MÉTHODE INDIRECTE

C'est celle qui est appelée nouvelle méthode. Les noms de Paré, de Guillemeau, d'Anel, de Desault, de Hanter, se rattachent à cette méthode; car tous ces auteurs ont concouru à la produire, comme je l'ai prouvé en commençant. Elle repose sur ces principes : 1" lier assez lom de la lésion artérielle pour éviter d'appliquer la ligature sur un vaisseau malade; 2" inciser sur un point où le vaisseau est facile à découvrir, à isoler et à lier. Comme on le voit, ces principes se trouvent surtout renfermés dans la formule et la pratique de Hunter, qui, pour un anévrisme du jarret, jeta la ligature, non pas dans la même région du mal, mais dans une autre région : ainsi Anel:; pour un anévrisme du pli du bras, lia immédiatement au-dessus de ranévrisme , mais dans la région qu'il occupait; Desault, pour un anévrisme dé l'artère poplitéo , n'abandonna pas cette région et lia à la partie supérieure du jarret, tandis que Hunter, pour un même anévrisme du jarret, lia à la partie antérieure de la cuisse. Ainsi, â la rigueur, on peut dire que le type de la méthode mdirecte est celle qu'a proposée et exécutée J. Hunter. Cette méthode d'ailleurs a deux procédés : on lie entre la tumeur et le cœur, c'est celui qui est

généralement adopté ; ou on lie entre là tumeur et le système capillaire, c'est le procédé de Brasdor , sur lequel je donnerai bientôt quelques détails. Pour ce dernier procédé comme pour celui qui est généralement adopté, les mêmes principes de médecine opératoire que je vais exposer doivent être suivis.

A. Ligature entre la tumeur et le coeur. — Manuel o|iéraloii-e. — L'appareil contiendra : des bistouris légèrement convexes sur le tranchant, un bistouri émoussé, des ciseaux, des sondes cannelées, des stylets aiguillés, un porte-ligature, comme celui que je i-eprésente ici armé d'un lil (lîg. 137) , dos lils ronds et fins, des éponges fines, de l'eau froide.

On devra d'abord établir un jmnt de départ et un point de ralliement (1). Les organes les plus saillants , les plus résistants, les plus

(1) Voyez au commcnccmenl de celle seclion ce que j'ai dit de.-* rapporls des hrlèros avec les or{;ancs actifs cl iiassifs de la locomolion.

Fig. 137.

) fixes seront préférés pour points de départ et de ralliement : ainsi les I os détermineront parfaitement la direction de l'incision, et pourront i aussi empêcher l'opérateur de s'égarer ; par exemple dans la ligature de la sous-clavière, la clavicule détermine un point de départ , et le tu- '. hercule de la côte constitue le point de ralliement. Les muscles peuvent : aussi jouer les deux rôles. 11 y a, pour chaque artère principale, un i muscle qu'on pourrait appeler son satellite et qui lui parait essentieli lement destiné : ainsi', le couturier est le muscle de l'artère crurale , le sterno-mastoïdien est le muscle de l'artère carotide, le biceps bra- 1 chial celui de l'artère huraéraie, le long supinateur celui de la radiale, i le cubital antérieur celui de la»cubitale , le masséter celui de la fa- I ciale, etc. La connaissance de ces muscles peut régler la direction, la longueur, la profondeur même d'une incision. D'autres muscles peuvent servir de point de ralliement : ainsi , pour revenir à l'exemple déjà cité, en l'absence du tubercule de la première côte, ou quand il est petit, on peut être conduit a la sous-clavière par le muscle scalène , antérieur. Les tendons, les aponévroses ont aussi leur injportance pour > diriger les recherches quand leurs rapports avec les artères sont bien connus. Le même nerf peut servir de point de dépjart et de point de ralliement : ainsi, pour la ligature de l'humérale, on se sert quelque- : fois du nerf médian, afin de diriger le commencement de l'incision et ] pour aller à la recherche de l'artère qui a avec lui des rapports si inî tunes. L'artère elle-même, quand elle est superficielle, peut faire les < deux offices; comme on le pense bien, les autres données sont alors ; sans importance. Ou ne doit, dans aucun cas, inciser sans explorer très minutieusement les pulsations du vaisseau; c'est surtout de toute nécessité quand on a lieu de supposer une anomalie ou un déplacement du vaisseau. Ou comprend qu'alors les rapports étant changés , des doimées fournies par les autres organes de la région , et qui étaient excellentes, doivent être fautives.

. Il y a quelquefois plusieurs points de départ ; ainsi, pour la ligature de la sous-clavière, on a la clavicule, le muscle sterno-mastoïdien et le trapèze ; ces organes circonscrivent un espace triangulaire, et constituent trois points de départ. 11 faut en choisir un : choisissez le bord externe du sterno-mastoïdien; éloignez-vous de lui en allant vers le trapèze à mesure que l'incision devient profonde; explorez tous les tissus que vous rencontrez, l'artère ne se fera pas atlendie. Si, au lieu de cela, vous partez du milieu de l'espace et que vous manquiez la ligne qui conduit directement à l'artère, vous ignorez si c'est à droite ou à gauche qu'elle se trouve, et vous vous fourvoyez. Toutes les artères qu'on lie pour des anévrismesse trouvent dans des espaces Lrian-' gulaires dont les principaux côtés sont formés par des nmscles ordinairement saillants, ou qu'on peut faire saillir, ou dont la direction

676 IIÉMOSTATlUUliS.

est facile à reconnaître. Quanti j'en serai aux ligatures en particulier, je prouverai ce que j'avance ici; je le démontrerai matériellement par (les figures. On verra combien cette donnée générale facilitera le jeune ])raticien dans les applications de la médecine opératoire au traitemc-nt des maladies des artères. En effet, il sera toujours possible de trouver un côté du triangle pom* en faire un point de départ qui le conduira à coup sûr cà l'artère.

Je le répète, les artères à lier étant toutes dans des espaces triangulaires, il vaut mieux prendre, pour point de départ, un côté de ce triangle que la ligne fictive qui passera plus ou moins près du centre. 11 est des circonstances où ces lignes réelles manquent, car les muscles ne font pas toujours une saillie suffisante : on donne alors au membre une position qui les fait ressortir. Quand il y a impossibilité de faire saillir les muscles indicateurs, on tire des lignes lictives qui ont pour point de départ réel des éminences osseuses. L'opérateur ne doit négliger aucun des moyens qui peuvent assurer le succès de l'opération ; mais, je le répète, fixez bien votre point de départ, et sachez quel sera celui de ralliement. Il sera toujours avantageux de prendre un point de départ qui vous mette dans un chemin où le premier objet important que vous rencontrerez soit précisément l'organe que vous cherchez.

Pour pratiquer une ligature, il y a des tissus à diviser, à écarter et à déchirer. On divise nécessairement la peau, presque toujours les plans fibreux; on écarte les muscles, rarement on les divise, et on déchire le tissu cellulaire. La division de la peau s'opère généralement selon la direction du vaisseau à lier. Quelquefois on croise obhquement cette direction pour être plus sûr de trouver un espace musculaire ; mais, de cette manière, la division de l'aponévrose n'est pas sur la même ligne que celle de la peau ; de là un inconvénient qui rend l'opération plus difficile et une gêne pour la libre sortie du pus, si la plaie suppure. Réunir l'extrémité des doigts sur une même ligne pour couper en râclant les ongles, c'est s'exposer à des méprises; c'est se priver d'un soin préliminaire très important toutes les fois qu'on commence une incision, celui de tendre la peau. On la tendra en plaçant le pouce et l'index sur les côtés de la ligne que doit parcourir l'instrument, et en cherchant toujours à écarter ces doigts. De cette manière, la peau forme un plan régulier; elle est plus nettement et plus facilement divisée. De l'autre manière, en plaçant les doigts réunis sur la direction de l'artère, on enfonce la peau et on la rapproche ainsi de l'artère; si celle-ci est superficielle et que la main de l'opérateur soit peu exercée, on devra concevoir des craintes. La division des aponévroses se fait ordinairement dans le sens de leurs fibres ; il est rare qu'on soit obligé de les couper dans un sens contraire. Quand on agrandit l'incision faite aux divers plans qu'on rencontre avant 'd'(Mre à l'artère.

LIGAÏUUK. 677

il vaut mieux diriger le tranchant vers l'extrémité du membre que \ ers sa racine. La gaîne de l'artère est incisée ou {léchiréc. Pour l'inciser, on la soulève avec une pince à disséquer, et, avec le bistouri, dont le tranchant est dirigé obliquement en haut, on entame la gamo devant les mors de la pince, qui ne lâche pas la portion qu'elle a saisie; on introduit la sonde cannelée dans la gaîne, de manière qu'elle éloigne de l'axe du vaisseau la lèvre qui correspond à cet instrument ; pendant ce temps , la pince porte dans un sens opposé l'autre lèvre de la plaie faite à la gaîne. On passe la swide sous l'artère, et son extrémité vient paraître sur le point même où se trouve l'extrémité de la pince. Ce procédé permet de diviser nettement l'enveloppe du vaisseau dans une très petite étendue et fait éviter de la diviser deux fois, ce qui arrive quand, après avoir déchiré cette gaîne sur un point, on pousse sans précaution la sonde cannelée sur le point opposé ; car là la gaîne est encore intacte, et il faut nécessairement la déchirer ; d'où des efforts qui, mal dirigés , peuvent donner lieu à la blessure d'un nerf ou d'une veine importante. Pour éviter ce dernier accident, on introduit la sonde cannelée sur le côté voisin de la veine, ■t on la fait sortir par le point opposé. Si la veine est peu importante, on suit la marche contraire. Sur le cadavre, une sonde cannelée en icier, un peu courbe, et ayant une pointe légèrement acérée , abrège singulièrement l'opération. On déchire ainsi très promptement la 4aîne ; on passe hardiment la sonde sous le vaisseau, et on ressort très vite par l'autre point. Mais une pareille manœuvre expose à transpercer l'artère et la veine, double accident qu'on peut toujours éviter luand on procède avec la sage lenteur qu'exige toute ligature d'ara-re pratiquée, sur le vivant, pour guérir un anévrisme. Les diverses aiguilles ou porte-ligatures construites sur le principe l'aiguille de Deschamps sont des instruments qu'on peut remplacer dans presque tous les cas par la sonde cannelée, cà laquelle on donne lu courbure nécessitée par la position et la profondeur du vaisseau ou !)ien par l'instrument que j'ai fait représenter (figure 137). Ou bien est un stylet aiguillé qui passe dans la cannelure de la sonde, et qvii iitraîne un fil ; il parcourt le chemin de la sonde, mais en sens con- Uan-e.Dans les cas où l'artère est profonde, on peut, avec l'instruuent que je viens de représenter, la soulever et passer le fil sous elle. Si l'on se sert de la sonde, on devra bien mettre en rapport la courbure 3t les diamètres du stylet avec la- courbure de la sonde et la largeur de ia gouttière. L'omission de ce détail pourra singulièrement vous embarrasser au moment de l'opération. Quelquefois des stylets même délies ont une tête trop forte pour être facilement logée dans la cannelure de la sonde; alors, au lieu d'une voie toute tracée, le stylet doit 5 en frayer une nouvelle, ce qui est un grand inconvénient.

On fera l)icn d'avoir plusieurs stylets et plusieurs sondes; car il pourrait vous arriver de passer un fil sous un nerf, et de ne reconnaître votre erreur que vers la fin de l'opération. Une seconde sond(! servira alors à procfkler au triage des cordons quand vous aurez été obligé de soulever tout le faisceau vasculaire et nerveux. On reconnaît •l'artère à ses battements , que l'on explore avant de la saisir ; on la comprime sur la sonde cannelée ou sur le fil non encore noué , et l'on explore en même temps l'anévrisme. Si les battements de cette tumeur cessent , plus de doute sur l'organe (pi'on a saisi. - J'ai déjà dit comment il faut nouer les fils; j'ai dit aussi que l'anse doit être bien perpendiculaire à l'axe du vaisseau ; plus ou moins d'obliquité exposerait à un relâchement du nœud.

Panisènient. — Le pansement qui doit être fait à la suite d'une ligature , d'après la méthode indirecte , doit être basé sur les principes développés quand il a été question des plaies simples. On réunira donc immédiatement ; un bout de fil sera coupé , l'autre sera ramené au dehors sur le point le plus voisin du nœud; des moyens unissants rapprocheront les lèvres de la plaie , et le tout sera maintenu par un bandage méthodique. Cette réunion immédiate a ici de grands avantages ; elle rapproche les chairs de l'artère , qui se trouve ainsi légèrement comprimée ; elle rend moins nombreuses les chances d'une inflammation vive : de là moins de crainte pour l'hémorrhagie consécutive ; elle abrège la guérison.

Après le pansement, le malade sera placé de manière que les muscles qui correspondent à la région opérée soient dans le relâchement. Le membre sera mollement appuyé sur 'un coussm. Les sachets aromatiques , les vessies chaudes , les sacs de cendre, de sable, de son , à la température de 30 degrés , tous ces moyens pourront être négligés , car ils n'auront aucune influence sur le retour de la. circulation , si les collatérales n'ont pas rétabli la circulation indirecte ; si , au contraire, il y a une trop grande réaction vers l'extrémité du membre , ces moyens pourront être nuisibles.

Pli<MiomiMie.«i et acciflents oliservés après les ligatures. — Voilà une artère principale d'un membre liée. Voyons d'abord ce qui s'est passé sur le point même où a porté la ligature. Ce que j'ai déjà dit sur la structure et sur les plaies des artères nous aidera ici. J'ai dit que les deux membranes les plus internes étaient cassantes, que l'externe résistait davantage. On voit ici, figure 138, une artère qui vient d'être liée avec un lien étroit. Ce hen, comme le montre la figure, a été coupé; on en a laissé la moitié en place et on a fait une coupe selon l'axe de l'artère qui montre l'intérieur du vaisseau. On voit que, devant le fil, reste seulement la membrane externe qui seule a résisté, les autres membranes ont été divisées par le fil et

Fig. 138.

Fig. 139,

se sont recoquillées vers la cavité du vaisseau. La ligure 139 reprcàento une artère qui a été liée sur le vivant. L'autopsie a été laite après la formation des caillots. On en voit un du côté du cœur qui se prolonge en pointe jusqu'à la première collatérale.

Le caillot du côté des capillaires est beaucoup plus court. On voit encore ici les deux membranes les plus internes recoquillées du côté de la cavité et qui forment chacune un cul-de-sac au-dessus et au-dessous de la ligature. Le fil a été enlevé avant la division de la membrane externe par ulcération . Examinons maintenant les phénomènes et les accidents qui sont la conséquence de ce changement dans la circulation du membre par le fait de la ligature artérielle : le phénomène le plus constant , c'est un changement de température du membre ; presque immédiatement après l'opération, elle s'abaisse; plus tard il n'est pas rare de voir la chaleur s'élever au-dessus de l'état naturel , et rester ainsi pendant la première semaine; quelquefois il n'y a pas augmentation de chaleur, il amve même qu'il y a un état contraire (1). L'élévation de la température est d'un bon présage ; c'est le contraire quand le froid continue pendant plusieurs jours, car la gangrène est à craindre.

D'autres phénomènes se rattachent aux pulsations de la tumeur et des artères. Le plus souvent elles cessent dans la tumeur après la ligature, quelquefois elles sont seulement plus faibles ; quand elles cessent, ou c'est sans retour, ou elles reviennent au bout de quelques jours pour disparaître encore; on doit l'espérer quand elles sont plus faibles qu'avant l'opération. Les anévrismes des artères carotide, poplitée, fémorale, offrent ordinairement ces phénomènes. On doit moins espérer une seconde disparition des pulsations , quand il s'agit d'anévrismes à la jambe et à l'avant-bras , à cause des nombreuses anostomoscs qui s'y trouvent. Quand les pulsations reparaissent dans la tumeur, c'est une preuve ou que l'artère n'a pas été bien liée , ou qu'il existe des collatérales qui ont porté du sang à la partie de la branche qui se trouve entre la ligature et la tumeur. Mais comme quelquefois ce n'est qu'un filet de sang qui y est versé, il n'empêche pas ordinairement la formation , le développement du caillot et le retrait du tronc artériel et de la tumeur. Comme c'est une loi physique qu'un liquide passe plus facilement là où il rencontre le moins d'ol)stacle, le sang se dirige du côté des collatérales. Ce qu'il faut pour guérir un ané-

(1) Forsler ; voyez Hodgsoii, Maladies des artères et des veinQs, t, I, p. 349.

vrisme, c'est d'abolir ou d'affaiblir la force circulatoire dans la tumeur. La tumeur est quelquefois entretenue aussi , parce que les collatérales qui sont entre elle et les capillaires ont trop tôt et trop abondamment rapporté le sang.

Les pulsations que présentent les artères se remarquent au-dessus ou au-dessous de la ligature ; les plus fréquentes et les plus fortes s'observent dans le premier sens; on doit craindre alors une hémorrhagie par le bout supérieur. L'exagération des pulsations du bout inférieur doit inspirer la même crainte pour ce côté. On doit redouter la gangrène, quand les pulsations ne se renouvellent pas dans les artères qui correspondent à l'extrémité du membre malade. Cependant il ne faut pas trop s'alarmer, car quelquefois le sang circule déjà dans ces vaisseaux , et cependant la diastole n'est pas encore sensible : le sang n'y serait même pas encore parvenu , que cela ne prouverait pas que des vaisseaux d'un ordre inférieur en fussent privés.

On a dit que la brusque suppression du cours du sang dans un gros vaisseau doit donner lieu à une espèce de reflux vers le reste du système circulatoire qui peut être exprimé par des symptômes de pléthore ou de ce que les anciens appelaient fièvre inflammatoire ; on ajoute que , dans ce cas , les antiphlogistiques devront être employés. Mais on ne réfléchit pas que le sang qui parcourait le tronc principal se jette dans les collatérales, et que, par conséquent, le membre qui a subi une ligature est toujours arrosé par la même quantité de sang , lequel est seulement distribué d'une autre manière.

Il survient quelquefois des phénomènes nerveux. Ils portent sur les centres , et donnent lieu à du délire , du coma , ou à des symptômes de fièvre ataxique; ou bien il y a souffrance des viscères abdominaux ; on observe alors des vomissements répétés, des selles involontaires. L'indication des antispasmodiques se présente ici. 11 paraît que le laudanum agit, en général, d'une manière efficace pour calmer ces derniers symptômes; il faut quelquefois élever la dose très haut. On doit d'autant plus redouter les accidents nerveux que l'artère a été moms

bien isolée. ^ a •

J'ai dit que la persistance du froid vers l'extrémité du membre doit faire craindre la gangrène. Une trop vive chaleur doit inspirer les mêmes craintes ; la mortification s'annonce quelquefois par des symptômes tout à fait inflammatoires , au point que M. Bégin a pu raisonnablement conseiller des applications de sangsues pour la prévenu-. Pour le reste du traitement de la gangrène , on suivra les principes posés a l article où il est question de cette maladie. Quand elle est bien l.mitée, si une fraction considérable du membre a été mortilîée , une amputation pourra devenir nécessaire ; mais qu'on se souvienne bien qu'd n y a rien de plus rare que les succès d'amputation dans de pareils cas.

LKiATlUlE. (iyi

L'iiémorrhagic a lieu par la plaie de l'opération, ou par la rupture de la tumeur. Si l'on avait suivi le procédé qui consiste à couper le vaisseau entre deux, ligatures voisines l'une de l'autre, on pourrait voir l'hémorrliagie se produire quelques heures après le pansement, si la ligature s'est relâchée. Dans le procédé ordinaire , l'hémorrhagie ne se manifeste ôrdinairement que du cinquième au trentième jour.

J'ai déjà parlé des pulsations qui feraient présumer que l'hémorrhagie aurait lieu par le bout supérieur ou inférieur; la levée de l'appareil confinne le diagnostic. Il convient alors de débrider la plaie vers le tronc, pour jeter, de ce côté, une nouvelle ligature ; quand on le peut, il faut lier les deux bouts. Mais on se rappellera que l'artère est alors dans un foyer d'inflammation, duquel on devra s'éloigner autant que possible. Desault fut obligé, pour des hémorrhagies consécutives, de lier plusieurs fois la crurale; il ne réussit à arrêter le sang qu'en comprimant l'artère entre deux petites lames de bois; les ligatures rompaient toujours le vaisseau.

La rupture de l'anévrisme est un cas embarrassant; on lie alors aussitôt que possible l'artère sur un autre point; et quand il y a impossibilité, on a recours au tamponnement : c'est ce que fit Dupuytren à la suite d'une ligature de l'iliaque externe qu'il avait pratiquée pour Il un anévrisme inguinal.

La tumeur se transforme quelquefois en un abcès dont l'ouverture m doit être confiée à la nature ; c'est une terminaison généralement heureuse. Mais celle qui est le plus à souhaiter, c'est la disparition gra- Jduelle de la tumeur par les forces absorbantes. Elle se rétracte, et de ■ jour en jour elle devient plus consistante ; elle demeure quelquefois un long temps à l'état d'un noyau profond qui, peu à peu, devient plus mobile : enfin sa disparition finit par être complète. Quelquefois toute la partie solide du sang contenu dans le sac est absorbée - reste ..la partie liquide, et on trouve, à l'autopsie, le sac transformé en un kyste séreux. Il n'est jamais aussi volumineux que le sac primitifmais sa cavité est, en partie, conservée : seulement, elle n'a plus aucune coramumcation avec l'artère, car celle-ci est oblitérée dans toute la région.

Comment se rétablit la circulation après la ligature des troncs principaux? J'ai déjà parlé de l'hypertrophie des artères collatérales : elles 'prennent,^ en effet, un développement quelquefois extraordinaire; ainsi il n'est pas très rare de voir une artériole presque capillaire «prendre le volume de l'artère radiale.

Les anastomoses des artères de deux fractions d'un membre sont connues depuis très longtemps; celles du tronc l'ont été par Galien ■puisqu il a pu, même sans injection, découvrir les anastomoses de là

682 UÉMOSÏATIUUES. 4

mammaire interne et de l'épigastrique. Mais, malgré les travaux de Hallcr, de Trew, de Murray, du célèbre Cowper, de Monro, on avait assez peu de confiance en la circulation indirecte, c'est-à-dire que l'importance des anastomoses n'était pas généralement appréciée. Scarpa vint avec ses belles descriptions et ses magnifiques planches ; alors une grande lumière se répandit sur les ressources immenses que possède la nature pour rétablir la circulation interrompue par l'oblitération d'une artère principale. Il ne faudrait pas croire cependant que tous les praticiens soient pénétrés des immenses ressources des voies collatérales. Vous pouvez lire, même dans des articles récents d'un dictionnaire estimé, qu'il est question parfois de laisser la tumeur devenir un peu ancienne, pour permettre aux collatérales de se développer : comme si les insuccès, après la ligature, étaient dus à l'insuffisance des collatérales! Elles sont, en général , trop nombreuses et trop larges ; car malheureusement elles rapportent trop tôt le sang vers la tumeur : c'est ce qu'on observe pour les anévnsmes traumatiques opérés, pendant qu'ils sont récents, et avant qu'on puisse supposer un développement des collatérales. Il faut remarquer que, pendant le développement des collatérales, il y a rétrécissement du bout inférieur des branches qui le terminent : de là une cause de gangrené plus fréquente qu'on ne pense. D'ailleurs, plus la tumeur se développe, plus elle cause de dégâts dans la région qu'elle occupe; les os, les ligaments, les tendons sont altérés, des artères collatérales ellesmêmes sont compromises. Ainsi on ne doit certainement jama.s trop se hâter d'opérer; mais vouloir temporiser pour attendre adissement des voies collatérales, c'est méconnaître ces voies elles-

gran

Après une ligature du seul gros tronc d'un membre par la nj^Bthode indirecte, entre la ligature et la tumeur il n'y a pas toujours obliteiation du calibre ; il est quelquefois encore conservé par des anaslomos^ qui naissent entre le cœur et la ligature, et qui portent e sang lequel retourne par des branches anastomotiques q^', de cette port on d'artères conservée, vont entre la tumeur et les capdlaires Aprè la li<.ature d'une artère, non seulement le sang passe dans les collatSles mais il y pass; plus vite. Si l'on veut voir le passage du sang da" llatén.l's, oi n'a qu'à observer ce qui a heu après amputation de la cuisse : dès que le princii^l ^ artères secondaires qui ne donnaient pas font jaillu le sang.

I e éta^^^^^^^^^^^ 1- circulation peut se faire directement ; amsi, àla^r det Ugature d'une artère de y^^^^J;^^::^^-

A- .^r«ont 1p snnc Ma S SI on lie la brachiale, il tauincbin ramène directement le sang. iTKiia ^ i„.,^i,;.,i nhis il

termédiaires, et plus haut sera la ligature du tronc brac ii.U p us U faudra d'intermédiaires. U viendra même un moment ou le. aitcrc.

du COU, de la tète, seront iiécossaires pour ramener le sang vers l'extrémité inférieure du membre.

A chaque articulation les anastomoses sont disposées sous la forme d'une cliaine qui fait communiquer la fraction supérieure du membre avec l'inférieure. Celles du tronc contribuent aussi à la formation de cette série d'arcades; ainsi la poitrine et le cou pour la racine du membre supérieur, le bassin ponr celle de l'inférieur. De plus, des branches musculaires très longues et des ramifications qu'on voit dans le périoste après une injection, unissent les arcades artérielles de cha- <}ue articulation et celles qui ne font que les entourer ; de là une chaîne continue qui pourrait à la rigueur tenir lieu de tout le vaisseau principal d'tm membre, s'il était entièrement oblitéré. Si l'on veut avoir une idée des ressources des anastomoses, on n'a qu'à examiner ce qui se passe chez l'homme après une oblitération spontanée de l'aorte, ou chez les animaux après une ligature du même tronc artériel.

Il y a des différences pour le rétablissement de la circulation qui «ont apportées par l'âge et la région. Ainsi, après quarante-cinq ans, il y a une tendance à l'ossification des artères , un manque de sou- ' plesse qui fait qu'elles se dilatent moins facilement dans leurs collatérales. On sait, dans les amphithéâtres , que les injections réussissent flttieux sur les jeunes sujets et sur le membre supérieur. A plus forte xaison la création de nouvelles artères sera-t-elle plus facile chez les snjets éloignés de la vieillesse.

Ce n'est pas tout : il paraît que de nouveaux vaisseaux se forment pour aider les anastomoses primitives. Jones avait déjà entrevu ce fait remarquable; Parry croit l'avoir mis hors de doute. Les artères carotides d'un bélier furent liées ; dix mois après, elles furent injectées; on disséqua avee soin la pièce, et elle fut dessinée. Si la gravure est exacte, la carotide est restée perméable jusqu'au lieu de sa division par la ligature : là les deux bouts sont distants l'un de l'autre d'envinm un pouce, et cependant unis l'un à l'autre par cinq petites branches tortueuses et anastomosées entre elles ; elles tenaient la place et remplissaient les usages du tronc principal. D'autres expériences ont été entreprises par différents anatomistes ; M. Manec les a répétées. Il résulte de toutes que s'il n'y a pas création de nouveaux vaisseaux, au moins est-il bien certain qu'il s'en développe qui n'étaient pas visibles auparavant. D'aillenrs, en parlant delà guérison spontanée des plaies, j'ai admis et expliqué suffisamment, je pense, la formation de nouveaux vaisseaux dans la lymphe plastique. Mais ce qui embarrasse dans le fait de Parry, c'est le bourgeonnement de ces petits vaisseaux sur un tronc considérable. Faut-il admettre, comme pour les petites artères, que les troncs sont éraillés sur certains points, ou qu'ils s'éraillent par le fait du travail pathologique qui s'opère sur le point lié?

68/l UÉMOSTATIQUES.

La lymphe plastique contenue dans le vaisseau communiquerait-elle avec celle qui lui est extérieure, et serait-ce dans cette lymphe que se formeraient les nouveaux vaisseaux? Mais je n'irai pas plus loin dans ces explications, qui ne sont pas directement applicables à la thérapeutique. Il suffit au praticien d'avoir la certitude que le rélablissenient de la circulation est suffisamment assuré par les vaisseaux qui existent. Ceux qui se formeraient spontanément pourraient aider les anastomoses primitives, mais ils-ne sont pas essentiels à la guérison de l'anévrisme.

B. Ligature entre la tumeur et les capillaires. —C'est le procédé de Brasdor. Il consiste à jeter le fil, non entre le cœur et la lésion artérielle , mais entre celle-ci et les capillaires. Le manuel opératoire est le même que j'ai décrit pour le procédé précédent. L'énoncé seul d'une pareille proposition, c'est-à-dire de placer la ligature du côté des capillaires, a dû soulever des objections dont la principale porte sur la crainte qu'on doit avoir, en retenant dans la tumeur anévrismalc, une plus grande quantité de san^, de la voir se distendre davantage et ses parois céder, d'où une rupture presque toujours mortelle dans les cas d'anévrismes voisins du tronc. A cette hypothèse, ou pour mieux dire, à cette crainte fondée, on répond par un fait qui appartient à l'histoire des anévrismes ; c'est que, de quelque manière qu'on suspende ou qu'on entrave le cours du sang dans une tumeur anévrismale, la coagulation de ce liquide peut avoir lieu, et partant, la guérison de l'anévrisme. Autour de ces deux arguments se sont rangées deux séries de chirurgiens dissidents depuis que Wardrop a renouvelé la proposition de Brasdor. Ce qm est bien convenu à travers tous les arguments pour et contre, c'est qu'en admettant les idées de Brasdor et de Wardrop, on n'en viendra a leur application qu'autant qu'on y sera contraint par la nécessite. Ainsi on ne placera pas une ligature entre la lésion et les capillaires quand on pourra rationnellement la jeter entre cette même lésion et le cœur.

La méthode de Brasdor, admise comme méthode exceptionnelle, est pour ainsi dire, commandée par force majeure; il y a encore a régler son application, qui peut être faite dans deux cas différents, quand de la tumeur anévrismale partent deux branches importantes, ou quand il n'en part qu'une, quiestla contmuation de l'artère malade. Dans ce ernier cas, rien de particulier et qui ne soit dans les règles des autr s ligatures : mais, dans le premier cas, quand deux vaisseaux importants pa, tent de la tumeur, il y a à examiner : 1° s'i iaut lier ces deux va eaux • 2<'s'ilfaut le lier cnmiscul tempsouendeux temps; SMequeldes deux v'aisseaux doit être lié le premier, etc. M. Diday , qui s'esloccupe de

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ces questions, a lu à l'Académie de médecine un travail qu .1 a pubht plus tard sous le titre de Ifèglcs à suivre dam l'application de la méthode

de Urasdoraux anéinismesdutroiicbmc/no-cép/ta/ique el de l'origine de ses branches (I). Ce travail étant un dos plus complets sur la matière, je vais le mettre à profit. Le résumé des arguments de ceux qui admettent le principe de Brasdor indique que si l'on a pu recormaître la lésion de l'innominée, il faut lieret la sous-clavière et la carotide. Selon M. Diday, le raisonnement et l'analyse des faits jusqu'ici connus montrent que la ligature d'une seule de ces branches ne peut suffire pour amener la guérison, car il reste un trop fort courant sanguin en rapport avec la poche anévrismale pour que le sang qu'elle contient se sépare assez pour sa coagulation : quand il a d'abord paru en être autrement, on n'avait réellement affah-e qu'à un anévrisme de l'origine d une seule des branches, ou bien la guérison n'a pas été définitive • SI la cure a été complète, c'est que l'autre branche était spontanément oblitérée.

Il est certain que la ligature en un seul temps des deux branches est plus expéditive; l'analogie et l'expérience prouvent que cette opération est parfaitement compatible avec la persistance de la circulation dans le membre supérieur. Mais alors l'inflammation du sac mais les hemorrhagiessont plus h craindre, car le double reflux san- } guin dans le sac doit le mettre à une rude épreuve. Si l'on adopte la 1 méthode en plusieurs temps, c'est-à-dire si l'on veut lier successiverraent les deux branches du tronc innominé, et qu'avant d'être oblil téree une branche paraisse, c'est la ligature de l'autre qui doit consti- Ituer e premier temps de l'opération. Mais il faut alors distingueravec ssom 1 oblitération réelle, définitive, de celle qui n'est qu'apparente et qque simule dans un vaisseau la cessation de ses battements produite ^.par la compression que la tumeur anévrismale exerce sur son origine Cette distinction a la plus grande importance; car si l'oblitération réelle de 1 une des deux branches indique positivement la ligature de Ja branche qui n est pas oblitérée, l'expérience a déjà prouve'trois fois [que la même opération, pratiquée dans le cas de simple suspension Wes battements par compression du vaisseau, n'offre plus les mêmes avantages. Vient maintenant l'hypothèse de l'a perméabilit c es

t h nfr. '''''''' ^" sous-clavière?"a

^upai des chirurgiens ont commencé par la carotide, et ils s'en sont mieux trouvés que ceux qui ont lié la sous-clavière et l'axillaire. La ligature de la carotide est plus facile et de moitié moins dangereuse que celle de la sous-clavière et de l'axillaire : ainsi, comme après h ugature d'une branche on peut obtenir la guérison de la lésion du ronc, le bon sens veut qu'on commence par l'opération la plus facile a moins compromettante. ■ '"tue,

mli^icM^stl'" ^l^rnédccine, ,. VIIF, p. 963; Ga.ciU n^é^

Maintenant , comme des guérisons obtenues au prix d'une seule opération ne peuvent être que l'exception, on doit se demander a quelle époque la deuxième opération sera entreprise. Ce sera des que l'effet delà première paraîtra stationnaire, quand le volume de la tumeur cessera de décroître ; on doit se hâter surtout si les battements, un moment suspendus par le premier temps de l'opération, venaient

à se reproduire. , . r i,-

Voici un tableau dressé par M. Diday, qui, selon lui, fait bien apprécier par ses résultats la méthode de Brasdor appliquée aux anevrismes de l'innominée et de ses branches.

Xigatures d' après la méthode de Brasdor.