CHAPITRE PREMIER
Maladies dës artères en général.
Ici je poui'faisme livrer à quelques généralités sur les anomalies tles artères en général ; j'ai jugé plus convenable de taire mes remarques quand il s'agira des maladies des artères en particulier. Ce chapitre commencera donc par les lésions physiques, qui ne sont autres ici que les plaies.
(1) Analomk chirurgicale, Paris, 1837^ L \, p. RO,
no
HIAI.ADIES DES ARTÈHKS.
Iiésions physiques des artères.
§ 1. — Plaies.
A. Plaies non pénétrantes. — L'instrument vulnérant ne divise pas toujours toutes les tuniques artérielles : la membrane celluleuse peut être lésée isolément; il se développe bientôt alors une inflammation circonscrite qui, ordinairement, épaissit les parois de l'artère sur ce point. Quand la membrane moyenne a été divisée avec l'externe, on doit craindre que l'interne, qui n'a pas d'extensibilité, ne se décliire et qu'il ne survienne une liémorrhagie. Guthrie cite un fait qui se rapporte à une blessure de ce genre; il s'agissait d'une plaie du cou, la veine jugulaire interne avait été blessée; après une ligature particulière de cette veine , on vit que les membranes externe et moyenne de l'artère carotide avaient été divisées; on ne fit rien pour cette lésion , qui donna lieu, huit jours après , à une hémorrhagie mortelle. Des expériences entreprises par Haller sur les artères mésentériques des grenouilles ont fait admettre un anévrisme mixte qui consisterait dans une dilatation ou une espèce de hernie de la membrane interne après la division des deux autres. Scarpa prétend que ces prétendues petites hernies étaient formées par du sang qui s'accumulait dans des cellules du tissu cellulaire ambiant. Les mêmes expériences , c'est-à-dire la division des deux tuniques les plus externes, ont prouvé à J. Hunter le contraire de ce qui avait été avancé par Haller. Hunter a vu que sur ce point l'artère s'épaississait; il avait expérimenté sur des carotides. Au reste , les expériences de Haller n'avaient pas besoin de ce démenti pour être appréciées à leur juste valeur. On verra que les faits de A. Dubois , de Dupuytren , ne sont pas plus concluants. . Cependant il ne faudrait pas aller jusqu'à nier la possibilité d'une dilatation de la tunique interne, car la tunique externe , normalement très extensible, peut accidentellement devenir très friable, pourquoi l'interne ne pourrait-elle pas changer ses propriétés physiques et devenir extensible sous l'influence d'une certaine modification pathologique? Je suis porté à croire que, pour cela, celte modification doit avoir un caractère de chronicité , comme on le voit dans certains états variqueux des artères dont il sera parlé plus tard. Mais à la suite d'une plaie, et en l'absence d'une prédisposition variqueuse, il est probable que la membrane interne, privée du soutien qu'elle trouve dans la moyenne et l'externe, se rompra au lieu de se dilater : aussi , si un accident analogue à celui rapporté par Guthrie se reproduisait, devrait-on agir comme s'il y avait plaie pénétrante du vaisseau : la ligature serait indiquée.
LÉSIOINS PHYSIQUES. 611
B. Plaies pénétrantes. — 1° Plains par piqûres et incisions. — M. Maisoniieuve a fait l'acupuncture de l'artère poplitée sur plusieurs animaux sans produire le moindre accident. M. Velpeau a traversé les artères avec des épingles qui par leur 'séjour dans les vaisseaux ont produit leur oblitération . Une piqûre d'un millimètre produit la sortie d'une certaine quantité de sang, laquelle diminue, et cette liémorrhagie s'arrête bientôt par la résistance de ce liquide lui-même , qui s'est coagulé. Cette coagulation est favorisée: 1 ' par le tissu cellulaire tomenteux existant entre la tunique externe et la gaîne , et qui provient du tissu cellulaire ambiant ou d'une séreuse ; 2° par le défaut de parallélisme des plaies de ces deux membranes. Le caillot durcit et diminue de volume , il disparaît plus tard et l'artère reste complètement perméable. Je me hâte de dire que, chez l'homme, les choses ne se passent pas toujours aussi bien que chez les animaux sur lesquels Jones et Béclard ont expérimenté ; ainsi il est de simples piqûres artérielles qui ont donné lieu à des hémorrhagies primitives ou consécutives mortelles ; nouvelle preuve qu'il est bon de se servir de l'analogie sans en abuser.
Une plaie longitudinale donne lieu à un écoulement de sang plus considérable qu'une piqûre ; cependant les bords de la division ne s'écartant que très peu , le sang s'arrête, comme je l'ai déjà indiqué; i plus tard, la lymphe coagulable déposée sur la plaie finit par en réunir ï les bords , et la perméabilité du vaisseau est conservée : ainsi , dans f des expériences sur les animaux vivants une artère a été divisée à \ plusieurs reprises dans le même sens, et l'injection a prouvé qu'elle I n'avait pas été oblitérée. Si une plaie transversale ne dépasse pas le i; quart de la circonférence du vaisseau , les bords de la division s'écar- :* tent de manière à former une ouverture arrondie , le sang se coagule " encore ; il y a aussi sécrétion de lymphe plastique : alors le sang rép pandu dans la gaîne, en se coagulant, forme la tête du clou, dont la tige est en rapport avec l'ouverture du vaisseau. ( J.-L. Petit. ) Une observation qu'il ne faut pas perdre de vue", afin , je le répète i de ne pas pousser trop loin l'analogie , c'est que dans les blessures que je viens de supposer, la réunion est définitive chez les chiens et les chevaux, tandis qu'il n'en est pas de même chez l'homme, car la moindre piqûre d'artère peut être la cause d'un anévrisme : chez l'homme la division du vaisseau ne se réunira pas immédiatement; il y aura un caillot intermédiaire , lequel pourra être détruit et soulevé; de là un anévrisme dit faux consécutif. Les exceptions à celte loi pathologique sont extrêmement rares. Scarpa ne cite qu'un cas où il se fit une cicatrice par l'intermédiaire d.'un petit caillot ; il n'y eut pas oblitération du vaisseau : aussi le professeur de Pavie ne considère -t-il cela que comme une guérison imparfaite. Selon lui, pour qu'à la suite
iW'l ^ MALADIES DES AUTKIIKS.
d'uno plaie arléviello, d'un auévrisme, la guérison soil parfaite, il faut cpie le vaisseau soit oblitéré. Il y a cependant d'autres exceptions citées par M. Vclpeau (1).
La division qui comprend la moitié de la circonférence de l'artère est la plus grave, car alors ses bords s'écartent considérablement, et si le vaisseau est d'un grand calibre , l'hémorrliagie est mortelle. Il survient des syncopes qui facilitent la coagulation du sang et arrêtent l'hémorrhagie pour quelques instants; mais à mesure que l'animal revient à lui , l'hémorrhagie se renouvelle , et il périt épuisé. Lorsque, par extraordinaire , une longue syncope a permis la formation d'un caillot- résistant et que l'animal conserve assez de sang pour vivre, l'artère est nécessairement oblitérée. La lésion est moins souvent mortelle, si les trois quarts de la circonférence de l'artère ont été divisés. Alors l'écartement est très considérable , la plaie a la forme d'un bec de flûte , et la coagulation du sang est plus facile, surtout si la gaîne n'a pas été détruite. M. Bérard dit que Tulcération détruit le restant de la circonférence de l'artère, et que la plaie rentre alors dans la catégorie de celles qui comprennent tout le vaisseau ; mais, pour que cette ulcération s'établisse, il faut du temps, qui est suffisant pour que la mort arrive par hémorrhagie. La complète division du vaisseau permet à la membrane moyenne de mettre en jeu son élasticité , et cette propriété , qui rend dangereuses les autres plaies des artères , surtout les deux dernières variétés , est ici une circonstance favorable ; car la rétraction des deux bouts dans la gaîne favorise la formation du caillot, principalement s'il s'agit d'une artère d'un moyen calibre , et si l'on réunit la plaie faite aux autres tissus. Si c'est une artère volumineuse et si aucune réunion n'a été tentée, l'hémorrhagie ne s'arrête qu'à la mort. Même, après la division d'une artère volumineuse, si l'on opère la réunion , il y a espoir de sauver l'animal : des syncopes répétées aideront la formation du caillot. Comme on le pense bien , il y aura alors, et à coup sûr, oblitération du vaisseau.
Mais je crois qu'on s'est trompé en considérant cette^ rétraction du bout de l'artère complètement divisée comme le cas le plus fréquent, En effet, quand la plaie est large et non oblique , dans les plaies d'amputation par exemple, on voit le bout de l'artère faire quelquefois une saillie marquée et dépasser le niveau des autres tissus qui forment le moignon ; ce bout semble s'allonger et dépasser la surface traumatique à chaque systole , et le sang coule continuellement jusqu'à la syncope ou jusqu'à un attaiblisseraent des mouvements du cœur qui interrompt l'hémorrhagie. L'artère alors éprouve une espèce de retrait, cl à sa place s'élève un cône rouge rutilant, un caillot enfin qui, par
(1) Médecine opératoire , Pnris, 18.10, I. 11. p. 9.
LÉSIONS puvsiyuiis. 613
8 son sommet, fournit encore un peu de sang, lequel linit par ne plus (couler. C'est, je l'ai dit, ce que l'on voit sur la plaie d'amputation.
Caillot. — Si la plaie ne divise pas complètement le membre, le i caillot va du bout supérieur de l'artère au bout inférieur, et comme lie centre du caillot est plus liquide que la circonférence, il semble c continuer le vaisseau. En se dirigeant vers la peau , ce caillot, dont Ile centre est liquide, constitue un canal qui peut être parcouru par |un stylet qui arrive alors à une ouverture artérielle. M. Amussat, iqui a étudié le caillot surtout à ce point de vue, note cette circon- • stance comme pouvant aider le praticien dans la recherche du bout i artériel à lier. Ce caillot peut être appelé externe par rapport à celui ^ qui se forme dans l'artère même, qui doit être appelé interne. Ce ddernier est conique; il se continue par sa base à l'externe, et se Il termine en pointe en dedans et du côté du cœur; il se prolonge ordisnairement jusqu'à la première collatérale. On comprend que, s'il y a une collatérale très voisine de la division de l'artère, le caillot interne sera très court, il pourra même manquer; de là plus de chances pour
Il'hémorrhagie.
L'histoire du caillot hémostatique a eu, de tout temps, un grand intérêt pour les chirurgiens. Galien avait déjà une idée très nette de sa (formation et de son utilité pour arrêter l'hémorrhagie (l). J.-L. Petit 'avait parfaitement décrit le caillot externe , qu'il appelait le couvercle, (et le caillot interne, qu'il appelait le bouchon. M. Amussat (2), au lieu 'd'appeler le premier, couvercle, l'appelle capuchon, pour indiquer f qu'il s'élève en pointe et qu'il est creux en dedans; les bords de la «base de ce cône creux adhéreraient, selon" ce chirurgien , à la memibrane celluleuse. Ce cône continuant l'artère, le sang le parcourt et i arrive jusqu'à son sommet ; si. on le coupe perpendiculairement , plus lia coupe sera voisine du sommet, moins il s'écoulerait de sang.
Théories sur la siiii|ircssion siioïKaiiée de riiénior- (rhaarie. — On a interprété diversement le procédé dont la nature se (sert pour arrêter les hémorrhagies après la division complète d'une fartère. J.-L. Petit admettait que le sang était arrêté par le sang luiimôme, lequel formait un caillot qui entourait le bout de l'artère et s'in- Ptroduisait dans son calibre; comme je l'ai déjà dit, cette dernière «partie du caillot était \e bouc/ion, l'autre \e couvercle. Petit alla plus iloin, et parla d'une substance épanchée entre les lèvres de lu plaie; c'est évidemment ce qu'on appelle aujourd'hui la lymphe coagulable. Morand attribua un grand rôle aux propriétés vitales des vaisseaux ; il fit contracter les fihi-es circulaires des artères qui froncèrent Tou-
(1) Dczeimcris, Dictionnaire historique de médecine, p. 735.
(2) mémoires de l'Acadéin c de médcc ne, Tari.", 183G, l. V, p. 68 cl suiv.
vej'ture, laquelle, au lieu de rester ronde, devenait l'rangée ; il admit des fibres longitudinales qu'il doua aussi de contraction; de là un raccourcissement du vaisseau, un épaississement de ses parois, et, par conséquent, un rétrécissement de son calibre qui arrêtait lô jet du sang. Pouteau ne voulut ni du caillot de Petit ni de la contraction admise par Morand ; il fit agir les tissus environnants , qui, par leur gonflement, comprimaient l'artère divisée. Le docteur Koch, de Munich, a rejeté toutes ces explications et a avancé que le sang s'arrêtait parce qu'd n'était plus attiré par les capillaires. Il a invoqué un mouvement spontané du sang et une attraction du côté des capillaires. Après l'amputation d'un membre, par exemple, le sang, n'étant plus appelé par la fraction du membre enlevée, s'arrête. Ainsi la visàtet^go et l'action des artères ne seraient pas tout dans la circulation artérielle; le sang aurait aussi, en lui-même, une cause de mouvement. Mais cettedoctrine, qui peut être défendue quand il s'agit de la division complète d'une artère et de l'ablation d'un membre, est tout à fait absurde quand il s'agit de toute autre lésion artérielle.
Des expériences bien faites pouvaient seules éclairer cette question ; celles de Jones et de Béclard, celles qui dans ces derniers temps ont été entreprises pour la /ors zon, ont montré qu'il y avait du vrai dans toutes ces opinions, et que le faux n'était que dans l'exagération de chacune d'elles. Ainsi Jonés a parfaitement prouvé que le caillot avait de l'influence sur la suspension de l'hémorrhagie comme la lymphe coagulable. Personne ne doute non plus d'une espèce de retrait des artères blessées, après l'issue d'une certaine quantité de sang. Le gonflement des tissus environnants a aussi sa valeur comme moyen compressif. Il y a même du vrai dans la doctrine du docteur Koch; car il est certain que le sang n'est pas inerte, que le système capillaire a une influence sur la circulation artérielle. Mais cette dernière idée, portée jusqu'à l'exagération, pourrait conduire aux résultats les plus dangereux,' car elle tendrait à faire supprimer les plus puissants hémostatiques; Le père du docteur Koch n'aurait lié aucun vaisseau dans les amputations qu'il a faites depuis plus de vingt ans : c'est cette pratique que le fils nous donne pour modèle ; mais la prudence nous conseille de ne pas l'imiter.
Dans les moyens hémostatiques, il faut distinguer avec soni ceux que j'appellerai provisoires et ceux qui sont définitifs. Le bouchon formé par le caillot est un moyen provisoire comme la ligature et la torsion pratiquées par un chirurgien. C'est l'inflammation adhesive, c'est le retrait des parois artérielles qui produisent le moyen hémostatique définitif, c'est-à-dire la réunion des lèvres de la plaie par la transformation d'un cylindre creux en un cylindre plein, ou bien 1 organisation complète d'un caillot qui devient un véritable tissu. Les
LÉSIONS l'UYSigUliS. 615
oouts de l'artère blessée sont réduits alors à un cordon semblable à «elui de l'artère ombilicale chez l'adulte. Les moyens chirurgicaux me peuvent être que provisoires ; les ligatures les mieux faites n'oblièèrent l'artère que pour un temps fort court ; si elles ne provoquent »aas une inflammation adhésive salutaire, il y a hémorrhagie.
2° Plaies contuses. — Jusqu'à présent il a été question des plaies par tmslruments piquants et tranchants. Les plaies contuses offrent des )hénomènes différents (je comprends dans cetle catégorie celles par a nrrachement, par rupture). C'est ici que sont mises en plein jeu les oropriétés des trois membranes. La membrane interne cède la première, ouis la moyenne, la celluleuse s'allonge et se rétrécit en même temps comme un tube de verre tiré à la lampe. La rupture la plus élevée appartient à la membrane interne, plus bas vient celle de la moyenne, rnfin la celluleuse se rompt après s'être amincie et rétrécie; toutes ces conditions sont favorables à la coagulation du sang, car toutes tendent . ralentir son cours : ainsi les inégalités produites par ces trois plaies . des distances différentes, puis la prolongation du calibre du vaisïeau par la seule membrane celluleuse.
Les autres plaies contuses se rapprochent plus ou moins de celles soar écrasement. Il en est qui sont avec attrition extrême des mem- " Dranes , ce qui est encore une condition favorable à la formation du i;aillot. Mais on n'oubliera pas que tous ces obstacles à la sortie du ! aiig ne sont que provisoires et que les hémorrhagies consécutives ne hont pas très rares après ces sortes de plaies. Les hémorrhagies priminves sont même plus fréquentes qu'on ne pense après les plaies conhuses, après les plaies d'armes à feu. Leur peu de fréquence, d'ailisurs, vient de ce que le projectile le plus commun, la balle, atteint l'arement une artère, même en frappant là où elle existe; la forme cylindrique du vaisseau, le tissu cellulaire qui l'entoure, font qu'il roule, [u'il glisse sous le projectile et le fuit; l'élasticité, la flexibilité du tissu irtériel sont encore des causes de la rareté des lésions de ces vaiseaux. (Voyez Anatomie des artères, page 567 de ce volume.) Mais le •hirurgien devra ne pas négliger la ligature quand une artère a été livisée par quelque cause que ce soit, et qu'il y a possibilité d'ateindre le vaisseau .
II arrive qu'à la suite d'une forte pression, d'un coup ou d'un fort liraillement, les membranes iuternes sont rompues, tandis que l'externe i résisté : l'oblitération de l'artère a lieu alors. On a voulu méthodiser ;et accident, et l'on a proposé de rompre, avec des pinces, les deux ^Tiembranesles plus internes , pour oblitérer une artère. On a cherché Il produire des anévrismes en employant ce procédé sur des animaux vivants : on a échoué.
Faut-il admettre qu'une forte impulsion imprimée au sang par une
violente colère peut décliirer les parois artérielles? Devra-t-oii croire aussi qu'à la suite d'un effort l'artère correspondant à une articulation a été rompue? Ceci se voit à la suite des efforts de traction exercés parles chirurgiens pour la réduction des luxations. Pour admettre ces riaptures artérielles par les seuls mouvements du sujet, il est nécessaire de supposer une altération préalable et ancienne des tuniques artérielles ou un changement dans les rapports des os qui a nécessité la rupture des ligaments articulaires. Il en est autrement quand il y a réellement violence, et je suis persuadé que l'artère axillaire a été quelquefois rompue dans les efforts de réduction, sans lésions préalables de cette artère.
La plaie artérielle peut être suivie de phénomènes importants qu'il faut étudier à part : en effet, si le sang qui sort d'une artère divisée est versé à l'extérieur, il ^vodmlmie hémorrhagie ; s'il est retenu dans nos tissus, il donne lieu à des tumeurs appelées anévrismes traumatiques.
HÉMORRHAGIES ARTÉRIELLES. '
L'hémorrliagie est primitive quand elle se produit au moment de la blessure ou peu d'instants après; on l'appelle consécutive si elle arrive deux jours après ou une semaine et plus. Il est des hémorrhagies qu'on pourrait appeler tardives, celles, par exemple, qui sont produites par un coi'ps étranger en voie d'élimination et ulcérant l'artère située sur son passage. Ainsi : 1" une éphigle avalée s'est implantée dans l'œsophage ; elle ne peut tomber dans l'estomac ou être rejetée par la bouche , elle chemine dans le cou , rencontre l'artère carotide, qu'elle ulcère; de là une hémorrhagie; 2° une esquille osseuse n'a pas d'abord blessé l'artère d'un membre; mais plus tard, quand elle sera détachée , elle pourra rencontrer ce vaisseau et l'ulcérer ; de là encore hémorrhagie. On conçoit que ces hémorrhagies tardives doivent être d'autant plus funestes qu'on s'en méfie moins et que la solution de continuité de l'artère s'opère sur un point où les tissus sont tellement confondus qu'il serait très imprudent d'aller à la recherche du vaisseau. En effet , vouloir pénétrer dans le foyer d'une fracture pour lier une artère serait une entreprise difficile à justifier : il faut donc lier d'après la méthode de Hunter, laquelle, il faut en convenir cependant, est très incertaine alors. |
Les hémorrhagies tardives ne sont pas, à proprement parler, produites par des plaies artérielles , caries vaisseaux ont été épargnés dans l'accident, et ils ne sont d'abord pour rien dans la lésion physique : seulement , ils subissent plus tard les conséquences des tissus qui se trouvent sur la voie que l'ulcération creuse pour chasser les corps étrangers. Les ligatures dites d'attente, que l'on plaçait sous les artères, produisaient des hémorrhagies qui se rapportent à celle
HÉMOUUHAGIES AÙTÈIUELLKS. 617
catégorie : le lil est le corps étranger qui doit nécessairement diviser l'artère placée devant lui; mais comme ce corps étranger est très voisin du vaisseau , l'iiémorrliagie est moins tardive que dans les cas déjà supposés. Quoi qu'il en soit, c'est toujours l'ulcération qui divise l'artère dans les cas d'hémorrhagies tardives ; cette solution de continuité pourrait être appelée vitale pour l'opposer aux divisions phy^ siques, qui constituent les plaies artérielles proprement dites.
Les hémorrhagies consécutives sont toujours avec division préalable de l'artère , mais avec des conditions qui empêchent le sang de sortir du vaisseau au moment de la blessure. Ainsi, dans le cas de plaies d'armes à feu , il y a une telle attrition des membranes vasculaires, qu'un bouchon s'est à l'instant formé pour empêcher le sang de sortir. Le contact de l'air, la compression, les astringents, d'autres modificateurs encore peuvent suspendre l'écoulement du sang , surtout si les vaisseaux divisés ne sont pas d'un gros calibre ; ces modificateurs faciliteront la formation d'un caillot qui empêchera la production d'une hémorrhagie primitive, mais qui ne préviendra pas toujours une hémorrhagie consécutive. Les opérateurs doivent être prévenus de cela pour être sur leurs gardes, toutes les fois que, dans une opération , une artère un peu importante n'a donné qu'un instant et qu'elle n'a pas été liée. Dans ces cas , il se fait ordinairement une hémorrhagie qui ne peut pas être appelée consécutive, c'est-à-dire qu'elle ne peut pas être assimilée à celle qui est produite par l'éHmination d'une escarre de l'artère : elle tient le milieu entre l'hémorrhagie qui se fait à l'instant même de la division artérielle et l'hémorrhagie consécutive; elle arrive ordinairement plusieurs heures après l'accident ou l'opération , quand le spasme a cessé, quand le cœur a repris sa force.
Si l'on voulait creuser la question des hémorrhagies , il faudrait en admettre au moins quatre espèces : 1" instantanée, celle qui a lieu au moment même de la division artérielle ; 2° primitive , celle qui se produit après que le spasme a cessé, que la chaleur est revenue ou que le caillot non encore adhérent a été chassé; 3" consécutive, celle qui arrive du deuxième au quinzième jour par le fait de l'élimination d'une escarre ou d'un caillot adhérent; 4" enfin tardive, celle qui est le résultat d'une ulcération dont le point de départ n'est pas au vaisseau. Dans les trois premières espèces , il y a blessure de l'artère ; dans la quatrième, l'artère est restée intacte au moment de l'accident.
Parmi les causes qui peuvent arrêter une hémorrhagie primitive ou même la prévenir, il ne faut pas oublier l'état du système nerveux , les émotions morales, et surtout la plasticité du sang. Après la division complète d'urjc artère et la fornintion d'un caillot aux deux bouts, l'inférieur est plus exposé aux hémorrhagies conséciitivcs (jue
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lesupérieur ((Jutlirie). 11 est des régions où les liémorrliagies consécutives se produisent plus souvent. Ce sont celles : 1" où la circulation est active ; 2" où elle est alternativement affaiblie et accélérée ; 3" partout où il peut y avoir érection ; li° vers les organes qui sont le siège périodique d'un molimen héraorrhagique naturel. Ainsi , chez les femmes, après les opérations pratiquées sur la matrice, sur le vagin, sur la vessie môme , on doit surveiller la malade à l'époque des règles ; car tel vaisseau qui , au moment de l'opération, n'a fourni qu'une quantité de sang insignifiante , pourra , à l'apparition des menstrues , donner lieu à une liémorrliagie très grave. Sanson opéra en ville une dame qui avait un kyste de la vulve se prolongeant vers le bassin ; il ne s'écoula, pendant l'opération , qu'une quantité peu considérable de sang et en nappe : tout alla bien pendant plusieurs jours; mais à l'arrivée des règles, une liémorrliagie grave se déclara, et Sanson aperçut dans le fond de la plaie un jet de sang assez considérable; il put cependant l'arrêter par une compression méthodique. On doit se méfier d'un pareil accident après certaines extirpations d'hémorrhoïdes. On sait qu'il n'y a rien de plus fréquent qu'une légère hémorrhagie quelques heures après l'opération du phimosis, quand on ne fait pas la suture ou qu'on ne met pas en usage les serres-fines.
Uiaj^nostic. — L'investigation des phénomènes des liémorrhagies artérielles va compléter le diagnostic des plaies que j'ai décrites au commencement de cet article. La couleur du sang , son mouvement , la position de la plaie, aident ici le diagnostic.
La couleur du sang artériel est vermeille, écarlate; \ejci est fort, saccadé; la plaie est en rapport avec une artère. Mais la couleur du sang artériel peut être masquée par celle du sang veineux, si une reine a été divisée en même temps que l'artère. Cependant , en y regardant de près, on apercevra des filets de sang artériel qui trancheront sur la nappe noire formée par le sang veineux. On devra d'ailleurs comprimer : 1° entre la plaie et le cœur ; si l'hémorrhagie est due à l'artère, elle sera arrêtée ou diminuée; 2" entre la plaie et les capillaires; si l'hémorrhagie est plus active, c'est encore l'artère; si elle s'arrête, c'est la veine. Les jeunes chirurgiens doivent être préverms des erreurs auxquelles la couleur du sang peut donner lieu. Ainsi, après avoir ouvert la veine médiane basilique, sur un sujet à circulation très active ou sous l'infiuence d'un accès de fièvre, on peut voir le jet du sang veineux saccadé et tellement rou^e, qu'il simule celui que donne une artère : on croit donc à la lésion de l'artère brachiale ; mais la compression de la veine au-dessous de la piqûre lève bientôt les doutes, car elle arrête le jet du sang , tandis qu'elle tendrait à l'augmenter s'il s'agissait réellement d'une liémorrliagie artérielle, ce qui serait confirmé par la compression au-dessus et sur le trajet de l'humérale, car
UÈMOlUlHAlilES AUTÉRIELLES. 619
(On arrêterait momentanément le jet de sang. Je dis momentanément , iparce qu'il serait possible que la compression pratiquée seulement sur iriiuraérale n'arrêtât pas pour longtemps l'iiémorrliagie , à cause des inombreuses collatérales qui rapportent le sang, non seulement au bout iinférieur, mais au supérieur. On devra bien noter cette circonstance, iqui est très importante.
La couleur du sang artériel peut être modifiée dans certaines condiitions d'hématose et quand une compression a été faite sut le tronc .principal un peu loin de la plaie. C'est ainsi qu'appliquée au haut do ; la cuisse pour une lésion de la fin de l'artère crurale , la compression arrêtera la colonne de sang du vaisseau principal , laquelle se divisera idans les artères collatérales et les capillaires, qui feront subir au 1 liquide des modifications telles dans son mouvement et sa couleur iqu'il pourra sortir parles deux bouts de l'artère blessée en offrant les L caractères du sang veineux.
J'ai déjà parlé de la position delà plaie comme moyen de diagnostic ; »je dois prévenir que dans quelques cas elle ne l'éclairé nullement : ainsi quand la direction de la plaie est très oblique, comme dans certaines »plaies qui sont produites par les instruments piquants. La suppression ■des battements de la portion de l'artère blessée qui est entre la plaie et les capillaires est un signe de cette blessure, mais la persistance de ces battements ne peut indiquer qu'elle n'a pas été blessée : en effet , par de grandes voies collatérales, le sang peut être promptement rairaené à cette portion d'artère ; ainsi , après une blessure de la portion supérieure de la radiale, le sang peut être promptement ramené à sa
r portion inférieure et rétablir le pouls. Dans les hémorrhagies consécutives, il est toujours important de ^connaître quel est le bout qui donne. Il faudra comprimer alternativement au-dessus et au-dessous de la plaie ; si le sang est arrêté dans lie premier cas, c'est le bout supérieur, et vice versa. Guthrie croit ravoir remarqué le premier que le sang fourni par le bout inférieur était imoins saccadé et plus noir; ce phénomène n'avait pas échappé à I. Hunter. Pour revenir par ce bout, le sang est obligé de suivre une infinité de voies dans lesquelles il perd nécessairement quelques unes de ses propriétés. J'ai déjà parlé de ce phénomène.
Pronostic. — Les hémorrhagies artérielles sont plus graves -hez les personnes qui voient couler leur sang avec calme ; celles qui -ont fortement troublées ont des syncopes qui arrêtent momentané- * ment l'hémorrhagie et permettent d'attendre du secours. Les sujets l'puisés, dont le sang est pauvre, ont moins de chances pour la formation du caillot salutaire. On voit cet état du sang se prononcer à mesure que les. hémorrhagies se répètent ; il devient toujours plus ■iqueux, et par conséquent moins coagulable. La position de l'artère et
"-^ MALADIES DES AUTÈUES.
les circonstances dans lesquelles elle a été ouverte fout varier le pi-onostic de riiémorrhagio. Ainsi la lésion d'une artère même d'un petit calibre et profonde est plus grave que celle d'une artère d'un ordre bien supérieur, mais placée beaucoup plus superficiellement, car elle est alors plus accessible aux moyens hémostatiques. Il va sans dire qu'une lésion d'artère qui a lieu pendant une opération est moins grave que celle qui est produite par accident, d'abord parce que le cas doit être prévu, ensuite parce que le malade est supposé entouré d'hommes capables d'employer les moyens nécessaires pour arrêter l'hémorrhagie.
Les hémorrhagies artérielles que je viens de décrire pourraient être appelées externes, parce que le sang est librement versé au dehors : mais, comme je l'ai déjà dit, il est des cas où il est retenu dans nos tissus; la colonne de sang ayant été brisée ou arrêtée par eux , il se produit des hémorrhagies qu'on pourrait appeler internes ^ elles forment des tumeurs qui vont être décrites.
■ Anévrismes traumatiques.
Si, après la blessure d'une artère, le sang se répand immédiatement dans les tissus voisins, il forme une tumeur qu'on appelle anévrisme faux primitif. Si le sang est retenu dans une cavité accidentellement développée plus ou moins tard après la blessure d'une artère, c'est V anévrisme faux consécutif. Si une veine voisine a été divisée en même temps que l'artère, et que le sang artériel passe dans cette veine et la dilate, il y a anévrisme artérioso-veineux , lequel a deux principales variétés : en effet, si avant de passer dans la veine, il forme une poche dans le tissu cellulaire intermédiaire des vaisseaux, c'est un anévrisme variqueux ; si le sang passe directement dans la veine et la dilate, c'est la varice anévrismale.
A. Anévrisme faux primitif. — Il a aussi reçu les noms de faux non circonscrit, àe diffus, ÛG tumeur hémorrhagiale non circonscrite.
Causes et mécanisme. — Cet anévrisme se forme d'abord dans la gaîne des artères ; il prend souvent une extension brusque ; le sang s'infiltre ensuite dans le tissu cellulaire au-dessus et au-dessous des aponévroses, dans l'intervalle des muscles, entre leur faisceau, et va quelquefois jusqu'au périoste ; on a même vu l'iniiltralion sanguine passer d'un membre à l'autre. Après certaines contusions, on sait avec quelle facilité le sang s'infiltre, à plus forte raison quand il est continuellement renouvelé, quand il est poussé par le cœur.
Pour que cet anévrisme s'établisse, certaines conditions sont nécessaires : il faut que le jet qui s'échappe de l'artère soit décomposé, et qu'il soit Ibrcc de se répandre en largeur au lieu d',^ s'élever en co-
ANÉYRISMES TR AUMATIQUES. (i21
loune. Cos circonslaiiccs sont le défiiut de parallélisme entre la division de l'artère et celle de la peau, l'obliquité de la plaie des autres parties molles, son peu d'étendue : le sang alors ne peut être versé sur la peau qu'en très petite quantité relativement à celle que l'artère blessée laisse échapper. On conçoit que l'absence de la division des téguments, quand il y a division de l'artère, doit nécessairement produire cet anévrisme, et c'est ce qui a lieu après la lacération des artères par une esquille osseuse, après certaines ruptures de ces vaisseaux, après la crevasse d'un anévrisme spontané. Quelquefois on ne se douterait guère du peu de volume de l'artère qui a donné lieu à la tumeur ; on a vu des anévrismes. très considérables et très graves être formés par la lésion d'un vaisseau du quatrième ordre. Cette infiltration sanguine ne commence même pas toujours immédiatement après la blessure : c'est ce qui arrive dans certaines contusions des artères. Il faut être prévenu que ce passage du sang artériel dans les tissus qui entourent le vaisseau peut simuler un gonflement inflammatoire, erreur qui peut coûter la vie au malade, car le chirurgien peut alors porter le bistouri sur la tumeur afln de l'ouvrir.
Syiuiitomes et «liasiiostic. — Le diagnostic de l'anévrisme faux primitif offre parfois des difficultés. On ne voit pas toujours le sang sortir par la blessure avec tous les caractères artériels ; la tumeur, comme je l'ai déjà dit, ne se développe pas toujours immédiatement après la blessure ; elle peut n'apparaître que deux jours après. Cette tumeur se fait remarquer ordinairement sur le trajet de l'artère, se développe dans tous les sens, surtout sur le point déclive, et là où le tissu cellulaire abonde. D'abord molle sur le point correspondant à la blessure artérielle, elle est sans changement de couleur à la peau, qui devient ensuite bleuâtre ; on sent des battements profonds, mais réguliers ; quelquefois la main constate un frémissement produit par le frottement de la colonne du sang. Les mouvements du sang dans la tumeur, et les bruits auxquels il peut donner lieu, sont le plus souvent nuls. Ce n'est qu'à une période avancée de la tumeur, quand elle se circonscrit bien, que l'application de l'oreille peut constater un bruit de souffle qui disparait quand on comprime l'artère entre le cœur et la blessure.
On dit que quand cet anévrisme provient d'une rupture artérielle sans division de la peau, il y a à l'instant une douleur vive, formation d'une tumeur molle à pulsations obscures. Cependant, dans le plus grand nombre des cas , ce n'est qu'une espèce de frémissement que l'on peut constater.
Pronostie. — Cet anévrisme n'est pas seulement grave par le sang qu'il fait perdre au malade, dont l'épuisement arrive à la suite iriiémorrhagies souvent renouvelées ; mais aussi par le fait même do
622 MALADIES DES ARTÈUES.
l'accumulation de ce liquide dans les tissus ((u'il gorge, qu'il distend; ce saug, par sa décomposition, produit des gangrènes très graves. C'est alors que le membre perd sa sensibilité, sa chaleur, que sa partie inférieure s'infiltre, que des phlyctènes s'élèvent et se remplissent d'une sérosité fétide.
L'anévrisme faux primitif ne marche pas toujours vers une termi- 'llaison malheureuse. Quand le sang est en petite quantité et le sujet Tlans de bonnes dispositions, l'absorption reprend le liquide infiltré, ou bien il se transforme en pus; de là un abcès dont l'ouverture doit être confiée à l'organisme; mais au préalable, un caillot salutaire et de la lymphe plastique ont dû oblitérer la plaie artérielle. La profondeur de l'artère blessée, son voisinage du tronc , une grande quantité de sang infiltrée, aggravent le pronostic de cet anévrisme. La promptitude avec laquelle la tumeur se développe, sou étendue, donnent lieu à des lésions graves dans les tissus environnants ; ajoutez l'obstruction des voies collatérales, et vous comprendrez ce qui fait que l'anévrisme faux primitif est plus dangereux que celui que je vais décrire.
' B. Anévrisme faux consécutif. — Causes et niccanisme. — Le
peu de vitalité des deux membranes les plus internes des artères, l'e!fort latéral et incessant du liquide, sont des causes qui expliquent le peu de solidité de la réparation des plaies des artères et la formation des anévrismes dont il s'agit. Voici comment se forme cette variété d'anévrisme : une artère est divisée par une lancette, une hémorrhagie peu considérable a lieu; elle s'arrête spontanément ou elle est réprimée par la compression. Plusieurs semaines, plusieurs mois, plusieurs années même s'écoulent ; rien n'apparaît dans le voisinage de la blessure, et l'on croit à une guérison solide. Vain espoir ! le caillot qui oblitérait l'artère se détache peu à peu, le sang sort à mesure; il distend la gaîne, la pousse vers le tissu cellulaire qui lui cède en se feutrant; une poche s'organise, c est le kyste, c'est le sac anévrismal : d'où les dénominations d'anévrisme enkysté ou saccifoi'^ne . En admettant que la plaie artérielle se soit réunie par l'interposition d'une lymphe plastique, on peut, à l'exemple d'Hodgson, dire que cette lymphe s'est dilatée et a formé une petite poche qui a fini par s'ouvrir : alors les tissus environnants ont cédé et formé le véritable kysle. Cette nouvelle cavité comnmnique avec l'artère par l'ancienne blessure, qui est toujours ovale ou ronde, quelle que soit la forme de l'nistrument qui l'a produite; elle est ordinairement située sur le point de l'artère qui correspond au côté du membre blessé. Par cette ouverture, on voit la face interne de l'artère ; elle est d'un blanc jaunâtre ; la poche elle-même est plus ou moins épaisse, selon son ancienneté ; mais elle l'est toujours moins que celle des anévrismes vrais. Elle con-
ANÉVRISMES TRAUMATIQUES. 623
tient des caillots sanguins comme stratifiés ; les couches les plus denses sont les plus excentriques; les plus liquides sont les plus voisines de la plaie artérielle. Boyer ne croit pas à cet arrangement des couches sanguines , parce (jue tous les auteurs ne les ont pas décrites de la même manière, ce qui est un argument sans valeur. Il est vrai que quelquefois il existe dans la poche un caillot dont la partie la plus solide est au centre, tandis qu'autour le sang devient toujours plus liquide: le caillot présente même d'autres variétés ; mais seraient-elles encore plus nombreuses, que les faits qui les établissent ne peuvent en rien détruire ceux qui prouvent l'existence des diverses couches telles que je viens de les indiquer. On n'oubliera pas de noter que la peau qui recouvre cette tumeur présente presque toujours une cicatrice résultant de l'ancienne plaie. Il faut quelquefois bien chercher pour trouver cette cicatrice, tant elle est petite, car la plaie en question est ordinairement produite par un instrument piquant. Cependant on a vu des coups de sabre, de couteau, même des corps contondants, donner lieu à cet'anévrisme. Un coup de pied de cheval produisit un anévrisme par rupture de l'artère iliaque externe, pour la guérison . duquel M. Salomon, professeur à Saint-Pétersbourg, fit la ligature de l'iliaque primitive. On a même cru en observer qui provenaient d'une rupture artérielle. Nécessairement, dans ces cas, il n'y a pas de cicatrice à la peau.
Synii»tômes et diag^nostic. — Il existe une grande analogie entre les symptômes que présente l'anévrisme faux consécutif et celui qui est dit sponûané. Souvent le commémoratifseul peut les faire distinguer : mêmes pulsations, même dilatation, même bruit, lesquels seront indiqués quand il sera question de l'anévrisme par dégénérescence des artères. Cependant le bruit appelé susurrus est sui-tout un des caractères distinctifs de l'anévrisme faux consécutif. Quand l'anévrisme faux prend tout d'un coup un développement considérable, on est en droit de soupçonner une rupture du kyste.
Les modifications qui se passent dans la région occupée par les deux anévrismes, spontané et faux consécutif, sont analogues; il y a au-dessus et au-dessous de la tumeur le même développement des collatérales. Mais une circonstance qui les distingue essentiellement, c'est l'état différent des membranes artérielles : en effet, l'anévrisme faux est une maladie essentiellement locale ; au delà de l'ouverture de l'artère, tout est sain ; les membranes conservent leur souplesse, leur élasticité, leur épaisseur; tandis que pour l'anévrisme s/)07z^ane, l'altération profonde rpii a donné lieu à la tumeur s'étend au-dessus et audossous dans des limites difficiles à assigner : de là le précepte sage de s'éloigner le plus possible de l'an.l'vrisme par lésion organique quand on veut lier l'artère, tandis que pour l'anévrisme faux il est possible
62U MALADIES DES ARTÈftES.
fie négliger ce précepte; ([ueltiuelbis même on doit en suivre un tout opposé.
C. Anévrisme artérioso-veineux.— Observé par Sennert, bien décrit d'abord par W. Hunter, puis par Guattaui, f[ui ignorait, dit-on, ce qu'avait tait Hunter, cet anévrisme est dù au passage du sang artériel dans une veine voisine de l'artère blessée. Cet anévrisme est ordinairement produit par une petite plaie qui ouvre la paroi antérieure, puis la paroi postérieure de la veine et le point correspondant de l'artère, c'est-à-dire la paroi la plus voisine de la veine.
Causes et mécanisme. — C'est après une saignée malheureuse qu'on observe, dans le plus grand nombre îles cas, cet anévrisme. La lancette perce de part en part la veine basili([ue médiane, atteint l'artère qui est située au-dessous du premier vaisseau. Le sang artériel passe aussitôt dans la veine et jaillit par la plaie de la peau ; il y a une hémorrhagie difficile à arrêter, si cette plaie est grande : cependant on y parvient, et l'ouverture de la veine qui correspond à la peau est oblitérée par la compression ou autrement. Mais celle qui coiTespond à l'artère sur laciuelle on n'a pu agir reste béante; le sang artériel continue donc à passer, ou dans le tissu cellulaire qui unit l'artère à la veine et s'y forme une poche, ou dans la veine et la dilate; dans le premier cas il y a anévrisme variqueux, dans le second va7ice anévrismale.
Boyer en est encore à dire, dans la dernière édition de son livre,. que le pli du bras est la seule partie où l'anévrisme variqueux ait été bien observé jusqu'à présent ; poui- les autres régions, il ne cite que l'observation de Larrey, de Toulouse, observation relative à un anévrisme variqueux du jarret. Cependant, même pendant que Boyer écrivait, la science était déjà en possession de beaucoup de faits qui prouvaient l'existence de ces tumeurs ailleurs qu'au pli du bras. Le fait de Larrey, de Toulouse, n'était donc pas la seule exception. Dupuytren, Sanson et G. Breschet en ont vu un exemple à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen delà cuisse. Dorsey, de Philadelphie, parle d'un anévrisme de cette espèce observé à la partie supérieure et antérieure de la jambe, et produit par un plomb de chasse qui avait l)lessé en même temps l'artère tibiale antérieure et la veine satellite. Larrey, l'auteur des Mémoires de chirurgie, prétend avoir observé un de ces anévrismes qui avait pour cause un coup de pointe de sabre, avec blessure simultanée de l'artère et de la veine sous-clavière. Si l'on veut parcourir les publications qui ont été faites à ce sujet, on trouvera que l'anévrisme arte- . rioso-veineux a été rencontré : 1» à la partie inférieure, à la partie supérieure du bras ; 2° à la partie supérieure et inférieure du cou ; 3" a lu partie supérieure de la cuisse, à sa partie inférieure, au jarret; ^i^a la jambe. Comme jo l'ni déjà fait pressentir, tons les anévrismes de f>elte
ANÉVRISMES TUAUMATIQUES. 1)1')
catégorie ne se forment pas suivant le mécanisme f|iie j'ai indiqué en commençant; on en sera convaincu si on lit, avec attention, l'observation (le Larrey, de Toulouse. Ce n'est pas toujours la veine qui est d'abord transpercée, et ce n'est pas toujours immédiatement après que l'artère est divisée. 11 faudrait pour cela que les deux vaisseaux eussent les mêmes rapports, que l'instrument fût de même espèce et qu'il agît de la même manière. Or je viens de prouver que ce n'est pas seulement au pli du bras que cet anévrisme a été vu , et l'anatomie apprend qu'aUleurs on ne trouve pas, comme dans cette région, les vaisseaux des deux ordres dans les mêmes rapports ; au pli du bras même, il n'y a pas toujours une superposition aussi exacte qu'on peut la voir sur quelques sujets. Pour ce qui est du corps vulnérant, il est certain qu'un projectile n'agira pas comme une lancette : ainsi il est probable que quand un anévrisme variqueux surviendra à la suite d'une plaie faite par une balle, les deux vaisseaux auront été non pas traversés de part en part, mais divisés sur un point de leur circonférence, et un instrument tranchant des deux côtés peut très bien léser en même temps les deux vaisseaux en pénétrant dans l'interstice qui les unit; bien plus, il peut y avoir de ces anévrismes non traumatiques. M. Syme, professeur de chinu'gie à Edimbourg , a observé un anévrisme variqueux formé par une communication de l'aorte avec la veine cave inférieure, laquelle aurait été produite spontanément. M. Thurnam, a rassemblé un certain nombre de cas de ce genre (1). On suppose alors ou qu'un anéATisme de l'artère s'est ouvert dans la veine, ou qu'une concrétion calcaire de la première a provoqué une ulcération qui s'est étendue à la veine ; de là communication anormale des deux vaisseaux . Une fois la communication existait entre l'aorte ascendante et la veine cave supérieure et trois fois entre l'aorte abdominale et la veine cave inférieure.
On comprend déjà combien doivent être incomplètes les descriptions des auteurs qui n'ont eu en vue qu'une variété d'anévrisme, celle qu'on observe le plus souvent au pli du bras.
Syni|iiomes. — Avant l'exposition des symptômes, je dois dire quelques mots sur les changements éprouvés par les artères et les veines compromises. D'après Hunter, l'artère est plus dilatée , plus flexueuse au-dessus du point qui a été lésé, les parois sont amincies, l'artère enfin prend des caractères des veines : on observe des changcmenls analogues au-dessous de la blessure. Les veines se dilatent aussi, mais elles s'hypertrophient en même temps , c'est-à-dire qu'elles s'artérialisent. La dilatation veineuse n'a pas toujours la môme forme. C'est parfois une ampoule qui va du volume d'une petite noisette jusqu'à celui d'un petit œuf; parfois c'est une dilatation cylindroïde qui s'étend
[\) Médico-c ina-gical transactions, Londoii, 1810, I. XXI IF, p. 323 et Archives de médecine, ITI" série, 1841, t. XI, p. 210.
626 MAI.ADIIÎS DKS AUTÈllES.
à pliisioiips cenli mètres au-dossus (d au-dessous do laljlessuve. 11 est bien eiilondu qu'U s'agit surtout ici de- la variété appelée rarice ane vrismnle.
Voici la description classique des symptômes. La varice anévrismale apparaît quelquefois trois ou quatre jours après une saignée malheureuse; d'autres fois elle ne paraît qu'après plusieurs semaines: on suppose alors qu'un caillot oblitérait d'abord l'ouverture de communication . La tumeur est oblongue , d'abord du volume d'une noisette , et acquiert dans la suite celui d'une noix allongée. Cette tumeur, au centre de laquelle répond la cicatrice de la blessure qui a causé la maladie , est ordinairement formée par la dilatation de la veine basilique médiane. Mais cette veine n'est pas la seule qui soit dilatée par le passage du sang artériel, et pour peu que la maladie soit ancienne, la dilatation s'étend aux veines voisines. Si le bras est pendant à côté du tronc , la tumeur augmente de volume, surtout lorsqu'on- exerce une légère compression sous l'aisselle; elle diminue, au contraire, et disparaît même totalement, si le malade tient le bras fort élevé. Une légère compression exercée sur la tumeur la fait disparaître. Si cette espèce de varice est au membre inférieur, par exemple au jarret, comme l'a observé Larrey , de Toubuse , la position horizontale diminuera le volume de la tumeur, qui s'accroîtra et deviendra plus tendue par la position verticale. La tumeur offre des pulsations , mais d'un mode tout à fait particulier et très remarquable : elles sont isochrones aux battements du pouls ; mais elles ne sont bien distinctes que dans le centr.' de la tumeur; à mesure que l'on s'éloigne de ce point, elles s'affaiblissent, se réduisent à une ondulation à peine sensible, et disparaissent enfin complètement. Elles sont accompagnées, ditBoyer, d'un bruissement ou d'une sorte de sifflement pareil à celui de l'air que l'on fait sortir d'une seringue ; ce sifflement est quelquefois si marqué, que \c malade en est incommodé , et ne peut dormir si son bras est placé trop près de sa tête. Ce même phénomène est sensible pour l'organe du toucher, si l'on porte sur la tumeur lextrémité d'une sonde dont on tient l'autre extrémité entre les doigts, et mieux encore, si l'on saisit la sonde entre les dents; il suffit même d'appliquer légèrement un doigt sur la tumeur, pour distinguer le frémissement de ses parois. L'application de l'oreille fait entendre un bruit de souffle particulier; il a été appelé dans ces derniers temps bruit rie souffle à double courant ( on verra plus tard qu'il n'y a pas un double courant ) ; il est continu , mais il présente une inlensité plus grande au moment de la systole. Quehiuefois, au lieu d'un bruit do souffle, c'est un bmit cataire. On a dit aussi , bruit de rouet, de bourdonnement, de bouillonnement; ce sont les malades qui ont surtout caractérisé ces bruits. On comprend (jue la double paroi artérioso-veineuse (■tanf peirée. vibre avec d'autant plus
ANÉVRISMES TRAUMATIQUES. 627
de'force qu'un courant plus considérable se précipite sur elle : ici c'est une coloinie de liquide bien supérieure aux diamètres de l'ouverture.
Si une ligature est placée entre les capillaires et la tumeur, et qu'on la serre au point d'intercepter totalement les battements du pouls audessous de cette même ligature , la tumeur reste la même ; ses battements sont aussi distincts qu'auparavant , et si on la fait disparaître rn la comprimant , elle reparaît au même instant où l'on supprime la compression , ce qui n'aurait certainement pas lieu s'il n'existait pas une communication immédiate entre l'artère et la veine correspondante et s'il n'y avait que varice, qu'une simple dilatation veineuse. Si, pendant que la ligature est en place, on comprime l'artère avec un doigt, au-dessus de la tumeur, et sans toucher à la veine, les battements de l'anévrisme disparaissent, la tumeur s'affaisse, et si elle a été entièrement vidée par la compression , elle ne reparaît qu'à l'instant où l'on cesse d'intercepter le cours du sang dans l'artère. On fait disparaître la tumeur et ses battements , si l'on comprime l'artère au-dessus d'elle, c'est-à-dire entre elle et le cœur, au point d'intercepter le cours du sang , et si en môme temps on vide les veines en les comprimant. Si avec deux ligatures , l'une placée au-dessus , l'autre au-dessous de la tumeur, pn retient le sang dans la partie de la veine comprise entre ces deux ligatures, il n'y a plus de pulsations, et par des compressions alternatives , on peut presque toujours faire passer le sang de la veine dans l'artère, et vice versa. Voilà les caractères assignés par les auteurs pour la varice anévrismale. Voici maintenant comment Boyer décrit les symptômes de cet anévrisme compliqué d'un anévrisme faux consécutif.
« Lorsque la varice anévrismale est compliquée d'un anévrisnie iaux, ces deux tumeurs, quoiqu'elles se recouvi'ent mutuellement , ne tardent pas à se distinguer par leurs caractères propres : ainsi la moindre pression suffît pour repousser dans l'artère le sang contenu dans la varice anévrismale et pour faire disparaître le tremblement singulier qui accompagne ses battements; mais alors on distingue une autre tumeur située plus profondément , et dont les battements simples ne ressemblent point à ceux de l'anévrisme variqueux ; cette seconde tumeur, collée à l'artère et formée par la distension de sa tunique colluleuse, ne tarde pas à contenir des caillots sanguins, des couches polypeuses, qui lui donnent une consistance plus solide et lui font perdre sa réductibilité : pour lors , il devient plus aisé de distinguer les deux auévrismes; car non seulement les battements des deux tumeurs sont différents, mais encore l'une est réductible par la moindre compression, et l'autre peut diminuer et môme cesser de battre par une compression suffisante, mais jamais disparaître complètement. De plus, l'anévrisme faux pouvant s'accroître de tel ou tel côté, selon le
628 MALADIUS DES ARTÉUES.
point de la g.tîiie celluleuse le plus disposé à céder, quand la maladie est ancienne , la tumeur peut présenter une forme irrégulière que n'affecte point l'anévrisme variqueux , dont la forme est toujours celle des varices (1). «
Variélés. — J'ai dessiné moi-même les quatre figures ci-jointes pour faciliter la connaissance des quatre variétés principales de l'anévrisme artérioso-veineux . Les figures 123 et \2!i représentent les deux variétés classiques. La première, c'est la varice anévrismale, celle que j'ai d'abord décrite. La lettre a indique l'artère, v désigne la veine ; CCS deux vaisseaux sont divisés selon leur axe ; on voit donc la moitié de leur cavité, o indique l'endroit où la lancette a d'abord piqué ; le point blanc qui est en face de la lettre o est l'ouverture de communication des deux vaisseaux.
Fig. 123. Fig. 424. Fig. 12o. Fig. 126.
La figure 126 représente l'anévrisme variqueux. Ici il y avait une certaine distance entre la veine v et l'artère a ; il s'est formé dans le tissu cellulaire qui séparait ces deux vaisseaux un véritable sac anévrismal s. Les vaisseaux sont encore représentés montrant la moitié de leur cavité, il en est de même du sac ; car c'est encore ici une coupe selon l'axe des vaisseaux, o montre la piqûre faite à la veine ; yis-à-vis est l'ouverture de communication entre cette veine et le sac, et plus loin une autre ouverture qui fait communiquer le sac avec l'artère. On a remarqué que sur le point piqué la veine est dilatée. Il y a donc deux tumeurs superposées : c'est la complication d'un anévrisme faux avec la varice anévrismale, l'affection décrite dans le passage de Boyer que je viens de citer.
Dans la séance de septembre 18^i3 de la Société de chirurgie, une lecture d'Aug. Bérard fit naître une discussion dans laquelle il a été établi qu'il pouvait y avoir quatre variétés d'anévrismes à la suite d'une piqûre simultanée d'une veine et d'une artère voisines : les deux variétés représentées par les deux premières figures, et les deux variétés suivantes. La figure 125 représente un anévrisme iwiqueHx,. que j'appellerai latéral. En effet, le sac s cstsur le côté des vaisseaux, lesquels ont été simultanément piqués confine à la figure 1 23 ; mais le
(1) Hoyer, Maladies chirurgicales.
ANEVRIbMES TUAUAIATIUUKS. 629
sang, au lieu de dilater la veine, comme dans cetteiigure , au lieu de sç former un kyste entre l'artère et la veine, comme dans la figure 1 2-'i , le sang s'est creusé une cavité sur le côté, et entre les deux vaisseaux existe seulement un canal qui s'est dilaté latéralement. Une variété très remarquable est celle qu'on voit fig. 126 : c'est la variété que j'appellerai soiis-cidanée, celle qui a été observée par A. Bérard et décrite par ce professeur dans un travail lu à la Société de chirurgie (IS-IS). Ici l'artère a et la veine v sont entièrement adhérentes l'une à l'autre ; elles communiquent entre elles par un canal qui n'a d'autre longueur que celle qui résulte de l'épaisseur des parois des vaisseaux qui sont adossés. Sur le côté opposé de la veine, entre ce vaisseau et les téguments, est une poche anévrismales occupant le pli du coude. Cette poche a tous les caractères des anévrismes faux consécutifs ; elle communique avecla veine par une ouverture qui est placée directement au-devant de l'ouverture qui fait communiquer la paroi postérieure de la même veine avec la paroi antérieure de l'artère. Voici par quel mécanisme se forme cet anévrisme soiis-cutané ; une blessure simultanée de l'artère et de la veine a lieu ; la veine est percée de part en part ; une de ses plaies, celle qui atteint sa paroi profonde, reste béante ; elle se confond avec celle de l'artère. Si l'autre plaie de la veine se cicatrise, il n'y a que varice anévrismale ; mais si la projection du sang artériel dans la veine est énergique, ce fluide traverse son calibre; il pénètre à travers la plaie sous-cutanée* de ce vaisseau, et pour peu . que la blessure des téguments soit convenablement comprimée, celle- ' ci se cicatrise, tandis que le sang se creuse une poche au-devant de la veme et dans le tissu cellulaire qui l'enveloppe : il s'établit donc un sac anévrismal qui offrira les symptômes et la marche del'anévrisme faux consécutif. Il diffère cependant de ce dernier : 1° en ce que ses parois ne sont pas formées par la tunique externe ou de la gaine celluleuse des artères; 2° et parce que son ouverture de communication avec le système artériel ne se fait pas d'une manière directe, mais par l'intermédiaire de la veine. M. Bérard est porté à penser que cette va- 1 riété est plus commune que la deuxième, car sa formation estbeau- . coup plus facile que celle qui nécessite l'établissement d'une poche entre l'artère- et la veine, c'est-à-dire sur un point où doit se trouver 1 plus d'un obstacle à la formation d'un sac.
Je place ici la figure 127 dont le dessin m'a été donné par M. Lenoir, qui a disséqué l'anévrisme. Il est le résultat d'une saignée qui avait transpercé la veine médiane basilique et attaqué l'artère sous- Jaceiite. On voit que la tumeur est formée par la veine, par l'artère, et par une portion du tissu ceHulaire qui sépare ces deux vaisseaux, a indique le sommet de la tumeur, le pohit qui correspondait à la])iqùre. Le sujet qui portait cette tumeur mourut d'une affection viscérale ;
630 MALADlliS DES AUTÉBES.
M. Lenoir put disséquer «liiisi un aiiévrismc artérioso-vciiicux complètement intact, peu développé , et permettant de constater et de représenter les rapports des vaisseaux blessés avec la tumeur et cette tumeur elle-même dans son intégrité. Ce dessin, qui a été pris par M. Bouclmt, est très précieux, d'abord par son exactitude, et ensuite parce qu'il représente une maladie qu'on voit rarement ainsi caractérisée; c'est évidemment là le véritable anévrisme variqueux. La figure 128 représente le même anévrisme vu de profil et de grandeur réelle, a indique le sac formé aux dépens de l'artère et du tissu cellulaire qui sépare ce vaisseau de la veine ; 6, dilatation de la portion de la veine médiane basilique qui a été piquée par la lancette ; ee, continuation en haut et en bas de la même veine ; e, artère brachiale. Dans une observation qui avait été communiquée par Larrey, de Toulouse,
à l'ancienne Académie de chirurgie avec pièces, il est question d'un anévrisme artérioso-veineux du jarret. La dissection, très minutieusement et très habilement faite par le frère de l'illustre Larrey, a prouvé qu'il n'y avait pas seulement dilatation de la veine, puis de la tunique externe de l'artère, de sa gahie, mais même dilatation des autres tuniques (moyenne et interne). Ainsi, selon Larrey, ,1 y avait ici des caractères de trois anévrismes, du variqueux, de 1 anévrisme faux et del'anévrismevrai. r- i -
Lesv'iriétésde l'anévrisme artérioso-veineux, mieux étudiées, doivent ieter une lumière sur le diagnostic, lequel ne présentera plus les incertitudes et les contradictions dont les praticiens étaient frappes quand ils observaient plusieurs anévrismes artérioso-vemeux. 11 est
ANÉVKISWES lUAUMATigUliS. G31
ôvitloDt que c'est à la première variété, à celle qui est représentée par la ligure 123, que c'est à la varice anévrismale enfin que. correspondent la forme également ovoïde de la tumeur, le bruit cataire, et, comme on l'a dit, le souffle à deux courants, bruit continu; pour les autres anévrismes il n'y a pas cette continuité, le frémissement et le développement de la tumeur par l'abaissement du membre supérieur, quand il est le siège de la maladie, et par la position verticale, si c'est le membre inférieur qui estaflècté. C'est encore la varice anévrismale qui disparaît entièrement par la compression. C'est avec elle encore qu'on observe l'aspect bleuâtre de la peau du côté des capillaires, quand la lésion est ancienne (Breschet).
Quand la veine ne participe pas à l'anévrisme, soit parce que son ouverture superficielle et son ouverture profonde se sont oblitérées comme dans l'anévrisme latéral (fig. 12Zi), ou parce que le sang la traverse sans la dilater, ne formant alors qu'une lame de plus devant l'artère anévrisme sous-cutané (126); dans ces deux cas, on observe les caractères de l'anévrisme sacciforme simple ; il y a un bruit de râpe sec non continu, une inégalité de la tumeur, et l'impossibilité de la faire disparaître en entier par la compression ; le frémissement , le gonflement par l'abaissement du bras, ces phénomènes sont absents.
Ainsi le praticien ne devra plus être étonné si l'anévrisme qui suit une blessure d'artère, après que les parois de la veine ont été transpercées ; il ne devra plus être étonné de ne pas trouver tous les caractères conformes à la description de Hunter, qui est devenue classique.
Ce diagnostic doit éclairer un point important de médecine opératoire. On comprendra que, quand il sera question d'une varice anévrismale, la ligature au-dessus et au-dessous de la blessure de l'artère suffira, tandis que pour l'anévrisme qui est comparable à l'anévrisme sacciforme ou faux consécutif , il faudra appliquer ce qu'on appelle l'ancienne méthode dans sa plénitude : outre les deux ligatures, il faudra ouvrir et vider le sac des caillots qu'il contient.
Dans la varice anévrismale, le fait du passage du sang artériel dans le système veineux n'a pu être nié par personne; mais la réciprocité n'a pas trouvé autant de partisans. G. Breschet a été, que je sache, le premiei- à soutenir que du sang de la veine passait dans l'artère. L'engourdissement du membre, le sentiment de froid, la faiblesse musculaire , la diminution de sensibilité, sont des arguments que cet auteur fait valoir pour appuyer son opinion. Il en est un autre qu'il puise dans l'anatomie pathologique. Les dissections ont prouvé que les vaisseaux des deux ordres qui appartenaient aux deux branches qui comiimniciuaient anormalement, avaient subi des modilications importantes; les rameaux artériels étaient au-dessous de la tumeur dans un état variqueux ; ils étaient mous, flasques comme des veifics; tandis
632 MALAUlliS UËS AUTÈUES.
que les veines parcourues accidentellement par le sang rouge pi-enaient de l'épaisseur, de l'élasticité, au point qu'après leur division transversale, elles restaient béantes comme les artères à l'état normal. Eh bien, le fait de cette flexuosité des artères est, pour G. Breschet, une preuve de ses rapports avec le sang noir ; ce fait expliquerait aussi la faiblesse relative des pulsations de l'artère au-dessous de la tumeur. Hunter et Boyer croyaient, au contraire, que ce phénomène était dû à la réduction du calibre de l'artère au-dessous de la lésion. Ce serait pendant la diastole que le sang veineux, selon G. Breschet, passerait dans l'artère. Mais M. P. Bérard a objecté que l'artère est passive pendant la diastole: en effet, c'est le sang lui-même projeté par le cœur qui dilate le vaisseau, et c'est alors qu'il passe de l'artère dans la veine ; il est donc impossible que dans l'ouverture qui fait communiquer les deux vaisseaux, deux courants sanguins se meuvent en même temps, surtout quand un des deux reçoit une impulsion bien plus forte de l'autre. Ces objections de M. Bérard ont prévalu, et je suis porté à penser que G. Breschet s'est trompé dans son explication, et même quand il a cru voir le phénomène dont il parle pendant une opération d'anévrisme variqueux qu'il a faite, et à laquelle j'ai assisté.
Pronosi^tic. — De tous les anévrismes, l'artérioso-veineux est le moins grave. En effet, il peut rester stationnaire pendant toute la vie, c'est-à-dire ne pas dépasser le volume d'une noisette, puisque J. Hunter en a vu un qui ne présenta aucun changement pendant trente-chiq ans que vécut la malade. Quelquefois même la tumeur diminue de volume : il n'est pas rare alors qu'elle prenne une autre forme. M Rodriguez, de Montpellier, l'a vue disparaître entièrement. Quand elle persiste, un sentiment de tension, des douleurs qui ne sont pas constantes tourmentent le malade ; quelquefois il ne peut dormn- sur le côté affecté; il y a un fort engourdissement dans le bras; û lui semble que tout son sang se concentre dans ce membre; d entend d'ailleurs un bruit qui l'éveille, surtout quand l'anévrisme est au cou; mais tout cela est supportable. C'est aux membres inférieurs quon a observé les accidents les plus graves ; au cou, on n'a pas observe les mêmes accidents. Tout ce pronostic, en ce qu'il a de favorable se rapporte à la varice anévrismale; car quand il y a les trois autres espèces , le pronostic se rapporte à celui de l'anévrisme --fon^' les terminaisons peuvent être les mêmes : c'est amsi que dans ces cas nn nbsprve la runlure du sac, etc.
ittraUeilt de cet anévrisme, comme celui de toulesMes lésions artérielles dont il vient d'être questimi, est renvoyé a la hn du chapitre où se trouveront décrits les hémostaluiucs.
Iiésions vitales des artères.
Ces lésions se rapportent à l'artérite et à une augmentation ou diniiuution de la nutrition qui peuvent être liées à celte inflammation, mais qui ne le sont pas essentiellement.
§ 1 . — Art évite.
Dans l'histoire de l'artérite est une question de doctrine médicale qui a surtout occupé les pathologistes depuis Frank. A mesure que l'idée de la localisation des fièvres s'est accréditée, on en a placé une dans ce système. Il n'est donc pas surprenant que des préoccupations de doctrine aient quelquefois exagéré certains changements dans la coloration de ces vaisseaux, et qu'on ait vu des inflammations là où il n'y avait qu'un effet cadavérique. Cependant, il faut le dire, on a exagéré les opinions de ceux qui ont étudié avec le plus de fruit les maladies de ce système : ainsi on peut voir, à l'article Artérite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pi'atiques, que les doctrines qu'il contient ne vont pas aussi loin que voudraient le dire les adversaires de M. Bouillaud, auteur de cet article. Je ne dois pas d'ailleurs entrer dans les discussions qui ont eu lieu à ce sujet; car je n'ai à m'occuper ici que de l'artérite dans ses manifestations les plus tranchées, les plus chimrgicales.
Variétés. — Je rappellerai une distinction à laquelle je tiens beaucoup, c'est celle qu'il convient d'établir entre les inflammations diffuses et les inflammations limitées. Quelle différence entre une artérite sous la première forme ou sous l'autre! Quelle différence pour la fréciuence d'abord, pour la marche, pour le pronostic, etc. ! L'artérite diffuse est heureusement plus rare que l'artérite limitée : celle-ci est la conséquence nécessaire de toute action un peu énergique exercée sur une artère. Après toutes les amputations il y a artérite ; dans presque toutes les opérations un peu gi-aves, on coupe des artères qui doivent nécessairement s'enflammer avec la plaie des autres tissus, et cependant rien n'est plus rare que les accidents déterminés par l'artérite dans ces cas. L'artérite limitée ne donnera lieu à aucune réaction générale; si elle oblitère le vaisseau, c'est dans une petite étendue, et à la faveur des voies collatérales la circulation est l)ient(jt rétablie ; tandis que l'artérite difïuse peut devenir funeste, non seulement par la réaction fébrile qu'elle provocjuc, mais encore par rétenduc dans laquelle le vaisseau ne fonctionne plus; de là diminution, perte même de la sensibilité, désordre dans la nutrition delà partie alimentée par cette artère; de là enfin paralysie, gangrène. C'est surtout ce dernier
MALADIES DKS AUTKUliS.
accident qui suit l'arUn-ite (lilïuse; certains patliologistes vont juscpi'a soutenir que la gangrène spontanée est toujours due à cette maladie du système artériel. (Voyez l'article Gangrène.)
Cwïises. — Depuis qu'on a moins d'égard à cette espèce d'intelligence que Bichat accordait aux absorbants pour leur faire choisir ce qui est en rapport avec leur sensibilité, on s'explique mieux l'action de certaines causes de l'artérite, et celles qui étaient dites spontanées sont moins nombreuses : ainsi les liqueurs alcooliques passant en partie dans la circulation, il n'est pas étonnant qu'elles exercent une action sur les artères et que leur abus ne produise des artérites chroniques, lesquelles donnent à ce système une friabilité singulièrement favorable aux hémorrhagies internes. La gangrène, que Jeanroy et Pott ont observée chez les gens riches dont l'alimentation était de haut goût; cette gangrène, qui, comme je l'ai déjà dit, peut attaquer les indigents, se lie aussi à une artérite chronique dont l'étiologie est analogue à la précédente. Certains miasmes peuvent avoir une action qui se rapproche beaucoup de l'influence dont il vient d'être question; le seigle ergoté est dans ce cas.
Après ce que j'ai dit en commençant, il est inutile d'énumérer ici les causes traumatiques et les opérations qui dorment lieu à l'artérite; je. rappellerai seulement que sous l'influence de cet ordre de causes, elle est ordinairement bornée. Quand elle s'étend vers les troncs ou vers une grande partie de l'arbre artériel, on peut supposer une lésion antécédente de ce système. Je me rappellerai toujours une ligature pratiquée par Dupuytren sur l'artère axillaire et d'après la méthode de Brasdor; il y eut une artérite qui s'étendit jusqu'à l'aorte. ' Au premier coup d'œil, on eiit pu croire que cette inflammation datait du jour de l'opération; mais un examen plus attentif fit reconnaître que l'aorte était anciennement malade. Elle était très épaisse; les msfl vasorum étaient extrêmement développés, la membrane mterne érodée, le tissu cellulaire sous-jacent gonflé et couvert de bourgeons charnus très évidents et d'un rouge vermeil. Je n'ai jamais observé une artérite plus complète.
SyBiigtioiiics. — Les phénomènes de l'artérite se passent sur la localité d'abord aff"ectée, ou s'étendent plus ou moins loin, se généralisent ensuite , et constituent une fièvre qui peut varier selon la constitution de l'individu et les circonstances hygiéniques dans lesquelles il se trouve. Quand l'artérite est due à une plaie, c'est-à-du-e quand l'inflammation obligée de toute artère divisée se jn-opage au lom , on sent sur le trajet du vaisseau un cordon dur, douloureux et qui est le siège de battements plus forts qu'à l'état normal. Quelquelois ces battements disparaissent complètement ou deviennent moindres. Mais pour arriver à explorer l'artère, il faut soupçonner qu'elle est malade.
LÉSIONS VITALES DJiS AUTEUliS. (535
et comme c'est une chose rare après une opération ou une plaie, on ne se mélie pas de cette inllanimation ; on ne voit pas assez vite la douleur partie de la plaie suivre le trajet de l'artère et le membre se gon ■ fier. D'autres symptômes peuvent vous mettre sur la voie, et quoiqù'aucun d'eux ne soit pathognomonique, cependant leur importance est grande s'ils se montrent avec une certaine persistance; les voici (je suppose l'inflammation de l'artèi-e principale d'un membre) : douleur profonde dans ce membre, engourdissement, pesanteur, difficulté dans les mouvements. Quand de pareils phénomènes persistent après une plaie , on doit soupçonner l'arlérite ; quand ils apparaissent sans lésion physique antécédente, ou, comme on le dit, spontanément, l'obscurité est grande encore. Mais voici d'autres symptômes dont la succession et la gravité dévoilent complètement l'affection à laquelle on a affaire. A la pesanteur et à l'engourdissement du membre succèdent une sensation de fi'oid ou bien des douleurs très aiguës. Dans J'artérite la plus commune, qui est celle des artères des membres inférieurs, le malade se plaint surtout d'une douleur très vive à l'articulation du pied avec la jambe. J'ai quelque raison de croire que dans le fait dont j'ai parlé quand il a été question de l'emploi de la pâte de Vienne pour l'ouverture des abcès, il s'agissait d'une inflammation des artères du membre inférieur, qui a donné lieu à des douleurs à l'articulation du pied avec la jambe, douleurs qu'on a crues rhumatismales, qu'on a voulu combattre par un cautère, lequel a été suivi d'une gangrène ([ui a commencé par les orteils et est venue se confondre avec l'escarre du cautère. C'est une chose remarquable que ces rapports entre les maladies des articulations et celles de l'arbre circulatoire à sang rouge. M. Bouillaud a surtout fait remarquer ces rapports pour le centre de cette circulation.
Les effets de l'artérite ressemblent quelquefois à ceux qu'on observe à la suite d'une lésion du nerf principal d'un membre ou d'une maladie de la moelle épinière , c'est-à-dire que la paralysie se prononce de plus en plus, elle devient complète, le membre se décolore et aucun gonflement n'apparaît.
La gangrène est, comme je l'ai déjà dit, l'accident le plus fréquent de l'artérite étendue. C'est ordinairement une tache noire ou bleuâtre que l'on remarque d'abord ; elle est circonscrite, et c'est sur un des orteils qu'elle se montre; autour, l'épidei-me se détache, et l'on voit au-dessous la peau d'un rouge foncé. Quelquefois il semble que l'épidei-me se gonfle; çà et là des escarres sont formées, elles grandissent et se confondent ; il arrive aussi que toute l'épaisseur du membre est, pour ainsi dire prise d'emblée, et c'est en cela que les progrès de la mortification sont effrayants. Cette gangi'ènc n'est jamais pr('!cédée de phénomènes inflammatoires: c'est un de ses caractères distinctifs.
(iSO MALADIES DKS AllTJiUliS.
c'est aussi une circonstance qui l'a fait souvent mécoiniaitro dans son début; les premières taches sont prises pour des contusions sans importance, ou bien elles ne sont pas même aperçues. Cette gangrène est le plus souvent sèche , c'est-cà-dire que les parties sont dures , racornies, sans odeur, enfin momifiées, ou bien elles sont molles, grisâtres, gonflées et très fétides. Je ne répéterai pas ici ce que j'ai dit des autres symptômes quand j'ai traité de la gangrène en général.
Pronostic. — Comme je l'ai déjà fait pressentir, le pronostic de l'artérite sera bien différent, selon qu'elle sera bornée ou diffuse. Dans le premier cas, il s'agit d'une maladie en général sans gravité et même très souvent nécessaire; dans le second cas, c'est une des affections les plus graves , puisqu'elle a pour effet presque constant de compromettre la nutrition et la vie de toute une partie.
Auatoinic patliolosuiite. — Les discussions qui ont eu lieu sur la fréquence de l'artérite ont donné un nouvel intérêt à l'anatomie pathologique du système artériel ; je ne décrirai ici que ce que le scalpel démontre rigoureusement.
Friabilité du tissu cellulaire ; les diverses membranes qui composent le tube artériel sont facilement séparées. On peut quelquefois détacher la membrane interne; elle forme à elle seule un tube coloré en rouge clair. Cette membrane est toujours dépolie, selon M. Gendrin; examinée à contre-jour, elle présente un aspect ridé; elle manque quand l'inflammation a été très vive; elle est alors remplacée par des bourgeons charnus , d'un rouge vif; témoin le fait déjà cité. Toute l'artère est épaissie; elle est devenue sécable au point qu'en la serrant avec un fil , on la coupe comme du lard. Les vasa vasorum sont très développés et gorgés de sang. Des sécrétions ou exhalations morbides s'opèrent sur les diverses membranes , sur l'interne, entre elle et la moyenne, et même dans la gaine qui renfei-me le tube artériel. C'est du pus quelquefois, mais plus souvent de la lymphe plastique, surtout à la face interne. Là , cette matière s'organise réellement sous forme de membrane, et alors le tube n'est que rétréci , ou bien elle est exhalée en plus grande quantité , et il y a oblitération. C'est souvent le sang qui produit cet effet. Ces circonstances ont fait admettre une artérite oblitérante et une artérite qui ne le serait pas II en est qui ont voulu que toute artérite fût oblitérante , ce qm peut être admis pour les artères d'un ordre très inférieur ; mais pour les troncs, on conçoit que les produits morbides sont plus facilement emportés par les flots de sang et que le caillot iie^se forme pas toujours ; de là moins de chances pour l'oblitération. On conçoit que cela devait être ainsi ; autrement l'artérite , même l'artérite limitée , serait toujours une maladie grave ; car le tait de l'oblitération d'une artère principale comporte toujours un certain danger, quelle que soit la
confiance inspirée par les collatérales. Ce ne sont pas seulement les liquides morbides qui oblitèrent les artères; le sang, comme je l'ai dit, sert aussi de bouchon, quelquefois seul, quelquefois mêlé à un produit morbide. Au-dessus et au-dessous , et sur le point où l'artère est enflammée, on voit souvent le sang coagulé oblitérer complètement le vaisseau. Quand on trouve un caillot sur la portion malade, il n'est pas toujours directement en rapport avec les membranes; il en est séparé quelquefois par une couche de lymphe plastique. Le dépoli de la membrane interne , la saillie des bourgeons charnus , sont des entraves à la circulation et favorisent la coagulation du sang artériel.
Traitement. — Les saignées générales sont ici très applicables. DupuYtren les faisait pratiquer même pour les artérites qui causent la gangrène chez les vieillards. Dans les cas d'une artérite consécutive à une blessure ou à une opération , on conçoit que les antiphlogistiques seront encore plus rationnellement employés ; les sangsues en grand nombre appliquées sur le trajet du vaisseau malade seront ici parfaitement indiquées.
Une position qui favorisera la circulation , l'absence de toute compression sur le membre malade , et tout topique chaud , l'opium ou les autres narcotiques pour calmer les douleurs quand elles sont trop vives, voilà la thérapeutique la plus convenable. Mais il est bien douteux que, même en des mains habiles, elle ait pu arrêter la marche d'une artérite diffuse. Pour le traitement de la gangrène en ellemême, je n'ajouterai rien à ce que j'ai dit quand il a été question de cette maladie.
§ 2. — Hypertrophie et atrophie des artères.
La vitalité des artères peut être iiiodifiée de manière à produire une augmentation, une diminution dans les forces nutritives; de là des hypertrophies et des atrophies. Les faits d'hypertrophie' des artères sont nombreux ; ils se produisent surtout toutes les fois qu'une branche un peu considérable a été oblitérée. On verra dans un autre article les collatérales prendre un grand développement pour rétablir la circulation : il y a alors non seulement une plus grande épaisseur des membranes, mais augmentation du calibre. Avec cette hypertrophie nécessaire à l'établissement d'une circulation indirecte, marche l'atrophie, résultat obligé de la cessation de la circulation directe : ainsi, sur le point oîi le vaisseau a été oblitéré, et même , dans une étendue quelquefois assez considérable, il y a diminution, retrait des parois du canal. 11 se produit là le phénomène observé après qu'un conduit quelconque n'est plus en rapport avec le liquide qui le parcourait. Ce n est pas seulement l'artère ombilicale qui nous offre un exemple de cette espèce d'atrophie, mais les voies lacrymales , les voies urinaires
Ainéi, (levant une fistule, l'uvclvc s'atrophie en revenant sur lui-même, parce (lue l'urine ne le parcourt plus en assez grande quantité, ou ne le parcourt pas du tout. L'atrophie n'a pas toujours pour effet la diminution ou l'oblitération du canal artériel ; elle a quelquelois un résultat opposé ; mais alors elle ne tient pas à une soustraction du sang. L'atropliie' comme l'hypertropliie, peut conduire à l'augmentation du calibre du vaisseau; mais, dans le premier cas, il y aura diminution, dans l'autre augmentation de l'épaisseur des parois. L'atrophie et l'hypertrophie ne portent pas toujours sur toutes les membranes à la fois ; elles peuvent les atteindre séparément ; de là des modifications extrêmement variées dans la forme , la direction et le volume de l'artère. C'est ordinairement après une atrophie de la membrane la plus élastique , la movenne , qu'on voit survenir ces dilatations artérielles qui simulent des varices. C'est après une atrophie d'un pomt limité de la même membrane qu'on peut observer des anévrismes mixtes internes, c'est-à-dire formés par la dilatation delà membrane interne, ayant perdu cette fragilité qui constitue son caractère principal.
Non seulement la quantité de sang et la force d impulsion doivent modifier la nutrition des artères , mais encore les qualités de ce liquide peuvent exercer une intluence sur les parois des vaisseaux ; on le voit en effet dans les anévrismes variqueux; en parlant de cette maladie, i'ai noté les résultats que les dissections avaient fournis. On a vu le sang artériel, passant dans les veines, développer leurs parois au pomt de leur donner les caractères artériels.
La quantité de sang, son effort latéral, l'oblitération des artères, certaines modifications dans les éléments de ce liquide, ne sont pas les seules circonstances qui modifiént la nutrition des artères et i^voduiscit l'atrophie et l'hypertrophie. S'il en était ainsi, on reconnaîtrait toujours l'infiuence de ces circonstances , quand les phénomènes de défaut ou d'excès de nutrition se produisent. Il est des cas qm prouvent que la cause est ailleurs, et que les parois artérielles t.nt ete modifiées dans leur nutrition sous toute autre infiuence. Ainsi la trop forte impulsion du cœur ne peut être invoquée pour expliquer une dilatation d'une artère appartenant à la dernière fraction un membre . c'w Dourauoi le reste du système artériel aurait-il résiste
un mémoire puhlie dans le tome 111 cits .uc>nu< médecine, h établi quatre variétés de dilatations^
V»rié«éH — 1" Dilatation sacciforme. — Lest celle d un point Plus ou moins étendu de la circonférence du vaisseau ; c'est une espèce II verticulu m de fartiM-e, un sac fonn.'. par les membranes
dans un état d'oxpansioii. Celle forme constiltio les anévvismes vrais. Ils ne sont pas volumineux; ils sont connue une aveline, une noix, excepté à l'aorte, où ils peuvent être plus considérables.
2" Dilatation fusifortito. — Ce nom indique pig. 129. un renflement de toute la circonférence du , /'
vaisseau dans une étendue plus ou moins con- ' sidéraljle; puis au-dessus ou au-dessous une diminution progressive qui ramène le vaisseau à son calibre ordinaire. C'est évidemment une variété de l'anévrisme qui va suivre, car ce dernier se termine toujours plus ou moins en lil mowant ; il est plus volumineux que le premier, moins que le cylindroïde.
Z° La dilatation cylindroïde n'est autre chose \\'ÊI^^.^^^-J^M. h qu'une amplialion régulière du vaisseau , qui, Ul en augmentant de calibre, n'a pas perdu sa l forme primitive. Ce sont les petites artères ou ^1 les moyennes qui présentent le plus souvent cette espèce de dilatation. '
W Dilatation avec allongement ou cyrsoïde. — Il n'y a pas seulement augmentation du calibre, mais allongement; l'artère devient alors flexueuse comme une veine variqueuse , ce qui a valu à cette affection le nom de varice ■artérielle. On voit au muséum de la Faculté une pièce pathologique bien conservée qui montre les artères du membre supérieur très dilatées et très flexueuses; l'artère cubitale vers le poignet a un volume quatre fois plus fort que dans l'état normal. La figure 129 représente cette pièce qui est aussi représentée, grandeur naturelle, dans le travail de G. Breschet. On voit ici de remarquables circonvolutions de l'artère au poignet, à la main, et conservant ce caractère jusqu'aux doigts. Dans cet état simultané d'allongement et de dilatation, les tuniques artérielles sont épaissies ou amincies, c'est-à-dire qu'il peut y avoir atrophie ou hypertrophie. On sait que les dilatations du cœur offrent les mêmes circonstances; elles peuvent être avec ou sans épaississement des parois ventriculaires La yar.ce artérielle est le plus .souvent avec amincissement; mais pour les autres formes de dilatations admises par G. Breschet, les artères
G/|0 MALADIES DES AUTÈUES.
aiigmentont plutôt qu'elles ne diminuent d'épaisseur, c'est-k-dii-o que . l'hypertrophie domine. Le travail nutritif n'est pas seulement augmenté ou diminué dans la plupart de ces dilatations, il est encore perverti ; c'est ce qui rapproche ces lésions des lésions organiques des artères , qui vont faire le sujet du prochain chapitre (1).
ARTICLE IIL
Iiésions organiques des artères.
Le tissu artériel peut être converti en la plupart des tissus avec analogues , rarement sans analogues. L'élément solide des os est certainement celui qui envahit le plus souvent les parois artérielles; c'est au point que des auteurs recommandables , considérant ce dépôt calcaire dans le tissu artériel comme un effet qui tient aux progrès de l'âge , n'ont point voulu mettre au rang des maladies l'ossification des artères. Il est inutile de rappeler que cette ossification ne s'observe pas seulement chez les vieillards ; et d'ailleurs ne serait-elle que la dernière évolution du tissu artériel , qu'il est bon d'en tenir compte dans un livre de pathologie : car si elle n'est pas une maladie en elle-même, elle peut en préparer de très graves , telles que la gangrène spontanée et les tumeurs anévrismales que nous allons bientôt étudier. Pour que cette étude soit fructueuse, il faut connaître les diverses transformations subies par les artères ; je les décrirai comme M. Cruveilhier (2). ,
Variétés. — 1° Pétrifications et dépôts de matières puri formes et caséifôrmes dans T épaisseur des parois artérielles. — Premih^e altération. — Petites taches jaunâtres , presque toujours longitudinales, ponctuées, qui paraissent formées aux dépens de la pellicule mince ou épider mique , et s'enlèvent avec elle. Quand on presse ces taches entre deux ongles , on en exprime une matière d'un blanc jaunâtre; d'autres fois cette matière est concrète. Dans quelques cas, la tache est considérable et réside dans la membrane interne tout entière: aussi persistet-elle après l'ablation de la pellicule.
Beuxième altération. — Taches plus considérables, dont les unes sont formées par une matière puriforme qui soulève la pellicule mmcc : c'est une sorte d'abcès épidermique de l'artère ; la déchirure de la pellicule met l'ulcération en contact avec le sang. D'autres fois, c est une matière sèche, comme pulvérulente , ou bien elle est molle, assez semblable à la matière caséeuse ; dans l'un et l'autre cas , cette matière pénètre toute l'épaisseur de la membrane interne et même de la meml.rane moyenne. 11 est rare qu'en même temps il n existe pas de petnlications. "souvent il arrive que cette matière steatomateuse s altère .
(1) Mémoires de l'Académie de médecine, t. III, p. 112.
(2) niclinnnairn de médecine et de chirurgie pratique», I. 111, p. 38(5.
LÉSIONS ORGANIQUES DES ARTÈRES. 6/|l
se putréfie, contraete une couleur brunâtre; la tunique celluleuse résiste, la pellicule interne est déchirée. J'ai vu plusieurs fois, dit M. Cruveilhier, des ulcérations qui n'avaient épargné que la tunique celluleuse, sans que celle-ci présentât la moindre dUatation. Il n'en est pas de même lorsqu'une petite poche s'est formée préalablement dans l'épaisseur des parois de l'artère ; cette poche ouverte , le sang remplace la matière stéatomateuse , et un anévrisme existe. Dans quelques cas rares, la membrane celluleuse participe au travail d'ulcération; alors il y a perforation du vaisseau sans dilatation préalable.
Troisième altération. — L'artère est parsemée de plaques cartilagineuses d'une grande densité, proéminentes, semblables, suivant la comparaison très exacte de Morgagni , à des gouttes de cire blanche concrète. La dissection attentive de ces j)laques montre une substance cartilagineuse, au milieu de laquelle se trouve une matière jaunâtre, stéatomateuse , plâtreuse ; elles sont ordinairement formées aux dépens de la pellicule et de la membrane interne. Souvent la membrane propre otfre une dépression sensible à l'endroit de ces plaques; quelquefois même ses couches les plus internes sont envahies. Je ne connais pas d'altération des artères qui donne à leurs parois une plus grande épaisseur que la transformation cartilagineuse ; quelquefois la membrane interne et sa pellicule, si ténues dans l'état naturel , égalent , surpassent même de beaucoup en épaisseur les autres membranes; d'où un rétrécissement considérable du tube artériel. Ce travail de transformation est ordinairement subaigu ; presque toujours en même temps les membranes moyenne et celluleuse sont traversées pur un grand nombre de vaisseaux sanguins. Lorsque cette altération occupe l'aorte, le rétrécissement du vaisseau n'a aucun résultat notable , à moins qu'il ne soit assez considérable pour troubler l'harmonie de la circulation ; mais lorsqu'elle occupe l'origine d'un gros vaisseau, de l'artère carotide primitive ou sous-clavière, il en résulte souvent l'oblitération complète de ces vaisseaux.
2° Transformations ossiformes des artères. — Elles présentent deux espèces principales; dans la première, l'ossification occupe la membrane moyenne; dans la seconde, elle occupe la membrane interne.
Première espèce. — Celle-ci est propre aux vieillards ; il est rare qu'on trouve un individu un peu avancé en âge sans rencontrer ce genre d'ossification. Elle procède toujours circulairement ; la matière phosphatique est déposée le long des fibres qui composent la membrane moyenne; la membrane interne et la pellicule les recouvrent : cependant elles finissent tôt ou tard par être envahies; presque toujours cette altération se voit de distance en dislance dans toute l'étendue de l'arbre artériel. 11 n'est pas rare de voir l'ossification former un cylindre complet; l'origine des artères, la convexité des flexuo-
/Il
6f|2 MALADIES DES AIlTÈFlES.
sités , en sont le plus souvent le siège. Presque toujours c'est aux dépens du calibre des vaisseaux que se fait le dépôt du pliosphate calcaire ; de là un rétrécissement dont l'effet est en général peu appréciable pour les artères de gros et même de moyen calibre , mais qui a pour résultat l'oblitération complète dans les dernières ramifications. La pétrification des dernières ramifications artérielles est une cause de gangrène sénile non moins fréquente que l'artérite (1).
Seconde espèce. — Elle est plus fréquente encore que la précédente. L'ossification'précédente occupait la membrane moyenne , celle-ci occupe la membrane interne. Elle se présente sous la forme de plaques jaunâtres, irrégulièrement circulaires, elliptiques, plus ou moins épaisses , fragiles. La pellicule mince les recouvre d'abord ; plus tard elle disparaît , envahie peut-être par l'ossification , d'abord au centre , plus tard à la circonférence : alors la plaque osseuse est en contact immédiat avec le sang. Fréquemment la pellicule, devenue cartdagineuse, recouvre soit la totalité de la plaque, soit seulement la circonférence.' Souvent ces plaques sont entourées de toutes parts par la matière stéatomateuse , qui est quelquefois noirâtre et comme putréfiée; plus souvent cette matière n'occupe que leur face externe. Ordinairement lisses par leur surface interne, ces plaques sont quelquefois hérissées de concrétions irrégulières qui font saillie dans l'intérieur du vaisseau . Des espèces d'ecchymoses, des ulcérations profondes, une injection vascuaire très considérable dans l'épaisseur des membranes moyenne et celluleuse , accompagnent ordinairement cette altération. La membrane moyenne , indépendamment de la vascularité insolite qu'elle présente , est plus ou moins fragile , ses fibres sont plus faciles à déchirer; elle adhère presque toujours intimement aux plaques ossifiées.
§ 1. — Anévrismes spontanés.
On a vu que les anévrismes trawnatiques étaient le résultat d'une lésion physique des artères ; ceux-ci se lient à une ou plusieurs des lésions organiques que Je viens de décrire. L'anatomie pathologique des artères, placée ainsi avant la description des anévrismes spontanés, jettera nécessairement du jour sur la discussion des opinions différentes qui ont été émises sur les variétés suivantes.
Tarictce. — On a divisé les anévrismes spontanés en : 1" anévrismes vrais, avec dilatation de toutes les tuniques ; 2° anévrismes mixtes externes, avec division des deux membranes les plus internes et dilatation de la celluleuse; 3» anévrisme »ikt^. interne, avec hernie de la membrane interne et éraillement des deux autres.
Scarpa pensait que ces distinctions étaient vaines : tout anevrisme,
(1) Eitai «ur Vanatomie jmlhologique , t. H, p. 87.
pour lui, était avec effusion, c'est-à-dire sortie du sang des deux tianiques propres, des deux tuniques les plus internes de l'artère. Si les partisans de l'opinion de Scarpa qui contestent l'existence de Vanévrisme vrai sont mis en présence d'une dilatation de toutes les tuniques, ils répondent que cette dilatation des trois tuniques n'est pas un anévrisme, mais une varice artérielle ou toute autre lésion ; seulement alors on sait à quoi s'en tenir, car la question est réduite à une dispute de mots. Il en serait de même pour ceux qui ne voudraient pas appeler anévrisme cette dilatation de la membrane interne des artères dont j'ai parlé quand il a été question des plaies de ces vaisseaux, dilatation qui est avec atrophie des autres membranes. Mais j'ai dit que la dilatation de la membrane interne des artères, après une plaie des autres tuniques, n'était appuyée sur aucun fait ; je dois ajouter que je parlais alors de cette dilatation qui aurait lieu sans un long travail pathologique capable de changer les propriétés de cette tunique. J'ai révoqué en doute les expériences de Haller et les faits de Dupuytren et de A. Dubois. Ces chirurgiens avaient déposé dans les cabinets de la Faculté des pièces pathologiques à l'appui de l'anévrisme mixte interne tel qu'on l'entend généralement. Eh bien, l'examen de ces pièces n'a pas porté la conviction dans tous les esprits : Béclard les avait soigneusement examinées, et selon M. P. Bérard, qui avait de fréquents rapports avec Béclard, ce professeur était tout à fait opposé à cette opinion. M. Bérard attribue l'erreur au développement d'une fausse membrane dans le kyste anévrismal , à la continuité de cette production avec la tunique interne de l'artère vers le bord de l'ouverture qui fait communiquer la poche avec le vaisseau. Mais, parce que ces pièces ne sont pas probantes, il ne faudrait pas nier l'espèce d'anévrisme que Dubois et Dupuytren croyaient avoir établie anatomiquement. En effet, M. Breschet a pubhé une observation qui prouve que la tunique interne peut faire hernie à travers les fibres éraillées ou détruites de la moyenne. Le sac alors est composé de la tunique interne (1).
Voici maintenant l'opinion de Hodgson sur la question de savoir s'il y a des anévrismes vrais. Ce chirurgien pense qu'il y a une maladie des artères qui consiste dans une dilatation de tout le calibre et qui n'est pas un anévrisme ; mais il dit qu'il y a une dilatation latérale de toutes les tuniques qui est le véritable anévrisme , qu'on appelle vrai, lequel s'ulcère ou se rompt et devient inixte. Hodgson convient néanmoins que souvent la maladie ne commence pas par une dilatation de toutes les tuniques, mais par une rupture de l'interne <^t de la moyenne, moins souvent par une ulcération de ces membranes. Le
(1) Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1833, (. III, p. 183.
QUll MALADIES DES ARTÈRES,
chirurgien anglais penclie donc pour l'opinion de Scarpa ; seulement il est moins exclusif, c'est-à-dire qu'il est dans le vrai.
Je ne prolongerai pas davantage cette discussion, qui aujourd'hui doit se résoudre par des faits d'anatomie pathologique. Eh bien, ces faits établissent qu'il y a des tumeurs des artères formées : 1» par la dilatation de toutes les tuniques ; 2° par la dilatation seule de la tunique interne, les autres étant éraillées ; 3° par la dilatation de la tunique externe', les autres étant divisées : ces cas constituent les anévrismes mixtes exte7-nes. Si l'on considère qu'après la ddatation simultanée de toutes les tuniques ce sont les plus internes qui se divisent, et que presque toujours c'est la celluleuse qui forme le sac anévrismal, on sera porté à admettre que, soit primitivement, soit consécutivement, la variété mixte externe est de beaucoup la plus fréquente. C'est donc cette variété qui servira de type dans les descriptions que je vais faire.
Inimité» «le l'aiiëvrisme .lit externe. — Pour certains auteurs la limite entre l'anévrisme interne et Vexterne était celle au delà de laquelle il n'était plus possible de jeter une ligature. On comprend que le génie chirurgical a dû franchir cette limite ; l'audace se joignant au génie, la limite a été tellement dépassée qu'on en est venu a lier l'aorte ! Cependant il existe toujours un certam groupe d anévrismes qui appartiennent plus particulièrement à la clnrurgie : ce sont ceux des membres et de la racine des membres.
Causes. — Les plus fréquents des anévrismes clnrurgicaux sont à la poplitée, à l'artère crurale, au pli de l'aine, à la carotide, a a sous-clavière, à l'axiUaire. Ainsi, sur 179 cas on trouve 59 cas pour le creux pophté, 26 pour le pli de l'aine ; puis il y a décroissance pour lesautAs artères désignées {Thèse de Lisfranc). Quelle que soit 1 explication, il est reconnu qu'on observe moins d'anévrismes chez les femmes ; car, selon Guthrie, il y aurait 20 ou 30 hommes pour une femme. C'est surtout relativement aux anévrismes pophtes que la disproportion est marquée, ce qui confirme l'opinion de ceux qui admettent les tiraillements de l'artère de cette région parmi les causes des anévrismes qui l'affectent, car les femmes se livrent à des exercices moins violents que les hommes. Ce serait là, de plus, un argument contre l'opinion qui fait jouer un rôle important au mercure dans la production de ces tumeurs; car il y a à peu près autant de femmes que d'hommes svphilitiques, et elles sont également soumises aux me cuaux Cependant Hodgson dit d'une manière très positive qu .1 re- Xde^ ol.ser.ations particulières que la
des altérations organiques qui '^^^^^^
1 • ^ini ivniont eu un grand nombre de maïaaies rencontrés sur des sujets qui a\ aicni eu un gui ... ,
vénériennes ou qui avaient pris des quantités considérables de me cure. J'ai certainement bien vu des vénériens, et des plus anciens, de
ceux qui ont été traités par Cullerier, celui auquel j'ai succédé, de ceux qui l'ont été par son oncle, qui administrait beaucoup de mercure; je n'ai jamais observé cbez eux le moindre anévrisme.
Ce qu'il y a de bien reconnu , c'est la rareté des anévrismes avant la puberté. C'est de trente à cinquante ans qu'on en trouve le plus d'exemples (1). Il paraît que la souplesse des artères chez les enfants, les adolescents et chez les femmes, lesquelles se rapportent le plus à cet âge, il paraît que cette souplesse n'est pas favorable à la formation de l'anévrisme. On a dû aussi accuser les affections herpétiques, scrofuleuses, scorbutiques, rhumatismales, goutteuses. L'abus des liqueurs est à noter d'une manière particulière.
Il est des causes inhérentes à l'organisme qu'il faut prendre en considération : ainsi l'épaisseur des parois du ventricule gauche, la proximité des articulations, le voisinage du cœur, les courbures prononcées des artères, le manque de rapport entre la capacité de ces vaisseaux et l'épaisseur de leurs parois, leur position superficielle. Ici ce n'est pas seulement parce qu'alors les artères sont plus exposées à l'action des agents extérieurs, mais parce que leurs parois sont moins bien étayées contre l'effort latéral du sang : ainsi une artère anormalement, accidentellement superficielle deviendra plus fticilement anévrismatique. J'ai vu sur un de mes malades une anomalie de l'artère radiale, laquelle, au lieu de passer sous les abducteurs du pouce pour aller sur le dos de la main , est tout à fait sous-cutanée : le calibre de cette artère est proportionnellement fort dilaté; il y a artériectasie. On a vu l'artère fémorale, dénudée par une gangrène d'hôpital, devenir anévrismatique , parce qu'après la cicatrisation , le creux qui contenait l'artère n'avait pas été suffisamment comblé; elle était immédiatement sous la peau de nouvelle formation (B. Bell) ; on sait que les dilatations artérielles appelées varices des artères ont surtout été observées au crâne, là où les artères sont immédiatement sous-cutanées ou même dans la peau. Les violents mouvements du corps ou d'une partie seulement doivent être ajoutés à ces causes. M. Ribes (2) rapporte, dans une observation, qu'une jambe fléchie pendant longtemps (à cause d'une lésion du haut de la cuisse), ayant été redressée violemment, il survint un anévrisme poplité. Des violences môme moins marquées, des tiraillements répétés peuvent déterminer la formation de l'anévrisme. Mais les causes les plus puissantes, celles d'ailleurs qui favorisent toujours les causes externes, sont les dégénérescences dont j'ai déjà parlé.
ForniRtioii tle» anévrismes. — Ces dégénérescences sont
(1) De iobliléralion des artères, ihèsc de Lisfranc, iSM. (•2) Mémoires et observations d'analom'e et de chirurgie. Taris, 1841 t I p. 225J,
donc les conditions premières les plus favorables au développement de l'anévrisme; comme elles sont variées , le développement varie aussi, surtout au début. Ainsi , il est des cas où les artères étant devenues friables, les deux membranes les plus intenses se brisent à la suite d'un effort , d'une contusion , d'une chute : alors , le plus souvent , le blessé éprouve sur-le-champ une douleur, et l'anévrisme peut prendre un développement considérable en un temps assez court. Ou bien les plaques qui revêtent l'artère se détachent peu à peu , et peu à peu aussi se forme une ulcération qui affaiblit le vaisseau sur un point menacé d'anévrisme, lequel finit par se former à mesure que la membrane moyenne s'éraille. La tumeur se développe avec bien plus de faciliié , lorsque dans le tissu cellulaire qui unit les tuniques s'est formé un dépôt athéromateux , stéatomateux ou autre, et que ce dépôt est vide dans le vaisseau; le sang prend alors la place du liquide morbide : il y avait déjà une cavité formée, le sang l'agrandit bientôt. La lésion des artères, qui donne lieu à la dilatation des trois tuniques, peut se
compliquer d'une ou de plusieurs autres dégénérescences; c'est-a-
dire que sur l'anévrisme vrai peut être enté un anévrisme joar érosion;
sur la poche se forme alors une ulcération qui se creuse toujours plus;
l'anévrisme mixte externe prend naissance et revêt tous les caractères
que je lui assignerai. . j r -
Quelle qu'ait été l'origine de ce mode de développement de 1 auevrisme reste un sac formé par la tunique externe, lequel communique avec l'artère. Le sang passe du vaisseau dans ce diverticulum , et là il subit et fait subir au kyste des modifications qu'il faut connaître. Examinons le sang , la poche et l'ouverture de communication de celle-ci avec l'artère.
Le smq se forme en caillot d'autant plus facilement qu d est en rap- ^port avec une surface plus irritée et plus inégale. La membrane externe se trouve le phis souvent dans ces conditions: aussi y a-t-il une grande différence sous le rapport du caillot entre l'anévrisme vrai celui qui est sans solution de continuité d'aucune membrane, et l'anévrisme par érosion , puisque, dans le premier, c'est par exception nue le caillot se forme. ■ ■
Le sang se condense et se durcit sur le pomt le plus éloigne de l'ouverture de l'artère. Je l'ai déjà dit, c'est une espèce de stralificaion sanguine dont les couches les plus condensées sont es plus ex- Itriques; de rouge, le caillot devient d'une cou ej. bi,,ehati. ^ iaunâtre et finit par cire entièrement l.bnneux et coiiace.
Le «c' poche s'épaissit plus ou moins . soit par mie espèce d h>^ peru-ophie d ses parois , soit par l'adossement des tissus qm 1 entoiiîCit , tissu cellulaire , aponévroses, ihusc es , etc. ( «-vr.m s propric tout ou détruit tout), soit par une fausse membrane qui tapisse
LÉSIONS OUGANlOUJiS DliS ARTÈUES. 647
l'intérieur de la poche. Le sac peut lui-même se rlilaler partiellement et un nouvel anévrisme se former sur l'ancien , soit par hernie de la poche, soit par éraillnre. Le sac, en général, adhère aux tissus environnants, lesquels sont condensés, endurcis. Mais il n'en est pas toujours ainsi , surtout quand l'anévrisme est petit : alors , s'il vient à se
. rompre, le sang s'infiltre au loin, et produit les dégâts que nous avons indiqués en parlant de l'anévrisme faux primitif.
Il y a une espèce particulière d'anévrisme que Laënnec a appelé
I disséquant. Ici les deux membranes les phis internes ont été érodées
; sur un point, le sang s'est glissé entre la moyenne et l'externe, et, au lieu de développer une tumeur en poussant les tissus devant lui , il a
: seulement tenu ses deux membranes écartées. Quelquefois le sang est
• descendu à une distance considérable, puis il est rentré dans le vais- : seau à la faveur d'une ulcération semblable à celle qui l'avait fait sortir :
c'est là une nouvelle voie collatérale : ainsi le sang sorti par l'aorte j pectorale peut descendre entre la tunique externe et la moyenne en i les écartant, et rentrer en circulation par l'aorte ventrale.
L'ouverture de communication est ordinairement irrégulière , à bords ' flottants et frangés, et au centre d'une cloison formée par les membranes ! interne et moyenne perforées. L'anévrisme pouvant se développer I plus dans un sens que dans l'autre, on conçoit que cette ouverture ne I correspondra pas toujours au centre de la tumeur. On a remarqué i qu'aux membres , l'ouverture correspond à la partie supérieure de la I tumeur. On peut expliquer cela par l'impulsion du sang , qui est
• oblique de haut en bas. Ou bien la membrane interne se continue I d'une manière bien nuancée avec celle qui tapisse le sac , ou bien il y . a à l'ouverture un changement brusque d'organisation , une vraie solution de continuité : cette ouverture est quelquefois très grande , on voit alors que le point opposé de l'artère ne représente plus qu'une légère fraction de gouttière. Quelquefois tout le calibre est érodé, au
. moins dans une partie de son épaisseur. Quand toute son épaissur est i détruite, on voit l'artère interrompue par une tumeur anévrismale, I qui a alors deux ouvertures correspondant aux deux bouts du vais- ^ seau.
JTIoflificatioiis que subissent les parties plus ou I moins annexées à l'aiiévrisn»e. — Les artères qui partent de la I tumeur, celles qui naissent au-dessus ou au-dessous d'elle, la continua- ■ tien de celle qui est malade, tous ces vaisseaux subissent des modifications importantes: On a beaucoup parlé des collatérales qui rapportent le sang dans la tumeur ; mais cela n'a lieu d'une manière directe que pour les anévrismes avec dilatation des trois tuniques; car dans ceux par érosion , les branches qui partent de la tumeur subissent des changements dans les rapports d'origine et dans leur vitalité qui détcr-
648 MALADIES DES AUTKUKS.
minent leur oblitération. M. Bérard a montré (1) comment ces changements de rapports, d'origine s'opéraient. Voici ce qui a lieu : après l'érosion des membranes interne et moyenne d'une artère, on a vu que le sang dilatait la membrane celluleuse ; si sur le point érodé existait une collatérale , les premiers anneaux des membranes interne et moyenne de cette collatérale subissent la même perte de substance ; cette collatérale n'adhère plus alors [que par la celluleuse , et elle s'éloigne de l'axe du tronc qui lui donne naissance avec la celluleuse qui forme le kyste ; de là donc un transport de la collatérale, un vrai déplacement. Si la tumeur est considérable, la collatérale peut s'éloigner de deux ou trois pouces de son origine. Ce qui arrive à une branche arrive à plusieurs, s'il y en a plusieurs qui naissent de la poche anévrismatique. On conçoit qu'après la rupture du kyste celluleux ces mêmes branches se trouvent tout à fait séparées de leur tronc, puisque leur dernier lien vient d'être rompu. Par ce que je viens de dire on comprend ce qui doit advenir quand l'anévrisme se forme sur le point même où un tronc artériel se divise en deux branches ; une d'elles est érodée, et c'est elle qui subit le déplacement. A la cuisse, la fémorale profonde ou la superficielle subit le déplacement ; au cou , c'est nue des branches du tronc bracliio-céphalique, etc.
J'ai dit qu'il y avait une oblitération de ces collatérales qu'on pourrait appeler ambulantes ; je dois ajouter que cette oblitération ne va pas très loin , puisque ces artères servent encore à la circulation indirecte qui doit s'établir. Cette oblitération cesse ordinairement à la première division de la collatérale. Pour que celte nouvelle circulation soit complète, il faut que des artères du second ordre se dilatent, qu'il s'en forme même de nouvelles et qu'une chaîne anastomotique remplace le tronc oblitéré. Mais il se passe un autre phénomène qui a, selon moi , une grande importance , c'est la diminution du calibre du bout inférieur, c'est-à-dire de la partie de l'artère qui fait suite à l'anévrisme.
Les modifications qui s'opèrent à la suite d'un anévrisme ne portent pas seulement sur les artères qui naissent du tronc malade ou qui en sont sa prolongation. Les veines, les lymphatiques, les nerfs, les muscles , les tissus fibreux , les os eux-mêmes subissent des changements remarquables. .
Les veines et les lymphatiques sont aplatis ou oblitérés. De la rclroidissement du membre , œdème , dilatation variqueuse des veines souscutanées .
Les nerfs sont quelquefois comprimés de telle manière que ceux qui sont volumineux ressemblent à de minces rubans; d'autres sont atro-
(t) Ârçh'ycs de rriçdççine^ Pari", 1830, I, XXIII, p. 302.
LÉSIONS OttGANlQUES DES ÂUTÈUES. Ô^lO
phiés ; il en est qui disparaissent. Nouvelle cause d'œdème , de refroidissement, cause d'engourdissement, cause surtout de douleurs quelquefois très vives, enfin cause de gangrène.
Les muscles sont étalés en membranes, ils perdent ainsi leur couleur, leur direction, leur contraction ; de là difficultés extrêmes dans les mouvements et obligation pour le malade de garder certaines positions.
Les os subissent en général cette espèce d'érosion sèche sans résidu qui semble être produite par la dent d'une lime. Sont-ce les battements de l'anévrisme qui grugent ainsi l'os? Ou bien est-ce parce qu'il se développe sur cet os une absorption plus puissante? On serait tenté de préférer cette hypothèse en considérant les effets différents produits sur les fibro-cartilages qui se trouvent dans les mêmes rapports avec la tumeur. Ainsi dans les anévrismes de l'aorte , tandis que les vertèbres se détruisent , la substance intermédiaire résiste , parce que , disent les partisans de l'absorption, les fibro-cartilages ont moins de vascularité. Ceux qui croient à l'action mécanique répondent que le frottement opéré par les liquides use plus tôt le bois que le cuir; voilà pourquoi le fîbro-cartilage résisterait davantage. Ce n'est pas toujours cette modification pathologique qui apparaît sous l'influence d'un anévrisme; c'est quelquefois une vraie nécrose; plus rarement encore c'est une incurvation de l'os avec hypertrophie , ainsi qu'on l'a ••vu à la clavicule dans un cas d'anévrisme de la sous-clavière. Les os peuvent être modifiés dans leurs rapports : ainsi on a vu des luxations rdéterminées par le développement de la tumeur anévrismale.
Durée et terminaisons des anévrismes. — La durée de l'anévrisme est très variable; il en est qui les ont portés trente ans; :dix mois, c'est la moyenne.
En s'agrandissant, la tumeur subit de nouvelles modifications qui .portent encore sur les deux membranes les plus internes ou sur la celluleuse. Delà des inégalités, des bosselures, une différence dans la •consistance de ses diverses parties et disparition des pulsations isochrones à celles du pouls. C'est ordhiairement à la suite d'un violent .mouvement, d'un effort, d'un choc, que ces phénomènes se mani- •festent. Quand c'est la celluleuse qui est déchirée, le sang passe dans des tissus ambiants; il se rapproche dos téguments, la tumeur se raimollit dans la partie la plus saillante. Si l'anévrisme marche vers la •peau ou une membrane muqueuse, il se forme une escarre qui se dé- Aache et laisse échapper le sang; si c'est une séreuse, c'est par une simple fissure que l'hémorrliagie se produit. Ce n'est pas toujours par lune escarre qui se détache peu à peu, laisse sourdre le sang, puis à sa bhute le laisse éciiapper pour produire une hémorrliagie foudroyante; 'oe n'est pas toujours ainsi (pie les perles de substance des li^guinents
650 MALADllîS DES AUTÈUKS.
ont lieu. On voit aussi se former des abcès dans le tissu cellulaire qui est entre la tumeur et la peau ; celle-ci est soulevée, l'abcès s'ouvre spontanément ou est ouvert par le chirurgien , du pus sort pur ou mêlé à une petite quantité de sang; une partie de la tumeur s'affaisse, l'ouverture s'oblitère et l'on croit à la terminaison ordinaire d'un abcès : mais celui-ci se reproduit et souvent s'ouvre avec une hémorrhagie foudroyante, quelquefois aussi sans donner lieu au moindre écoulement de sang. Il est;des cas où les malades sont morts de toute autre maladie ; on a été étonné à l'autopsie de trouver un anévrisme en rapport avec l'abcès qui s'était renouvelé plusieurs fois. Quand l'inflammation qui a produit cet abcès gagne la poche et l'artère, à l'ouverture de la tumeur, il sort du pus mêlé d'un sang liquide ou demi-sohde , mais altéré. Pour le dire en passant, ce sont ces anévrismes recouverts d'un abcès qui donnent le plus facilement lieu k une grave méprise, carie chirurgien peut enfoncer le bistouri dans la tumeur, convaincu qu'il n'existe qu'un abcès. Un cas de ce genre vient de donner lieu à une méprise bien grave : un chirurgien, déjà en réputation, est appelé pour un homme qui a tous les symptômes d'un phlegmon de la cuisse; il y avait fluctuation; il ouvre l'abcès et avec le pus sort du sang :'il avait aussi ouvert un anévrisme. L'erreur venait: 1" de ce qu'on n'avait pas interrogé les antécédents : ils auraient dit qu'il existait depuis très longtemps une petite tumeur à la cuisse; 2" de ce qu'on n'avait pas ausculté la tumeur avant d'opérer : on aurait entendu un bruit qu'on entendit après la méprise quand on fit cette exploration. La ligature de l'iliaque externe a été faite, et le malade est mort dans un état de congestion cérébrale.
Voici les autres terminaisons de l'anévrisme, celles qui peuvent être considérées comme favorables.
1» Les caillots fibrineux , après avoir rempU la poche, s avancent vers l'artère ; le sang qui passe encore dans celle-ci laisse de temps en temps de nouvelles couches qui se condensent; enfin les caillots tont saillie dans l'artère et produisent son oblitération , la poche revient sur elle-même ; reste un noyau dur qui finit par disparaître mais très tard Selon Scarpa, il n'y a pas d'autre terminaison favorable, que la chirurgie intervienne ou non : il faut, selon lui, pour qu'une guenson ait heu oblitération et effacement de la cavité de l'artère malade Hodgson a prouvé que cette cavité pouvait être conservée, ce qui est vrai pour les artères du premier ordre.
2" Le caillot ayant complètement rempli la poche, le sang hqu.d. n'y pénètre plus , mais il passe librement dans le vaisseau , qui ainsi n'a plus dediverticulum. , , . . r ,
3" Quand l'érosion des deux membranes les plus internes a eu lieu sur toute la circonférence de l'artère, l'anévrisme est lusilorrae. Le>
LÉSIONS OUUANIQUES DES AUTÈKES. 651
caillots qui se forment sur tous les points se réunissent au centre et arrêtent complètement le cours du sang; ou bien, parvenue à une certaine distance de l'axe artériel, la stratification s'arrête; il n'y a plus un sac , il y a un canal dont les parois sont formées par du sang coagulé; la couclie en rapport avec le sang qui circule se revêt d'une fausse membrane qui se continue en haut et en bas avec la membrane interne de l'artère. C'est là un canal creusé dans un caillot. Est-ce là une guérison de l'anévrisme fusiforme, ou n'est-ce qu'une période de son évolution?
h° Un caillot se détache du sac, se porte sur son ouverture de communication avec l'artère et intercepte la circulation.
5" L'anévrisme a pris un grand développement ; la tumeur comprime elle-même l'artère au-dessus de l'érosion, et le sang est arrêté. Home et Hunter parlent de cette espèce de guérison. Il faut pour cela que des plans musculaires ou fibreux empêchent la tumeur de se développer en s'éloignant de l'axe des membranes, et que ces plans la repoussent en dedans et en haut. Ces auteurs, et même Scarpa, n'apportent point de faits; Hodgson en cite un (t. I, p. U8) qui n'est pas très concluant. Mais A. Cooper a bien vu un anévrisme de l'aorte oblitérer la carotide par compression.
6° Enfin la gangrène à la suite de l'anévrisme n'est pas toujours . défavorable : au-dessus et au-dessous de la tumeur, une artérite oblitérante a lieu, et la mortification réduit la tumeur en une espèce de bouillie qui est éliminée, mais non sans danger pour le malade.
Syiiiptôiiies et iliagiiostic. — Le diagnostic de l'anévrisme i doit surtout fixer l'attention du praticien (1).
L'anévrisme encore peu volumineux a une forme arrondie ou ovoïde, souple, un peu rénitente, disparaissant, en partie ou en totalité, par la compression pour reparaître dès qu'on l'abandonne ; il est ,1e siège de pulsations sur tous les points, même quand la tumeur peut I être déplacée. Cette tumeur est située sur le. trajet d'une artère; en . comprimant celle-ci au-dessus, la tumeur se ramollit et les pulsations . disparaissent; le contraire a lieu si l'on comprime au-dessous, ou bien ; la tumeur ne subit aucun changement. Quand on examine avec soin lun anévrisme volumineux appartenant à un gros tronc artériel, on Urouve qu'il est mû par deux mouvements : un de dilatation corres- I pondant à la systole du cœur, un de retrait moins sensible correspon- (dant à la systole des artères. C'est M. Gendrin, dans la Bcvue médicale, i qui a décrit ce second mouvement dont les chirurgiens ne parlaient ipas. La peau conserve ses caractères; il y a quelquefois des douleurs >vives; un bruit particulier se fait entendre, et c'est ordinairement celui
(1) On trouvera à compléter ce que je vais dire par ce que j'ai expose en Iraiut du diagnostic didcrenticl des abcès eu scucral, p. 307 et suiv. de ce volume.
652 MALADIES DES AUTÈKES.
de râpe. Ces caractères appartiennent surtout à l'anévrisme par érosion qui commence, ou à l'anévrisme vrai , qui ne contient pas ordinairement de caillots. Mais quand le premier a pris un grand développement , qu<j la stratification sanguine s'est opérée, quand la poclie a été déchirée, que la tumeur en s'agrandissant s'est déformée, alors vient l'obscurité : alors, en effet, la dilatation n'a pas lieu, il y a absence de pulsations ; ou bien elles peuvent être confondues avec celles qui soulèvent d'autres tumeurs en rapport avec des artères d'un gros calibre. En comprimant la tumeur pendant quelque temps ou en pressant l'artère au-dessous d'elle, on rend quelquefois ces battements manifestes, mais ce n'est pas constant. Les pulsations pou iTont être évidentes un jour et disparaître l'autre. Des modifications dans la circulation et dans les rapports des caillots flottants dans la tumeur peuvent expliquer ce singulier phénomène. Je le répète, le diagnostic différentiel de l'anévrisme et de l'abcès s'est trouvé déjà exposé quand il a été question de cette dernière tumeur. Je dois signaler encore la possibilité de réduire en partie la tumeur, tandis que cela n'existe pas pour l'abcès. Il faut cependant faire une exception pour certains abcès symptomatiques : ainsi, une de ces tumeurs située au haut de la cuisse peut être réductible si elle communique avec un foyer situé dans le bassin. Le bruit de râpe, caractère de l'anévrisriie , peut être produit par une artère sauie, mais comprimée par une tout autre tumeur qu'un anévrisme. On voit ici la nécessité d'interroger les antécédents et d'avoir égard à certaines circonstances accessoires si l'on veut arriver à
un bon diagnostic.
La tumeur érectile, le cancer encéphaloïde ramolli, ont simulé l'anévrisme ; ces tumeurs, en efTet, peuvent être le siège de battements, peuvent être réductibles en partie, et faire entendre des bruits. Dans le cancer, la dureté a précédé le ramollissement, la demi-réduction ; le ' bruit qu'il produit, comme celui de la tumeur érectile, est un bruit de souffle et non un bruit de râpe. Malgré ces différences , qui d'ailleurs ne sont pas toujours bien tranchées, on a confondu l'anévrisme avec le cancer, et lié des artères pour cette dernière tumeur, erreur qui d'ailleurs n'est pas la plus grave de celles qui ont été commises. Quand on songe qu'à l'hôpital Saint-Barlhélemy, à Londres, un chirurgien distingué a pratiqué une amputation de membre pour un c<is d'aïuvrisme qu'il croyait être une exostose, on peut s'attendre a toutes les erreurs car la tumeur anévrismale peut revêtir toutes les lormes qu'affectent les tumeurs, depuis celle de l'abcès le plus fluctuant jusqu'à la tumeur la plus éburnée. Je le répèle aux jeunes praticiens : allez toujours au commémoratif , ne vous bornez pas à un diagnostic local.
l>rono.stU- et iii«lir«<ioMS, — L'anovrisino est toujours une
maladie grave; sa tendance est funeste, et, disons-le, la thérapeutique qu'on lui oppose n'est pas sans danger. Plus l'artère malade est volumineuse, plus elle est voisine du cœur, plus le pronostic est grave. L'anévrisme que je viens d'étudier est plus grave que l'anévrisme traumatique ; car dans le premier cas, le mal est plus profond, plus étendu. On a eu tort de considérer comme une cause d'aggravation de l'anévrisme spontané le manque de voies anastomotiques pour rétablir le cours du sang. C'est ce qui a fait admettre l'ancienneté d'un anévrisme comme une chance favorable pour la guérison ; car alors, dit-on, les voies collatérales ont eu le temps de se développer : ce qui est une terreur que je combattrai plus tard, parce qu'elle peut avoir son danger.
C'est encore la crainte de manquer de collatérales qui a fait considérer le volume très prononcé d'un anévrisme comme aggravant son [pronostic; car alors il y a eu destruction des parties qui comprenaient quelques unes de ces anastomoses, ou bien ces collatérales n'ont pu se développer. Mais ce qui est bien plus réel, ce sont les dangers attachés à toute tumeur volumineuse; ce qu'il y a de plus réel, ce sont les léssions des autres éléments en rapport avec la tumeur, comme nerfs lides ligaments, etc., c'est encore l'atrophie de la partie inférieure de ITartère alors amoindrie, rétrécie par l'ancienneté de la tumeur, ce jqui fait qu'elle ne doit plus pouvoir suffire à l'entretien des parties ^qu'elle doit alimenter.
La coexistence de plusieurs anévrismes, l'un interne, l'autre externe, sest une circonstance très aggravante: mais elle ne constitue pas une :contre-indication absolue à l'opération , laquelle pourra encore être ■faite si l'anévrisme interne a fait peu de progrès. Ce qui a éloigné de .'opération, ce sont les craintes des chirurgiens, qui croient que l'obli- <lération d'une artère tentée pour la guérison d'un anévrisme peut don- Hier lieu à un accroissement et même à la rupture de l'anévrisme interne. Mais où sont les faits qui légitiment ces craintes? D'ailleurs le jang arrêté dans une artère principale d'un membre passe dans les rvaisseaux collatéraux, qui forment une chaîne anastomotique, laquelle remplace le vaisseau lié, et le sang reprend son cours normal; il oasse en aussi grande quantité dans le membre; l'équilibre se trouvant rétabli , il n'y a pas reflux obligé vers le tronc.
On a encore posé la question de savoir si, lorsque deux anévrismes [îxistent sur deux membres différents , on doit les opérer successivenent ou dans la même séance. Nous pensons qu'il faut les opérer en leux séances et assez éloignées, car l'opéi-ation des anévrismes est ne opération grave; on double les chances défavorables en faisant !ux opérations en môme temps. 11 vaut donc mieux attendre que le lalade soit complètement rétabli de la première opération pour relîommericer.
654 UÉMOSTATIQUES.
Des signes de gangvène du côté de la tumeur ne doivent pas aiTêler l'opérateur. A. Cooper lia l'artère iliaque externe dans deux cas d'anévrisraes inguinaux déjà attaqués par la gangrène : il n'y eut pas d'hémorrhagie ; les deux malades guérirent.
Opérations motivées par les plaies des artères et par les anévrismes.
Hémostatiques.
Je traiterai ici des moyens chirurgicaux applicables au traitement des plaies artérielles et des autres lésions de ce système qui donnent lieu à des anévrismes ; on verra que ces moyens sont également utiles au traitement d'une grande partie des maladies des systèmes veineux et capillaire: ainsi le mot hémostatique peut être pris ici dans son acception la plus large. Les hémostatiques peuvent être rangés dans deux séries : 1" styptiques, réfrigérants, cautérisation, incision avec tamponnement, suture, séton, acupuncture, électro-puncture ; 2" compression, bouchons mécaniques , mâchure, refoulement, enclavement, torsion, ligature. Voilà les moyens hémostatiques qu'on pourrait appeler chirurgicaux; ils peuvent être appliqués sur la tumeur au-dessus et audessous d'elle; vient ensuite la méthode de Valsalva, qui appartient plutôt à la thérapeutique médicale.
Hémostatiques de la première série.
§ 1 , — Styptiques et réfrigéi-ants.
On conçoit l'efficacité de ces moyens pour arrêter des hémorrhagies superficielles et occasionnées par de très petits vaisseaux. Mais quel effet pourraient produire de pareils modificateurs appliqués seuls sur l'ouverture d'une artère un peu volumineuse et surtout sur une tumeur anévrismale? La glace peut en quelque manière faciliter la coagulation du sang épanché dans un tissu ou retenu dans une poche ; plusieurs chirurgiens l'ont employée. Guérin, de Bordeaux , dit en avoir obtenu de bons effets : dans les hôpitaux de cette ville , pendant quarante ans, on n'a employé que cette méthode pour le traitement des anévrismes. Mais Moulhiié, chirurgien en chef à l'hôpital Saint- André de Bordeaux , avait réduit à sa juste valeur ce moyen hémostatique (1). Seul, il est peu efficace; trop longtemps continué, il expose à la gangrène ; aidé de la compression , il a des avantages qui doivent le faire conserver dans la pratique. Je dois noter ici que dans le journal cité (2) est un exemple remarquable de guérison d'un anévrisme par la glace, lequel a été obtenu par M. Reynaud , de Toulon.
(1) Voyez Gazette médicale, 1833.
(2) Gazette médicale, 1838, p. 106.
