LÉSIONS VITALES DES BOURSES SÉREUSES

Les lésions vitales connues sont les inflammations, dont je dirai quelques mots seulement ; je considérerai les abcès et les autres collections des bourses séreuses comme des suites de l'inflammation.

Inflammation et épanchements des bourses séreuses.

§ 1. — Inflammation.

L'inflammation a ici les caractères et fournit les résultats des inflammations des membranes séreuses ; elle est due aux contusions, aux froissements; elle peut être spontanée ou communiquée par une maladie voisine. La pression des chaussures fait naître des cors sur le point de la peau correspondant aux bourses muqueuses des pieds ; ces cors, en augmentant d'épaisseur et de dureté, constituent un intermédiaire qui devient une cause incessante d'inflammation. Leur extirpation faite sans méthode peut faciliter le développement de la phlegmasie, surtout si après cette opération le repos n'est pas observé. Les observations de M. Cloquet prouvent ce que j'avance ici. Quelquefois l'inflammation ainsi produite a des suites graves. On a vu la ponction seule d'une large bourse correspondant à l'angle inférieur de l'omoplate déterminer de violents accidents. Les produits de l'inflammation des bourses muqueuses sont variés comme ceux de l'inflammation des sacs organiques, qui ont de l'analogie avec elles. Ces produits peuvent être de la sérosité plus ou moins colorée, et l'on a alors le véritable hygroma; ou bien l'humeur produite est onctueuse, trouble et se rapproche des caractères du pus ; c'est aussi parfois du pus louable.

L'inflammation chronique des bourses séreuses est plus commune que l'inflammation aiguë; elle produit de la sérosité, quelquefois claire, limpide : de là encore l'hygroraa ; elle est alors le plus souvent essentiellement et pour ainsi dire primitivement chronique, ou bien la chronicité succède h. une inflammation d'abord aigué avec productions de fausses membranes qui tapissent l'intérieur du sac, comme on le voitpour les plèvres ; les parois sont doublées ; elles vont en s'épaississant encore ; de là des tumeurs très dures : le liquide qui est au centre est alors plus difficilement reconnu, car plus la poche d'une collection est épaisse, moins facilement la fluctuation est perçue.

C'est sous l'influence de cette phlegmasie chroiii<iuc (pie doivent se former des produits encore inconnus, car l'histoire pathologique do

ces boui'ses esta peine ébauchée ; c'est ce qui m'a obligé à me borner, dans ce chapitre, à deux articles. Les dégénérescences squirrheuses , tuberculeuses et autres, seront sans doute plus tard reconnues, et alors de nouveaux articles viendront remplir le vide que je me borne à signaler.

Le traitement de l'inflammation de ces organes sera soumis aux indications générales déjà posées au commencement de la section des lésions vitales, quand j'ai parlé de l'inflammation en général.

§ 2. — Épanchements.

Épanchements purulents. — Cette collection purulente était confondue autrefois avec certains abcès froids ou lymphatiques , comme le disent quelques pathologistes ; mais la position des bourses muqueuses sur les points indiqués au tableau que j'ai tracé en commençant ce chapitre facilitera le diagnostic. Il est d'ailleurs des collections purulentes qui ont la plus grande analogie avec celles-ci; ce sont celles qui résultent d'une transformation de sang en pus. Une partie des abcès froids appartiendraient à cette catégorie, surtout ceux qui surviennent chez les individus offrant quelques symptômes de scorbut. Les abcès des bourses muqueuses peuvent avoir la même origine ; ils peuvent être dus à la transformation purulente du sang. Mais la plupart des abcès froids, et surtout ceux qui surviennent chez les scorbutiques, n'ont pas une poche organisée , bien solide, tandis que les collections des bourses muqueuses sont parfaitement limitées par le sac qui constitue l'organe lui-même.

Cependant à une certaine période de l'abcès de ces bourses , après un coup, une pression trop forte et longtemps continuée, ou sous l'influence d'une engelure voisine, dans ces circonstances, il arrive que la poche organique subit un ramollissement, puis une solution de continuité à la faveur de laquelle le pus sort : il ne s'échappe pas toujours de la même manière et par le même point de la poche; au pied , on voit parfois la solution de continuité s'opérer autour d'un cor : c'est ce qui arrive au niveau de l'articulation des premier et dernier orteils avec les métatarsiens correspondants ; souvent c'est sur le point le plus déclive que la collection se fait jour. Brodie et M. J. Cloquet parlent de l'ouverture de ces abcès dans le tissu cellulaire environnant; c'est-à-dire que dans ces cas il y aurait eu passage du liquide de la poche séreuse dans le tissu cellulaire ; de là quelquefois un phlegmon q\}i peut prendre le caractère de celui qu'on a appelé diffus, et que je décrirai bientôt.

Un ré.sultHt qui est encore plus fâcheux, c'est cckii dont j'ai déjà parlé: c'est l'ulccralion de la poche sur un point correspondant à une synoviale, l'ulcération consécutive dp celle-ci, l'introduction dans

tîOO MALADIES DES IIOUKSES SÉREUSES.

l'articulation du liquide morbide. Mais ces deux cli'ets supposent, selon moi , une maladie antécédente de l'articulation ; il faudra donc rechercher l'occasion d'observer ces cas pour les apprécier mieux qu'on n'a pu le faire jusqu'ici.

L'ouverture extérieure de l'abcès peut persister longtemps, s'étendre et prendre une forme ulcéreuse qu'elle conserve indéfiniment; c'est ce qui s'observe au pied. Au début de ma pratique, je l'ai vu pour ma part au talon , et ne sachant presque rien sur l'existence et sur les maladies des bourses muqueuses , j'étais singulièrement embarrassé pour m'expliquer la nature de ces espèces d'ulcères à bords très durs, taillés à pic, décollés dans une grande étendue, fournissant d'ailleurs très peu de pus. Maintenant je me rends raison de ces phénomènes; cependant le traitement que j'ai employé était convenable, quoique les principales circonstances de cette maladie me fussent inconnues. J'incisais les bords décollés , et la cicatrisation s'opérait toujours, à la vérité en un temps assez long.

Épâncbements SÉREUX. — Hygroma. — C'est l'hydropisie des bourses séreuses; elle s'observe surtout au genou, à l'olécrâne: dans ce dernier cas il y a difficulté ou même impossibilité de fléchir l'avant-bras , pour peu que la tumeur soit développée. Le volume varie entre une noix et une orange ; c'est la bourse séreuse de la rotule qui ordinairement forme la tumeur la plus volumineuse. C'est là que Camper en a vu une du volume de la tête d'un enfant. Le liquide que ces cavités renferment est comme celui que j'ai indiqué en parlant des kystes séreux. C'est réellement de la sérosité quand la sécrétion est prompte et abondante. Dans les circonstances contraires il est onctueux, filant , de couleur citrine. La sérosité est quelquefois contenue dans plusieurs alvéoles celluleuses; c'est alors que son évacuation est lente, difficile. Comme je l'ai déjà dit , ces cavités closes peuvent contenir des corps étrangers ; ici ils peuvent être mêlés à la sérosité. Ce sont des débris de caillots dont la matière colorante a disparu ; ils prennent l'aspect de grains de riz mal cuit ; quelquefois ils deviennent cartilagineux.

Causes. — Une multitude de faits sont favorables à l'opinion qui veut que ces hydropisies aient pour première cause une contusion, un froissement. Camper, cité par Ollivier (1), a remarqué que la fréquence de ces tumeurs au devant du genou chez le cheval résulte de ce que souvent ces animaux se couchent à la manière des ruminants, de sorte que les fers des pieds de derrière viennent sans cesse heurter et confondre cette partie des jambes de devant. M. Mosnier a fait la même remarque.

Il est des causes dites internes qui peuvent déterminer ces cpaii- (1) Dictionnaire de tncdecine en 30 volumes, nouvc'lc cdilion.

LKSIO^'S VITALES. 60 l

i hcmeiils. Il en est de même de l'hydrocôle , dont beaucoup de variétés peuvent reconnaître pour cause une contusion; mais il serait nnpossible de les taire toutes dépendre d'une cause externe.

DilTéreiices. — Il y a des différences entre l'hygroma de cause externe et l'hygroma de cause interne ; il est bon de les connaître. En général , celui de cause externe se développe lentement , et ordinairement ce n'est qu'après plusieurs années qu'il acquiert un grand volume et reste stationnaire. L'hygroma de cause interne apparaît quelquefois brusquement ; il se développe avec la même rapidité , mais il est bien rare qull parvienne au volume de l'autre. Ce qui caractérise l'hygroma de cause interne, c'est sa disparition, qui est quelquelois aussi subite que son apparition; son déplacement , qui s'opère (l'une bourse séreuse dans une bourse synoviale , ou dans une autre bourse séreuse plus ou moins voisine , ou même dans une articulation. On en a vu prendre la forme métastatique , d'autres alterner avec des vomissements glaireux. De pareils faits sont cités par MM. Cloquet, Anselin et Ollivier.

Syuiptômes. — Ils diffèrent suivant la cause. En effet, un hygroma peut se développer rapidement à la suite d'une violence extérieure (c'est rare), mais surtout à la suite d'une métastase, ou bien lentement lorsqu'il est provoqué par- des irritations sourdes et répét- es : dans le premier cas , il s'offre avec des caractères inflammatoires, ■ est l'hygroma aigu; dans le second cas, c'est l'hygroma chronique. Voici les caractères de l'hygroma aigu : une tumeur fluctuante, bien urconscrite, arrondie, et qui dépasse rarement le volume d'une noix, ^on siège, la rapidité de son évolution , la fluctuation manifeste avant <j temps nécessaire à la formation du pus , et enfin l'absence de celte orte de crépitation que donne la pression des caillots sanguins, pernettent d'en établir le diagnostic. Malheureusement il est rare que hygroma aigu offre ce caractère de simplicité; ordinairement les ■arties voisines sont plus ou moins envahies par l'inflammation • la •eau est rouge, douloureuse, le tissu cellulaire engorgé Cette tuméict.on efftice en partie le relief de la tumeur, qui prend alors la pluart des caractères du phlegmon diffus commençant. Si l'on peut ncore constater l'existence de l'épanchement séreux , ce sera en ayant gard aux particularités que voici : la tumeur demeure toujours proéimante sur le point correspondant à la bourse séreuse, lequel point t le siège d'une fluctuation manifeste , et cette fluctuation a com- " iicé à être distincte trente-six ou quarante-huit heures après l'acci- "t. Mais il faut que le chirurgien arrive dans les commencements de tumeur; car s'il ne l'a seulement explorée que le quatrième ou le nquieme jour, il lui est presque toujours impossible de porter un >n diagnostic.

602 MALADIES DUS BUUHSES SKUEIJSES.

La considération du siège, ses limites précises, et surtout la llucluation, disent bien qu'il s'agit d'une tumeur , d'une poche séreuse (jui contient une humeur; mais quelle est cette humeur? est-ce de la sérosité ou du pus? La ponction avec le bistouri pourra seule compléter le diagnostic ; elle pourra être faite sans crainte , car elle constitue le premier temps de l'opération applicable à ces tumeurs dans les deux hypothèses.

Les caractères del'hygroma chronique sont plus faciles à saisir; car cette tumeur n'est plus voilée par la turgescence inflammatoire des parties voisines : forme , siège , fluctuation , absence de toute inflammation , tout indique sa nature; quelquefois même on peut constater une demi-transparence qui lève tous les doutes. Ce dernier caractère manque quand la poche est ancienne , quand ses parois très épaisses ont pris le caractère fibreux ; la fluctuation manque aussi alors ; mais comme le traitemept demeure le même , l'erreur a moins d'importance.

Tei'iMinaisoiis. — C'est par la résolution que se termine le plus fréquemment l'hygroma : celui qui se lie à une cause interne présente presque toujours cette terminaison , laquelle s'opère quelquefois avec une grande rapidité dès que la cause a suspendu son action. L'hygroma peut persister un temps indéfini quand l'inflammation productive a cessé , et cette longue durée de l'épanchemeut des bourses séreuses serait un phénomène encore plus fréquent si la tumeur qui constitue un point saillant n'était pas continuellement, à cause de cela, exposée à des froissements , des pressions qui l'irritent.

Ces cavités closes , distendues par un épanchement, se sont quelquefois rompues à la suite d'un coup , comme on l'a observé pour l'hydrocèle, et le liquide s'intiltrant dans le tissu cellulaire ambiant y a été résorbé. Mais, comme pour l'hydrocèle , la déchirure se cicatrise souvent, et le liquide ne tarde pas à s'accumuler de nouveau dans la poche.

Traitement. — Le traitement de ces épanchements est soumis aux principes que j'ai posés quand il a été question des kystes en général. On a non seulement à détruire, à faire disparaître le contenu, mais encore le contenant, c'est-à-dire le sac, l'organe Im-meme; car celui-ci une fois irrité, il y a reproduction facile de la plupart des éléments qui entrent dans la composition des tumeurs. Il faut donc modifier ce sac pour l'efl-acer, ou bien l'extirper on partie ou on totalité ; encore n'est-on pas sùr qu'il ne se reproduira pas. Pour se convainçn de la facilité de reproduction de ces bourses, on n a qu a réfléchir a la facilité avec laciuclle elles naissent accidentellement, surtout dans cei-

taines régions. j ,

En parlant des kystes en général, j'ai traité à part de la ponction,

LÉSIOMS VITALES. 603

l'injection, du séton, de l'incision ; j'ai parlé aussi des divers modes d'extirpation. Je n'ai donc à présenter ici que quelques considérations plus particulières â ces cavités. Comme il arrive , mais rarement , aux épanchements de la tunique vaginale de disparaître complètement et sans retour après . une simple ponction, il arrive à ceux des bourses muqueuses, mais tout aussi rarement, de ne plus se reproduire, une fois évacués par la môme opération. Cette opération est bien moins applicable à ces tumeurs qu'à l'hydrocèle; car les bourses muqueuses sont rarement à cavité unique ; elles se trouvent le plus souvent dans le cas des liydrocèles multiloculaires : aussi une simple ponction pourrait ne pas permettre une évacuation complète de l'humeur contenue dans la bourse. D'ailleurs, excepté dans YInjgroma bien caractérisé, il y a toujours, mêlé au liquide, une certaine quantité de sang à l'état solide ou presque solide, lequel ne sortirait pas par une petite ouverture. Il tant donc se servir du bistouri pour ouvrir ces tumeurs, même quand on a l'intention de les injecter avec un liquide irritant; car, avant tout, il faut les vider complètement. M. Velpeau, qui a le mieux établi l'analogie de ces bourses séreuses, ainsi affectées, avec certaines maladies de la tunique vaginale, leur a appliqué le même traitement : c'est ainsi qu'il a expérimenté le vésicatoire, et, dans ces derniers temps, les injections avec la même dissolution d'iode qu'il adopte I pour la cure radicale de l'hydrocèle.

C'est l'incision qui est le procédé préférable; elle permet l'évacuat tion complète du contenu et l'introduction, dans le sac, des modihcat teurs convenables pour l'effiicer ou le détruire.

L'excision de la moitié antérieure du sac a été aussi pratiquée, soit » après avoir incisé et écarté la peau, soit en emportant avec la moitié ' du sac la peau correspondante. M. Mosnier a appelé cela le rasement de la tumeur ; il le conseille pour toutes les tumeurs enkystées. ( Thèses de la Faculté de Paris, 1803.)

Vient l'ablation complète du sac qui succède aux opérations hidiquées : on la fait, ce même sac ayant été ouvert ou non. Ce dernier procédé est surtout facile quand la tumeur a réellement pris la consistance d'une loupe; mais il est quelquefois suivi d'accidents graves même de la mort. M. Velpeau (1) du moins rapporte deux faits qui Idoivent nous inspirer des craintes.

f Presque jamais les bourses séreuses ne communiquent naturellement avec les articulations; mais il faut craindre leurs connexions plus fréiquentesavec les bourses des tendons et même leur communication ; ce 'qui peut arriver aux articulations d'un ordre inférieur, aux doigts, par lexemple. L'injecUon pourrait, dans ce cas, avoir des inconvénients;

(1) Archives de médecine, Paris, 1820, t. XI, p. m.

MALADIES DES AUTÉUES.

car, s'il est souvent sans danger d'irriter une bourse séreuse souscutanée qui n'est pas très large, il ne l'est pas de produire la même irritation dans celle des tendons. Certaines maladies de ces bourses peuvent se communiquer aux synoviales voisines, aux pieds, par exemple, et établir môme une communication accidentelle : c'est alors que se déclarent des accidents dans ces articulations qui nécessitent souvent l'amputation partielle du pied.

La ponction seule doit d'abord être tentée contre l'hygroma ; on évacue le liquide et l'on fomente la partie avec une décoction résolutive. Si cette espèce d'hydropisie se reproduit, on traverse le sac avec un séton, on en vient aux procédés de l'hydrocèle; et comme l'injection a obtenu la préférence pour l'épanchement de la tunique vaginale, c'est ce procédé qu'on mettra en usage contre l'hygroma. Mais pour que le succès soit complet, il faut que la poche soit unique ou que les communications soient faciles s'il y a plusieurs loges; on le reconnaîtra au degré de facilité avec laquelle le liquide s'écoulera et à la liberté de la canule introduite dans la tumeur.

L'hygroma de cause interne ne disparaîtrait pas sous l'influence seule d'un traitement local. Il convient de le respecter, au moins pendant un certain temps, s'il apparaît avec des phénomènes indiquant une crise salutaire. S'il se lie à un rhumatisme, c'est à la cause générale de cette affection qu'on doit d'abord s'adresser, puis vient le traitement spécial de la tumeur. M. Anselin, qui a observé un liygroma alternant avec des vomissements spontanés, fit définitivement disparaître cette tumeur par des vomitifs répétés.