II. — Procédés de MM. Velpeau, Friecke et Thierky

Les procédés de M. Velpeau et de M. Friecke ont beaucoup d'analogie. Saisir l'artère avec une pince ordinaire, la faire saillir de cinq à six lignes, remettre à la main gauche cette première pince, dégager le vàlèseau avec une autre pince tenue de la main droite, appuyer sur l'orighie du vaisseau avec l'index et le pouce de la main restée libre, enfiÉl faire exécuter les tours à la pincé pour déterminer la torsion : voila unevariante plus simple, mais moins sûre.

]Vl. Thierry (1) prend une seule pince ou le valet à patin, et fait cinq ou six tours. Quand il tord les artères sans division préalable ou dans la continuité, il se sert de l'aiguille de Descliamps, la passé sous l'artère, agit comme avec un tourniquet et proportionne les tours au calibre de l'artère.

J'ajourne mes réflexions sur la torsion pour quand il s'agu-a de coïnparer entre eux les moyens hémostatiques.

§ 7. — Ligature.

La ligature étant le meilleur et le plus sûr de tous les hémostatiques, il y a un vrai intérêt et utilité à connaître les points les plus importants de son histoire.

(1) De la torsion des artères, Paris, 1829; iu-8, lig.

Tout ce qu'on peut dire et tout ce qu'on peut exécuter en fait de ligature se résume en deux métliodes : 1° la ligalure directe, celle qui va I porter le lil la où est le mal, là où s'opère riiémorrhagie ; 2" la ligature indirecte, celle, au contraire, qui s'éloigne du mal. Si l'on voulait adopter les dénominations que je propose ici, on ferait disparaître i celles de ynéthode ancienne et de méthode nouvelle, qui n'ont aucune signification scienlilique, et qui pourraient devenir au moins smgulières , si un jour on venait a prouver coinp.élenjent que la méthode qu'on appelle nouvelle est précisément la plus ancienne. En elïét, on trouve dans Aétius (lib. IV, serm. 3, cap. 10], que pour traiter l'anévrisrae, il faut d'abord découvrir l'artère au-dessus du mal, jeter sur elle des ligatures et couper entre les deux. lils. A la vérité, U est dit d'en faire autant à l'anévrisme; mais ce dernier temps n'empécliepas quek[ues chirurgiens de considérer cette pratique comme un commencement de la méthode dite nouvelle, dont l'origine aurait ainsi précédé la méthode dite ancienne ! Paul d'Egine est réellement le premier à décrire une manœuvre qui se rapporte à cette dernière méthode que j'appelle directe. On travei-serait la base de la tumeur anevrismale (peau et tout) avec un aiguille armée d'un double hl, connue quand on veut faire tomber une tumeur en mortilication ; un hl est ramené au-dessus, un autre au-dessous de la tumeur, où ils sont liés (1). Guillemeau vida la tumeur et lia le bout supérieur. Keylère lia le bout supérieur et comprima l'autre (2). Enhn Molinelliet Guatani lièrent les ideux bouts et établirent réellement la méthode directe a peu près connne je la décrirai bientôt.

11 est des modernes, Lisfranc est de ce nombre, qui premient le pouat de départ de la méthode indirecte dans Paré et Guillemeau. Le passage de Paré est obscur (3); mais ce qui commence à être clair, ce sont les paroles de Guillemeau (p. 66) : « Si en quelque autre partie extérieure il se présente au chirurgien un pareil anévrisme, il peut sûrement découvrir le corpsde l'artère vers sa racine et partie supérieure, et le lier de même façon sans autre cérémonie. » Je dois faire remarquer que Guillemeau s'exprune ainsi après avoir conseille d'ouvrir la tumeur {k). Anel vint, et en 1710, en présence de Lancisi, lia l'artère brachiale an pli du bras, immédiatement au-dessus de la tmneur, .sans toucher a celle-ci : le succès fut complet (5]. Âu mois dé (juin 1785, Desaultiia l'artère crurale au-dessus de la inmexxv, derrière

(1) Paul d'Ëgine, liv. VI , p. 271 el suiv.).

(2) Lettre à Cotuyno. Pelletan, Clin, chir., t. J, (3J OEuvres complètes, nouvelle édition, Paris, 1840, l. 1, p. 440

(8j Anel, Observation sur la fistule lacrymale, 1714.

ta cuisse : c'élail la ligalurc de l'artc-rc poplitéc pour un aiiévrisme de la région de ce nom ; il n'ouvrit pas l'anévrisme (1). Enfin, dans la même année, .1. Hunter lia, pour un anévrisme poplité aussi, l'artère de la cuisse, non dans la région poplitée, niais bien à la région antérieure de la cuisse, s'cloignant ainsi le plus possible de la tumeur anévrismale. Alors seulement la méthode indirecte fut définitivement établie. Je vais décrire les deux principales méthodes, directe ei indirecte.

Méthode directe.

C'est elle, comme je l'ai déjà dit, qui opère sur le lieu même où se produit l'hémorrhagie, celle aussi qui agit sur la tumeur anévrismale elle-même. Je vais la faire connaître dans ces deux applications.

A. Premier trocédÉ. — laganire «lirecte des artères coiii|iri.«f s tlaiifs «ne plaie. — Le vaisseau lésé n'est pas toujours apparent- il faut aller le chercher; pour cela, on fouille dans les tissus avec une pince ou le lénaculum, et à la place qui est indiquée par l'anatomie. Si l'artère a donné pendant une opération, cette place vous est connue ; si un aide l'a comprimée avec le doigt, il n'a' qu'cà le lever. On peut suspendre , pour un instant, la compression préalablement établie sur le principal vaisseau entre la plaie et le cœur pendant une amputation : on voit d'abord un mouvement, puis il se forme un petit mamelon d'un rouge rutilant, enfin le jet s'élance en arcade. Dans une plaie ordinaire Fig. 136. on aperçoit les deux bouts mus par un mouvement qui les soulève ; à chaque diastole, ils semblent se rapprocher l'un de l'autre ; la systole les éloigne. On saisit l'artère avec des pinces, et de manière à aplatir les parois entre les mors. Desault voulait qu'on introduisît un mors dans l'artère pour la saisir, de manière qu'un mors agît sur la membrane interne et l'autre sur l'externe. Ce procédé n'est applicable qu'aux grandes artères ; il est plus difficile et moins sûr que le premier.

Il vaudrait mieux traverser le vaisseau avec un ténaculum ([uc je représente ici de grandeur réelle, moins une partie du manche (fig. 136). Cet instrument est d'ailleurs préférable pour la ligature des petites artères qu'on ne pcuit complètement isoler; on s'en sert beaucoup en Angleterre et pas assez en France. Le vaisseau une fois saisi, on le tire un peu au dehors; un aide passe un fil sous les pinces ou le ténaculum, l'entoure et fait

(t) OEuvrn chhw.jlcdhs I. H, 1'. 5f»8.

I un nœud; avant de le serrer, il le pousse sur l'artère aussi près que I possible de la surface traumatique. Les extrémités du fd sont assuj jetties dans la paume de chaque main par les trois derniers doigts et I par les pouces appliqués sur le bord radial des indicateurs ; ces deux ( doigts étendus sur le til dirigent de plus en plus le nœud sur l'artère i et se regardent par leur face dorsale : c'est en pressant avec la pulpe ( des indicateurs sur le fil qu'on serre le nœud en écartant les deux 1 bouts. Une fois le premier nœud fait, on lâche les chefs du fil pour 1 les reprendre de nouveau et ajouter un second nœud, en agissant I' comme pour le premier. Les deux nœuds achevés , l'artère est abant donnée par l'instrument qui l'avait saisie, et on lève la compression [ pour s'assurer que la ligature a été convenablement faite. On se sert ï surtout du ténaculum quand l'artère est d'un petit calibre, quand I il n'est guère possible de l'isoler complètement des tissus ambiants; » aloi's cet instrument saisit ces tissus avec l'artère et on lie le tout. 1 Ici encore une seiTe-fine peut tenir lieu de ténaculum et de ligature.

Maintenant examinons les ligatures employées surtout pour le I traitement des anévrismes.

B. Deuxième procédé. — lii^ature directe des artères rpoiir le traitement «les aiiévrisiiies. — C'est ce procédé 1 que les classiques appellent méthode ancienne. Voici ce que doit

• contenir l'appareil nécessaire à son exécution : un bistouri droit, un ""Convexe, un boulonné, une algalie de femme, stylets boutonnés, s spatule, aiguilles de différentes formes, ligatures, tourniquet ou t garrot , agaric , charpie, compresses, bandes, éponges , ciseaux , etc.

Avant tout, la compression sera faite entre le cœur et la tumeur, ': et l'on s'assurera si le cours du sang est suspendu. Il faut parfaitement

connaître le trajet de l'artère ; car, quelle que soit la forme de la < tumeur, c'est selon la direction normale du vaisseau que l'incision > devra être pratiquée. Du premier coup, la peau et les tissus qui la » séparent encore de la tumeur sont divisés; le second atteint les parois \ de la tumeur elle-même. Il se présente des caillots , du sang pur , i même en abondance, et cela quelle que soit la précision avec laquelle K on comprime ; on absterge le tout , et l'on va à la recherche de l'ou- : verturedu vaisseau. Si l'on éprouve des difficultés, on suspend la

compression, et bientôt l'arrivée du sang lève les doutes. On introduit ' par cette ouverture un stylet , une sonde de femme ou une sonde can- ' *nelée ; on dirige ce conducteur du côté du bout supérieur qu'on sou-

• lève, on s'assure que c'est bien lui; on l'isole des veines et des nerfs; > on passe une ligature comme pour embrasser l'artère et l'instrument

qu elle contient. Celui-ci est retiré avant de serrer le nœud; on procède de même pour le bout inférieur. Après ces deux ligatures, on en plaçaitd'autrcscju'on ne serrait pas : c'étaient les ligatures iXnttentp,

67l!v IIKMOSTATIQUES.

yonéralcmenl cl iros juslcmoiit proscrites. C'est avec lu même justice fliic bifinlôl après on abandonna cette méthode pour le traitement des anévrisraes spontanés.