CHAPITRE II

■le ne m'occuperai que du phlegmon dont le traitement chirurgical tant d'importance, de l'œdème qui joue un rôle marqué dans le lagnostic de la pathologie externe.

Phlegmon.

C'est l'inflammation du tissu cellulaire : il est simple et franc ou en il est di/fus.

§ 1 . — Phlegmon simple.

C'est là l'état inflammatoire dans tout ce qu'il a de plus franc, de plus exquis, comme on le disait autrefois.

Causes. — Type de toute phlegmasie, le phlegmon simple reconnaît pour causes la grande majorité de celles que j'ai indiquées en traitant de l'inflammation en général ; cependant il convient de noter que la tumeur franchement inflammatoire dont il est ici question affecte plus spécialement les sujets jeunes, robustes, ceux qui présentent les attributs de ce qu'on appelle tempérament sanguin. Cette phlegmasie, essentiellement aiguë, peut certainement apparaître sur presque tous les points de l'économie, puisque le tissu cellulaire y est presque partout représenté ; mais on la remarque principalement avec tous ses caractères là où cet élément organique a été jeté avec une espèce de profusion : ainsi à l'aisselle, au cou, aux mamelles des femmes, aux environs de l'anus, aux aines, aux membres. 11 est des causes qui font nécessairement éclater l'inflammation du tissu cellulaire et donnent lieu à un phlegmon plus ou moins considérable ; ainsi les corps étrangers irritent toujours assez le tissu cellulaire pour produire cet effet : il y a cependant des exemples de corps étrangers qui n'ont pas donné lieu à une suppuration. Les plaies, et surtout les plaies d'armes à feu, les piqûres, les fractures avec esquilles, la compression d'un nerf et d'un vaisseau importants, une brûlure profonde, voilà les causes les plus actives du phlegmon.

Il est aussi des phlegmons dits spontanés, de causeinterne ou qui se développent sous l'influence d'une cause occasionnelle en apparence, insignifiante. Cette inflammation off're des caractères particuliers, et, en général, elle est précédée de phénomènes fébriles; tandis que le vrai phlegmon, c'est-à-dire l'inflammation exquise des anciens, reconnaît une cause directe, ordinairement en rapport avec l'étendue de la phlegmasie, laquelle est quelquefois suivie de phénomènes généraux ; c'est alors la réaction locale qui se généralise, parce que la constitution est irritable, ou parce que la cause est très active. ^

Symptômes. — La tumeur franchement inflammatoire est plus ou moins volumineuse, circonscrite, dure, rénitente, d'un rouge foncé, surtout au centre, et cette rougeur ne disparaît pas sion. La douleur est aiguë, avec élancements ou sentiment de pu sation. La partie malade paraît plus lourde. La chaleur qm e t viv^ n'a cependant pas le caractère mordicant de celle de 1 erysq>ele ; elle ailS ei p end ce dernier caractère quand l'inflammat.on marc Ters la peau: quelquefois la chaleur est suuplement ha i« comme celle qui est répandue sur tout le corps ; c est quand le pWegmon est profond et que les symptômes généraux débutent a peine.

Ces circonstances de Ibrme, de couleur, de clialeur, doivent varier selon les points du tissu cellulaire envahi, et leur nianilestation doit avoir lieu à des époques différentes. On a vu les caractères qu'ont présentés les furoncles, qui ne sont que l'inflammation des cônes cel- Juleux de la peau ; l'inflammation du tissu sous-cutané offre des caractères totalement différents : car là cet élément anatomiqu^ s'étend en lamelles plus ou moins lâches ; rien ne bride l'inflammation ; elle est pour ainsi dire à son aise, et son développement s'opère avec facilité : alors la base de la tumeur s'étend et son sommet est moins acuminé. Dans les gaines des tendons et des muscles, l'inflammation fuse avec une grande rapidité, selon la direction de l'axe de ces organes ; mais elle est bridée dans le sens contraire : sous les grandes aponévroses des membres, son incarcération est aussi manifeste, mais elle fuse encore dans un sens, et produit ainsi de grands dégâts ; voyez ce qui arrive à la cuisse, quand un foyer inflammatoire a été allumé entre la grande aponévrose et les os.

Cependant il ne faudrait pas exagérer l'influence que peut avoir le siège de l'inflammation. Il est certain qu'une inflammation du tissu cellulaire profond, toutes choses égales d'ailleurs, est toujours plus grave qu'un phlegmon superficiel ; mais si la cause est directe , externe , et la constitution en bon état, quelle que soit la profondeur du phlegmon, deux tendances se manifesteront : 1° limitation du foyer , 2° progression du pus vers la surface cutanée ; tandis que l'inflammation la plus superficielle , celle du tissu cellulaire qui double la peau , a une tendance contraire , si elle se développe sous l'influence de causes indirectes, internes ou délétères. Prenez pour exemple le i phlegmon diffus : il peut se borner à la doublure de la peau et pro- - duire cependant des dégâts qui entraînent la mort, tandis qu'un phlegmon profond de cause externe se limitera et se terminera plus souvent d'une manière favorable. J'ai déjà émis cette idée, et je la 1 reproduirai encore. Je redis donc qu'il est des inflammations essenttielleraent diffuses et qui offrent plus ou moins ce caractère partout I où elles apparaissent; il en est d'essentiellement circonscrites ,' en déf pit des circonstances organiques les plus favorables à la diffusion ; ces ( dernières sont avec production de lymphe "plastique , les autres en s sont privées. '

ITf arclie. — La marche du phlegmon est quelquefois rapide , puisqu'elle peut arriver à la suppuration , terminaison la plus ordinaire , en cinq jours et quelquefois moins, surtout quand l'inflammation est très vive et qu'elle envahit une région où le tissu cellulaire se combine avec un tissu adipeux abondant; le sixième, le huitième jour, sont les «époques les plus ordinaires de la suppuration. Mais si des circonstances opposées à celles que je viens de signaler existent, ce n'est

qu'au quinzième ou vinglième jour quo la suppuration a lieu; le , phlegmon , comme on le pense bien , a une marche encore plus lente j quand il doit y avoir induration.

Teriiiinai«on!§. — J'ai dit que la suppuration était le résultat le plus fréquent d'une inflammation dite phlegmoneuse. On comprend que la délitescence doit rarement avoir lieu , surtout quand la cause est externe; mais elle pourra s'effectuer dans le cas de phlegmon spontané ; on devra alors ne pas perdre de vue l'état des viscères ; car il faut une cause puissante pour qu'une inflammation phlegmoneuse soit promptement éteinte. On s'efforcera à lutter contre cette terminaison ; il est même des praticiens qui cherchent à rappeler l'inflam mation sur le point où elle avait d'abord apparu , et cela par des vésicatoires.

La gangrène est toujours à craindre quand l'expansion inflammatoire est gênée par des plans fibreux , quand l'inflammation est voisine de certains canaux excréteurs , quand les tissus sont en contact avec des humeurs excrémentitielles. Une constitution débile, certaines circonstances hygiéniques malheureuses, favorisent singulièrement l'action de ces causes.

Une gangrène limitée n'est pas un accident à redouter : elle hâte souvent la terminaison, puisqu'elle détruit les tissusqui doivent livrer passage au pus. On aurait raison de redouter une gangrène à tendance extensive comme célle qui se manifeste à la suite d'un phlegmon reconnaissant-pour cause une fracture comminutive, car une pareille gangrène est un accident des plus graves.

La résolution est la terminaison la plus favorable ; elle arrive quand le phlegmon n'a pas été très intense et qu'il siège dans une région où le tissu graisseux est peu abondant. Le retour de la partie à son état normal est indiqué par la diminution des caractères qui expriment le mieux cette phlegmasie. La chaleur s'éteint, la coloration plus diffuse finit par disparaître, les tissus se détendent, l'exaltation de la sensibilité est moindre, puis tout retourne à l'état normal , organe et fonctions. Si le tissu cellulaire sous-cutané a été envahi, il y a desquamation de l'épiderme. Je douterai toujours de cette terminaison quand le tissu cellulaire aura été réellement et complètement enflammé. ^

l>i«îKi»o8tic.— Le diagnostic du phlegmon sera complet, si l'on se rappelle ce que j'ai dit de l'érysipèle. La nature de la chaleur, la rougeur qui ne disparaît pas sous la pression , une rénitence marquée, puis cette base toujours plus ou moins profonde qu'offre le phlegmon, le feront distinguer de l'inflammation de la peau. Mais on noiera,pour ne pas accorder trop de confiance à ces caractères pris isolément, que l'érysipèle peut exister avec une inflammation plus ou moins étendue du tissu cellulaire, et l'on n'oubliera pas que souvent le

phlegmon à son tour marche avec mie iiitlammation des téguments ; lil est rare même qu'à sa dernière période Ui peau ne soit pas enllammée.

Pronostic. — Le pronostic du phlegmon n'est pas grave, sil'initlammation est superficielle, bornée et de cause externe; mais il en test autrement si le tissu cellulaire profond est envahi, si l'inflammattion est sous l'influence d'une cause interne Ou générale, si sa position compromet un organe dont les fonctions sont d'un ordre élevé,

Anatoiiiie |>atliolo^iqiie. ■ — Le tissu cellulaire enflammé est 'baigné par une plus grande quantité de sang; il semble même comlibiné avec ce liquide et avec ceux qui en émanent, lesquels sont soli- [Idifiés à demi. Les mailles sont alors plus serrées, et le tissu est facile iià déchirer, il est plus sécable; il se rapproche donc sous ce rapport de ! l'état embryonnaire. Une coupe faite sur un phlegmon à son apogée jioffre une surface rouge et un tissu ayant quelque analogie avec la irate ; il ne faut pas attendre longtemps pour voir le sang qui ruisselle ide cette surface se mêler à des gouttelettes de pus, qui bientôt se ras- «semblent pour former l'abcès.

TraUeiiient. — Une inflammation aussi franche doit surtout être victorieusement combattue par les saignées. Cependant il faut encore le reconnaître ici, le phlegmon le plus franc, celui qui a élé causé par un corps étranger, dont l'extraction a été faite à l'instant ie son introduction , ne sera pas toujours nécessairement enrayé par •ie traitement antiphlogistique le plus complet, le mieux suivi.

On doit ouvrir la veine toutes les fois que le sujet est fort , jeune , '2t que l'inflammation a envahi une grande étendue de tissu. Les : i omissions sanguines locales , quelque nombreuses qu'elles soient, ne procurent que très rarement la résolution; selon moi, elles hâtent, m contraire, la formation du pus : seulement elles feront que l'abcès sera plus borné et plus superficiel , ce qui est un grand avantage. i Les fomentations longtemps continuées, les cataplasmes émollients ; bien larges, bien épais, appliqués sans aucun intermédiaire , calment . les douleui-s, favorisent évidemment la résolution, qui est toujours à 3 souhaiter, ou produisent l'effet le moins à craindre, qui est la supr ouration. Ce que j'ai dit, à l'article Inflammation, des autres moyens p. ocaux et du traitement antiphlogistique indirect, me dispense d'y 5 'evenir.

§ "i. — Phlefjmon di(fm. Erysipèle phlegvtoneux.

i Dans l'érysipèle que j'ai décrit, la cause semble se répandre sur la >i ;ouche la plus superficielle de la peau; c'est là qu'elle est d'abord J' jortée, ou du moins c'est sur cette couche que ses effets se manifestent !• )articulièrement. Si l'inflammation de la peau passe au tissu cellulaire

sous-cutané, il y a, selon certains auteurs, érysipèle phlerjmoneux ; si le tégument n'est aflecté que consécutivement à rinllammalioii du tissu cellulaire, c'est un phlegmon érysipélateux. D'ailleurs l'un et l'autre ont été appelés par Dupuytren phlegmon diffus et décrits ensemble.

Causes. — Cette maladie peut naître sous l'influence de causes générales ou indirectes. Quand ce phlegmon survient après l'érysipèle, il semble que la cause productrice , n'ayant pu être épuisée par la peau , a reflué vers le tissu cellulaire. Cependant, si la peau n'a subi aucune solution de continuité, elle conserve ordinairement sa propriété isolante, et l'érysipèle se propage moins souvent aux autres tissus. L'existence d'une plaie est donc une condition favorable à l'envahissement du tissu cellulaire ; des piqûres par la lancette au pied , au pli du bras , des plaies contuses , surtout celles par armes à feu , quelquefois une excoriation insignifiante , peuvent être compliquées d'un érysipèle phlegmoneux. Ici on voit les avantages des serresfines qui ne perforent pas la peau, [tandis que les sutures la divisent et facilitent ainsi le passage de l'inflammation de la peau au tissu cellulaire.

Le phlegmon diffus est surtout à craindre quand la plaie de la peau a été envenimée, inoculée d'une manière quelconque. En effet, l'imprégnation de matières putrides, la malpropreté des instruments , un pansement fait avec des pièces d'appareil sales , le frottement des habits sur une plaie négligée, son exposition au soleil, etc., voilà tout autant de circonstances qui aident le développement de cette terrible maladie. Seules , leur influence n'irait pas jusqu'à la produire , car il faut dans l'économie une cause érysipélateuse (qu'on me passe le mot) : alors la solution de continuité de la peau ayant détruit sa faculté isolante , tout ce qui envenime la plaie est une cause de plus, voilà tout. Mais de pareilles plaies également négligées, produites sur un sujet parfaitement sain , n'auront jamais un résultat aussi funeste. Pendant que je dirigeais par intérim un service chirurgical à l'Hôtel-Dieu de Paris , j'ai vu succomber à un érysipèle phlegmoneux un Allemand qui avait fait une chute sur le genou. Il existait sur le côté externe de la rotule une plaie contuse, ou pour mieux dire une écorchure qui n'avait pas quatre lignes d'étendue ; à peine la peau était-elle divisée. Il survint néanmoins un gonflement œdémateux du genou et de toute la cuisse : je fis une très forte application de sangsues; déjà le lendemain la suppuration remontait jusqu'à la fesse, et malgré de larges et nombreuses incisions, la mort eut Heu très rapidement. Eh bien , la membrane muqueuse de l'estomac de cet homme était ramollie, diffluentc, et les autres tuniques extrêmement amincies. Cette affection viscérale était à coup sûr très ancienne, et c'est très

probablement sous son influence qu'une chute qui aurait du n'avoir aucun résultat grave , est devenue un accident mortel.

Syiiiptùnies. — Dupuytren parle des symptômes précurseurs de l'érysipèle plilegmoneux qui prennent un caractère intermittent, si bien qu'ils ont été confondus avec une fièvre ayant ce type. Parmi les expressions symptomatiques générales, ce sont surtout celles qui accusent la souffrance de l'appareil digestif qui sont marquées, et souvent elles persistent pendant tout le cours de la maladie. Leur transformation en phénomènes adynamiques et ataxiques est constante quand la maladie doit avoir une issue funeste ; malheureusement c'est le cas le plus ordinaire, surtout chez les vieillards et les sujets épuisés.

II est très utile d'étudier avec soin les symptômes locaux qui peuvent faire reconnaître le plus promptement possible la maladie. Quand la peau est primitivement envahie, l'attention du chirurgien est fixée vers la localité, et il est plus tôt prévenu. Mais si le point de départ est dans le tissu cellulaire, quelquefois la rougeur de la peau ne se produit que quand déjà la maladie a fait des progrès. Dans le plus grand nombre des cas , voici ce qui se passe sur la localité affectée : rougeur plutôt serpentante qu'uniforme, un peu d'œdèrae; le doigt qui presse la peau laisse une légère empreinte sur laquelle la rougeur disparaît pour reparaître, mais lentement. Il s'était déjà manifesté, sur la partie, de la pesanteur, du prurit, et une sensation de contusion profonde. La rougeur se prononce davantage; elle est foncée vers le centre, et cependant à la circonférence elle peut être pâle ou d'une teinte rosée. Bientôt la peau ne se laisse plus déprimer de la même manière; elle est rénitente; la chaleur est brûlante, la douleur pongitive, et des phlyctènes s'élèvent par intervalles : alors les phénomènes inflammatoires généraux se prononcent avec violence. C'est là , selon M. Pâtissier (1), le premier degré de l'érysipèle phlegmoneux.

Au second degré, l'inflammation s'étend aux parties environnantes : gonflement plus considérable, douleurs plus vives, tension et sensation d'étranglement, rapportées à la partie maladie. Les symptômes qui partent de l'appareil digestif combinés avec ceux du système nerveux deviennent plus prononcés, surtout ces derniers. Cette nouvelle scène est annoncée par un frisson très marqué ; il y a ensuite une rémission trompeuse pour les praticiens peu exercés ; mais si vous avez constaté d'abord de l'empâtement, puis de la résistance, et si plus tard encore survient de l'empâtement, c'est qu'il y a du pus formé. Ce second empâtement, que j'appellerais volontiers œdème de retour, est pour ce degré le signe le plus caractéristique de la suppuration ; car, comme le pus est disséminé dans de nombreuses cellules, toutes

(1) De Vérys fele phlegmoneux, Thèse de la Faculté de Paris. 1815; in-8.

communiquant les unes avec les autres, la Iluctualion est difficile à percevoir : aussi, si l'on ne se déterminait à taire usage du bistouri que quand le Ilot de liquide est manifeste , on arriverait toujours trop tard.

Au troisième degré, la peau est soulevée par une grande quantité de pus; elle est déjà amincie, décollée, et quelquefois mortifiée. Cette mortification sera très apparente, et se manifestera par des escarres faciles à connaître, ou bien les téguments sembleront se flétrir ; on ne sera sûr de leur mort que quand la putréfaction s'en sera emparée. A ce degré, on sent sous le doigt des Ilots de matières liquides au milieu desquelles on distingue des espèces de nodosités résistantes, qui ne sont autre chose que des flocons de tissu cellulaire frappés de mort. On perçoit quelquefois, avant la fluctuation, une crépitation comme celle de l'emphysème. C'est à ce degré surtout que se manifestent les symptômes généraux adynamiques et de résorption qui ont fait aussi appeler cette maladie érysipèle gangreneux. L'abcès, ouvert spontanément ou par le chirurgien, donne issue à une très grande quantité de pus de mauvaise odeur et à des portions de tissu cellulaire dont il sera question bientôt. Après l'évacuation de la matière, le volume du membre malade est considérablement réduit ; il semble avoir été amaigri par une maladie très ancienne.

S'il est bien prouvé que la plupart des affections érysipélateuses simples peuvent se terminer heureusement, quelle que soit la médication employée , et plus heureusement mêrae^ si on les abandonne aux seules ressources de la nature, il n'est pas moins constaté que la môme maladie, attaquant le tissu cellulaire, est toujours grave, et le plus souvent mortelle, quels que soient les moyens qu'on tente contre elle ; mais elle serait bien plus souvent funeste encore si on l'abandonnait à elle-même. Ainsi l'érysipèle simple et le phlegmoneux diffus fournissent deux exemples qui prouvent que tantôt le praticien doit savoir rester dans une sage inaction, tandis que dans d'autres cas, en temporisant, il compromettrait la vie du malade.

Les érysipèles phlegmoneux, dont la terminaison heureuse est due aux seuls efforts de la nature, sont ceux qui, survenus aux membres supérieurs ou à la face, ont été bornés par une certaine quantité de lymphe plastique : si le tissu cellulaire avait été réellement envahi par cette espèce d'inflammation difl'use qui ne connaît guère de limites, je ne sais si la nature eût pu faire tous les frais de la guérison. D'ailleurs, quelle que soit l'espèce d'inflammation envahissant le tissu cellulaire en même temps que la peau, si elle est aiguë, jamais elle ne se terminera sans suppuration, et quels que soient encore les agents théra- Ijeutiques qu'on lui oppose : c'est là, pour moi, ime des vérités les mieux établies de la chirurgie. Par une médication bien dirigée , on

boniora la suppuration, on la rendra moins abondante, de meilleure nature peut-être ; mais empêcher la formation du pus est chose qui me paraît alors impossible.

Aiintuntic inUliolo^itliie. — Sur le cadavre, on trouve la peau de la région malade, llétrie, très pâle sur certains points, noirâtre ailleurs; elle est décollée entièrement, ou adhérente par de minces tractus qui se déchirent facilement. Sa dissection laisse voir des lambeaux de tissu cellulaire comme macérés dans le pus. En les saisissant avec des pinces, ils résistent d'abord, puis ils se détachent : on en a vu d'une longueur considérable, d'un demi-pied (1). Si on les soumet à un courant d'eau, le pus s'en sépare, et ils présentent alors un aspect tomenteux qui les fait ressembler aux membranes de l'œuf humain. Plus tard, la trame cellulaire n'est plus recouverte que par une fausse membrane, qui se détache et laisse à nu des filaments très friables ; ceux-ci finissent par se fondre, et alors, sous la peau, on ne trouve plus que les enveloppes fibreuses ; entre ces aponévroses et le tégument est une sanie grisâtre ou noirâtre qui remplit l'espace qu'occupait le tissu cellulaire.

Quand, du tissu cellulaire sous-cutané , l'inflammation érysipélateuse passe aux aponévroses elles-mêmes, ou qu'à la faveur des ouvertures destinées au passage des vaisseatix, elle s'est glissée dans le tissu cellulaire intermusculaire et profond, les dégâts sont bien plus considérables, car les os eux-mêmes peuvent être dénudés, et leur table externe frappée de mort. Il est impossible de concevoir à priori avec quelle rapidité tous ces désordres peuvent être produits. C'est dans des cas aussi gi'aves qu'on a vu les veines pleines de pus ; mais il est rare que ces vaisseaux, et même ceux d'un autre ordre, puissent être suivis jusqu'à la peau.

J'ai supposé jusqu'ici l'intlamraation parvenue à son dernier terme. Dans les premiers temps, une incision faite sur les tissus laisse échapper une sérosité lactescente abondante. Le pus alors est rare; c'est quelques jours après que sa quantité augmente: quelquefois il sort de l'incision une matière blanche comme du lait, et les tissus ont la consistance du lard ; la pression fait suinter à peine un peu de pus. Le tissu cellulaire, dit Dupuytren, est alors frappé de suppuration, et ces mots équivalent à ceux-ci : frappés de mort [Leçons orales) . On a trouvé quelquefois, dans les viscères, des abcès semblables à ceux qu'on appelle métastatiques. On a aussi constaté des maladies de l'appareil digestif; mais ces lésions viscérales sont loin d'être constantes.

iiiaiçnostic. — Le diagnostic de celte maladie n'est difficile qu'au début; cependant, si l'on n'oublie pas les traits que j'ai cherché à faire ressortir dans l'exposé des symptômes , on pourra éviter l'erreur. A la consultatioH de la Pitié, il se présenta un tambour de la

giU'de nationale qui, en se remuant dans son lit, se donna un coup contre un mur voisin ; il frappa sur la partie la plus saillante du coude. Le lendemain il se déclara sur ce point (la peau n'avait été nullement divisée) une inllammation qui s'étendit sur la région postérieure de l'avant-bras. Je lui conseillai de se faire recevoir à l'hôpital; il refusa. Je l'avertis des dangers qu'il courait en faisant si peu de cas démon conseil. Deux jours après, il vint demander ce qu'il avait d'abord refusé, et la vaste suppuration que j'avais prédite put être constatée, car je pratiquai sur l'avant-bras de grandes incisions qui donnèrent issue à une abondante quantité de pus. Le décollement delà peau fut considérable; je pus cependant sauver le bras et la vie du malade. La promptitude de cette inflammation après un choc si léger, un empâtement marqué dans les environs , ces deux circonstances me servirent à diagnostiquer un érysipèle phlegmoneux. Quand il sera question de la phlébite et des maladies du système lymphatique, on verra ce qui les distingue de l'érysipèle phlegmoneux.

Pronostic. — Dire que le pj-onostic de cette affection est grave, c'est répéter ce que j'ai déjà avancé plusieurs fois.

Traiteiiieiit. — J'ai fait pressentir que la thérapeutique de cette affection devait être prompte et énergique. Les antiphlogistiques, aidés des topiques émoUients, sont d'excellents moyens dans le début de la maladie et à son premier degré. Chez les enfants et chez les adultes vigoureux, on peut user de la saignée générale ; les sangsues en grand nombre, appliquées sur la partie même, modèrent l'inflammation. J'ai observé que, par ce moyen, au lieu de prévenir la suppuration, on la faisait naître plutôt ; mais elle était plus superficielle et moins étendue, ce qui est un immense avantage. Par la compression on arrive à un résultat analogue. Ace premier degré, M. Sanson a obtenu de très bons résultats des incisions profondes et répétées. Pas plus que les autres moyens indirects, les saignées ne devront être continuées si la maladie fait des progrès.

On a vanté le vésicatoire appliqué sur le centre même du mal. Petit, de Lyon, selon M. Pâtissier, en a retiré de bons effets. Delpech dit, dans son Précis des maladies chirurgicales , avoir vu employer avec succès ce moyen par le chirurgien de l'Hôtel-Dieu (Dupuytren), et il s'en montre partisan. On a reproché au vésicatoire de hâter le développement de la gangrène. M. Pâtissier répond par des chiffres. Selon lui, sur quarante cas traités par ce moyen, une seule fois la gangrène a eu lieu, et c'était parce qu'il existait une fièvre adynamique qui compliquait l'affection locale. Dans ses Leçons orales, Dupuytren se défend de la préférence qu'on lui a supposée pour ce moyen. Il dit qu'il en a obtenu des effets si différents, qu'il n'oserait le conseiller.

La compression est le plus souvent emplôyée par M. Velpeau. J'ai

observé dans son service deux cas bien favorables à cette méthode. Un de ces faits est relatif à un musicien aml)ulant, âgé de près de cinquante ans , alïecté d'un phlegmon érysipélateux qui envahissait tout l'avant-bras. Il est évident pour moi que la compression a sauvé ce malade. Mais si la suppuration n'a pas donné lieu à ces grands dégâts qu'on observe dans la majorité de ces phlegmons, elle s'est cependant montrée sur des points qui étaient toujours plus limités à chaque renouvellement de la compression. Enfin, des abcès ordinaires ont été ouverts, et le malade a été parfaitement guéri. Ici, selon moi, la compression a posé des limites au mal ; elle a fait ce que la nature aurait probablement refusé de faire, si elle avait été livrée à elle-même.

Une fois le second degré arrivé, il serait de la dernière imprudence de perdre du temps à employer les moyens indirects. Ils ne peuvent plus être qu'accessoires, et l'action chirurgicale est ici impérieusement réclamée. Inciser largement la peau sur plusieurs points, débrider des aponévroses, si au-dessous d'elles sont encore des couches de pus, voilà l'indication capitale.

Au troisième degré les antiphlogistiques et les autres moyens, au lieu d'être utiles, seraient nuisibles. Ici, après les incisions et l'évacuation de toutes les matières qui formaient la vaste tumeur, ce sont des toniques qu'il faut, ainsi qu'à l'intérieur. A l'article -46c(?s, il a été question de ces incisions.

Le traitement général doit être basé sur les principes que j'ai émis quand il a été question de l'érysipèle ; car on n'oubliera pas que tout ce qu'on fera localement n'agira pas sur la cause du mal. La convalescence est longue. Qu'on se figure le délabrement auquel donne lieu une pareille maladie. Pour qu'une si grande étendue de peau rétablisse ses rapports avec les tissus sous-jacents, pour que les cicatrices s'affermissent, il faut du temps et beaucoup de soins de détail de la part du praticien. C'est ici que des contre- ouvertures pratiquées à propos, qu'une compression secondaire bien placée, vident certains clapiers, empêchent ou tarissent des fistules et rétablissent enfin l'intégrité de la partie. Le régime fortifiant, mais non irritant, secondera les moyens chirurgicaux,

Œdème.

On appelle œdème une tumeur dont les limites ne sont pas très distinctes, tumeur formée par l'infiltration d'une quantité plus ou moins considérable de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire. Quand l'infiltration s'étend à presque toute l'habitude extérieure du corps, on l'appelle anasarquc.

Caïaseii). — C'est dans le tissu cellulaire sous-cutané qu'on observe le plus fréquemment l'infiUratioTi séreuse ; mais on l'observe aussi dans le même tissu qui double les muqueuses et les séreuses. Le tissu cellulaire qui entre dans la trame des parenchymes n'en est pas exempt. Les régions où le tissu cellulaire est dépourvu de graisse sont celles où l'œdème s'offre le plus fréquemment et avec les caractères les plus tranchés, ainsi aux paupières, au scrotum.

L'œdème essentiel est très rare. Celui qui doit nous occuper, celui qui est symptomâtique de lésions physiques vitales ou organiques, est beaucoup plus fréquent. Les lésions physiques qui se compliquent le plus souvent d'œdème sont les contusions , les luxations et les fractures graves. Les lésions vitales avec lesquelles on l'observe surtout sont l'angioleucite, le phlegmon, l'érysipèle. En parlant de l'érysipèle phlegmoneux, j'ai signalé la valeur de l'œdème dans le diagnostic ; j'ai montré tout ce que pouvait nous apprendre sur le compte de la suppuration ce que j'ai appelé œdème de retour.

En général , quand l'œdème tient à une cause physique, locale, la tumeur ne prend pas le développement qu'on remarque dans d'autres circonstances.

Les lésions organiques qui sont le plus fréquemment compliquées d'œdème sont celles qui portent sur les organes qui agissent directement dans la circulation , ou ceux qui sont pour ainsi dire accessoires. On rangera dans la première ligne les maladies du cœur et des vaisseaux. , puis viendront les maladies du foie et de la rate.

Il est des lésions organiques qui , d'abord iii dépendantes des organes delà circulation, finissent par gêner celle-ci et produisent ainsi indirectement l'œdème; ainsi les tumeurs qui, en se développant, compriment des vaisseaux importants et empêchent le retour du sang. On voit, en effet, des tumeurs de la fosse iliaque des cancers de l'utérus comprimer les principales veines du bassin, et produire ainsi l'œdème des membres inférieurs. La grossesse peut en faire autant. L'œdème s'observe aussi aux extrémités inférieures chez des individus que leur profession oblige à rester longtemps debout les jambes dans l'eau, etc.

La suppression ou la diminution , soit de la transpiration , soit de la sécrétion de l'urine, peut donner heu à l'œdème ; l'économie reste alors chargée d'un excès de sérosité qui, ne trouvant pas de voie d'excrétion suffisante, s'accumule dans le tissu cellulaire. Les infiltrations observées dans le cours de la néphrite albumineuse (maladie de Bright),'et à la suite de la rougeole et de la scarlatine quand les sujets ont été exposés au froid, ces infiltrations ont lieu de cette manière. Il en est de même de la suppression brusque de la transpiration ou de quelque (lux habituel, ainsi que de la répercussion de certains exanthèmes chez les inrlividus pléthoriques.

L'altération, l'appauvrissement du sang disposent à l'œdème parce que les proportions de la sérosité sont alors augmentées. Les lésions organiques viscérales, les suppurations abondantes et prolongées , les fièvres de mauvais caractères , les hémorrhagies , la chlorose , le cancer, sont dans le même cas. C'est la même variété d'œdème qui accompagne la convalescence des maladies gi'aves. Les vieillards ou les individus dont la constitution est aifaiblie par suite d'une alimentation insuffisante, de veilles prolongées , de fatigues excessives, de privations de toute sorte, offrent souvent cette infdtration.

Syiiiptouies. — La tumeur formée par l'œdème est pâle, d'un blanc mat, pâteuse , douce au toucher; sa température est ordinairement moins élevée que celle des parties environnantes. Les rides de la peau disparaissent, le gonflement produit une difformité d'autant plus grande qu'il n'est pas égal et se prononce davantage dans les points où les téguments sont unis aux parties sous-jacentes par un tissu cellulaire , lâche et lamelleux. Le doigt qui comprime une partie œdématiée laisse une trace, laquelle ne disparaît qu'au bout de quelque temps. On peut facilement chasser le liquide du lieu qu'il occupait et le faire changer de place par une compression méthodique. La position des parties aune très grande influence sur le liquide infiltré; la sérosité tend sans cesse à gagner les parties les plus déclives. C'est la raison qui fait que les membres inférieurs sont si fréquemment œdématiés.

Je viens de décrire l'œdème passif, celui qui est lié à une cause générale ou qui se manifeste dans des régions assez distantes de la lésion organique qui en est l'origine. Il est des cas où l'œdème revêt des formes aiguës, ce qui lui a fait donner le nom d'œdème chaud ou actif. Dans cette variété la sérosité infiltrée est mêlée de sang ou de pus, La peau présente une teinte rosée et une légère chaleur; la pression est alors douloureuse, des picotements se font sentir dans la partie engorgée ; enfin il existe quelquefois de l'agitation, de la fièvre, et une réaction générale. On voit ici que l'inflammation n'est pas étrangère à la production de cette variété d'œdème qui est une véritable hydroplilegmasie.

Dans le plus grand nombre des cas, l'œdème local, qui tient à une difficulté passagère dans la circulation veineuse, disparaît après un temps assez court. L'œdème des membres inférieurs, chez les convalescents, disparaît la nuit, pour se reproduire dans le jour, quand le malade s'est tenu longtemps debout. Ces alternatives sont observées jusqu'à ce que les parties aient repris leur tonicité. Après une fracture comminutive ou un phlegmon diffus des membres inférieurs, l'œdème met plus de temps à guérir ; il faut pour cela que la fracture et l'inflammation soient en voie de guérison.

Quand la cause de l'œdème se rapporte à quelque lésion profonde et

persistante, elle produit à la longue ramincissement de la peau* et des solutions de continuité par lesquelles s'écoule une quantité plus ou moins considérable de sérosité. Ces ouvertures se ferment ensuite, et le goniloment reparaît. Dans quelques cas on a observé plusieurs évacuations successives accomplies de cette manière. 11 arrive aussi que des accidents graves, tels que des érysipèles ou la gangrène, envahissent les parties œdématiées. Ces accidents sont ordinairement déterminés par une simple écorcliure, par une piqûre, par la pression prolongée de quelque corps dur. On a même vu la seule application de la partie malade sur la place du lit donner lieu à ces fâcheuses complications.

« Quand on fend les tissus œdématiés, on voit s'écouler de la surface delà coupe une sérosité abondante qui semble exprimée d'une éponge. Le tissu cellulaire est pâle, décomposé en lames et en fibres, qui limitent des cavités incomplètes toutes ouvertes les unes dans les autres et pleines de liquide. C'est par suite de cette communication des aréoles qu'une très grande quantité de sérosité peut s'écouler par une seule plaie. Dans quelques cas, c'est une sorte de gelée transparente qui rempUt les cellules. Des vaisseaux et nerfs qui traversent le tissu cellulaire œdématié sont faciles à suivre et paraissent isolés au milieu du liquide. On y retrouve aussi les utricules graisseuses intactes et exemptes d'infiltration. Quand celle-ci est ancienne et considérable, la peau humectée par la sérosité semble elle-même décomposée et réduite en tissu cellulaire ; en plusieurs points se forment des fentes, des espèces de crevasses, au niveau desquelles l'épiderme n'est point interrompu, mais seulement étendu et aminci, en sorte qu'il devient comme transparent. Tant que la distension des téguments n'est pas très considérable, la peau présente une couleur de plus en plus blanche et mate ; elle devient au contraire luisante' quand elle est très amincie, et présente par place des gerçures ou éraillures. La sérosité est en général transparente, limpide comme do l'eau ou légèrement jaunâtre (1). »

Diagnostic. — Le diagnostic de l'œdème n'est pas difficile, car aucune tumeur ne présente cette mollesse pâteuse et l'ensemble des caractères que j'ai assignés à l'œdème. Ce qui est difficile, c'est de déterminer si cette altération est essentielle ou secondaire, et alors de décider à quellp Jcsion primitive il faut la rapporter. C'est en étudiant les diverses lésions que cette partie du diagnostic sera complète.

Pronostic. — l^ar lui-même, l'œdème, surtout celui qui estsouscutané, n'a rien de grave. Il ne le devient qu'en raison des altérations auxquelles il se rattache et quelquefois en raison de son siège : ainsi l'œdème de la glotte, quelle que soit sa cause, est toujours grave.

(1) Conipendlum de chirurgie. Paris, 1845, I. II, p. 46.

LÉSIONS VITALES. 5SÇ)

Quand l'œdème est récent, il est moins grave que quand il est déjà ancien. Développé chez un sujet.jeune ou d'un âge moyen, il est plus susceptible de giiérison que chez un vieillard. S'il survient au déclin des maladies, il est peu à redouter, et beaucoup de personnes le regardent même comme une crise heureuse. Mais dans les maladies chroniques comme la phthisie, le cancer utérin, l'œdème est d'un très mauvais augure.

Traitement. — Ici se présentent deux indications : 1° Combattre la maladie sous l'influence de laquelle s'est développé l'œdème ; 2» favoriser la résorption ou l'évacuation du liquide épanché.

Quelquefois il suffit que la première indication soit remplie pour que la résolution complète et définitive de l'œdème s'opère. L'ouverture d'un abcès profond, l'ablation d'une tumeur qui comprime les veines, la guérison de la phlébite , l'évacuation du liquide de l'emphysème, etc., peuvent suffire. L'infiltration persiste après que la santé générale est rétablie, quand elle est la suite de la faiblesse locale des parties.

Il arrive que la maladie qui joue le rôle de cause ne peut être combattue d'une manière efficace ; c'est ce qui a lieu par exemple, lorsque l'œdème dépend de l'oblitération du tronc veineux principal d'un membre. Une reste au chirurgien qu'à provoquer la transpiration et à favoriser l'établissement d'une circulation collatérale en employant tous les moyens propres à exciter les capillaires de la peau et à attirer le sang dans les vaisseaux superficiels.

Pour remplir la seconde indication, il faut d'abord donner à la partie malade une position élevée et favorable au cours du sang veineux et de la lymphe. Les avantages de cette position sont connus et compris de tout le monde.

La compression a aussi des avantages ; elle est même quelquefois supérieure à la position , parce qu'elle n'exige pas que le malade garde une attitude incommode et souvent incompatible avec sa profession. La compression s'exerce avec des bandes méthodiquement appliquées ou avec des appareils spéciaux : ainsi des guêtres ou des bas en coutil, en peau de chien, en caoutchouc volcanisé de M. Gariel. Il faut que les appareils soient bien appliqués , qu'ils conpriment avec une certaine douceur et uniformément; s'ils sont repliés, s'ils forment des cordes ou des plis , ils déterminent de l'irritation, enflamment, divisent même les tissus, donnent lieu à des escarres et des ulcérations. Méthofliquement, habilement appliquée, la compression peut rendre les plus grands services, surtout quand l'œdème est idiopalhiqup, quand il tient à la débilité de l'âge, ou qu'il succède aux fractures des membres inférieurs , à des entorses qui ont duré longtemps.

A la position , à la compression, on joint ordinairement des moyens

accossoires qui les secondent beaucoup. Ainsi on fait des frictions avec une flanelle, soit sèche , soit imprégnée de vapeur de benjoin ou trempée dans un Uniment résolutif. On enveloppe la partie avec des linges imbibés de décoction de quinquina ou de vin rouge qu'on fait bouillir avec des pétales de roses de Provins. Les infusions aromatiques, l'eau-de-vie camphrée, les douches sulfureuses, les bains de sang de bœuf, de marc de raisin, l'insolation surtout, ont des avantages incontestables dans certains cas; mais ils ne peuvent être employés dans les cas où la peau est extrêmement amincie.

Quelques remèdes généraux , tels que les boissons apéritives , les doux laxatifs, peuvent être administrés pendant qu'on s'occupe du traitement local. On donne avec avantage les préparations ferrugineuses , le quinquina et divers autres médicaments toniques quand la constitution est affaiblie.

L'œdème est rebelle aux moyens que je viens d'indiquer ; si son étendue et son développement sont tels qu'il en résulte une gêne extrême, des douleurs, de l'oppression , on doit se mettre en mesure de donner une issue prompte et facile aux liquides infiltrés. On a proposé , pour remplir cette indication , de détruire l'épiderme avec des caustiques ou des vésicatoires : c'est là un mauvais moyen , justement abandonné, ainsi que les incisions avec le bistouri, qui exposent, comme le cautère et le vésicatoire , aux érysipèles et à la gangrène. Il vaut mieux pratiquer de simples mouchetures çà et là sur les parties les plus tuméfiées avec la lancette. La sérosité s'écoule par les piqûres , et cet écoulement a lieu tant que l'inflammation n'a pas rendu imperméables les tissus divisés par la lancette , ce qui a lieu au bout de vingt-quatre à trente-six heures. Mais il vaut mieux faire un petit nombre de mouchetures à la fois, car quand l'évacuation est trop considérable et trop subite, le malade tombe dans un état de collapsus qui peut être suivi d'une mort prompte. C'est encore ici un cas où le principe des opérations en plusieurs temps est très applicable.