CHAPITRE PREM[ER

L'opération chirurgicale est une action soudaine ou prolongée, exercée d'après certaines règles, sur l'homme, dans un but thérapeutique ou prophylactique. Celte définition , qui n'est peut-être pas irréprochable, est plus large que celles qui ont été données jusqu'ici. En effet, ce n'est pas toujours d'une manière soudaine qu'a lieu l'action chirurgicale : par exemple, pour la dilatation d'un conduit organique, elle doit, dans le plus grand îiombre des cas, être plus ou moins prolongée. J'aurai l'occasion de montrer que les opérations doivent quelquefois être faites en plusieurs temps. J'ai fait mention du but prophylactique qu'on peut se proposer en opérant, car certaines opérations préviennent quelquefois des difformités; une partie de l'orthopédie est consacrée à cela et ses moyens sont quelquefois si intimement liés aux procédés opératoires proprement dits, qu'il est impossible de séparer l'orthopédiste du véritable opérateur.

Il est des opérations qu'on a appelées simples, élémentaires; elles tendent : 1° à diviser (diérèse) ; 2° à réunir (synthèse) ; 3" à extraire (exérèse); h'> à ajouter (prothèse). On divise les lèvres anormalement réunies; on réunit le bec-de-lièvre; on extrait un projectile qui s'est arrêté dans la plaie qu'il a produite ; on met un œil artificiel à la place de celui qui a été extirpé. Des suppressions et des additions ont été faites à ces catégories; ainsi la prothèse a été mise de côté, et M. Roux a ajouté la dilatation et la compression. On devrait plutôt appeler ces opérations sitnples des opérations principes , car toutes celles de la chirurgie pourraient leur être ramenées ; différemment combinées, elles se prêtent à toutes les exigences de la médecine opératoire. Ainsi, les opérations les plus savamment combinées, celles qui effraient notre faiblesse quand nous les voyons exécuter, pour lu premièro l'ois, ces prodiges du génie chirurgical ne sont, dans la plupart (les cas, que de simples incisions dirigées dans dos sens diU'érenls et avec des étendues difféi-entos.

PUULËGUMENJiS.

Des méthodes et des procédés opératoires.

Ce premier article devrait, à la rigueur, contenir des généralités sur les indications et les contre-indications ; mais, comme je l'ai dit dans un travail sur cette question, la connaissance des maladies étant la principale source de ces données, c'est à la pathologie que je dois demander les faits généraux et particuliers nécessaires à la solution des hautes questions qui se rattachent à cette partie de la médecine opératoire. On verra donc, dans les grandes divisions pathologiques du corps de ce livre, les indications et contre-indications générales, puis dans les sous-divisions devront surgir les indications particulières. Au reste l'article iv, qui traite des opérations qu'on ne doit pas faire ^ en dit assez pour l intelligence de mes idées sur ce sujet; mais je dois dès à présent transcrire ici un passage qui ouvre le travail auquel j'ai lait allusion (1) :

« On voit avec quelle réserve l'action chirurgicale devra être invoquée ; le vrai chirurgien ne s'y résoudra donc qu'à bonnes enseignes, comme l'aurait dit A. Paré, c'est-à-dire quand il ne sera formé aucune opposition sérieuse, par des circonstances que je ferai connaître sous le nom de contre-indications. Le chirurgien doit toujours pouvoir se justifier d'avoir entrepris une opération ; il n'y parviendra qu'en faisant 1a preuve d'une juste et bonne indication. Or, comme c'est là un point de pratique des plus importants, l'opérateur sera toujours réservé, et s'abstiendra souvent. Mais une réserve qui ferait méconnaître une indication et négliger de lui obéir, dans un cas grave, serait aussi coupable que l'audace inintelligente, car on doit être également éloigné des praticiens (lui ont ainsi été caractérisés : Timiditas equidem impotentiamy audacia vero ignorantiam artis significant. »

Les dilférentes combinaisons des opérations princi/jcs constituent les méthodes et les procédés' opératoires. Mais (jue faut-il entendre, en chirurgie, par ces mots : méthode, procédé? Dans un temps, on se servait indill'éremment des doux ; depuis peu on leur a donné une signification dilférente. Voici comment je comprends cette différence : On enti'cpreiul une opération pour remplir une indication; ainsi c'est pour extrain; un calcul qu'on prati(|uo la taille; or cette

(1) Des indications cl contre - indications en médecine opératoire; tlièse de concours pour le professoral (insérée dans les Antiales de la chirurtjie française, Paris, 18/(1, t. 1'% p. 300 cl 'i48). Dans ce travail , j'ai Irailc le sujcl dans son ensemble : la palholo{îic cl la médecine opératoire marclienl conlinucl- Icmcnt de front.

DES 01'ÈKATIONS KN GÉNÉRAL. 27

opération peut être soumise à deux principes qui sont la base de deux méthodes ; 1° on attaque directement le corps de la vessie, taille vésicnlc ; 1° ou bien on va à la recherche de la pierre après avoir débridé la prostate et le col vésical , taille prostatique : voilà les deux méthodes. Maintenant chacune d'elles peut être divisée en procédés, en modifications et autres ébranchements du tronc , lequel est représenté par la méthode. Ainsi, dans la méthode vésicule, on n'ouvrira pas toujours la vessie au-dessus du pubis, on peut l'ouvrir en passant par le rectum afin d'attaquer le bas-fond : voilà donc deux procédés. D'autres procédés, ou, pour mieux dire, des modifications de ces procédés, naîtront de la manière d'ouvrir la vessie, de l'intervention d'un conducteur qui servira à cette ouverture, ou du liquide injecté qui facilitera ce temps de l'opération. Pour la méthode périnéale, ou mieux prostatique , vous n'attaquerez pas toujours le même rayon de la prostate ; l'incision extérieure n'aura pas toujours la même direction ; tantôt elle suivra le raphé, tantôt elle lui sera plus ou moins inclinée, ou elle le coupera perpendiculairement; voilà donc tout autant de procédés de la méthode prostatique. La ligature, pour le traitement d'une tumeur anévrismale offre aussi un exemple où la méthode et le procédé peuvent être distingués. Ainsi on peut opérer par l'ancienne ou la nouvelle méthode : 1° l'ancienne consiste à aller directement vers la tumeur, à l'ouvrir et à lier l'artère immédiatement au-dessus et audessous de l'anévrisme; 2° la nouvelle, ou celle dite de J. Hunter, veut qu'on ne touche pas à la tumeur et qu'on jette la ligature plus ou moins loin d'elle vers le cœur. Voilà des différences fondamentales, voilà les méthodes. Dans le premier cas (ancienne méthode), on placera ou non des ligatures d'attente ; dans le second cas (méthode de Hunter), on s'éloignera plus ou moins de la tumeur pour faire la ligature : voilà les procédés. Ainsi, Scarpa, en conseillant, pour l'anévrisme du jarret , de lier l'artère crurale au tiers supérieur de la cuisse et non à sa partie moyenne, Scarpa a créé un procédé qui tient à la méthode de Hunter.

La méthode se lie à des considérations et des données chirurgicales plus importantes que le procédé; car celui-ci n'est quelquefois basé que sur le plus ou moins de facilité d'exécution ; (]uel([ucfois aussi il naît d'un simple caprice ou bien de la nécessité créée par un accident. La méthode est l'idée mère, c'est le tronc dont les branches représentent les procédés. Le génie crée des méthodes; les procédés naissent ])hilôl du talent et parfois du demi-talent; car on a tellement abusé du mot procédé , que des modifications insignifiantes, îles accidents opératoires ont lini par être décorés de ce titre.

rUOLlîCiUMKÎSliS.

opérations régulières. — Opérations insolites.

Les méthodes et les procédés que l'expérience et le raisonnement ont éprouvés font partie du domaine de l'art et servent de règle de conduite au chirurgien. Elles se rapportent aux opérations dont le plan peut être tracé d'avance, dans lesquelles l'imprévu entre pour le moindre élément. Ces opérations sont appelées régulières; on les pratique, ordinairement, sur des parties saines: ainsi, la ligature de l'artère crurale, selon le procédé de Scarpa; ainsi l'amputation d'un membre dans sa continuité; ainsi dans le plus grand nombre des cas, l'opération de la taille. 11 est un autre ordre d'opérations où l'imprévu est pour beaucoup, par exemple, l'opération de la hernie étranglée : en effet, le contenu et le contenant de la tumeur ne peuvent jamais être appréciés convenablement, le chirurgien marche toujours à travers mille difficultés; si son esprit ne sait pas les lever, et si le sangfroid l'abandonne, tout est compromis. Cependant je puis dire déjà, et je prouverai plus tard, que l'opération de la hernie se régularise tous les jours , surtout depuis les progrès de l'anatomie chirurgicale et les beaux travaux d'Arnaud, de Scarpa, etc. D'ailleurs cette opération n'est pas très rare, on peut la voir exécuter un certain nombre de fois avant de l'entreprendre. Il est, au contraire, des opérations qu'on n'a jamais vu faire, dont tous les éléments sont ignorés; ici l'imprévu est partout : ce sont de vraies opérations insolites. Telles sont celles que l'on pratique pour enlever certaines tumeurs dont les bornes ne sont pas précises : par exemple , des tumeurs du cou , de la région parotidienne , etc. L'ordre anatomique peut alors être renversé ; des nerfs tiendront la place des vaisseaux , et vice versa; de ces vaisseaux, les uns seront oblitérés, d'autres auront été nouvellement créés, ou bien, d'abord d'un petit calibre et sans importance, ils auront acquis un développement qui rendra leur lésion très grave. Devant de pareilles difficultés, le chirurgien prudent s'arrêtera longtemps pour réfléchir, et il n'(!ntreprendra l'opération que si une longue pratique, des expériences sur les animaux vivants, des manœuvres sur le cadavre, lui ont appris qu'il peut avoir de l'audace sans danger pour le malade.

Xiieu d'élection, lieu de nécessité. — Temps d'élection, temps de nécessité.

Le lieu d'élection est un point (]ue la scitMice a mar(|ué pour le théâtre d'une opération ; le lieu de nécessilé, c'est l'accident lui-même

OPÉU.VnONS EN GÉiNÉUAL. 29

OU la maladie qui le désigue. Par exemple, le lieu d'élection poui- l'am- ]Milalion de la jambe esl au tiers supérieur de cette fraction du membre irdérieur; pour la ligatui'e de la crurale, dans les cas d'anévrisme du jarret, le lieu d'élection était au milieu de la cuisse. Mais on remarquera que ce lieu peut clianger par les progrès de la cbirurgie: ainsi, selon M. Goyrand, on devrait amputer la jambe le plus bas possible, et pour les anévrismes du jarret, depuis Scarpa, le lieu d'élection, pour la ligature, est au tiers supérieur de la cuisse. Au fond, il n'y a pas de lieu d'élection réel; il y a un lieu classique, un endroit où la science d'aujourd'hui vous dit d'opérer, et vous n'avez pas à choisir. Ce lieu est donc autant de nécessité que celui qui est indiqué par l'accident. On voit que peu à peu ces mots élection, nécessité, seront démonétisés. 11 est des opérations qui ne peuvent être ajournées ; ainsi, dans un cas de blessure d'artère, le moindre retard dans l'emploi d'un puissant hémostatique pourrait compromettre la vie du blessé; certains corps étrangers des voies aériennes doivent être extraits immédiatement. Le trépan est quelquefois une opération d'urgence, le cathétérisme aussi; l'opération de la hernie doit être comprise dans cette catégorie. L'urgence n'est pas égale pour ces diverses opérations ; ainsi il y a plus de danger à la demeure, dans un cas de blessure d'une artère importante que dans un cas d'étranglement herniaire. Cependant il est prouvé que, dans cette dernière opération , le succès est plus certain quand on sait se hâter. Les opérations d'urgence devraient donc être familières à tous les hommes qui pratiquent l'art de guérir. C'est ici surtout que ressort le vide d'une éducation qui n'a été que médicale. Quels seront les embarras et les regrets d'un praticien qui , en présence d'un malheureux périssant d'hémorrhagie ou de suffocation , ne pourra rien faire d'efficace pour arrêter le sang qui s'en va avec la vie . ou pour ouvrir une voie à l'air sans lequel on ne peut vivre !

Pour l'opération de la cataracte , on peut choisir le temps et attendre une saison favorable. On voit,-dans certains hôpitaux de Paris, les cataractes se donner , pour ainsi dire , rend«z-vous au printemps; on les opère alors par douzaines. Celse voulait qu'on ne fit la taille qu'à cette saison. Heister s'est élevé contre l'absolu de ce précepte. C'est une cruauté, dit Sprcngel, que de laisser sans secours un malade dont la vie court de grands dangers , uniquement parce qu'on ne se trouve pas à l'époque du printemps (1) Quand donc des circonstances particulières obligent le chirurgien à entreprendre une opération pendant une saison défavorable, il aura recours à l'hygiène pour placer le malade dans des circonstances qui se rapprocheront le plus possible do la saison qu'on aurait choisie. Certains calculeiix peuvent

(1) Histoire de la médecine. Paris, 1818, vol. VIT, p. 211.

aller chercher bien loin le chirurgien ou lui l'aire franchir des centaines de lieues.

Il est des maladies qui ont besoin d'un certain degré de maturité pour que leur cure soit radicale et pour le succès entier des opérations qu'elles nécessitent. Ce que l'on a dit de la maturité de la cataracte peut s'appliquer , en partie, à d'autres maladies , par exemple aux calculs , à certaines tumeurs blanches, à quelques tumeurs du sein. Il est d'observation que les chances de récidive sont d'autant plus nombreuses que le calcul extrait est plus petit; il semble que la matière lithique ait besoin d'un certain temps pour s'épuiser. Le vice rhumatismal paraît être dans le même cas : il faut qu'il s'épuise et se concentre dans une articulation pour que la tumeur blanche qu'il a produite soit eidevée avec succès. La même explication pourrait être donnée pour ce qui a trait à certaines tumeurs du sein. Lq jeune chirurgien devra se persuader que les questions d'opportunité sont les plus importantes de la médecine opératoire : ainsi il saura se hâter pour les opérations que j'appelle d'urgence; pour les autres, il vaut mieux temporiser , choisir ou faire naître les circonstances les plus favorables au succès de l'opération ; le temps le lui permet. Ainsi il attendra la saison convenable, r<àge voulu, et déplacera môme le malade, si le climat qu'il habite peut lui être contraire.

Opérations qu'on ne doit pas faire. — Opérations de complaisance.

Plus souvent qu'on ne pense, le chirurgien devra s'abstenir d'opérer. J'ai déjà parlé des difficultés d'exécution qui devaient arrêter sa main; il est d'autres considérations qui lui commandent de s'abstenir.

Le peu de gravité de la lésion comparée au danger de l'opération est une de ces considérations. Règle générale : on ne doit pratiquer une opération un peu grave que quand la lésion qui la réclame est incompatible avec la vie; voilà le principe dans tout ce qu'il a déplus absolu. Il implique donc des exceptions que je ferai coimaître. Mais on rendrait ce principe encore plus absolu si l'on ajoutait, comme les wcns du monde , et comme le professent même quelques médecins, que l'opération est toujours le pis-aller, et qu'elle ne doit être entreprise qu'après avoir épuisé toute la thérapeutique dite médicale, c'est-à-dire tous les moyens indirects , tous les agents pharmaceuti([ucs. Outre le temps qu'on peut perdre en suivant toujours un pareil plan thérapeutique, on est obligé encore d'employer des moyens qui, par leur nature ou la continuité obligée de leur action , peuvent être beaucoui) plus dangereux, beaucoup plus compromettants pour la vie , (jue l'opération elle-même. Ainsi , dans certains cas de fracture

comniinutive d'un membre, l'opération doit souvent être pratiquée avant l'essai de toute médication. Jl est certain aussi que des saignées générales ou des saignées locales souvent répétées , que des vésicatoires souvent appliqués , que tout cet appareil thérapeutique dirigé contre la fistule lacrymale est plus compromettant que l'opération elle-même.

Les opérations de complaisance sont celles que l'on pratique pour certaines difformités ou infirmités : ainsi les amputations pour des aukyioses , pour des rétractions des membres ou des doigts avec déviations plus ou moins considérables ; ainsi les opérations pour certaines fistules , pour la guérison de certaines descentes, etc. Les amputations de complaisance doivent être proscrites dans tous les cas, quelles que soient les instances de l'individu qui les réclame , parce que ces opérations sont essentiellement graves. Ici je ne suis pas d'accord avec M. Velpeau , qui vient d'enlever par complaisance deux jambes au même individu, lequel cependant est en voie de guérison. Que ce fait ne séduise personne. Je suis persuadé que la section de quelques éléments , soit principaux , soit accessoires de l'articulation , avec les secours de l'orthopédie , peuvent , sans mutilation , et avec bien moins de danger, remplacer la plupart de ces amputations.

Il est des fistules incompatibles avec la vie ; mais la plupart constituent des infirmités ; il en est même qui sont salutaires. Ces dernières ne sont jamais opérées, quelle que soit la confiance accordée aux fonlicules destinés aies suppléer. Parmi celles qui constituent des infir- , mités, il en est qu'on doit opérer : telles sont celles qui ne nécessitent pas une opération grave ; de ce nombre est la fistule lacrymale, car je ne sache pas qu'il soit jamais arrivé d'accidents mortels à la suite de cette opération, quand elle a été exécutée selon les règles. On opérera les fistules qui constituent des infirmités tellement dégoûtantes, que le malade, séparé de la société, traîne une existence à faire désirer et même rechercher la mort. Certaines fistules urinaires ont de pareilles conséquences, dans quelques classes de la société : elles sont alors considérées comme incompatibles avec la vie, et, pour les guérir, le chirurgien est autorisé à tenter des opérations même dangereuses. Cepen- • dant, ici et toujours, il ne prendra une grave détermination qu'aux i prières instantes et répétées de la part du malade , et après avoir demandé l'avis de plusieurs confrères.

Dans les problèmes à résoudre , quand il s'agit de maladies chirurgicales qui ne sont pas incompatibles avec la vie, l'opérateur devra toujours avoir présents à l'esprit les deux éléments principaux que voici : l(j degré de gravité (l(! l'infirniité et le degré d'innocuité de l'opération. On comprend tout de suite que la solution du problème peut être rnoddiée par l'état de la sciejice, relativement à la médecine

32 PUOLÉGOMÈN'ES.

opératoire : ainsi, dans un temps, on pouvait résoudre la question relative cà ropéralion de varicocèle comme Boyer et Cooper, c'est-à-dire rejeter l'opération et se borner aux moyens palliatifs; car, à cette époque, les avantages de ropéralion ne pouvaient compenser ses dangers : aujourd'hui l'opération étant devenue moins dangereuse et plus etlicace, la solution du problème est différente.

Il est des difformités qui n'exigent que des opérations faciles et nullement dangereuses ; alors , quoique peu graves, ces lésions peuvent entrer dans la catégorie de celles pour lesquelles on est en droit de faire une opération. Ainsi, le bec-de-lièvre chez l'adulte, ne nuit ordinairement en rien aux fonctions , il n'altère que la régularité de la face : cependant on peut l'opérer si le malade l'exige , car l'opération n'est pas dangereuse. La plupart des opérations pratiquées sur les muscles, sur les tendons et les aponévroses, et selon certaines méthodes, sont dans ce cas ; leur innocuité, aujourd'hui si souvent constatée, peut rendre le praticien moins sévère dans les indications qu'elles présentent.

J'ai déjà dit qu'il est des cas où le peu de gravité de la lésion est une raison pour s'abstenir de toute opération. Ce sera dans d'autres cas la trop grande gravité qui commandera qu'on s'abstienne. Ainsi , qui oserait entreprendre une opération dans un cas de fracture du crâne avec contusion extrême du cerveau et issue d'une partie de sa pulpe? Qui aurait la témérité d'extirper une tumeur cancéreuse qui partirait de la région cervicale du rachis, déplacerait l'œsophage, la trachée-artère, les vaisseaux voisins, etc.? Je m'arrête ; car l'audace des chirurgiens a été si loin, les entreprises chirurgicales de ce genre sont tellement multipliées, que chacune de ces questions pourrait ressembler à une accusation, à une personnalité!

Non seulement l'étendue et la gravité des désordres locaux doivent interdire toute opération , mais encore la coexistence et surtout la relation de ce mal avec un autre plus éloigné. Ainsi, dans certains cas de lésions graves des viscères, quelles chances de succès peut avoir une opération? Ou bien les forces de l'organisme, distraites par la lésion viscérale, empêcheront la réaction nécessaire du côté de la plaie; ou bien, cette plaie ai)pelant à elle ces mêmes forces, elles s'éloigneront des viscères, lesquels se trouveront ainsi compromis. Dans les deux cas, l'opération devra échouer, souvent elle hâtera la mort du malade. Ici, surtout, les connaissances médicales sont d'un grand secours : écouler, interroger les viscères, l'état général de l'organismd, est d'une nécessité indispensable , avant d'enlreprendre la moindre opération. On le voit, à tout instant la nécessité de l'alliance de la médecine et de la chirurgie se révèle; on la proclame partout dans les chaires, dans les livres; il y a même sur le fronton de la Faculté

(le médecine de Paris une figure qui représente la Médecine et la Chirurgie se donnant sérieusement la main! Partout enfin en voit, on reconnaît cette utile alliance, excepté, trop souvent, au lit du malade, c'est-à-dire là où elle devrait toujours être!

Outre le danger immédiat qui menace le malade, si l'opération est pratiquée dans les circonstances fâcheuses que je viens d'indiquer, il y a à craindre la récidive ou une guérison incomplète , ce qui arrive surtout quand la cause du mal est répandue dans tout l'organisme. C'est l'espoir de recouvrer une santé parfaite qui décide le malade à souffi'ir les opérations les plus douloureuses ; et comment lui donner cet espoir quagd le mal a des racines partout ? Quelle dure et cruelle nécessité que celle de revenir au lit de douleur ! Voyez ce que dit saint Augustin {^Cité de Dieu) de l'extrême frayeur du pape Innocent, quand on lui annonça qu'il avait besoin d'être opéré une seconde fois de la fistule à l'anus. Aussi, la question des récidives doit-elle être d'une grande importance pour le chirurgien ; elle devra avoir un grand poids dans le choix d'une méthode. Selon moi, quand on balance les avantages de la taille et de la lithotritie, on ne fait pas assez peser cette circonstance toute favorable à la taille, qui , comme on le sait, expose bien moins aux récidives que la lithotritie.

J'ai accepté, dans cet article, le mot complaisarice, comme désignant certaines opérations ; mais j'avoue que c'est surtout pour ne pas m'éloigner de l'usage reçu. Je préférerais désigner autrement les diverses catégories d'opérations au point de vue des indications. Ainsi je préférerais dire :

1" Opérations de luxe, celles qu'on entreprend pour rendre aux parties la configuration normale, ou pour leur donner la régularité dans les formes que la nature leur avait refusée. On les appellerait ainsi parce qu'elles ne sont ni utiles ni nécessaires. Il est certaines difformités de la face qui sont dans ce cas : ainsi certains becs de lièvre, ainsi certains strabismes sans altération aucune de la vision.

T Opérations d'utilité , celles qui tendent à donner ou à rendre à des parties des fonctions qui ont une utilité réelle, mais qui ne sont pas indispensables à la vie : ainsi certaines opérations pour difformité des membres.

3° Opérations nécessaires, celles qui sont entreprises pour combattre des lésions incompatibles avec la vie.

Je sais qu'à la rigueur on peut dire qu'il n'y a pas d'opérations de luxe, car on peut prouver que toutes ont un certain degré d'utilité. En effet, les questions qu'on peut agiter touchant la première classe peuvent se résoudre en une question d'utilité dans certaines positions de la vie. Ainsi , pour les femmes, souvent une opération corrigeant une difformité qui n'entravait aucune fonction aura une utilit(''

3ù PROLÉGOMÈNES.

immense, puisqu'elle pourra changer leur position dans le monde et leur fortune.

J'admets aussi des opérations palliatives. Ainsi, dans certains cas, on extirpe une tumeur cancéreuse extrêmement douloureuse k un malade en proie k la diathèse. On a alors presque la certitude d une récidive là où l'onaopéré ou ailleurs, et cependant on opère. C'est que par cette opération on peut enlever des douleurs déchirantes et prolonger la vie • qui s'éteindra plus tard par le même mal , mais peut-être avec moins de douleur.

Opérations en plusieurs temps.

Dans les prolégomènes qui précèdent l'ouvrage de Sabatier , les éditeurs ont écrit ce passage sous les yeux de Dupuytren : « L'homme de l'art ne » saurait trop se recueillir, surtout avantde pratiquer des opérations sur » les parties dont la disposition ne peut être connue , il doit se représen- » 1er toutes les dispositions qu'il est possible qu'il rencontre, tous les acci- « dents qui peuvent troubler l'opération ; arrêter la conduite qu'il tien- » (Ira relativement k chacun d'eux, et, s' armant ensuite d'un courage )i iniîbranlable, procéder k l'exécution. Une fois entreprise, toutes les » incertitudes, toutes les ré flexions doivent cesser. Tout entier k l'opéra- » tion, le chirurgien ne doit plus être arrêté par aucun obstacle ; il doit » avoir tout prévu , tout calculé , tout préparé. S'il est surpris, troublé, ); c'est qu'il ne possède pas toutes les qualités qui constituent l'opéra- » teur du premier ordre (1). » Ce passage, dans lequel on trouve de bons préceptes, contient cependant des phrases quipourraientêtre très défavorablement interprétées. Je me permettrai donc quelques réilexions critiques sur celles que j'ai soulignées. Dire qu'une fois une opération entreprise , toute incertitude doit cesser , c'est demander l'impossible. Pendant l'opération de certaines hernies, j'ai vu Dupuytren lui-même tâtonner, hésiter et interroger ses aides sur la nature des parties qu'il mettait k découvert. J.-L. Petit avouait que souvent il ne savait pas ce qu'il allait l'aire (piand il entreprenait une opération de iiernic. Interdire la réllexion pendant l'opération, c'est assimiler l'opérateur k une machine qui fonctionnerait automatiquement. J'ai déjk dit, et il est facile de prouver, qu'il est des opérations dans lesquelles tout ne peut être prévu; donc tout ne peut être calculé. La science qui traite des déraii"ements physlipies des organes n'est pas encore as.se/. avancée, elje crois (pi'elle ne le sera jamais assez, pour ([ue l'opérateur puisse se i^présenter toutes les dispositions qu'il est possible qu'il rencontre. L'imprévu , connue je l'ai déjà dit , est toujours là , et c'est même cette

(1) SabaliiT, Médecine opératoire, nanscWc édilioii, t. I, p. !<>.

circonstance qui fait briller celui que Dupuyiren appelle opérateur dv premier ordre ; elle lui donne, en effet, l'occasion d'improviser un moyen inconnu à la science, auquel il n'avait pas songé avant l'opération. Franco, avant de tailler un enfant par le périnée, n'avait pas prévu qu'il serait obligé d'inciser au-dessus du pubis pour extraire la pierre : la nécessité seule inspira son génie. Il n'est pas nécessaire d'être kUn opérateur du premier ordre pour exécuter avec précision, et dans t'tous ses détails, une opération dont tous les temps et tous les mouvermentsont été prévus, réglés d'avance; c'est certainement faire preuve (de talent, mais d'un talent qui n'est pas extrêmement rare aujourd'hui.

Qu'on n'aille pas conclure de ceci que je conseille d'entreprendre lune opération sans arrêter un plan, sans parti pris; au contraire, je I recommande de tout calculer d'avance , si l'on peut obtenir tous les (éléments du problème; si l'on ne peut les obtenir tous, on en recueil- I lera le plus possible. Ce que je désire surtout relever dans le passage I de Dupuytren, ce sont ces mots : le chirurgien ne doit plus être arrêté },par aucun obstacle. Il faut donc qu'il termine à tout prix son opéra i tien ! Ce précepte dangereux n'est pas toujours exécutable : ainsi , 1 pour prendre un exemple dans la pratique d'un chirurgien du premier I ordre, je dirai que j'ai vu Dupuytren ne pouvoir achever une taille, ( c'est-à-dire qu'il lui fut impossible d'extraire le calcul à la première s séance: on transporta le malade de l'amphithéâtre dans son lit, avec \ le calcul dans la vessie, ce qui causa un grand chagrin au chirurgien I de l'Hôtel-Dieu. J.-L. Petit, dont l'esprit était plus philosophique, ^savait s'arrêter devant les difficultés insurmontables, et il le faisait de 1 meilleure grâce que certains modernes. Dans une opération de hernie, • ayant découvert une masse considérable d'intestin, et ne pouvant la m I réduire en entier, au lieu de tenter de terminer l'opération à tout prix, f, I Petit se décida à s'arrêter, parce qu'il réfléchit et pensa que les intes- 11^, 1 tins ayant perdu leur droit de domicile , tous les efforts de réduction j'il ■ seraient sans fruit ; il eut à se louer de cette conduite.

Dupuytren dit en propres termes que c'est une circonstance hon- ,i„ ' teuse pour l'opérateur que d'abandonner une opération avant qu'elle iij. «soit terminée (1). La médecine opératoire, telle (ju'elle a été comf,, prise par la plupart des chirurgiens, devait conduire cà un aussi ^,,1 étrange aveu, et cela parce que, dans l'opération, on ne voit qu'une ^ i action soudaine qui doit se passer en un temps donné et le jilus court ■^f 1 possible ; s'il n'y a pas unité de temps, et si la péripétie se fait at- ^ tendre, on doit être honteux! ie vois avec plaisir qu'un ancien et bon élève de Dupuytren est d'avis, contre l'opinion de son maître, de |i! laisser dans certains cas l'opération inachevée. Ia) même auteur cite

(1) Sabatier, nouvelle édition, t. I. p. 18.

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deux cas d'opération de taille qui lurent très malheureux. Dans les deux cas, on incisa d'abord au périnée ; après de très grands et de très longs elforts d'extraction, on ne put obtenir le calcul. On tailla alors par le pubis. « L'abattement qui s'empara de ces malheureux lit assez pressentir qu'ils ne résisteraient pas à cette double épreuve de force et de courage ; en effet, tous les deux succombèrent pendant la nuit qui suivit le jour de l'opération (1). » On voit clairement ici ce qu'on aurait pu faire pour ces deux malheureux en suivant les principes (lue je vais exposer.

Déjà en 1832, dans la Gazette médicale, je me suis prononcé contre cette unité de temps parfois dangereuse ; j'ai même proposé une opération de taille sus-pubienne en deux temps. Elle est différente de celle de Franco, de celle de Camper, Louis, etc. A la première séance, on doit inciser jusqu'à la vessie, et l'on n'attaque ce réservoir que quand le tissu cellulaire est épaissi, couvert d'une fausse membrane qui le rend ininfdirable. Les opérations en deux temps ont l'avantage de ne pas surprendre la nature. Par le premier temps , qui est le moins dangereux, on tàte pour ainsi dire le terrain; si l'on reconnaît, au caractère que prend la plaie, que l'organisme est en mauvaise disposition , on ajourne l'opération jusqu'à ce qu'il soit modifié de manière à permettre le complément ou le dernier temps de l'opération. Le premier temps appelle vers le lieu de l'opération la réaction nécessaire à son succès. D'ailleurs, il y a quelquefois danger à enlever tout d'un coup une maladie qui existe depuis très longtemps. Voyez ce qui arrive quelquefois après l'ablation d'une grosse tumeur ; il survient un prolapsus général duquel le malade ne peut se relever. L'organisme semble avoir perdu son contre-poids; il n'a plus cette espèce de lest dont la soustraction brusque le fait échouer. Rien de plus brillant , sans doute, que d'eidever en quelques secondes une maladie qui existe depuis nombre d'années; le bistouri et le couteau ont , en cela, un avantage sur tous les autres moyens. Mais qui sait si des compressions bien combinées , si l'action des caustiques bien dirigée et lentement progressive , ne pourraient pas amener des résultats plus satisfaisants, quoique moins brillants et moins prompts?.. . En agissant ainsi, ne se rapprocherait-on pas davantage des procédés de la nature, (jui sont lents et sans secousse? La nature, avant de diviser les tissus, opère des réunions; elle se livre, au préalable, à un travail d'organisation : ainsi, .autour des solutions de continuité qu'elle va opérer, naissent des adhérences, ou bien les tissus s'épaississent. C'est la synthèse (|ui a pré(;édé la diérèse. Dans nos opérations ordinaires, on ne trouve rien nui ressemble à cela; et cependant nos procédés, pour être effi-

fj) J. Cnivcilliier, Traité d'anal. piUhoL (jénér. Paris, t849, t. F, p. 1-2Î).

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caces, pour réussir, devraient se rapprocher le plus possible de ceux de la nature. 11 y a là de quoi rélléchir; il y a tout un avenir pour la chirurgie. Mais il faudrait le coniprendre ; il faudrait une époque un peu plus dégagée de cet esprit d'amphithéâtre qui règne trop exclusivement aujourd'hui. Yoilà ce que j'écrivais dans ma première édition, en 1839. Une partie de mes vœux se trouve exaucée. Des chirurgiens d'un mérite réel font plus de cas des caustiques et déposent un peu plus souvent le bistouri. Dans un travail récent, M. Bonnet (de Lyon) a cherche à démontrer les avantages de la cautérisation pour prévenir et même arrêter la phlébite et d'autres inflammations graves. D'autres chirurgiens du mérite du chirurgien de Lyon sont entrés dans la même voie: comme lui, ils n'indiquent pas la source où ont été puisées les inspirations qui les ont conduits à une expérimentation si utile. Un pareil silence prouverait que c'est d'eux-mêmes qu'est venue l'impulsion, ce qui est encore plus favorable aux principes que je soutiens depuis si longtemps. Dans un livre de chirurgie, commencé depuis pas mal d'années, on débute par blâmer les opérations en plusieurs temps, et dans le courant du livre on en conseille l'application dans pas mal de cas. Il est des contradictions qui sont précieuses (1).

Conduite du chirurgien avant, pendant et après l'opération.

§ 1. — Avant r opération.

Le chirurgien devra préparer le malade ; il agira : 1° sur son moral ; 2» sur l'organisme; 3° sur le lieu de l'opération; 4" préparera l'appareil ; 5" placera le malade et les aides, etc.