LÉSIONS PHYSIQUES DU TISSU CELLULAIRE

Je n'ai à décrire ici, ni les plaies, ni les corps étrangers ; car, en parlant des lésions chirurgicales qui peuvent être observées sur tous les points de l'organisme, il a dû nécessairement être question des plaies et des corps étrangers. Mais il y a un accident des solutions de continuité qui a assez d'importance pour être étudié à part, c'est l'empliysème ; comme c'est le tissu cellulaire qui est ici le siège spécial de la lésion, j'ai préféré traiter de cet accident dans ce chapitre, sous le nom d'emphysème traumoiique.

Emphysème traumatique.

L'emphysème traumatique est une tumeur élastique plus ou moins étendue, non parfaitement limitée, formée par l'infdtration, dans le tissu cellulaire, de gaz après une plaie ou une rupture qui porte, en général, sur la membrane tégumen taire externe ou interne.

Causes. -— Les lésions physiques qui produisent le plus souvent l'emphysème sont les plaies ou ruptures sur un point des voies respiratoires ou des cavités qui communiquent avec elles ; aussi l'emphysème est-il un accident assez souvent observé à la suite des plaies qui atteignent le poumon, les bronches, la trachée, le larynx, la membrane muqueuse pharyngienne ou buccale, les fosses nasales, les sinus maxillaires ou frontaux. Pendant l'inspiration, l'air pénètre dans le poumon comme à l'ordinaire; mais par l'expiration, une partie de cet air passe par la bouche et le nez, une autre est poussée à travers la solution de continuité des voies aériennes, pénètre dans les aréoles du tissu cellulaire voisin et s'infiltre de proche en proche. Voilà le mécanisme de l'emphysème par lésion du poumon.

L'emphysème est fréquent à la suite de la fracture des côtes, parce que les fragments déchirent à la fois les plèvres et le tissu pulmonaire. Cet accident a aussi été observé chez des femmes en couches et chez des enfants affectés de coqueluche. Louis a rapporté dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie plusieurs observations fort curieuses d'em- . physèmes survenus au milieu des secousses de toux convulsives provoquées par la présence de corps étrangers engagés dans les voies aériennes. Il y a eU violents efforts d'ex])iration destinés à chasser l'air qui ne pouvait s'échapper assez vivement, soit à cause de la coustriction de la glotte, soit à cause de l'obstruction de la trachée, distension outre mesure des vésicules pulmonaires, lesquelles ont cédé et

ont éprouvé une déchirure par laquelle l'air s'est infiltre dans le tissu cellulaire propre des poumons, puis dans celui du médiastin, du icœur , et enfin du reste du corps.

On a observé des plaies des parois du thorax, des plaies de l'aisselle îavec emphysème, quoique le poumon n'eût point été offensé et que la plèvre pariétale elle-même fût demeurée intacte.

L'emphysème est produit quelquefois par des contusions, des fractures, par la distension du tissu cellulaire au moment où l'on essaie de réduire une luxation. Le fait observé par Desault est cité partout à l'occasion de la réduction de la luxation de l'épaule. M. Velpeau a vu : se développer un emphysème général à la suite d'une luxation com- 1 pliquée du pied. Le mécanisme de cet emphysème n'est pas facile à déterminer. On ignore d'ailleurs entièrement quelle est la nature du fluide aériforme qui distend les mailles du tissu cellulaire. Cet emphysème ne devient presque jamais très considérable. La perforation, soit traumatique, soit spontanée du tube digestif peut être suivie du passage des gaz de cet appareil dans le tissu cellulaire et donner lieu à une tumeur quelquefois très étendue. Ainsi on a vu une perforation du côlon donner lieu à un emphysème du tissu cellulaire sous-péritonéal qui s'est étendu jusqu'à la cuisse correspondante.

Je dois dire un mot de l'emphysème des mendiants et des conscrits. Dans une petite plaie pratiquée à la peau, ils introduisent un soufflet, avec lequel ils poussent dans le tissu cellulaire sous-cutané une quantité d'air plus ou moins grande et créent ainsi , dans une région apparente du corps, des tumeurs, des difformités passagères. Autrefois, les églises étaient assiégées par des malheureux qui étalaient des maux véritables ou simulés; parmi eux, se faisaient remarquer ceux qui avaient le talent de produire, à volonté, l'enflure des diverses parties de leur corps : on les voyait se présenter avec la face, le cou, les bras, les jambes, horriblement défigurés par ces emphysèmes volontaires. Fabrice de Hilden parle d'un enfant qu'on promenait de ville en ville et qu'on montrait comme une curiosité, à cause du volume excessif de sa tête ; les parents dénaturés insufflaient tous les jours un peu d'air par une ouverture pratiquée au vertex de ce malheureux enfant. Les individus qui veulent se soustraire au service militaire, les prisonniers qui désiicnt être admis dans des salles de malades, se font un trou à la face interne de la joue avec une épingle, puis, fermant la bouche et le nez, ils se livrent à de violents efforts d'expiration. L'air distend la joue, pénètre par la petite plaie de sa face interne, s'infdtre dans le tissu cellulaire sous-muqueux , puis dans celui de la joue, de la face et du cou, et finit par occasionner ainsi une tumeur plus ou moins considérable. Murât, ancien chirurgien de la prison de Bicôtre, avait constaté cette ruse.

f^yiiilitomes. — La tumeur de l'emphysème est plus ou moins étendue, molle, rénitente, élastique; elle a pour principal caractère de faire naîlre sous les doigts une sensation particulière, patliognomonique qui ne ressemble cà aucune autre , et qui suffit, quand on l'a perçue une fois , pour faire, à l'instant môme, reconnaître la présence d'un fluide aériforme infiltré sous la peau. Pour s'en former une idée, on n'a qu'à toucher une fois un animal insufflé des boucheries, ou se rappeler la sensation que fait éprouver la neige quand on l'écrase, ou du parchemin très fin qu'on froisse dans les doigts.

Si la cause de l'emphysème est incessante, l'air ne reste pas borné dans les cellules qu'il occupait d'abord, il marche de cellules en cellules , en suivant dans ce déplacement la même loi qui préside à l'extension des ecchymoses. Ici cependant la pesanteur n'exerce pas d'influence dans le sens selon lequel l'air s'étend : la maladie fait de rapides progrès dans les régions remarquables par la laxité du tissu cellulaire; comme le cou, les paupières, le scrotum, les parois tlioraciques. L'air qui est dans le tissu cellulaire sous-cutané se dirige plutôt du côté de la flexion que du côté de l'extension ; il file dans la gaine des vaisseaux et des nerfs; il est arrêté par les aponévroses et les plans musculaires.

L'emphysème est partiel ou général; ce dernier est une complication des blessures qui intéressent les voies aériennes : la tuméfaction s'étend de proche en proche , de la poitrine au cou , à la face , aux paupières, au scrotum, aux membres inférieurs, puis enfin aux membres thoraciques eux-mêmes. La paume des mains, la plante des pieds et la peau du crâne échappent seules au soulèvement général , ce qui est dû aux solides et étroites adhérences qui unissent les téguments de ces régions aux aponévroses sous-jacentes. Cependant il faut se rappeler ici l'enfant dont parle Fabrice, lequel avait un emphysème du tissu cellulaire qui était au-dessous des téguments de la tête. Mais ici on peut dire que l'air a été poussé avec force.

Quand l'emphysème est considérable, le cou est de niveau avec la tête; ni les yeux ni la bouche ne peuvent s'ouvrir, tellement les paupières, les lèvres sont tuméfiées; les mamelles de l'homme sont aussi volumineuses que chez la femme ; le scrotum est monstrueux , les membres sont comme des cylindres d'une grosseur égale dans toute leur étendue, interrompus seulement par des replis profonds placés au niveau des articulations. On a vu la couche de tissu cellulaire infiltré acquérir jusqu'à deux décimètres et plus sur la poitrine et le cou. L'infiltration alors ne tarde pas à s'étendre au delà du tissu cellulaire sous-cutanc. L'air s'insinue sous les aponévroses, sous les membranes séreuses et muqueuses, suit les interstices musculaires du tronc

et des membres, pénètre jusque dans les viscères, le foie, les poumons, le cœur et parvient même dans l'œil.

La peau conserve sa couleur naturelle, seulement sa distension e.xtrême la fait paraître pâle et luisante ; dans quelque cas particulier, elle présente des taches eccliymosiques plus ou moins brunes ou livides; la température des téguments n'est ni élevée ni abaissée. Aucune douleur ne se fait sentir dans les parties tuméfiées, et elles sont insensibles à la pression; les doigts sont facilement enfoncés dans la tumeur ; mais dès qu'on cesse de presser, les tissus commencent à se relever lentement, et la dépression se comble peu à peu. Des frictions convenablement dirigées changent la forme de la tumeur en déplaçant l'air contenu dans les aréoles du tissu cellulaire; cette migration du fluide élastique donne aux doigts qui l'opèrent la sensation de crépitation caractéristique; la percussion produit un son d'autant plus clair et tympanique que la couche d'air infiltré est plus épaisse.

Si l'emphysème est limité, si la tuméfaction est peu considérable , il n'y aura pas d'accidents sérieux ; mais une infiltration générale peut donner lieu aux troubles les plus graves de la circulation et de la respu-ation: pouls fréquent, petit, insensible; mouvements respiraton-es ne s'accomplissant qu'avec une extrême difficulté; anxiété incessante; attitudes insolites. Certains malades sont assis le corps penché en avant; il en est qui se tiennent sur les genoux , d'autres ^ s'appuient sur les mains. La déglutition est impossible, la cir- 'culation et la respiration s'arrêtent peu à peu; les malades succombent, soit dans un état comateux, soit dans les convulsions. Mais dans le plus grand nombre de cas la maladie s'arrête d'elle-même ' ou elle est conjurée par l'homme de l'art. Il y a absorption de l'air' Passe-t-il, a l'état gazeux, dans le torrent de la circulation , pour être ensuite rejeté par la surface du poumon ou des téguments? Se combme-t-il intimement avec les fluides ou avec les solides dans l'épais- ^seur desquels il est placé? on n'en sait rien. On sait seulement qu'il ■ disparaît plus promptement que le sang et les autres liquides

D.aKnostic. ~ Le diagnostic de l'emphysème n'est pas difficile iquand il est superficiel. La sensation particulière que l'on éprouve en appuyant les doigts sur une région emphysémateuse est un signe en ^quelque sorte pathognomonique et qui ne permet guère le doute ou Il hésitation. Cependant on se tiendra en garde contre une cause d'er- ^reur, résultant de ce que les mêmes circonstances dans lesquelles naît lemphysème peuvent occasionner aussi d'autres lésions; ainsi les «raclures ou l'infiltration sanguine, suite de contusions. Dans les deux cas ,1 y a une crépitation plus ou moins sensible. (Voyez ce que j'ai W.t dans mon Prolégomène sur les diverses crépitations, page lô')

Outre los différences réelles eiitro les diverses sortes de crépitation, on se rappellera que l'air infiltré peut être poussé, chassé de cellule en cellule ; il est donc l'acile de changer la forme et la place de la tumeur emphysémateuse, et par conséquent le siège de cette sensation particulière" de la crépitation emphysémateuse. On distinguera l'emphysème de l'inflammation des gahies tendineuses synoviales, en prenant en considération le siège exactement circonscrit et bien déterminé de la crépitation qui se développe dans cette dernière affection.

Dans les cas d'emphysème profond , les accidents auxquels il donne lieu peuvent être confondus avec ceux de plusieurs affections, et souvent ce n'est que l'autopsie qui décèle la nature delà lésion.

Pronostic. — L'emphysème n'est point un accident très grave s'il est partiel et non très étendu. Il est très grave s'il est général. J'ai montré comment le malade périssait, quand la cause était incessante ; j'ai fait voir que le malade périssait asphyxié : cependant il peut survivre, même quand l'emphysème est porté au plus haut degré, mais il faut, pour cela, que l'air cesse de pénétrer dans le tissu cellulaire. Un homme fit une chute d'environ 1 5 pieds de hauteur ; il devint emphysémateux, et dans de telles proportions que partout le tissu cellulaire avait de 7 à 8 pouces d'épaisseur, la peau du cou était de niveau avec le menton. On s'opposa , malgré les accidents les plus sérieux , à ce que des scarifications fussent faites; pendant quatre jours, on pensa que le blessé allait mourir ; mais il commença à se ranimer, et au bout de sept semaines, sa santé était tout à fait rétablie (1).

J'ai déjà dit le peu de dangers de l'emphysème partiel; il n'en serait pas de même si les gaz étaient infiltrés, viciés, comme cela s'observe dans l'emphysème par gangrène, par suite de certaines plaies ou ruptures. Mais alors, c'est la nature de la maladie principale, beaucoup plus que l'emphysème, qui constitue le danger. J'ai déjà parlé, quand j'en étais aux solutions de continuité en général, de l'innocuité de l'air dans les mailles du tissu cellulaire sain ou déchiré par une violence extérieure , si cet air ne se renouvelle pas sans cesse.

Ti-aUemeitt. — Le traitement est inutile quand la source du gaz est tarie et que la tumeur est peu considérable; mais si l'air continue à passer dans les aréoles du tissu cellulaire, on devra, le plus tôt possible s'opposer à ce passage ; c'est là une espèce de traitement prophylactique. Il faut alors, au niveau du point où existe la solution de continuité intérieure des conduits aériens, ouvrir a l'air une issue, une voie qui le conduise directement à l'extérieur. On pratique une incision aux téguments, s'ils sont intacts; s'il y a déjà une plaie, on la régularise, puis, après l'avoir agrandie suffisamment pour que

j^i) Journal de chirurgie et de médecine, 1775, t. L, p. 431.

son fond atteigne le point où les voies aériennes sont intéressées , on tiendra ses bords écartés. 11 sera quelquefois nécessaire d'interposer entre les lèvres de la plaie une canule qui la tienne ouverte jusqu'à la surface de la peau ou qui serve à l'air de conduit extérieur. Il est surfout nécessaire d'employer un conducteur quand la portion de l'arbre aérien divisée est exposée à des mouvements étendus, comme on le remarque à la région cervicale. L'emphysème, en effet, complique l)ien plus souvent les plaies accidentelles du cou que celles qui résultent des opérations par lesquelles nous ouvrons avec intention la trachée, parce que, au moyen d'une canule, nous nous efforçons de maintenir libre la communication de ce conduit avec l'atmosphère.

Si l'air infdtré détermine des accidents, on provoquera sa sortie en taisant une ou plusieurs scarifications sur les parties les plus dislenlues , et en le poussant vers les plaies par des pressions méthodiques. Ia\ profondeur des incisions sera proportionnée à celle de l'emphysème. Les incisions multiples d'un à deux centimètres valent mieux lue de grandes incisions simples. L'air s'échappe en sifflant par la )laie et les parties voisines s'affaissent. L'évacuation du fluide élastique )roduit quelquefois un soulagement tellement prononcé que beauoup de malades sollicitent avec instance les incisions. On parle même le certains sujets qui se sont pratiqué à eux-mêmes des incisions.

iidant un , deux ou trois jours , les gaz s'échappent; au bout de ce . mps les plaies n'en laissent plus sortir. Ce n'est pas toujours parce [n'ils sont complètement expulsés, c'est parce que le tissu cellulaire ui forme les lèvres des plaies s'enflamme, s'infiltre de lymphe plasique, et perd ainsi sa perméabilité. On ne devra donc pas s'en tenir ux premières scarifications, il faut les faire en plusieurs temps, les . nouveler jusqu'à ce que les accidents aient complètement cessé.'-