CHAPITRE IV

La peau peut subir toutes les dégénérescences ; les tubercules et le cancer s'y remarquent. Je n'ai pas à faire une description particulière des tubercules de la peau, qui d'ailleurs peuvent être isolés ou groupés : ce que j'ai dit à l'occasion des tubercules en général suffit dans cet ouvrage ; mais je traiterai des cancers de la peau, lesquels peuvent nécessiter un traitement chirurgical important.

Cancer de la peau et ulcères cancéreux.

Us sont généralement appelés noli me tangere. Pour le dire en passant, ce sont ceux que l'on touche avec le plus d'avantage; je veux

= dire que la chirurgie est plus efficace ici quecontre les autres cancers.

1 Ceci indique déjà qu'à la peau le squirrhe est plus fréquent que l encéphaloïde; ceci indique aussi qu'on a peut-être confondu avec e cancer de la peau des lésions qui ne sont pas aussi malignes que le

cancer. .

Le cancer de la peau s'offre sous forme de tubercules uniques et multiples qui se développent dans l'épaisseur de cette membrane avec des douleurs lancinantes et qui se transforment en ulcères ; ou bien ce sont primitivement des ulcérations d'une nature indétermmee, ou de simples excoriations qui , fréquemment irritées , prennent certains caractères cancéreux; des nœvi sont aussi transformés en cancers cu^

Causes — L'étiologie du cancer de la peau est aussi obscure que celle de tous les autres cancers. On a vu les tubercules cancéreux de la peau se développer sous l'influence d'une irritation locale prolongée; mais le plus souvent la cause n'est pas appréciable. Ils apparaissent rarement avant l'époque de la puberté, mais bien à l'âge de cpiarante à soixante ans ; on les a vus héréditaires ; on a constate les influences morales sur leur développement.

Siège. C'est ordinairement autour de diverses ouvertures naturelles que se manifeste le plus souvent le cancer de la peau : ainsi autour delabouche, auxlèvres, aux paupières, aux environs de l'anus, au prépuce, etc. Cependant il peut se montrer sur toutes les régions du corps ; mais la face est certainement celle qu'il choisit le plus fréquemment.

Diverses fop»Mes4. — Le cancer de la peau est peut-être celui qui varie le plus de forme, d'où une infinité de noms. Au début du cancer le plus commun et qui a été appelé vulgaire , on dirait que le derme est seulement épaissi ; mais bientôt la tumeur se prolonge davantage, et sa structure est celle du lard : c'est un squirrhe. Avec le secours de la loupe, on voit la matière lardacée traversée par des lignes blanches analogues à celles du fibro- cartilage. Les tumeurs parfaitement dépouillées offrent une surface mamcilonnée. Apres un léger ramollissement, la pression en fait sortir une matière blanchâtre. Ces tumeurs ne sont pas toujours formées par du tissu squirrheux; on y rencontre, mais moins souvent, une matière cérébriforme.

On a trouvé de la matière noire contenue dans certaines tumeurs de

la peau ; quand elles présentaient des élancements, on les a considérées comme des cancers mélanés ; Alibert pense que la récidive de cette forme du cancer de la peau est beaucoup plus facile que celle des autres. 11 n'en est rien.

On a observé des tumeurs globuleuses, rougeâtres ou violacées, analogues aux baies du cassis, qu'on a appelées cancers globuleux (1).

Si, au lieu de revêtir cette forme, la tumeur est aplatie, c'est le cancer mol lusci forme. Ses dimensions varient entre celles d'une pièce de 5 sous ou de 5 francs ; des rides circulaires et concentriques sur la surface de ceux qui sont petits ou moyens, des sillons irréguliers sur ceux d'un volume plus considérable, voilà des caractères extérieurs que l'on peut constater facilement ; la dissection montre un tissu très dur, qu'on dirait formé par un épaississement considérable de l'élément fibreux de la peau.

Symptômes. — S'il est vrai que des cancers de la peau sont restés pendant assez longtemps d'une indolence remarquable , il est cependant plus ordinaire de voir se manifester assez promptement les douleurs caractéristiques de l'affection cancéreuse; les élancements et l'érosion ne tardent pas à apparaître dans un tissu naturellement très dense dont le développement morbide est difficile. En effet, le derme se prête peu aux accumulations des produits morbides , quelle que soit leur nature : aussi n'est-ce pas dans ce tissu qu'on remarque ces tumeurs cérébriformes si longtemps indolores.

Quand le cancer doit passer à l'état ulcéreux, il devient le siège de démangeaisons vives qui portent le malade à l'irriter avec les doigts : de là tuméfaction , lividité , douleurs aiguës ; la base de la tumeur s'élargit; l'ulcération se produit sous forme de crevasses; l'épiderme se détache; une sérosité jaunâtre et sanguinolente est exhalée; il y a ramollissement du sommet de la tumeur ; le vrai ulcère cancéreux est alors constitué. Il offre tantôt une surface fongueuse et inégale ; les bords sont durs , renversés , et souvent de petits rameaux veineux donnent à la peau des environs une couleur bleuâtre. Exposé à l'air, cet ulcère se recouvre d'une croûte brunâtre. A ce degré , il est très douloureux ; le malade le croirait traversé par des aiguilles brûlantes; s'il est abandonné à lui-môme ou irrité par des topiques intempestifs, il devient rongeant, détruit au loin les parties; c'est surtout cette forme que les pathologistcs ont appelée noli me langere ou ulcère chancreux.

De petits mamelons s'élèvent quelquefois au-dessus de la surface ulcérée; l'ulcère est alors multiple, et il n'est pas seulement cutané; des tumeurs sous-cutanées et de même nature coïncident avec celles

(1) Voyez l'observation d'Alibert, Nosologie naturelle, l. 1^8;

(lola peau. Ces mamelons, qui acquièrent parfois le volume d'une unx, constituent l'ulcère murifor7ne;\\ se couvre d'une croûte épaisse, ,à-saillante , qui , quand elle se contourne un peu , prend l'aspect de ^petites cornes; à leur clmtc, l'ulcère revêt les caractères que j'ai.

fd'abord indiqués.

L'ulcère fongiforme est surmonté par des mamelons qui ont au col tun renHement qui leur donne l'aspect de certains champignons ; si

■ ce caractère est bien marqué, on dit que le cancer est pédiculé. ILe cancer revêt encore d'autres formes , selon les points de la peau Ljqu'il envahit ; c'est ce qu'on verra aux maladies de la face, du scrot tum, etc.

Diasnostic. — On ne peut guère confondre le cancer de la peau :.avec l'éléphantiasis des Grecs et la syphilide tuberculeuse, affections 1 dont l'une est indolente et l'autre modifiée avantageusement et d'une i: manière assez prompte par des bains seulement et ayant des anté- . cédents d'inoculation ; tôt ou tard le cancer est signalé presque touj jours par des douleurs spéciales. Les verrues ne s'ulcèrent jamais • spontanément , elles sont presque toujours multiples et indolentes. Il

■ y a une tumeur sous-cutanée qui a été appelée névrome , et que je I décrirai dans un prochain chapitre, qui pourrait être confondue avec ! le cancer de la peau ; mais la description que j'en donnerai éclairera ; le diagnostic différentiel.

1° Twfteurs épidermiques. — Cancroïdes. — Le diagnostic différentiel ( du cancer de la' peau et des tumeurs que je viens d'indiquer offre des ( difficultés et a une véritable importance; mais il ne présente ni les ( difficultés ni l'importance de celui qui séparerait nettement le vrai I cancer cutané du cancer épidenniqve , sur lequel MM. Mayor, Muller, Lebert, Sédillot, etc., ont entrepris de remarquables travaux. On comprend l'importance qu'il y aurait à bien distinguer cette altération du cancer pour expliquer certains succès de la médecine opératoire plus heureuse quand elle agit sur la peau, surtout sur la peau du visage qu'ailleurs, pour l'encourager et pour éclairer le pronostic. Suivant les auteurs que je viens de citer, le cancer épidermique aurait une structure différente et contiendrait des cellules qui ne sont pas comme les cellules du vrai 'cancer de l'encéphaloïde ou du squirrhe , par exemple : ce seraient des cellules en tout semblables à celles que l'épi- ' derme présente normalement; d'où le nom de cancer épidermique. Mais n'allez pas croire que cette dernière afi'ection ait la bénignité des tumeurs formées aussi par des cellules épidermiques, comme les verrues, les végétations vénériennes, les productions cornées, car le cancer épidermique, ou les cancroïdes, comme le dit M. Lebert, sont plus malins que cela: ils s'ulcèrent trop souvent , s'étendent, se détruisent et récidivent.

Voici d'ailleurs les caractères des tumeurs épidermiques : elles sont peu volumineuses , dures et inégales comme le squirrhe ; leur surface est souvent ulcérée , et peut présenter alors' un certain nombre de •petites saillies filamenteuses, qui, à l'œil nu, ressemblent à des papilles hypertrophiées. Le microscope ne découvre pas dans ces tumeurs les éléments habituels du cancer ; elles contiennent bien des cellules, mais elles sont en général bien plus petites avec moins de granules] et par conséquent plus claires ; le noyau surtout est beaucoup moins volumineux que celui des cellules cancéreuses, et il est en général dépourvu de nucléole. D'ailleurs ces cellules sont uniformes , et présentent enfin l'aspect que Henle et les anatomistes modernes reconnaissent à celles de l'épiderme normal. Il semble donc que l'épiderme et ses cellules aient été formées en trop grande abondance. A l'aide du microscope on voit, de plus, dans les prolongements dont il a été question tout à l'heure, les caractères des papilles hypertrophiées. C'est d'après cela que M. Mayor a établi deux variétés de cancer, un épidermique simple, l'autre épidermique et papillaire.

Faut-il séparer complètement ces tumeurs épidermiques du véritable cancer? Devra-t-on considérer comme tumeur épidermique des tumeurs de la peau, de la peau de la face en particulier, qui se laissent détruire pour toujours par le caustique ou par le fer, qui ne se reproduisent pas sur place ou ailleurs? La solution de cette question a un grand intérêt scientifique et pratique , mais elle est remplie de difficultés. Dans l'état actuel de la science, si nous consultons d'abord la microscopie , nous voyons que , d'après les travaux de MM. Vogel et Sédiliot, les affections de nature cancéreuse auraient un élément spécial, la cellule cancéreuse, et que les tissus morbides , dépourvus de cet élément, seraient de nature différente. Mais entre les micrographes il y a des divergences : ainsi M. Mandl n'éloigne pas une tumeur de la catégorie des cancers par cela seul qu'elle n'offre pas au microscope les cellules caractéristiques ; il pense que ce tissu morbide peut avoir dans la première période de son évolution des cellules comme celles de l'épiderme à l'état normal ; seulement, au bout d'un temps plus ou moins long , une transformation , une sorte de liquéfaction arrive ; alors des molécules graisseuses se déposent dans le noyau de la cellule et forment des nucléoles. De sorte que les tumeurs dites épithéliales épidermiques, les cancroïdes, seraient le plus souvent de nature cancéreuse, mais le tissu n'aurait pas encore subi les transformations qui donnent à la cellule ses caractères sijéciaux, et qui, en même temps, impriment à la maladie un caractère de gravité plus grande.

« Une pareille divergence, dit M. Michon, entre des hommes également compétents est déjà faite pour nous imposer une grande ré-

sserve relativement aux conclusions à tirer sur la nature des produits {généralement appelés cancers. D'ailleurs, tout en reconnaissant les réisultats curieux fournis par l'application du microscope à l'étude du * cancer, tout en prévoyant qne ces résultats auront peut-être un jour 1 beaucoup d'importance, nous devons reconnaître que ce mode d'inves- Uigation laisse encore trop à désirer pour servir de base à une classiti- ( cation anatomo-pathologique. Les différences entre les cellules nor- T maies et les cellules anormales ne sont pas faciles à saisir dans tous les i cas, et quand il s'agit de se décider sur la nature réelle d'une maladie ! par des caractères empruntés à des millièmes et dix- millièmes de milli- 1 mètre de diamètre, il est prudent de ne se prononcer qu'après des . études plus longues et plus nombreuses que celles qui ont été faites ; jusqu'à ce jour. D'ailleurs , enfin , comment pourrait-on démontrer, , dans l'état actuel de la science, qu'un tissu, pour être cancéreux, doit : nécessairement présenter des cellules spéciales?

» D'un autre côté , d'ailleurs, le clinicien ne doit pas perdre de vue que les caractères empruntés à la marche, aux symptômes, aux indications thérapeutiques, entrent en première ligne dans la détermination de la nature des maladies. Or ces tumeurs cancroïdes s'ulcèrent comme les tumeurs squirrheuses, se recouvrent de croûtes aussi bien . qu'elles, n'offrent dans les symptômes locaux et les caractères physiques rien qui les différencie d'une manière tranchée; enfin, elles : récidivent et réclament le même traitement que le cancer. Je vois dans ! tout cela des raisons suffisantes pour les ranger dans la catégorie des ■ cancers et les comprendre dans la description des squirrhes cutanés (1). »

Ainsi, l'observation avait indiqué, au microscope, une distinction à faire entre les diverses tumeurs qu'on a appelées cancer de la peau, . pour en éliminer un certain nombre réellement moins graves , pour les renvoyer dans une autre catégorie, dans la catégorie des tumeurs , bénignes de la peau ; et l'on voit, de l'aveu de M. Michon, qui s'est oct cupé spécialement de ce sujet, ce que le microscope a pu donner à la pratique : à peine des espérances !

Pronostic. — Comme je l'ai dit déjà plusieurs fois, en général, le cancer de la peau est moins grave que les autres cancers , et son extirpation est moins souvent suivie de récidive, surtout s'il n'est pas multiple ; le cancer mélanc de la peau est le plus grave , selon Alibert , et sa récidive souvent plus fréquente. Mais on se rappelle ce que j'ai dit de la mélanose en général. J'ai fait remarquer que cette couleur noire de la dégénérescence était un accident sans signification importante au point de vue du pronostic.

(1) Michon, Tliè.sc de concours pour le professorat, 1848.

- TraiteiiBeiit. — L'extirpation du cancer de la peau est le plus . sûr, le meilleur et le plus prompt moyen à employer, de l'aveu de tous les praticiens ; beaucoup de faits parlent en sa faveur. On se décidera plutôt k extirper ce cancer que les autres , car, au début, il n'y a ja- . mais un grand sacrifice à faire ; il ne s'agit jamais d'enlever un organe .en entier, et il y a moins à craindre pour les résultats de l'opération. Je parle des cancers delà peau avec certaines limites; ceux qui ont étendu au loin leur ravage rentrent dans une autre catégorie. Quand il y a plusieurs tubercules cancéreux disséminés sur les surfaces cutanées , on peut les eixtirper de môme à des séances rapprochées. M. Rayer (1) dit que quand une plaie qui résulte de l'extirpation d'un tubercule cancéreux ne peut pas être réunie, au lieu de ja panser comme une plaie qui doit suppurer, il faudra la cautériser. Mais je ne vois pas ce qui pourrait empêciier la réunion d'une plaie produite par une opération qui n'a enlevé qu'un seul tubercule; il y a toujours assez de peau pour opérer cette réunion , et s'il en manquait, ce serait une preuve que le tubercule aurait été énorme; alors la surface .traumatique aurait une étendue qui rendrait la cautérisation dangereuse.

Les procédés à suivre pour l'extirpation des cancers de la peau sont analogues à ceux que j'exposerai en parlant des opérations nécessitées par les cancers de la face ; là les procédés seront décrits.

On a proposé aussi de détruire le cancer par les caustiques , et ces moyens ont surtout une certaine vogue pour la guérison des cancers .de la peau, parce qu'on croit généralement que leurs limites sont plus étroites et mieux tracées. On doit reconnaître d'abord que des cures aussi bien constatées que celles par le fer ont été obtenues par les caustiques; mais si l'on analyse les faits de ce genre, on verra qu'il s'agissait surtout de cancers croûteux rongeurs et mous, de ceux qui succèdent à des nœvi materni, ou bien qu'il s'agissait de certaines ulcérations dégénérées. Enfin, si l'on consulte avec soin l'observation, elle répondra que les caustiques ont échoué quand ils étaient appliqués sur des cancers dont la base et les bords étaient durs et squirrheux. Je l'ai déjà fait pressentir, la cautérisation offre des dangers quand elle est appliquée sur de larges surfaces; ses dangers ne sont pas seulement dus à l'irritation considérable qu'elle produit alors , mais à l'absorptian de certains principes que contiennent quelques caustiques en réputation, par exemple, ceux dans la composition desquels on fait .entrer de l'arsenic.

; A la pâte arsenicale simple on a substitué en Allemagne un composé, proposé par Hellmand, quia eu l'approbation de MM. Rust

(1) Traite des maladies de la peau, t. II, p. 267.

Kluo-e Gliélius, Heyfeldei" ; la poudre de Rousselot est incorporée, à la dose d'un grain et demi, dans un onguent dont voici la formule :

Baume du Pérou 1 gramme.

Extrait de ciguë 1 gramme.

Acétate de plomb 1 f centigr.

Laudanum 0 65cent.gr.

Gérai 30 grammes.

L'azotate de mercure, journellement employé pour presque toutes les ulcérations, l'iode, la créosote, tous ces moyens ont été préconisés; car tous, chose remarquable, ont produit d'abord des résultats de nature à faire concevoir des espérances qui ont été ensuite abandonnées. Comme toujours, les premiers résultats ont seuls été notés et proclamés par ceux qui les premiers ont employé ces moyens , et qui s'en sont crus les inventeurs.

Il est inutile d'insister ici sur les antiphlogistiques locaux , sur la compression, moyens qui peuvent modifier l'engorgement non encore cancéreux, mais dont l'inefficacité est reconnue pour le traitement radical du vrai cancer. 11 est des cas de cancers de la peau où les narcotiques, sous toutes les formes, ont été employés intérieurement, et les organes de la digestion s'en sont trouvés fatigués. Cependant , ne pouvant enlever le mal , il faut au moins calmer les douleurs : c'est alors qu'on doit imiter M. Rayer, et appliquer de petites doses d'acétate de morphine à la surface des- ulcères cancéreux de la peau.