CAUTÉRISATION. — TAMPONNEMENT. — SUTURE

§ 2. — Cnutérimtion.

La cautérisation a aussi des avantages incontestables pour arrêter les hémorrhagies produites par des artères du dernier ordre ; mais l'employer pour le traitement de l'anévrisme serait une faute impardonnable. Il est partout question d'un anévrisme que M. A. Severin aurait guéri par le cautère actuel. Vu de près , ce fait ne prouve pas suffisamment l'existence d'un anévrisme , et d'ailleurs ce serait après la gangrène de la tumeur que la cautérisation aurait été pratiquée.

La cautérisation pour les anévrismes était employée d'ailleurs de deux manières : 1° on portait le caustique sur la tumeur non ouverte; 2° après l'ouverture de la tumeur, on la bourrait avec des substances imbibées de caustique. Ce moyen ne pouvait être justifié que dans le temps où l'on ignorait la nature des anévrismes. La cautérisation ne doit pas pour cela être mise de côté , car ce moyen est et sera toujours un précieux hémostatique quand les autres n'auront pu être convenablement appliqués. Il est évident que sans le feu , certaines opérations ne pourraient être convenablement terminées : ainsi celles des diverses cavités de la face.

§ 3 . — Incision avec tamponnement.

Arrêter le sang au-dessus de l'anévrisme, ouvrir la tumeur, extraire les caillots , remplir la poche avec du carton mâché , de l'agaric , de la chai'pie saupoudrée de substances astringentes , maintenir le tout par des compresses imbibées de liqueurs aromatiques et spiri tueuses et par un bandage roulé. Guattani, dit-on, a guéri par ce procédé un anévrisme de l'iliaque externe. Mais comment a-t-il pu suspendre le cours du sang au-dessus de la tumeur? Comment a-t-il pu continuer la compression pendant longtemps après l'opération? Un chirurgien ayant ouvert par mégarde une tumeur anévrismale, aurait employé aussi ce procédé , qui aurait sauvé le malade. Mais il n'est pas nécessaire d'insister ici pour montrer tous ses dangers.

§ h. — Suture.

La suture des bords de la plaie faite à l'artère avait été conseillée par Lambert, dans l'intention de conserver la perméabilité du vaisseau blessé. 11 y avait été conduit par ce qu'il voyait faire aux vétérinaires après la phlébotomie ; ils font, en effet, une suture entortillée. Ce n'est pas le seul procédé auquel la crainte de l'insuffisance des voies collatérales ait donné le jour. Mais depuis qu'il est constaté qu'une guérison solide de l'anévrisme ne peut avoir lieu qu'après l'oblitération du vaisseau malade , depuis que les ressources des anastomoses sont mieux connues, on abandonne avec raison tous ces procédés.

§ 5. — Acupuncture.

Ce procédé apparlleut à M. Velpeau. Ce cliirui-gien no croyait pas et ne voulait pas arriver à la guérison de l'anévrisme sans oblitération ; mais , convaincu de la facilité avec laquelle cette oblitération a lieu pour peu que le sang trouve un obstacle à son cours ,11 a enfoncé des épingles dans les artères , soit après les avoir mises à nu , soit sans plaie préalable. Toutes les fois que le corps étranger est resté en place quatre jours, un caillot s'est formé sur le point piqué, et l'artère a été oblitérée. M. Velpeau a fait ces expériences sur des chiens ; elles l'ont porté à établir les règles que voici : A une artère de la grosseur d'une plume à écrire , une épingle suffit ; il en faut deux ou trois à un vaisseau qui serait le double plus fort; aux gros troncs, quatre ou cinq seraient nécessaires. Pour être plus sûr de leur effet , on devrait les placer en zigzag, à ii ou 6 lignes de distance. Les expériences de M. Amussat tendraient à prouver l'insuffisance des épingles , et leur passage dans le vaisseau quand on expérimente sur de grosses artères comme celles des chevaux. Non seulement l'acupuncture serait insutfisante pour certains chirurgiens, mais elle pourrait donner lieu à des hémorrhagies et à des anévi'ismes. Le fait de Guthrie que j'ai déjà cite est de nature à inspirer ces craintes ; la piqûre d'une artère par le lenaculum fut suivie de cet accident , et si l'on en croit M. Amussat, un anévrismeeut lieu à la suite d'une expérience faite pour connaître la valeur de ce moyen.

§ 6. — Ètectro-puncture.

Voici ce que je disais de ce moyen dans ma dernière édition : « La facilité avec laquelle un courant électrique détermine la circulation du sang a fait naître l'idée à M. Pravaz d'imirle galvanisme à l'acupuncture. Mais ici l'expérience n'a pas été faite (p. 650, t. I"). » J'appe-lais donc l'expérience sur ce moyen et je ne le proscrivais pas. Aussi ai-je été étonné de trouver dans la Cliniciue de M. Pétrequm ces mots : ccll m'a fallu la relever (l'idée de l'électro-puncture) de la proscription qui pesait sur elle avant mes propres expériences. » Puis M. Pétrequin donne la liste des proscripteurs, dont je fais partie. Je le répète, j'ai appelé l'expérience sur ce moyen, je ne l'ai pas proscrit : i'aioute aujourd'hui qu'il est heureux qu'un chirurgien pose comme M Pétrequin, avec son ardeur d'investigation, ait repondu à mon appel. Avant lui l'idée était confuse, l'expérience muette, 1 observation nulle. Maintenant, grftce à M. Pétrequin, ces éléments scientifiques existent assez pour que la pratique cherche à tirer un véritable parti de l'électro-puncture.

M. Malgaigue, dans la nouvelle édition de son Mmwl opératoire ,

ÉLECTRO-PUNCTURE. 657

expose et juge ainsi rélectro-puncture applifiuée au Irailement des anévrismes :

« L'électi-o-punctui-c a pour but, comme l'application des réfrigérants, de coaguler le sang dans la tumeur. Mais pour que le caillot ne soit pas entraîné à mesure qu'il se formera, il importe d'établir une compression préalable sur l'artère au-dessus de l'anévrisme ; les très petites artères peuvent se passer de cette compression, qui est indispensable pour les autres.

» Le malade couché ou assis fixément dans un fauteuil, on enfonce dans la tumeur anévrismale une aiguille fine en vicier , puis une seconde qui doit croiser à angle droit la première, et se trouver en contact avec elle, et l'on fait communiquer les têtes des aiguilles avec les pôles d'une pile de force moyenne que l'on augmente au besoin. On peut faire agir la pile durant dix, vingt, et jusqu'à vingt-cinq minutes, selon la tolérance du malade, et varier durant ce temps la direction des courants.

» Enfin, pour peu que la tumeur soit volumineuse, il faut multiplier les aiguilles et les courants pour former des noyaux de caillots en divers points et hâter ainsi sa coagulation générale. On applique ensuite de la glace sur la tumeur et l'on continue au-dessus la compression autant que possible.

» Cette méthode a réussi dans quelques cas d'anévrismes peu considérables, notamment dans des anévrismes suite d'une saignée malheureuse. Pour ceux d'un certain volume, elle a généralement échoué. Elle détermine d'assez vives douleurs pour que certains sujets n'aient pas voulu s'y soumettre jusqu'au bout, et elle expose à un danger sérieux la cautérisation des parties molles traversées par les aiguilles, cautérisation qui, à la chute des escarres, fait communiquer le sac avec l'extérieur. Aussi après avoir un moment attiré l'attention, cette méthode tend-elle déjà à tomber en désuétude (1). »

M. Pétrequin, qui ne consent pas à laisser tomber en désuétude un pareil moyen ; M. Pétrequin, qui s'était efforcé de faire valoir les avantages de cette méthode dans des articles publiés dans la Gazette médicale en 1866, est revenu en 1850 avec de nouveaux faits, de nouveaux arguments, de nouvelles explications (2).

Parmi les faits érmmérés dans la brochure du chirurgien de Lyon, il est vrai que la plupart sont relatifs à de petits anévrismes ; mais il est aussi question d'un anévrismc poplité. Pour les explications des phénomènes de l'électro-puncture telle qu'elle est conçue et aj^pliquée par M. Pétrequin, je laisserai parler l'auteur :

(1) Mnigaigne, Manuel de méd. opératoire) IS-iD, p. 190.

(2) Voyez Clini(jne chirurgicale de l' IIôlel-Dieu de Lyon. Paris, 1880, p. (51 et suiv. Voyez aussi les journaux de médecine de février ISSO.

658 UÉMOSTATIOUES.

Après avoir rappelé les conditions scientifiques de la méthode de la galvano-puncture appliquée au traitement des anévrismes, et signalé les progrès qu'elle a faits depuis son origine, M. Pétrequin-expose en ces termes l'iiistoire des phénomènes auxquels cette opération donne lieu : « L'agent qu'on met en jeu dans cette opération a besoin d'être étudié d'une façon toute particulière ; car l'électricité, qui est im corps simple pour les physiciens, n'a plus, aux yeux du médecin, une action simple sur le corps vivant ; ses effets, au contraire, sont très complexes. L'observation rigoureuse du phénomèné m'a conduit à une distinction capitale en pathologie, qui a été la base de la méthode nouvelle dont il s'agit. La pile exerce trois actions distinctes :

» 1 ' Une action électrique qui ébranle le système nerveux cérébrorachidien, énerve le patient, et lui fait subir de douloureuses secousses électio-dynamiques ; 2" une action calurifique qn'i produit l'ustion des tissus vivants, cautérise tout ce qu'elle touche, et amènerait des escarres si elle portait avec force sur une certaine surface ; 3° enfin, une action décomposante qui réduit les corps hétérogènes, désagrège leurs molécules et sépare leurs éléments, qu'elle précipite sous des formes diverses. Il s'agissait de multiplier cette dernière force en même temps qu'on affaiblirait les deux premières. Or nous trouvons que l'action électrique de la pile augmente sous l'empire des multiplicateurs et par les chocs qu'entraîne la production des étincelles; qu'elle diminue, au contraire, quand on tait agir l'instrument sans multiplicateur, avec un com-ant continu, sans étincelles, et que le fluide est transmis par des conducteurs isolants.

» L'action calorifique se multiplie par l'étendue et la superficie des éléments, comme cela a lieu dans les piles en hélice, et se réduit à son minimum quand les disques voltaiques sont de petites dimensions, et qu'on les fait fonctionner avec des conducteui-s isolés sans interrompre le cours du-fluide.

« La force décomposante enfin n'augmente pas proportionnellement aux surfaces; elle est en raison^directe du nombre des éléments.

» L'application de ces données a la galvano-puncture a été féconde; la question se résumait ainsi : multiplier les éléments, leur donner peu de superhcie, faire agir le fluide par un courant non interrompu, le transmettre par des conducteurs isolants, telle est la formule scientifique. ' , ...

« Ces règles, une fois bien établies, ne permettent plus de confondre Vélectro-punctnre avec la galvam-punclwe. Ainsi l'électricité, qui ne possède que l'action électro-dynamique, sans efficacité dans l'espèce, était insu llisante pour satisfaire aux exigences du problème, et par conséquent la machine électrique et tous les appareils à multiphcaicins si heureusement employés en médecine contre les névroses et

sÉTON. ' 659 paralysies, se trouvaient. exclus de nos expériences, qui avaient pour objet de coaguler le sang. C'est à l'action décomposante de la pile qu'il lallait s'adresser. On comprend maintenant que la couche isolante dont nous venons de démontrer l'utilité dans nos épingles co]iductrices sert non seulement k empêcher les déperditions du fluide galvanique, mais encore à prévenir l'ustion et la gangrène des parties molles qu'il traverse. Nous leur avons ajouté des têtes en spirale, modification commune pour accrocher les lils des pôles et favoriser par leur fixation la continuité du courant voltaïque, condition importante pour la réussite complète.

» Manière de diriger les courants. — 11 faut changer leur direction sans changer leur nature; sans cela l'un des pôles viendrait dissoudre ce que l'autre aurait coagulé. 11 importe de faire agir le fluide dans divers sens, de manière à produire une multitude de concrétions ou filaments étendus comme la trame d'un filet au milieu de la masse sanguine, et conséquemment de façon à obtenir un certain nombre de caillots qui otfrent une charpente suffisante pour le coagulum général.

»Le sang, dansl'anévrisme, modifié par l'action galvanique, forme dans diverses directions des coagulums qui amènent bientôt la solidification de la masse tout entière, et généralement en douze à vingt minutes l'opération est accomplie. »

Des expériences, des applications ont déjà été faites à Paris, principalement par M. Debout, qui en a entretenu la Société de chirurgie, et M. Abeille, médecin du Val-de-Gràce (1). Ce dernier cite un cas de guérison d'un auévrisrae de l'artère sous-clavière. Cependant on peut tirer les conclusions suivantes du travail de M. Abeille : 1° les dangers, les accidents de l'électro-puncture équivalent, s'ils ne dépassent ceux de la ligature ; 2" l'électro-puncture est surtout beaucoup plus douloureuse; 3" quand la ligature peut être faite méthodiquement aux membres surtout, elle vaut mieux ; k" pour les anéyrismes du cou, du bassin, peut-être pourrait-on troTïvèr des cas où l'électro-puncture serait plus efficace, moins dangereuse que la ligature. On le voit, déjà on commence a distinguer, c'est-à-dire à devenir pratique. M. Pé- . trequin lui-même ne prétend pas détrôner complètement la ligature, puisque, dans son compte rendu, il cite bon nombre de cas où ce dernier moyen a été appliqué par lui.

§ 7 . — SéUm.

Le docteur Jameson , de Baltimore, a traversé la carotide d'un mouton avec uile aiguille à suture qui portait une lanière de peau de

(1) Voyez Bulletin de l'Académie de viédecine, séance du 31 juillet 1849 t. XIV, p. 972. — Abeille médicale, 13 août, même année.

660 IIIÎMOSTATIOUES.

daim ; il en a lait de nu'ime pour l'artère carotide d'un cliien. Il a déterminé une artérite limitée et oblitérante avec épaississenient des parois. MM. Worms et Amussat ont répété ces expériences. Le premier a obtenu les résultats de M. Jameson ; le dernier n'a produit cjuc quelques petits caillots, mais non l'oblitération. Cette différence s'explique par la différence de volume des vaisseaux sur lesquels on a opéré. Quand M. Amussat s'est placé dans les conditions des autres expérimentateurs, il a obtenu les mêmes résultats. Jusqu'à présent ces essais n'ont été que curieux.

Hémostatiques de la seconde série.

§ 1. — Compression.

La compression est un moyen hémostatique qui agit mécaniquement sur un point plus ou moins étendu d'une artère ou d'un anévrismo. La durée de la compression , ses divers modes en ont fait établir plusieurs espèces. Ainsi il y a: 1" la compression provisoire, celle qu'on exerce pour suspendre la circulation dans une partie qui va devenir le théâtre d'une opération ; 2° la compression immanente ou définitive , celle qu'on emploie pour arrêter définitivement le sang dans une artère ou une tumeur sanguine. J'ai déjà parlé delà première dans les Prolégomènes, quand j'ai posé les règles générales des opérations ; ici il va être question de la compression peimanente, définitive.

CO.MPRESSION PERMANENTE.

Elle peut être immédiate ou médiate.

A. Immédiate. — C'est celle. qui s'exerce immédiatement sur l'artère ou dans l'artère, sur la tumeur sanguine ou dans la tumeur sanguine. Ainsi , quand Antoine Dubois découvrait l'artère pour la soumettre à un compresseur qui agissait immédiatement sur elle, il ne l'ouvrait pas. Guatani, au contraire, ouvrit un anévrisme inguinal pour agir immédiatement sur l'artère malade. J'ai parlé de ce procédé quand il a été question de Vincision avec tamponnement. Theden , qui redoutait beaucoup la ligature, avait fini par la remplacer, dans tous les cas, même après l'amputation des membres , par un tamponnement sur l'ouverture de l'artère avec des l)oulcttes de charpie ou de l'agaric. Il est évident que la compression immédiate ne doit jamais être faite avec préméditation. Ainsi le procédé qu'on rapporte à A. Dubois, et - <iui consistait à comprimer l'artère à nu pour la lâcher (juand son oblitéralion était supposée; ce i)i'océdé devait être banni et l'a été par la pratique, car il avail plus d'inconvénients (ju'uni.- ligature bien

COMPIIESSION. (36!

taile et éUiit loin d'en avoii' les avantages. La compression dans l'artère ou sur son ouverture doit être conservée et appliquée seulement quand, par accident, une artère, un anévrisme, ont été ouverts, et qu'une compression du côté du cœur ou des ligatures méthodiques n'ont pu être laites. Cette compression agit perpendiculairement à l'axe du vaisseau , comme celle de Guatani, ou sur la lumière du vaisseau , comme le faisait Tlieden , ou en introduisant dans sa cavité une espèce de fosset en diachylon pour boucher la lumière du vaisseau complètement divisé. On est quelquefois obligé d'agir ainsi dans certains cas de section d'artères à parois incompressibles comme celles des os.

B. Médiate. — Cette compression se fait sans découvrir ni l'artère ni la tumeur, et par des procédés et instruments divers.

La compression peut alors être exercée : 1° sur la tumeur, placée sur l'artère; 2" au-dessus; 'à° au-dessous; U° sur tous les points qui sont accessibles aux moyens compresseurs.

Pour la compression exercée sur la tumeur, le procédé qui a eu le plus de vogue et le plus simple , c'est celui de Guatani , qui couvrait l'anévrisme de charpie; au-dessus étaient des compresses longues et épaisses disposées en X ; une autre compresse ayant la même forme était appliquée dans la direction de l'artère entre le cœur et l'anévrisme. Guatani fixait le tout par uti bandage roulé, médiocrement seiTé, partant de la partie inférieure de la tumeur et allant se terminer à la racine du membre. Cette compression , renouvelée tous les vingt jours environ , aidée des réfrigérants , a eu des succès incontestables quand elle a été appliquée avec prudence et sur des anévrismes anciens, traumatiques ou non. M. Gaffe rapporte un succès d'une compression faite par Sanson pour une blessure de l'humérale , à la suite d'une saignée. M. Cafie a vu le malade huit mois après, et il n'a rien aperçu qui pût faire craindre la formation d'un anévrisme faux consécutif (1). L'abbé Bourdelot eut un anévrisme après une saignée ; il le guérit en le comprimant pendant un an avec un bandage composé d'une pelote comme celle des brayers, et de deux lanières qui passaient derrière le coude pour revenir sur le pli du bras et se fixer sur la plaque de la pelote.

Dans les cas d'anévrismes faux primitifs, il faut craindre, en insistant trop sur ce moyen , de hâter la gangrène ; il vaut mieux s'éloigner de la plaie et augmenter la compression à mesure qu'on avance vers le cœur. Thcdcn a tlonné d'excellents conseils et fourni de bons exemples sur ce sujet: c'est selon moi le premier auteur ([ui ait bien enseigné la compression régulière et complète de tout un membre.

(1) Gazelle des hôpilaux, t. IX, n» 13.

662 HBMOSTATIOOES.

Ainsi, pour lesaccicleiits de la saiRiiéo du bras, douleurs, plilegmasies, liémorrliagie, il comprimait: 1' les doigts: 2" la main; 3" l'avantbras; 4° le bras, et cela très régulièrement. Les modernes qui appliquent les bandages compressifs doivent beaucoup au chirurgien du roi de Prusse (1). Une plaque de carton ou de plomb enveloppée de linge , bien appliquée sur le trajet de l'artère et tixée solidement par une bande méthodiquement serrée, voilà le moyen le plus convenable: c'est encore le procédé de Theden. Il pratiquait donc la compression immédiate et médiate. Mais avec plus de raison cette dernière, qui, en effet, peut faire éviter de découvrir l'artère pour en faire la ligature. Mais quand Theden redoute la ligature après une amputation oul'ablation d'un sein, au point de préférer le tamponnement, la compression immédiate, il s'éloigne des principes d'une saine chirurgie. On pourrait, quand on est gûrde n'agir que sur un point limité du membre , imbiber le carton et les bandes avec de l'amidon et construire l'appareil de Seutin pour les fractures, tel qu'il a été modifié par m: Velpeau. Gengha proposait aussi de comprimer tout le membre, et faisait pour cela un bandage imbibé d'une infinité de drogues, qui avaient pour but de former une espèce de mastic qui devait encaisser le membre malade. On voit que quand on a comprimé sur la tumeur, on a aussi agi entre elle et le cœur, et même sur toute l'artère. Je ne dirai rien sur la compression au-dessous de la tumeur, c'est-à-dire entre la lésion et les capillaires; les considérations que j'aurais à présenter seront mieux placées dans l'examen que je ferai de la méthode deBrasdor. Comme on le pense bien, ce procédé de compression, proposé d'abord par Verner, chirurgien militaire, ne doit être appliqué que dans les cas où il y a impossibilité de comprimer audessus et sur la lésion même. D'ailleurs la plupart des préceptes que je vais d'abord poser se rapportent à la compression au-dessus et audessous de la tumeur, à la compression temporaire comme à la compression permanente.

Voici des règles qui sont applicables à la compression médiate : 1 " Elle devra porter sur deux points opposés du membre : ainsi, autant que possible, les veines, les principaux lymphatiques, les collatérales resteront libres, excepté qu'on suive la méthode de Theden qui comprime tout, mais un peu plus l'artère blessée ou l'anévrisme ; 2° un point d'appui solide doit exister derrière ou sous l'artère; 3° la compression doit agir sur une surface un peu étendue pour prévenir l'inflammation, les excoriations et la gangrène; h" elle devra être graduée; d fautdonc l'essayer, tâter pour ainsi dire la sensibilité du malade avant de la rendre permanente; une fois qu'elle est supportée , on doit la

(1) Proçjrès ultérieurs de la chirurgie, p. 9 et suiv.

COMI'UESSIUN. 663

maintenir très longtemps; 5" laisser entre le cœur et le point comprimé le plus de collatérales possible.

On ne saurait trop donner de détails sur la compression, les élèves ne sauraient trop méditer ces préceptes et ceux qui vont suivre; car, appelés à comprimer une artère pendant une amputation , ou toute autre opération dans laquelle des vaisseaux importants seront divisés, s'ils ne le font convenablement, ils peuvent compromettre la vie de l'opéré et la réputation de l'opérateur. Quel est le chirurgien qui , dans le commencement de sa pratique , n'a pas eu à se repentir d'avoir mal choisi l'aide à qui il a confié la compression ?

Le doigt est le meilleur et le premier instrument de compression ; c'est aussi le plus naturel , car il est instinctivement porté dans le fond d'une plaie sur la lumière du vaisseau; le vulgaire connaît cette pratique comme le chirurgien. Mais celui-ci, en présence d'un pareil accident, ne se contentera pas de boucher l'ouverture du vaisseau; avec les doigts de la main libre , il comprimera celui-ci sur son trajet entre le cœur et la plaie. Pour exercer cette compression avec les doigts , il y a des règles à suivre ; les voici :

1" Diriger les efforts perpendiculairement au plan osseux sur lequel le vaisseau appuie. Si c'est avec le pouce qu'on comprime , il croisera la direction du vaisseau; si ce sont les autres doigts , on les réunit sur une même ligne selon la direction de l'artère , comme on le voit sur la figure , qui représente la compression par les quatre doigts qui suivent le pouce; ils compriment l'artère brachiale pendant qu'elle longe le bord interne du biceps (fig. 130 ). Les bouts des doigts ne se dépassant paSj la compression sera également exercée sur tous les

Fig. 130.

jjoints: le pouce prend alors un point d'appui plus ou moins loin sur une saillie osseuse, s'il en existe une voisine. Ceux qui n'ont pas l'expérience de la compression la font trop forte ; de là fatigue, moins de sûreté, et, si l'opération est longue, impossibilité de comprimer jus(ju'à la fin. Qu'on se rappelle bien qu'il ne faut pas un effort consi-

QQk HÉMOSTATIQUES.

dcrable pour lullcr contre la dilatation artérielle. Commencez par trouver le vaisseau , pressez-lo d'abord légèrement ; vous verrez ùctjh , si vous explorez les branches qui en émanent, ([ue la circulation est considérablement affaiblie ; pressez un peu plus, l'artère est aplatie et les pulsations cessent dans l'artère que vous exploriez. Celte exi)érience est facile à répéter sur le membre supérieur ; on comprime la brachiale et l'on explore la radiale.

2' Si les doigts sont fatigués, on applique au-dessus un de ceux de la main restée libre. On voit sur la figure 131 l'artère crurale comprimée avec le pouce d'une main , sur lequel le pouce de l'autre main est appliqué. On peut même emprunter les doigts d'une autre personne, qui comprimera sur ceux du premier aide. Mais il vaut mieux que le second s'empare tout à fait de la compression , en agissant d'abord audessus du point comprimé par le premier, si la chose est possible.

Fig. 131.

Les mouvements du malade peuvent déplacer les doigts ; il est des aides qui redoublent d'efforts et se fatiguent en pure perte. 11 vaut mieux alors aller de nouveau h la recherche du vaisseau qui vous a fui que de s'obstiner à comprimer sur les points où se trouvent les doigts. Le roulement de l'artère, cette espèce de mobdité que j'ai déjà signalée en faisant l'anatomie peut faire fuir le vaisseau sous le doigt, il faut en être prévenu. Quatre causes principales peuvent augmenter les difficultés de la compression , les mouvements du malade , les mouvements de l'artère, sa profondeur, l'engorgement dos tissus qui la séparent de la peau. ^ ,

3" 11 convient que l'aide soit placé de manière a ne pas gêner 1 operateur et à suivre les divers temps de l'opération. 11 faut qu'il so.t assez sûr de lui-même pour suspendre ou reprendre la compression , selon qu'on veut ou non faire jaillir les artères qui ne sont pas assez apparentes pour cire aperçues quand elles ne donnent pas.

La compression avec les doigts est, avec raison, généralement

coMPniîssiON. 665

adoptée; mais elle inspire quelquefois trop de confuince , cai' elle n'est pas toujours aussi facile et aussi intelligente qu'on veut bien le dire et qu'ou pourrait le désirer. Bien faite, elle doit être placée en première ligne; mais les aides habiles sont rares, surtout dans les petites villes et loin des grands hôpitaux. 11 faut donc ne pas négliger les autres moyens ; d'ailleurs il est des cas où la compression doit être longtemps continuée, et la fatigue rendrait alors bientôt infructueuse celle faite avec les doigts.

Dans les Prolégomènes, quand il a été question de la suspension provisoire du sang, avant les grandes opérations, j'ai fait connaître, j'ai représenté les principaux instruments de compression : ainsi le garrot, le compresseur de Dupuytren et le tourniquet de J.-L. Petit. Comme ce dernier compresseur est le plus important, je le représente ici de nouveau seul (fig. 132), puis appliqué dans le 432. creux du jarret (iig. 133), lequel est rempli par la

face antérieure et inférieure de la cuisse. Il est de toute nécessité que l'élève se reporte au chapitre où je traite de la suspension du cours du sanij, page ^i7, où le compresseur de Petit est décrit.

Pour apprécier le degré de possibilité et d'efficacité de toute compression, on se représentera les parties qui sont entre l'agent qui doit comprimer et l'organe ou la tumeur à comprimer ; il faut savoir encore quelles sont les parties qui sont entre l'artère ou la tumeur et le point d'appui : ainsi, si une artère était sous la peau et sur un os, connue la maxillaire externe, le problème serait très simple, la compression toujours très rationnelle et le plus souvent efficace; mais au cou, mais au jarret, mais à la jambe, les rapports sont bien d i fié ren ts : aussi, dans ces régions, la durée de la compression, son énergie, son efficacité surtout , sont très problématiques. Ces considérations seront

surtout à retenir quand on voudra comparer la compression à la ligature.

Il est bon maintenant de passer en revue les principaux points du corps sur lesquels lu compression peut être faite avec avantage.

L'artère carotide primitive repose sur un plan osseux formé par la région cervicale du racliis ; à sa partie supérieure, on la sent assez facilement sous la peau ; on peut donc la comprimer avec les doigts ; mais le voisinage du larynx rend cette opération difficile et gênante, et les nerfs qui sont sous le vaisseau ne permettent pas qu'on la continue très longtemps. Vartère maxillaire externe, comme je l'ai déjà dit, est très facile à comprimer au moment où elle passe sur la mâchoire et devant le masséter ; un seul doigt suffit, h' artère temporale peut être comprimée au-devant de l'oreille, à deux lignes de la base du tragus. C'est à tort qu'on a dit que pour les blessures des autres artères du crâne il serait plus rationnel de comprimer sur la plaie même. Il vaut mieux examiner avec soin d'où vient le sang; on reconnaît l'artère divisée, et en comprimant sur son trajet, on réussira mieux qu'en agissant sur la plaie. L'artère sous-cluoière est difficile à comprimer. L'espace omo-claviculaire varie singulièrement; selon le plus ou moins de courbure de la clavicule, l'artère se trouve à des profondeurs différentes; le pouce, en supposant qu'il puisse aller si profondément, serait bientôt fatigué. C'est ici- que la pelote surmontée d'un manche est applicable : quel que soit le mode de compression, il est peu sûr. Artère axillaire. Peut-on se fier au mode de compression de Dalh, qui voulait agir sur ce vaisseau au-dessous de la clavicule, en prenant pour point d'appui la seconde et la troisième côte? Avec les doigts, il est impossible de comprimer efficacement sur la forte couche musculaire qui la sépare du vaisseau, et le tourniquet inventé pour cela agit plus violemment, mais non plus sûrement. Dans l'aisselle, c'est différent ; la tête de l'humérus sert de point d'appui ; la compression par les doigts ou la pelote sera appliquée sur le point qui sépare le tiers antérieur du tiers moyen de l'aisselle. L'artère brachiale peut être comprimée tout le long du bras dont elle parcourt la face interne; mais cette compression est douloureuse, car elle porte aussi sur de gros troncs nerveux, et elle ne peut être longtemps continuée. C'est sous le bord correspondant du biceps qu'on la rencontre, les nerfs considérables qui l'accompagnent aident à la trouver : mais il rendent aussi la compression douloureuse : cependant on peut ici plus facilement l'isoler des nerfs que dans l'aisselle. Au tiers inférieur, on a les nerfs cubital et radial de moins ; mais U; médian n'a pas abandonne levais-, seau, ce (|ui fait (pie ce lieu d'éle(^tion n'est pas sans inconvénient. Artère radiale. Sur le point où l'on explore le pouls; là la compression est très facile. Artère cubitale. En dehors du tendon du cubital anté-