SECTION QUATRIÈME

Cette section est une de celles qui justifient le mieux la résolution que j'ai prise de débuter par un aperçu analomique. En effet, appréciation des causes, de la production, du développement des lésions artérielles, accidents qui les compliquent, eftbrts de l'organisme pour arriver à une guérison naturelle , procédés de l'art venant seconder ou remplacer l'organisme; enfin toute la pathologie, toute la thérapeutique des artères est directement éclairée par ranaloniie. « Privé de cet avantage, le praticien est exposé à une foule d'erreurs qui peuvent en un moment ternir l'éclat de ses succès et compromettre l'existence du malade; il est réduit à la condition de ceux qui vivaient avant la découverte de la ligature, dans ce temps d'ignorance oîi l'on craignait d'extirper la tumeur la moins volumineuse, et où.

après l'opération la plus légère, l'hémorrliagio était souvent suivie de mort. Mais avec le secours de l'anatomie, le chirurgien même le plus jeune devient aussi sage dans le conseil qu'habile dans l'exécution ; il saisit sur-le-champ ce qu'il doit craindre, ce qu'il doit espérer dans un accident quelconque; devant lui s'aplanissent les difficultés que présentent les plaies des artères, les anévrismes et certains autres dérangements organiques, pour la guérison desquels l'habileté chirurgicale se montre bien mieux que dans un manuel opératoire, quelque compliqué qu'on le suppose (1). »

Je diviserai cette importante section en deux chapitres : 1" maladies des artères en général , 2" maladies des artères en particulier. Dans le premier chapitre on trouvera les principes de médecine opératoire, les méthodes générales ; dans le second, l'application de ces principes aux diverses régions. Les moyens dits hémostatiques étant applicables à presque toutes les maladies chirurgicales du tissu artériel, je les réunis tous, à la lin du premier chapitre, pour mieux les comparer et pour éviter des répétitions inévitables s'il en était question après chaque lésion qui les nécessite. C'est ici surtout que se révèle le grand avantage d'étudier les maladies chirurgicales selon la méthode que j'ai adoptée. Eu effet , d'après les classiques qui m'ont précédé, au lieu d'un seul article sur les hémostatiques, il en faudrait trois : un après les hémorrhagies, un après les plaies d'artère, un après les anévrismes ; d'où des répétitions sans fin et une surcharge pour la mémoire de l'élève, sans profit pour son instruction.

Anatomie.

Les artères sont cylindriques et entourées d'un tissu cellulaire lâche, ce qui I leur donne la possibilité de se soustraire à des tiraillements que leur imprimeraient les agents de la locomotion. Cette forme fait que le vaisseau roule, fuit, : pour ainsi dire, devant le corps vulnéranl : ainsi, en parlant des plaies d'armes à feu, j'ai signalé des artères touchant au foyer traumatiquc, et qui cependant sont restées intactes. Toutes les fois qu'il est question de la kélolomie, on ne ! manque jamais de .signaler la facilité qu'ont les artères de fuir devant l'instrument, t ce qui autorise certains chirurgiens à inciser l'anneau qui étrangle, même du côté V où se trouve un de ces vai.sseaux. Celte locomotion des artères existe réellement; j mais il faut .savoir qu'elle est très bornée pour borner le débridement, ou ce qui 1 vaut mieux, pour le diriger dans un autre sens, l'éloigner des artères. Celte loco- » motion fait aussi que l'artère qu'on veut comprimer dans un but hémostalique se dérobe, fuit quelquefois sous le doigt. L'élève chargé de suspendre la circulation dans le membre qu'on va amputer doit être prévenu de celle circonstance.

La couleur des arlères un peu importantes est généralement grisâtre ; la soli- -dité de son tissu est un moyen aussi de les distinguer des veines. .Sur le vivant, •on a un moyen plus sOr qu'il ne faut jamais négliger, les hallements de l'artère ; ' ar une altération morbide ou une imbibilion peuvent changer la couleur des

(i) Traité des plaies, par John Hell, trad. de J.-L.-K, Eslor.. p. 41 el suiv.

MALADIES DES ARTl'îRES.

artères , qui deviennent ronges et même brunâtres; d'antres fois, une veine épaissie peut ôlr(! prise pour une artère , exemple, la veine poplitée. Ceux qui ont fait des ligatures d'artère sur le cadavre savent combien il est quelquefois difiicile de s'assurer, autrement que par la dissection, si l'on a affaire à une artère. Sur le vivant même, et l'artère bien reconnue, il est important de constater sa couleur pour savoir si elle est saine on malade : l'altération stéalomateuse ou cartilagineuse se manifeste extérieurement par une teinte jaunâtre.

Les rapports des artères avec les agents passifs et actifs de la locomotion sont importants à connaître pour exercer la compression ; ils peuvent servir de point de départ, de point de ralliement, de point de repère à l'opérateur qui va à la découverte d'une artère.

Souvent de grosses artères sont presque immédiatement appliquées sur le squelette, ce qui facilite singulièrement la compression qu'on exerce sur elles. On voit, en effet , l'artère iliaque externe passer sur la branche horizontale du bassin , le tronc artériel destiné au membre supérieur reposer sur la première côte, l'artère faciale ramper sous le bord inférieur de la mâchoire; ces trois points sont des lieux d'élection pour la compression. Les saillies osseuses peuvent servir de point de départ et de point de repère comme les saillies musculaires. Ainsi le bord postérieur de la malléole interne est un point de départ pour l'incision qui doit découvrir l'artère tibiale postérieure et de l'épine iliaque, de l'épine du pubis partent des lignes qui peuvent servir à tracer la marche du bistouri quand les saillies musculaires sont effacées. Un point de repère osseux qui doit être bien connu du praticien est celui que fournit la saillie qu'on trouve sur la première côte, et qui a un rapport si immédiat avec l'artère sous-clavière. 11 ne faut pas négliger le tubercule saillant de la cinquième vertèbre cervicale, lequel est un point de ralliement pour l'opérateur qui va à la recherche du tronc carotidien.

Presque toutes les principales artères sont dans l'aire d'un triangle dont deux bords sont formés, en général, par des muscles. La saillie de ces organes doit donc être un précieux guide pour l'opérateur. Voyez, au cou, l'espace que limitent les deux scalènes, plus superficiellement, celui qui est formé par le trapèze et le sterno-mastoïdien ; à la cuisse , celui qui est borné par le couturier et le moyen adducteur, etc. L'artère se rapproche toujours plus ou moins de la direction d'un de ces muscles : ainsi , à la cuisse , l'incision qui se rapprochera le plus du couturier aura le plus rapidement atteint l'artère. Je reviendrai nécessairement sur ces rapports quand j'en serai à la médecine opératoire de cette section. ^

Dans ces espaces , bornés par des muscles , l'artère n'est pas seule ; des nerfs, des veines, des vaisseaux lymphatiques concourent avec elle à former un faisceau. Les rapports des nerfs, des veines avec l'artère doivent surtout être connus par le chirurgien. Je le suppose parvenu dans un des espaces triangulaires déjà indiqués, et allant à la recherche de l'artère, en général, le premier élément du faisceau vasculaire et nerveux qui se présentera c'est le nerf, car c'est le plus voisin de la peau. Souvent , au lieu d'un cordon nerveux, il y en a plusieurs : ainsi les nerfs médian et cubital sont devant l'artère axillairc. Après les nerfs viennent les veines par ordre de superposition : ainsi la veine jugulaire interne est moins profonde que la carotide ; la veine axillairc se présente d'abord à vous quand vous cherchez l'artère de ce nom. Les veines sont moins superficielles dans la moitié inférieure du corps ; cependant, pour arriver à l'artère poplitéc dans le creux de ce nom, il faut toujours avoir passé parla veine, car l'artère est l'élé-

ment du faisceau qui est le plus voisin de l'os. On comprend combien il importe de connaître ce rapport , car au moment de ropéralion , à l'aspect , au toucher même, surtout à la région popliléc, il n'est pas toujours facile de distinguer l'artiire de la veine. Souvent l'artère marche avec deux veines, surtout à mesure qu'on s'éloigne de la racine du membre. 11 faut savoir que , de- ces trois vaisseaux, celui à sang rouge est toujours au milieu : des deux veines , l'une est à droite, l'autre à gauche , ou bien l'une est en arrière , l'autre en avant.

Un mot sur les anastomoses. Ce sont des artères secondaires, des canaux qui se mettent en rapport avec les grandes artères, les grands courants, et qui em^pèchent les désordres qui résulteraient de l'interception d'un de ces courants. Aux]membres, on voit une chaîne anastomotique régner sur une ligne opposée au trajet de l'artère principale et pouvant la remplacer. Oblitérez la fémorale, ce qui équivaut à sa suppression; elle sera remplacée par une chaîne anastomotique qui puisera en haut , à la même source que l'artère supprimée , c'est-àdire à l'iliaque, et qui se déchargera oi!i se déchargeait l'artère oblitérée , c'està-dire à la pophtée. Le membre inférieur reçoit la même quantité de sang ; seulement, au lieu d'y avoir à la cuisse un grand courant antérieur, il y a plusieurs courants secondaires postérieurs : il n'y a plus alors d'artère fémorale antérieure, mais il y a plusieiu-s artères fémorales postérieures.

On a vu ici les anastomoses établir des communications entre deux parties d'un même tronc artériel ; on va les voir maintenant mettre en communication des troncs artériels appartenant à des sections différentes des membres et de leurs racines. Pour cela, le tronc le plus voisin du cœur aura des artères secondaires dans la cUrection du courant qu'il représente , tandis que du tronc le plus éloigné du centre naîtront des artères qui iront contre ce même courant ; elles seront récurrentes. Ces courants secondaires et opposés se rencontrent au niveau des articulations, et s'abouchent dans l'intérêt des grands courants. On voit ce phénomène se produire très largement autour de l'épaule là où des artères descendantes et ascendantes unissent d'une manière si évidente la sous-clavière avec l'axillaire. On voit les artères qui descendent du bras et celles qui de Tavant-bras remontent vers lui s'aboucher au niveau du coude pour rétablir les communications des artères de la seconde section du membre supérieur avec le tronc de la première secdon.

La figure 122 m'aidera à faire connaître la structure Fig. 122. des artères. Je représente ici la fm de l'aorte incisée longitudinalement , de manière à pouvoir montrer ses trois membranes : 1° La plus extérieure , Vexterne ou celluleuse , est étalée et tenue ainsi avec deux petits crochets. 2° La tunique moyenne est moins disséquée. On voit à sa coupe qu'elle est épaisse ; ses lignes horizontales indiquent la direction des principales fibres. 3° Vient enfin la mem- 1 brane la plus concentrique, la membrane interne, qui n'a pas été divisée longitudinalement et qui représente seule, en avant, le tube artériel.

Étudions séparément chacune de ces membranes. L'externe est formée d'un tissu dense, serré, comme feutré ; elle est très extensible et très élastique ; elle cède sans se rompre dans le sens transversal , longtemps encore après la rupture des autres membranes. Quand on lire dans le sens longitudinal sur une artère avec assez de force pour rompre les tuniques les plus internes , l'externe se

divise aussi , mais à un niveau inférieur. En l'isolanl comme on l'a fait (fig. 12'2), on peut s'assurer qu'elle l'emporte également par son extensibilité en ce sens. Quand elle est saine,- la slricture ni la pression ne peuvent la diviser, i'ar l'inflammalion , elle devient friable. C'est la membrane externe qui reçoit les vaisseaux qui se rendent aux artères {vasa vasorum) ainsi que les nerfs peu nombreux qu'on a pu y suivre ; elle est donc le siège presque exclusif des phénomènes inflammatoires et des actes de réparation qui s'opèrent dans les artères. Elle est unie à la membrane moyenne et aux tissus extérieurs par un tissu cellulaire lâche et facile à détruire.

Il entre dans la trame de la lunique moyenne plusieurs ordres de fibres: les plus nombreuses sont transversales, mais ne formeut pas des anneaux complets; 11 y a des fibres spiroïdes, on en a admis de longitudinales. Ce sont ces deux derniers ordres de fibres qui lient entre elles les fibres transversales, ce qui fait que si après une macération de vingt-quatre heures, vous voulez séparer les fibres transversales, vous le pouvez jusqu'à un certain point; vous pouvez ouvrir ainsi transversalement le tube, mais vous ne pouvez pas le séparer complètement en deux, sans diviser des fibres longitudinales spiroïdes. Celte disposition des fibres, leurs propriétés analogues à celles du tissu élastique ou tissu jaune, d'où les noms de membrane jawHe, élasiiqiie, par lesquels on désigne la membrane moyenne des artères, tout cela fait que cette membrane joue le rôle de ressort, lequel empêche le tube artériel de s'effacer complètement après que le sang l'a abandonné. Ces propriétés permettent à l'artère de lutter contre l'eflbrt excentrique de l'ondée sanguine, contre le mouvement latéral du sang. Mais les moindres tractions dans le sens contraire, c'est-à-dire, dans le sens de l'axe du faisceau, séparent ses fibres ; il en est de même d'une ligature, surtout si elle est fine. L'élasticité de la tunique moyenne n'empêche pas sa friabilité, qui est telle, qu'une grosse artère pressée un peu fort sur un os peut s'oblitérer, qu'une ligature temporaire en fait autant, qu'avec quelques mouvements de torsion on arrive au même résultat. C'est que par ces mouvements on rompt la membrane moyenne, et, avec elle, l'interne ; le sang est alors arrêté par les inégalités de ces ruptures, d'où une grande tendance à la coagulation, favorisée d'ailleurs parla phlegmasie qui s'empare rapidement de la membrane qui a résisté, \Acelluleuse ou externe. Sans aller jusqu'à refuser toute organisation à la membrane moyenne, on peut admettre qu'elle est très peu pourvue de vaisseaux capillaires et que le tissu cellulaire y est extrêmement rare, ce qui fait qu'après les solutions de continuité de cette membrane, la réparation est nulle ou très incomplète. On comprend déjà le rôle que doit jouer dans la production des anévrismes cette absence de réparation, qui, après une lésion artérielle, laisse une partie du tube dépourvue de son ressort. Sous le rapport de la réparation, la tunique externe est entièrementopposée à la lunique moyenne, car le fil le plus fin ne l'a pas encore divisée, qu'elle travaille déjà à sa réparation, et autour du corps étranger circulaire on voit un boursoufiement qui forme une espèce de virole destinée à rétablir la continuité par le même procédé dont se sert la nature dans les cas de hgature de l'inlestin, procédé que je ferai connaître quand il s'agira des maladies de

l'abdomen. . , , , ,

On reconnaît assez généralement à la membrane tnlerne la plupart descaraclèrcs des membranes séreuses : elle est mince, demi-lransparente, dense et fragile et très homogène : elle est lubrifiée à sa surface interne par un fiuide onclueux'qui facilite le roulement des globules sanguins. On admet sur cette surface un épilhélium pavimentcux comme celui qu'on trouve sur toutes lessé-

irensos. L'tMonduccn surface tic la mcnibraac inlcrno est (k'ierniince par la plus I grande dilatation possible des vaisseaux ; i llc ne varie pas comme colle des tuiniques moyenne et externe; au lieu de se resserrer et de se dilater, la tunique 1 interne se plisse et se déplisse. Les plis légers qu'elle offre sont, les uns longiludi- I naux, et lesautres transversaux ; ces derniers se prononcent davantage pendant I l'état do flexion des membres, surtout dans les artères en rapport avec la circula- I lion. On a pu séparer sur les grosses artères la couche épithéliale de la couche î soiis-jacente. On est donc autorisé à admetire aujourd'hui que la tunique sé- I reuse des artères se compose de deux couches qu'on peut isoler sur quelques I points, mais le plus souvent unies entre elles de la manière la plus intime. Par 5 sa face externe, la membrane interne adhère aux fibres longitudinales de la

• moyenne.

M. Velpeau, tout en admettant l'analogie qui existe entre les séreuses et la 1 membrane interne des artères, ])rétend que celle-ci diffère par les quatre points ( que voici : 1° adhérences plus sèches, plus cassantes, dépourvues de vaisseaux ; : 2° épaisseur plus considérable, opacité ; 3" moins de densité et de flexibilité ; U° défaut de texture et d'appaience organique (1). Ainsi, selon M. Velpeau, la ; tunique interne des artères est tout à fait incapable de s'enflammer de prime . abord, et tout ce qu'on dit de Varlérite diffuse, soit chronique, soit aiguë, sont » des suppositions. Les rougeurs que cette membrane présente quelquefois sont i des phénomènes d'imbibilion.

Quoi qu'il en soit , extensibilité et facilité extrême de réparation pour la

• membrane externe ; friabilité et aucune disposition à la l éparation pour les . autres membranes, voilà ce que le chirurgien devra surtout retenir de l'étude t de la structure artérielle.

Je viens d'étudier les gaines propres, spéciales de l'artère ; mais en dehors i..de la membrane celluleuse est toujours une autre gaîne : c'est la gaîne commune,

• c'est-à-dire celle qui enveloppe l'artère comme élément du faisceau vasculaire

• et nerveux, gaîne, la plupart du temps, celluleuse, qui revêt quelquefois le < caractère fibreux , et qui peut même êlre représentée par un canal osseux, selon t les rapports intimes de l'artère. Celte quatrième gaîne doit être prise en grande 1 considération dans l'étude des phénomènes pathologiques, surtout ceux qui

prennent le caractère inflammatoire, et dans l'étude des hémorrhagies artérielles , des anévrismes traumatiques.

Des veines, des artères, peut-être des vaisseaux lymphatiques , des nerfs à l'état d'extrême division se répandent dans les parois artérielles.