être promise ; du moins les observations de M. Louis le prouvei)t. L'érysipèle peut juger d'autres maladies, par exemple, le rhumatisme et quelques affections anciennes de la peau; c'est sous ce point de vue qu'il a été envisagé dans une thèse soutenue par un de nos jeunes confrères , Sabatier, enlevé à la science par une mort prématurée.

Traitement. — Avant de commencer l'histoire du traitement , je dois me demander si l'érysipèle se termine souvent d'une manière favorable par les seules ressources de l'organisme. Oui, cela est prouvé non seulement par les praticiens qui ne font point de thérapeutique pour cette maladie , mais encore par des guérisons très fréquentes , à des époques à peu près toujours les mêmes , et sous l'intluence des médications les plus opposées. Cependant ces faits ne doivent pas vous inspirer un fatalisme médical ridicule, ni un système absolu d'expectation qui pourrait singulièrement nuire , car il est bien constaté que des sujets forts et pléthoriques sont morts à la suite d'un, érysipèle qui , modéré dans son développement, n'aurait pu donner lieu à des accidents mortels. J'ai déjà parlé de la médication de Blandin. Mais la possibilité de modérer la marche d'une inflammation et de calmer certains symptômes implique-t-elle la possibilité d'arrêter complètement son évolution? Non, sans doute, et l'expérience semble s'être prononcée à cet égard. On décolore la peau rougie par l'abord du sang en répandant celui-ci à profusion ; on diminue un peu le gonflement, mais on n'arrête pas l'affection érysipélateuse; et je suis bien convaincu que de deux malades ayant un érysipèle également simple , celui qui sera abandonné aux seules forces de l'organisme entrera pour le moins aussitôt en convalescence que celui qui aura été soumis à un traitement perturbateur. J'ajouterai que la convalescence de celui qui aura été abandonné à lui-même sera plus franche, et qu'il pourra plus tôt se livrer à ses occupations habituelles , car il n'aura pas à recouvrer des forces qu'il n'a pas perdues.

Ceux qui voudront entreprendre une médication active pourront choisir leurs movens sur cette liste , qui , quoique bien longue , n'est I. ' 35

peut-être pas complète, tant la fertilité des thérapeutistes a été grande: saignées, sangsues, scarifications simples, piqûres, ventouses scarifiées , topiques émoUients , bains généraux ; voilà pour la méthode dite antiplilogistique. Puis viennent les méthodes répercussives ou réfrigérantes, la méthode de dérivation ; de là le camphre, le Uniment de Kentisch, le fer incandescent de' Larrey, les sinâpismes, les vésicatoires et autres moyens. M. Velpeau croit que le meilleur topique doit être la solution suivante : sulfate de fer , 60 grammes; eau, 1 litre. Selon ce professeur, ce topique, appliqué sur chaque plaque érysipélateuse à son début, abat l'inflammation en deux jours , au lieu de la laisser persister quatre jours et plus. Arrive ensuite la méthode ectrotique , l'évacuante , les onctions mercurielles, la graisse, la compression, les incisions, etc.

Si l'on a bien suivi l'histoire de l'érysipèle, on saura ce qu'il faut penser des moyens dont l'action est locale ; et si l'on veut être convaincu, par des chiffres, de la confiance qu'on peut accorder à la plupart des agents thérapeutiques, on n'a qu'à jeter un coup d'oeil sur les résultats de la clinique de M. Velpeau , publiés par M. Bassereau (1). Sur 89 cas d'érysipèles, M. Velpeau en a traité 9 par l'onguent mercuriel, 5 par la graisse simple, 12 par les vomitifs et les purgatifs, 18 par les vésicatoires, lU par les émissions sanguines, 7 par la cautérisation, 2 par les incisions et 22 par les émollients. Eh bien ! sur le chiffre 89 , pas un érysipèle n'a pu être arrêté dans sa marche ; celle-ci n'a pas même pu être entravée d'une manière appréciable. Il est vrai qu'alors M. Velpeau n'employait pas encore le sulfate de fer.

De pareils résultats sont certainement favorables à la méthode expedante ; mais je le répète , il ne faudrait pas s'en servir pour annuler complètement la thérapeutique de l'érysipèle. Les méthodes antiphlogistique et évacuante rendront encore de grands services. Les saignées souvent répétées, employées par M. Bouillaud, ont eu des succès incontestables dans Certains cas. M. Rayer pense aussi qu'il faut se hâter de les pratiquer ; car c'est dans le début de l'érysipèle qu'elles agissent d'une manière favorable. Ce praticien, comparant les avantages de l'émétique à ceux de la saignée, donne la préférence à ce dernier moyen, c'est-à-dire qu'il pense que son emploi peut être plus généralisé que celui des vomitifs.

La méthode évacuante, qui admet comme moyen le tartre stibié, l'ipécacuanha et les purgatifs, m'a réussi à inodérer les symptômes de. plusieurs érysipèles très graves du cuir chevelu et de la face. C'est surtout l'ipécacuanha que j'ai choisi, et sans aucune émission san-

{i) Journal hebdomadaire de médecine, Paris, i9M, t. III,

LÉSIONS VITALES DE LA PEAU. Ski

-uine j'ai arrêté des svmplômes cérébraux très prononcés. Les érysipèles dont je parle on"t été traités à l'hôpital delà Pitié, pendant que |o faisais, par intérim, le service de Sanson ; ils étaient graves, ar trois d'entre eux se sont compliqués d'abcès sous-cutanés qui ont lé vidés et guéris en peu de temps.

J'ai vu employer tous les moyens énergiques que] j'ai énumérés ; j'ai observé les résultats de la cautérisation par le feu, par le nitrate (l'argent; j'ai moi-même employé la créosote pure : aucun de ces moyens n'a arrêté complètement l'érysipèle.

Non-seulement les moyens locaux sont inutiles, mais ils pourraient (Mîcore être nuisibles ; ainsi il n'est pas sans exemple que les réperc ussifs aient occasionné une métastase dangereuse. Il vaut mieux laisser la partie, libre de tout topique, exposée à une température modérée et dans la position la plus favorable au retour du sang.

Pour le régime et les boissons, on se conformera aux règles diététiques des maladies aiguës. On tempère la soif, lorsqu'elle est vive, par des boissons légèrement acidulées. Il ne faut jamais manquer de tenir le ventre libre ; de là la nécessité d'un fréquent usage des lavements, surtout quand l'érysipèle est à la tête.

Les onctions avec l'onguent mercuriel et l'axonge seule ayant particulièrement fixé l'attention des praticiens, je terminerai cet article par un passage du livre de M. Rayer qui est relatif à ces topiques. Sous l'influence de ces onctions , dit M. Rayer , si les érysipèles simples se résolvent toujours, les érysipèles phlegmoneux se terminent quelquefois par suppuration. Dans les érysipèles de la face, j'ai plusieurs fois fait oindre un des côtés du visage avec de l'axonge, et l'autre avec de l'onguent mercuriel ; plusieurs fois aussi les onctions avec la graisse ou l'onguent mercuriel ont été laissées sur une joue, tandis que l'inflammation a été abandonnée à elle-même sur l'autre ; le décroissement de la maladie n'a pas été plus rapide sur un côté que sur l'autre. Ces médications topiques, ajoute M. Rayer, ont moins de portée que les personnes qui les ont spécialement recommandées ne leur en attribuent.

§ 3. — Du zona.

On donne le nom de zona ou zoster à une inflammation de la peau caractérisée par plusieurs groupes de vésicules agglomérées ordinairement sous la forme d'une bande demi-circulaire qui ceint une partie du tronc.

Cailles. — On constate ici la môme obscurité qui règne sur la cause productrice de l'érysipèle. L'influence de l'été, de l'automne surtout, a été constatée. Geoffroy a vu, cependant, un grand nombre de personnes en être atteintes dans le mois de mars 1778. Les athiltes

en sont plus souvent affectés que les enfants et les vieillards. ComnKî l'érysipèle, le zona récidive fréquemment : son hérédité a été constatée. Il n'est ni contagieux ni épidémique. On a donné, pour preuve de sa nature épidémique, l'observation de Geoffroy, dans laquelle il est dit que beaucoup de personnes furent atteintes de cette affection dans le mois de mars 1778, et plusieurs autres cas de la même maladie renfermés dans un même hôpital ; mais Geoffroy fait remarquer aussi que les maladies qui régnèrent principalement à cette époque furent des affections catarrhales de la tête et de la poitrine. D'ailleurs, si le zona eût été réellement épidémique, il eût franchi le seuil de l'hôpital. Pendant que M. Velpeau était chirurgien du Bureau central, je lui ai vu traiter une foule de ramoneurs qui paraissaient tous venir de la même maison.

M. Alibert admet un zona chronique. Il doit être rare, car M. Rayer ne l'a jamais observé.

Symptômes, marclie et terminaisons. —L'éruption du zona est le plus souvent discrète. Toutes les régions du corps peuvent en devenir le siège; c'est sur le tronc qu'on l'observe le plus souvent. Quelquefois l'apparition du zona est précédée des mêmes symptômes généraux qui préludent à l'érysipèle ; plus souvent ces prodromes manquent, et l'éruption est annoncée par des picotements, des cuissons, une chaleur brûlante et des douleurs aiguës dans la localité que le zona doit occuper. Une série de faits avait fait admettre que le zona s'observait beaucoup plus souvent du côté droit du corps que du gauche. M. Rayer, qui avait partagé cette opinion, dans la première édition de son ouvrage, a appris d'une autre série de faits que, sur cinquante-trois zonas , trente-sept seulement se sont développés du côté droit : nouvelle preuve de la nécessité d'o])érer sur une grande échelle, si l'on veut obtenir des résultats statistiques satisfaisants.

Comme c'est surtout sur le tronc que se montre le zona, c'est celui que je choisirai pour la description. Les parois de l'abdomen en sont plus souvent le siège que celles de la poitrine. Il s'annonce par des taches irrégulières d'un rouge assez vif, qui tantôt se montrent aux deux extrémités de la demi-ceinture pour se joindre par des taches intermédiaires, et tantôt, partant d'un des points de la ligne médiane, se portent en dehors pour s'arrêter vis-à-vis le rachis. Je ne pense pas qu'on ait observé le zona formant un cercle complet. Sur les taches apparaissent bientôt de petites vésicules blanches, comme argentées, transparentes, et prenant, dans l'espace de trois ou quatre jours, le a'olume d'un pois. Les taches rougissent davantage; la rougeur s'étend môme à quelques lignes au delà de la circonférence des groupes de vésicules; après cinq ou six jours, le liquide que celles-ci contiennent parait changer de nature et peut môme prendre l'aspect d'un véritable

pus , si l'inflammation devient intense. Lorsque les vésicules se rompent spontanément du deuxième au quatrième jour, une sérosité limpide et inodore s'écoule; l'épiderme se dessèche, et la première couche de la peau est mise à découvert. Mais le plus grand nombre des vési- . cules se dessèchent, se couvrent de petites croûtes brunes ou jaunâtres, ordinairement lamelleuses, parfois proéminentes. Il est des vésicules qui semblent avorter; elles s'affaissent, se flétrissent, après que leur i contenu a été absorbé. L'apparition des difterents groupes vésiculeux m'est pas simultanée; tandis que les premières vésicules se dessèchent, (d'autres se montrent dans leurs intervalles. Du huitième au vingtième j jour, toutes les croûtes, toutes les vésicules du zona discret sont ordi- I nairement détachées et ont disparu. Il ne reste plus alors que des taches ( d'un rouge plus ou moins foncé qui s'effacent peu à peu .

Si le zona est confluent et intense, la terminaison n'est pas aussi 1 prompte; la peau s'ulcère au-dessous des croûtes, et sa cicatrisation i se fait avec une certaine lenteur. A la partie postérieure du tronc, : soit par l'effet de l'inflammation, soit par la compression exercée par le décubitus prolongé , la peau, en contact avec les vésicules , subit une mortification superficielle, et des escarres, n'occupant pas toujours tout le derme, se forment; leur chute se fait attendre plus ou moins longtemps. Les cicatrices de ces ulcérations sont indélébiles, comme celles de la brûlure au troisième degré. Ordinairement les symptômes généraux diminuent d'intensité; quelquefois même ils cessent complètement. Une douleur locale plus ou moins aiguë persiste jusqu'à la fin de la maladie ; quelquefois même elle se prolonge plusieurs semaines après la disparition de l'inflammation. Les ganglions lymphatiques voisins du siège de l'affection s'engorgent souvent; quelquefois le zona coïncide avec une affection aiguë des viscères qui correspondent à la paroi splanchnique qu'il occupe. Une coïncidence avec une pleurésie peut être lâcheuse, car on peut négliger celle-ci en en attribuant la douleur poignante au zona.

Un fait assez fréquent, c'est la névralgie de la région occupée par le zona : ainsi , à la poitrine , les nerfs intercostaux souffrent; à l'abdomon, les nerfs lombaires; le crural, le sciatique, seront affectés dans le zona du membre inférieur, etc. Selon M. Rayer, l'aflèction qui coïncide le plus souvent avec la maladie qui nous occupe, c'est celle de l'estomac et de l'intestin.

Aiiatoniie iiatliologiqiie. — L'anatomie pathologique des vésicules peut presque se faire sur le vivant. Indépendamment de la sérosité qu'elles contiennent, voici, selon M. Rayer, ce qu'on observe dans la plupart d'entre elles : une fausse membrane très adhérente à la .surface du réseau vasculaire de la peau ; ce réseau, d'un rouge vif, offre parfois de petits points violacés; le liquide épanché est quelque-

550 MALADIES DE LA l'EAU.

fois en très petite quantité. Il a été constaté que les vaisseaux qui pénètrent les aréoles du derme sont très injectés dans les points correspondants à ceux où les vésicules s'étaient développées.

Lorsque les vésicules sont purulentes, la pseudo-membrane est moins apparente ou même n'existe pas. Celles qui ont été frappées de gangrène ou suivies d'excoriations offrent d'autres dispositions: la peau est ramollie, elle est détruite à une inégale profondeur sur les points excoriés. Le plus 'souvent on ne distingue plus les fibres aréolaires du derme; quelquefois la peau est détruite dans une étendue assez considérable. Le tissu cellulaire n'est rouge et enflammé que dans certains points.

Diagnostic. — L'herpès phlycténoïde ne peut être confondu avec le zona, parce qu'il occupe différentes régions à la fois, et qu'il ne se présente jamais sous forme d'une bande demi-circulaire. On distingue encore facilement le zona des autres variétés de l'herpès , parce que les vésicules de ces dernières sont moins volumineuses , et ne sont jamais suivies d'excoriations profondes (Rayer). Il meparaît difficile de confondre le zona avec l'érysipèle : les groupes de vésicules du zona sont distincts et séparés par des intervalles où la peau reste saine , ce qui n'a pas lieu pour l'érysipèle.

Pronostic. — Le zona n'est jamais une maladie grave; chez les vieillards il peut être suivi d'escarres ou d'ulcérations gangréneuses qui doivent cependant éveiller l'attention du chirurgien. Quelquefois le zona sert de crise à des maladies graves; d'ailleurs il peut être modifié par des maladies concomitantes.

Traitement. — Comme pour l'érysipèle, les méthodes antiplilogistique et évacuante ont été conseillées. Mais ici surtout la méthode expectante est celle qu'on doit suivre dans presque tous les cas. La saignée , qui peut être indiquée par certaines complications , sera ménagée chez les vieillards. La méthode évacuante vaut mieux à cet âge, et même dans toutes les périodes de la vie, car la complication gastrique est plus fréquente que la complication inflammatoire.

Les topiques émollients, opiacés, calment, il est vrai , les douleurs, mais ils s'opposent à la dessiccation des vésicules et favorisent les excoriations. Dans les éruptions confluentes , l'épidermc détache laisse la peau à nu ; il faut alors la préserver du frottement par les moyens employés en pareil cas. Il est inutile de dire qu'on doit engager les vieillards à se coucher du côté sain pour empêcher les excoriations. Des moyens locaux plus énergiques ont été employés : ainsi on a appliqué des sangsues sur la guirlande érysipélateuse , on a excisé et brûlé les vésicules; j'ai vu employer la cautérisation par M. Velpeau sur cette famille de ramoneurs dont j'ai déjà parlé. J'ai été étonné de la pronjptilude avec laquelle le nitrate d'argent a fait disparaître lo

1^1 ; c'est-à-dii-e que le lendemain de la cautérisation le zona n'exis- M^t plus.

^ U. — Furoncle, ou clou.

La partie la plus solide de la peau , le derme , est percée par des aréoles dans lesquelles se trouvent de petits pelotons de tissu cellulaire lai'aisseux (1); quand ils s'enflamment, leur développement est ditti- Ue le derme leur résiste, de là une espèce d'étranglement et une morliliJation des cônes celluleux. Si un seul prolongement cellulan-e est enflammé, la tumeur est appelée furoncle, clou, et orgelet si son siège est aux paupières ; Y anthrax est considéré comme l'inflammation d'un groupe de ces paquets celluleux. Dans ces inflammations furonculeuses, U y a bien gangrène , mais par cause anatomique, par étranglement , , tandis que dans les tumeurs gangréneuses dont il a déjà été question, c'est surtout une cause délétère qui produisait la mortification. Ce n'est pas à dire pour cela que l'inflammation iuronculeuse soit franche, que .es eff-ets s'expliquent tous par l'an atomie. On verra dans l'histoire que je vais en tracer que telle n'est pas mon opinion. Il y a une opmion , dont je citerai l'auteur bientôt , qui veut que cette matière grisâtre qui sort de la tumeur à une certaine époque , que le bourbillon soit un produit de sécrétion et non du tissu cellulaire mortifié. Cette opinion est contre la théorie de l'étranglement, et repousse les débridements. Quoi qu'il en soit, ceux-ci demeureront toujours comme un excellent moyen d'abréger la durée de la maladie , et surtout les douleurs qu'elle cause.

Causes. — Les prédispositions au furoncle sont analogues a celles des inflammations érysipélateuses. Le dérangement des voies digestives occasionné et entretenu par des aliments de mauvaise qualité constitue une des causes qu'on a plus particulièrement notées dans l'histoire du furoncle. Les pommades irritantes, la malpropreté , les bains sulfureux, mercuriels, alcalins", les vésicatoires , le séton , certaines éruptions, comme la variole, peuvent favoriser le développement des clous. Souvent ils poussent sans qu'il soit possible de rattacher leur apparition à la moindre cause. Ils constituent quelquefois le dernier phénomène d'une maladie interne , sa crise. C'est surtout chez les personnes pléthoriques et au printemps qu'apparaissent les clous dont la cause ne peut être soupçonnée. Les autres arrivent à tous les âges , et tous les tempéraments y sont exposés.

$i>miitouies, marcUe et termiimisons. — Les fesses, les .cuisses, le dos, les aisselles, la nuque, les parois de l'abdomen,

(i) Voyez à Vanalomie de la peau, p. 323, la licurc 121, qui rcprôsenlc les divers élémenls de ceUe membrane. Los aréoles en queslioii sont très marquées.

voilà les régions que les clous préfèrent. Rarement ils se montrent seuls ; d'autres les suivent de près ; ils sont souvent en très grand nombre. Quelquefois, dit Boyer, le nombre des furoncles est si considérable , que les malades ont peine à trouver une partie sur laquelle ils puissent reposer ou incliner le corps (1). Leur grosseur varie; rarement ils deviennent plus gros qu'uTi œuf de pigeon. Boyer a encore remarqué que leur volume était plus considérable quand ils étaient seuls ; alors ils peuvent , dit-il , égaler un œuf. Il semble , dans ces cas , que la cause s'est concentrée sur un seul point. Je suis porté à croire qu'alors il y a un anthrax et non un simple clou ; ou , si l'on veut , ce sera le furoncle que quelques pathologistes ont appelé antrachoïde. Quand les clous sont multipliés , il y en a toujours un manifestement plus volumineux que les autres. Il faut que les furoncles soient nombreux et volumineux pour qu'ils soient précédés par la fièvre. Leur présence peut occasionner l'engorgement des ganglions voisins : c'est ce qui s'observe au cou , à l'aisselle , à l'aine. Us peuvent aussi entraver des fonctions importantes : ainsi , un furoncle volumineux développé entre l'anus et le scrotum a parfois rendu l'émission des urines difficile et douloureuse. La tumeur, dure et chaude, est de forme conique; sa base est bien au-dessous du niveau de la peau , son sommet très peu au-déssus , car c'est là que le derme résiste le plus. La rougeur est vive ou tire sur le violet. La douleur a été comparée à celle qui serait produite par une vrille qu'on enfoncerait dans les chairs. Cette douleur doit nécessairement être modifiée selon la sensibilité du malade et de la localité : ainsi Boyer assure que les furoncles des parois abdominales sont les plus douloureux.

Avant le huitième jour, le sommet du cône s'élève en pointe, se ramollit et se perce ; il sort une humeur séro-sanguinolente, et l'extrémité du bourbillon est à nu. Ce corps n'est autre chose que le petit paquet celluleux du derme qui s'est mortifié ; il est blanchâtre , imprégné de pus; son élimination a lieu ordinairement du dixième au douzième jour. J'ai fait entendre que tous les pathologistes ne considéraient pas le bourbillon comme une portion du tissu cellulaire mortifié ; il en est , M. Gendrin , paç exemple , qui considèrent ce corps blanchâtre comme ayant la composition des fausses membranes : ainsi ce serait plutôt un tissu de nouvelle formation qu'un tissu normal mortifié. La première perforation de la peau laisse une petite ouverture qui semble pratiquée avec un stylet très fin ; tandis qu'après l'expulsion du bourbillon la tumeur semble creusée par une cavité cylindrique, béante à l'extérieur. Alors la douleur a cessé, la peau revient sur elle-même, la cavilé s'efface, la guérison laisse un petit

(1) TraiU (les maladies ch'rwtjicalcs, t. Jl, p. 4'i,

creux , au fond une petite cicatrice irrégulière qui prend bientôt la coloration de la peau. J'ai vu des furoncles qui, au lieu de présenter ce sommet acuminé ordinaire, étaient au contraire surmontés par une .large vésicule remplie d'une sérosité trouble.

Diagnostic. — Les caractères que je viens d'assigner au furoncle let ceux que l'anthrax va présenter établissent suffisamment son diaignostic. Peut-on confondre le vrai furoncle avec les petits abcès méitastatiques qui se forment dans la peau , en môme temps qu'ils enva- 1 hissent les parenchymes? Ici il y a eu des symptômes généraux de I phlébite qui ne permettent pas cette erreur. D'ailleurs les abcès métas- I tatiques sont aplatis, n'ont point de bourbillon, ne sont pas douloureux, (et leur marche est toute différente. Si on lit attentivement ce que j'ai I dit de la pustule maligne , il me semble qu'on ne pourra pas confondre avec elle le furoncle.

Pronostic. — L'éruption furonculeuse n'offre quelque gravité que quand elle se répète souvent chez les vieillards ou sur des individus très affaiblis. Dans presque tous les cas, la tumeur ne doit : inspirer aucune crauite; elle sert même souvent de crise à des raala- I dies graves.

Traitement. — On peut tenter l'avortement des furoncles par l'incision, mais je ne conseille pas la cautérisation avec la pierre infernale ; on ne doit d'ailleurs inciser que quand la douleur est très vive et que le furoncle est très volumineux. Des bains lièdes, des topiques émollients, et un emplâtre de diachylon dans la dernière ' période, voilà les moyens les plus généralement employés.

Il est prouvé que les furoncles récidivent et se succèdent souvent avec une opiniâtreté remarquable ; il faut alors faire vomir le malade et le purger : l'ipécacuanha et les pilules de Belloste rempliront cette double indication. M. Rayer cite M. Fosbzoke, qui a recommandé de larges doses d'acide sulfurique convenablement étendues d'eau , comme moyen très efficace pour prévenir la douleur et de nouvelles éruptions. Il a graduellement porté la dose de cet acide jusqu'à six drachmes par jour (i). Quelquefois, les furoncles^s'obslinent à reparaître, malgré l'usage de ces moyens, et l'on ne les chasse définitivement que par un changement de régime capable de modifier la constitution.

§ 5. — Anthrax.

On a vu que le furoncle est une éruption très discrète, dont les cônes celluleux du derme sont les éléments anatomiques ; dans l'anthrax, il y a conp.Kcnce, et l'on est généralement porté à penser que ce

(1) Tra!(é des maladies de laj)cau,\; . II, p. 207.

sont des groupes de furoncles ; de là des analogies, des différences qui sont faciles à prévoir, et que j'aurai soin de caractériser.

Ctuiseii». — L'anthrax se montre ordinairement seul ; c'est le contraire pour le furoncle : celui-ci atteint à peu près tous les âges, tandis qu'il est rare que l'anthrax se remarque chez les enfants ; il est beaucoup plus fréquent chez l'adulte, et surtout chez les malheureux accablés par l'âge, les infirmités et la misère. L'été et le printemps sont plus fertiles en anthrax que l'automne et l'hiver. Relativement aux autres influences directes ou indirectes, je ne répéterai pas ici ce que j'ai dit pour l'érysipèle et pour le furoncle. L'anthrax choisit les régions favorables au développement du furoncle ; cependant chez les vieillards je l'ai presque toujours vu sur le dos.

Symptômes, marcite, terminaisons. — La fièvre précède plus souvent l'anthrax que le furoncle, et quand celui-ci est volumineux , le mouvement fébrile l'accompagne. Quelquefois l'anthrax commence par une petite tumeur, une espèce de nœud de la peau qui est loin d'indiquer le volume qu'elle pourra plus tard acquérir. Son début peut aussi être marqué par une tumeur à large base. Quand elle est petite, elle simule d'abord un furoncle ; son sommet surtout est mou et s'ouvre comme celui du clou. Quand l'anthrax apparaît sous la seconde forme, ses progrès sont rapides et étendus. En huit ou dix jours, il peut avoir jusqu'à dix pouces de circonférence; il est peu saillant, mais sa base s'étend sous le tissu cellulaire sous-cutané ; il est longtemps dur, et son ramollissement annonce que la mortification a eu lieu. La rougeur est très foncée ; la peau devient même violacée et noirâtre chez les vieillards. La chaleur est surtout marquée au centre ; elle est acre et brûlante. La douleur est plus forte et se prolonge plus longtemps que celle du furoncle ; elle est surtout tensive, et s'abat quand enfin la peau se pei-ce. Ces solutions de continuité s'opèrent sur plusieurs points : cette membrane semble alors criblée ; il sort un peu de pus sanguinolent et quelques petits lambeaux de tissu cellulaire mortifié. Les téguments, au lieu d'être ulcérés sur plusieurs points très circonscrits, peuvent être frappés de mort dans toute l'étendue qui recouvre la tumeur. Quand il en est ainsi, on voit, sous la peau, le tissu cellulaire qui a subi le même sort; il exhale une odeur fétide. Quelquefois les dégâts s'étendent en largeur et en profondeur : ainsi il y a décollement au loin des téguments, dénudation des aponévroses, des muscles même, et, pour quej'élimination de tous ces tissus s'effectue, il faut une inflammation assez intense et une suppuration longue. La cicatrice conserve longtemps une couleur brune ; elle est enfoncée, inégale, et présente quelquefois des brides qui peuvent occasionner non-seulement des dillbrinitcs, mais des difficultés dans certains mouvements.

LÉSIONS VITALES DE LA PEAU. 55b

L'anthrax ne se présente pas toujours avec des caractères aussi jgi-aves. La peau / seulement ulcérée sur quelques points, est conservée; les ouvertures s'agrandissent un peu, laissent passer le bourbililon et un pus plus ou moins sanguinolent, car toujours quelques ipetits vaisseaux ont été compromis. Enfin, l'inflammation de bonne nature arrive, la peau se recolle; restent des cicatrices qui, à la vérité , demeurent longtemps rouges , mais ne sont pas trop difformes, ( On ne s'étonnera pas de voir l'anthrax se comphquer de quelques furoncles ; ceux-ci l'annoncent quelquefois , souvent ils l'entourent Qomme des satellites.

1" La dyspnée, quand l'anthrax est au cou, et des accidents du côté • du larynx et de la trachée; 2° une pleurésie, quand son siège est sur i les parois thoraciques ; 3" s'il est sur celles de l'abdomen , une périto- : nite brusquement développée : voilà des comphcations qu'on doit encore craindre , et dont il faut tenir compte en portant le pronostic ■ de l'anthrax.

Diagnostic — Ce que j'ai déjà dit sur le clou , ce qui a été exposé ■sur la pustule maligne et le charbon, me dispense d'établir ici un diagnostic difféi'entiel.

Pronostic. — Quand la tumeur a de grandes dimensions et . qu'elle est sur un vieillard , le pronostic est grave; mais si l'antlirax ; est petit, sur un sujet jeune et bien constitué, il n'est nullement à 1 craindre, sauf les complications que j'ai notées précédemment.

Traitenaent. — La réaction étant ici plus forte que dans le fu- . ronde , la diète est indiquée ; pour le reste du traitement , on agira - comme pour les furoncles à l'état grave. Il ne faut pas oublier que chez les vieillards les forces devront être ménagées : les saignées gé-

Inérales et locales , les bains entiers , qui chez les jeunes gens sont employés avec avantage, facilitent, au contraire, le développement ' d'une gangrène étendue chez les vieillards. Souvent l'application longtemps continuée de l'eau très froide calme beaucoup la douleur; i mais encore ici devra-t-on remarquer qu'il s'agit d'un sédatif du premier ordre , et qu'il y a à craindre une mortification étendue. Le ' débridement et le débridemenl multiple , voilà le meilleur moyen de I hâter le développement d'une inflammation de bonne nature. Mais sa I puissance ne va pas jusqu'à provoquer un avortement complet de l'anthrax, comme semblent le croire certains chirurgiens. Il rend la marche plus prompte, plus régulière, et calme les douleurs, ce qui I est déjà beaucoup. Quand un moyen chirurgical a une certaine valeur, « on ne doit pas l'exagérer, dans la crainte de le discréditer auprès des . esprits sages : aussi devra-t-on blâmer les personnes qui avancent que la douleur est calmée au moment même de l'incision, et comme par enchantement.

Voici le procédé du débridement que j'ai vu exécuter plusieurs fois par Dupuytrcn : d'abord une incision comme pour l'ouverture d'un abcès et selon un des diamètres de la tumeur, dont la circonférence était dépassée et par le commencement et par la fin de cette incision : la tumeur étant ainsi coupée en deux , Dupuytren enfonçait le bistouri à plat sous une des lèvres de la plaie qu'il venait de produire , faisait sortir la pointe vis-à-vis , et elle dépassait la circonférence ; redressant alors le tranchant et dirigeant en haut la pointe , il incisait vers lui et coupait ainsi de la circonférence au centre. II y avait alors une incision en X ; en répétant cette manœuvre sur l'autre moitié, l'ensemble de la tumeur se trouvait divisé crucialement. Le débridement est complet quand les incisions dépassent les limites du mal ; pour cela , non seulement , comme je l'ai dit , la circonférence doit être franchie, mais il faut aussi que la base soit dépassée.

Gangrène de la peau.

En parlant de la contusion, des plaies contuses, de la brûlure, de la gangrène en général, de l'érysipèle et de la pustule maligne , il a été question de la gangrène de la peau. Mais restent encore quelques remarques à présenter sur cette maladie , considérée comme affectant plus spécialement cette membrane. Le derme est la partie la plus solide , mais aussi la moins vivante de la peau. Les éléments anatomiques qui lui transmettent et assurent la vie , le traversent et se répandent sur ses surfaces externe et interne. Serait-ce pousser l'analogie trop loin que de comparer le derme à un os plat qui reçoit sa nutrition principale des membranes qui revêtent ses deux surfaces? le derme , à cause de sa solidité , ne pourrait-il pas être considéré comme le squelette de la peau? Les agents qni affaibliront ou qui détruiront les vaisseaux qui rampent sur ses couches externe et interne peuvent être considérés comme des causes de gangrène de la peau. On connaîtrait imparfaitement cette gangrène si on ne la considérait qu'à l'état oii elle a envahi toute l'épaisseur de cette membrane dans une plus ou moins grande étendue ; car parfois la mortification procède autrement. Ainsi, dans la brûlure au troisième degré , et au degré correspondant de la gelure , le derme n'est souvent que dénudé. Avec des acides ou des alcalis concentrés , on peut frapper de mort la peau à divers degrés de son épaisseur. Quand on applique un cautère, si on laisse très peu séjourner la potasse, ou si l'on n'en met qu'un très petit fragment, ce qu'on appelle le corps muqueux de la peau , la couche profonde de l'épiderme et les papilles sont seuls détruits ; on produit alors une perte de substance qui ne peut loger un corps étranger, et dont la tendance à la cicatrisation est h'ès prononcée.

Dans les maladies graves qui affectent plusieurs organes importants ou même tout l'organisme , on voit le plus souvent la mort atteindre toute l'épaisseui- de la peau sur les points où elle est comprimée entre des extrémités osseuses et les points d'appui du corps. Ces gangrènes sont les plus fréquentes, mais, avec elles, il arrive, rarement à la vérité, que les téguments sont mortifiés dans une portion seule de leur épaisseur; c'est-à-dire qu'une couche plus ou moins mince est seule compromise. Les lames les plus superficielles de la peau sont toujours transformées en des escarres sèches qui succèdent à des pustules ; ces croûtes ne sont pas séparées des parties sous-jacentes par du pus , comme cela a lieu pour les croûtes ordinaires de la peau ; on les voit unies au derme par des filaments d'un gris jaunâtre , humides et assez résistants. Autour de ces diverses escarres, on aperçoit la rougeur spéciale des parties qui vont être frappées de mort.

Quand la mortification de la peau procède par couches, en commençant par celle qui est sous-épidermique , elle présente à la dissection des circonstances remarquables. On sait:que le derme est parsemé de petites cavités coniques dont les sommets correspondent à l'épiderme; eh bien! les pertes de substance de la peau font que cette mem-brane paraît criblée , et plus la mortification a détruit de lames , plus les trous paraissent grands. Avec un très bon bistouri , incisez la peau par lames, et parallèlement à sa surface ; plus les coupes seront profondes, plus les ouvertures du derme seront grandes, puisqu'on avancera vers la base des vacuoles. C'est ainsi que procèdent la plupart des gangrènes dont les causes agissent sur la couche la plus superficielle de la peau.

L'anatomie explique ici la rapidité avec laquelle certaines ulcérations s'étendent en largeur quand une fois elles ont détruit la première couche du derme. A mesure que l'ulcère marche vers la face interne du derme , celui-ci leur résiste moins , parce que son tissu est m oin serré : il n'est plus à cet état fibreux sur lequel l'ulcération a si peu de prise; ses vacuoles sont, pour ainsi dire, des pertes de substance toutes faites pour l'ulcération.

Je suis porté à croire que la plupart des ulcères de la peau ne sont que des gangrènes qui pourraient se rapporter à cette catégorie. Une remarque importante , c'est que la peau n'est pas essentiellement sacrifiée parce qu'une de ces lames externes a été frappée de mort ; il n'en est pas de môme de la gangrène, (lui procède en sens opposé , et qui frappe d'abord les couches profondes : Là se trouvent les racines «des canaux qui portent la vie aux téguments : or, ces voies une fois détruites ou interceptées, la mort de la peau est fort à craindre. L'existence <le cette membrane est même compromise quand le tissu cellulaire .sous-cutanc est raorlilié ou atteint d'une forte suppuration, surtout

si elle est diffuse : on voit cela, dans les érysipèles graves, à la suite de fortes contusions , après certains abcès.

L'étendue de la gangrène de la peau , qui procède de dedans en dehors, est quelquefois assez longtemps inconnue, et l'on est étonné de ses progrès quand une fois on a pu la constater . Si la cause a procédé de l'épiderme à la couche profonde de la peau, il est plus facile d'apprécier la marche et la gravité de l'affection ; car tout se passe pour ainsi dire extérieurement. Quand c'est par la face profonde que la peaû est attaquée, elle se flétrit, se ride; sa consistance diminue avant que son changement de couleur soit très apparent ; l'épiderme se détache à peu près comme sur le cadavre. J'ai pu constater les caractères de cette gangrène de la peau sur celte malade dont il a été question à l'article Contusion de la peau.

La peau suppôrte mieux les pressions qui agissent sur la face externe, parce que là le derme, je le répète, est plus serré ; la compression agissant en sens contraire détermine bien plus rapidement la gangrène : ainsi il est bien prouvé que l'effort d'expansion de certaines tumeurs sous-cutanées qui détermine la gangrène de la peau ne serait pas assez considérable pour produire cet effet, ôU bien celui-ci aurait lieu bien plus tard, si cet effort s'opérait en sens opposé. Voyez avec quelle facilité, dans certains cas, à la suite d'une amputation de la jambe, l'angle du tibia mortifie la peau appliquée sur lui. 11 est vrai que cela n'arrive que dans les cas où la peau a été trop disséquée ; mais il n'est pas moins \Tai aussi que , sur la même peau, ainsi dénudée, la même pression, agissant en sens contraire, ne produirait pas un effet aussi prompt. '

M. Fontan m'a fait part d'une observation de gangrène de la peau qui est on ne peut plus remarquable. Il est question d'un malade qui, • quelques jours après l'immersion des pieds dans une eau courante-, fut pris d'une gangrène de presque toute la peau. Comme on le pense bien, la mort arriva bientôt. Les autres parties de l'histoire de la gangrène de la peau se rapportent tellement à ce que j'ai dit en traitant de la gangrène en général, qu'il me paraît inutile d'y revenir.

Ulcères cutanés*

Cause». — Dans les inflammations du tissu cellulaire sous-cutané, si la suppuration a lieu, il est rare qu'une petite quantité de ce tissu ne tombe pas en mortification ; mais, dans les inflammations franches, si le pus est évacué à temps, les mailles du tissu qui ont été écartées reviennent sur elles-mêmes ; celles qui ont subi une légère perte de substance se rétablissent à la faveur de la lymphe plastique ; enfin la poche qui contenait le pus s'efface, et la peau qui forme ses parois

antérieures s'affaisse ; le fond remontant, il y a d'abord contiguïté, et bientôt la continuité se rétablit. Mais, pour cela, il ne fsiutpas qu'à une perte de substance assez étendue du tissu cellulaire s'ajoute une oblitération ou une destruction des vaisseaux qui donnent la vie à la peau : c'est ce qui arrive quand l'inflammation n'a pas été franche, quand elle a été immodérée et surtout indolente, quand le pus a trop longtemps séjourné dans les tissus ; enfin quand la lymphe plastique n'a pas été sécrétée. Une aponévrose', un os, une glande ou des ganglions lymphatiques formant le fond d'un abcès, exposent encore à l'ulcère cutané.

Symptômes et diagnostic. — On reconnaît cet ulcère à son peu d'étendue , à la couleur brune et violette qui colore la peau des environs, laquelle est même souvent découpée irrégulièrement. La face interne de cette peau est tapissée d'une membrane analogue aux muqueuses ; elle recouvre toute la portion de peau libre, puis se replie au moment où l'adhérence commence, et va tapisser le fond de l'ulcère. Enfin cette fausse membrane se comporte comme la muqueuse qui tapisse la face interne du prépuce et qui revient sur elle-même pour recouvrir le gland. C'est un nouvel appareil qui doit nécessairement donner lieu à une sécrétion particulière , moitié séreuse, moitié muqueuse. Les mouvements , les attouchements , entretiennent cet ulcère : aussi les voit-on durer très longtemps dans les régions où se passent des mouvements étendus.

Ces ulcères ont été encore appelés fistuleux ; il est vrai qu'ils constituent un commencement de fistule -, il en est même qui se prolongent sur un point, et qui ont des espèces d'embranchements qui pourraient bien les faire prendre pour de véritables fistules. D'un autre côté, il est des fistules qui sont quelquefois prises pour de simples ulcères cutanés : ainsi, à la partie postérieure du périnée, quand la perte de substance est peu éloignée de l'anus, sur un point où les fistules ne se montrent pas ordinairement, où le stylet ne peut entrer dans le canal, qui est tortueux, on est exposé à ces méprises. On les évite si l'on tient compte de la nature et de la quantité de l'humeur produite, et si l'on répète souvent l'exploration avec des stylets de différents diamètres, auxquels on donne différentes courbures. (Voyez ce que j'ai déjà dit, dans ce volume, des fistules en général.)

Traitement. — Avant d'entreprendre le traitement, il faut bien s'assurer du fond sur lequel repose l'ulcère : c'est en vain que vous agiriez sur la peau , si elle recouvrait un os , une aponévrose , une glande altérés; car ce n'est pas la peau seulement qu'on doit modifier ou détruire, c'est le fond de l'ulcère qu'il faut aussi changer quand il ne se trouve pas constitué par des éléments favorables a une bonne cicatrisation.

La compression seule a souvent réussi, quand la peau n'était pas trop amincie ni décollée dans une grande étendue; on peut constater ces dispositions avec le stylet, et par l'aspect de la peau, qui est ordinairement très brune. D'ailleurs ce moyen doit toujours être tenté, si l'ulcère est dans une région habituellement découverte ; car, comme la guérison obtenue sans perte de substance nouvelle est suivie d'une cicatrice moins étendue, elle sera préférée surtout par le sexe , qui tient tant à ce que la peau soit unie partout. I.<a compression n'agit pas seulement en mettant la peau dans un rapport plus immédiat, et en la fixant dans ce rapport; mais elle stimule encore l'ulcère et détermine quelquefois une inflammation adliésive. On hâte et l'on rend plus sûre cette inflammation par des moyens irritants ; le meilleur est le nitrate d'argent en solution ou en crayon promené légèrement sur la fausse membrane, et autant que possible sur tous les points.

Quand la peau est dénudée au loin , qu'elle est fortement amincie, et dans une région où le plus ou moins de difformité n'a aucun inconvénient, où d'ailleurs elle est en général peu vivante par elle-même, par exemple aux membres inférieurs , il vaut mieux l'exciser. Pour cela, on formera d'abord quatre lambeaux qu'on retranchera à leur base; ils seront coupés en dédolant; le biseau aura lieu aux dépens de la face externe, c'est-à-dire que la section s'étendra en dedans, au point où la peau adhère aux tissus sous-jacents ; du côté de l'épiderme, on entamera le derme dans une étendue un peu plus considé" rable.

Quand l'ulcère ne dépend réellement que d'un vice local, c'est-àdire d'un défaut de connexion de la peau avec les parties sous-jacentes, cette opération procure toujours une guérison complète.

Il y a complication quand un os, une aponévrose ou tout autre organe ont été dénudés : alors il ne s'agit pas seulement d'un ulcère cutané, on a affaire à une autre maladie exigeant une thérapeutique différente qui ne doit pas être exposée ici.